Introducción
La
alergia al veneno de himenópteros, como el veneno de abeja, es un problema
importante en la práctica alergológica. Las picaduras por insectos del orden Hymenoptera representan una de las
causas principales de anafilaxia. En Europa central, la mayoría de las
reacciones anafilácticas posteriores a picaduras son inducidas por abejas (Apis mellifera) y avispas (Vespula vulgaris, Vespula germanica) y
en menor frecuencia por otros himenópteros como los avispones (Vespa crabro) y los abejorros (Bombus spp). La picadura por abejas causa eritema local y dolor, sin embargo,
en personas sensibilizadas al veneno, se observan reacciones locales grandes
(LLR) y reacciones sistémicas (SYS); también puede ocurrir choque anafiláctico.
Los síntomas sistémicos graves, en particular los que involucran el sistema respiratorio
producen gran temor a las picaduras, e interfieren incluso con la calidad de
vida. En todos los pacientes con antecedente de reacciones sistémicas después
de una picadura, se recomiendan las herramientas diagnósticas como las pruebas
cutáneas y la determinación de IgE específica al veneno. Sin embargo, los
resultados de estas pruebas no se relacionan con la gravedad de los síntomas
clínicos, lo cual ya se documentó en la literatura. Por estas razones, es más
importante encontrar una herramienta sensible y específica que oriente los
resultados correspondientes a los signos clínicos después de la picadura. El
veneno de abeja contiene muchas sustancias como péptidos, proteínas y aminas
biogénicas. Hasta ahora, se identificaron 12 alérgenos del veneno de las abejas,
y es la fosfolipasa A2 (Api m1) uno de los principales. La
información disponible sugiere que la determinación de IgE específica para la
fosfolipasa A2 con Api m1 recombinante es una prueba diagnóstica más
específica que la IgE específica al veneno.
Objetivo
El
objetivo del estudio fue evaluar la correlación entre la IgE específica para el
veneno y la IgE específica para la fosfolipasa A2 con los síntomas
clínicos después de las picaduras de abeja en los apicultores. Otro objetivo de
este estudio fue comparar los resultados de apicultores con individuos
expuestos a abejas. Los apicultores son un grupo de personas con exposición alta
a las picaduras de abeja y riesgo muy alto de alergia al veneno de abeja. Por
lo tanto, son una población adecuada para el estudio de la correlación entre
síntomas clínicos y los resultados de estudios diagnósticos.
Material
y métodos
El
estudio incluyó 54 individuos reclutados en las juntas de las asociaciones de
apicultores. Todos los voluntarios se dividieron en dos grupos: el grupo de
estudio (apicultores, n = 30) y el grupo control (individuos con contacto
infrecuente con abejas, n = 24). Las características detalladas del grupo de estudio
y el grupo control se presentan en la tabla 1. El estudio se realizó de acuerdo
al Comité de Bioética de la Universidad Poznan de Ciencias Médicas en Polonia
(Resolución No. 324/11).
Encuestas
La
información de los síntomas clínicos después de una picadura de abeja
(antecedentes de pacientes) se obtuvo por medio de los cuestionarios del
estudio. La gravedad de los síntomas clínicos después de una picadura de abeja se
clasificó como reacción normal (NR), LLR o SYS.
Pruebas
de laboratorio
En
todos los individuos se determinaron los niveles de IgE total, IgE específica
para el veneno e IgE específica para fosfolipasa A2. Las pruebas
diagnósticas se realizaron después de un mínimo de 6 semanas de la última
picadura de abeja. Todas las determinaciones se hicieron con el sistema
InmunoCap, UniCap 100, Phadia.
Análisis
estadístico
Se
utilizó el programa Statistica 10.0. El grado de significancia clínica,
adoptado por todos los análisis fue p <
0.05. La distribución normal de la información analizada se revisó con la
prueba Shapiro-Wilk. Los resultados obtenidos en el grupo de apicultores y el
grupo control se compararon por medio de la prueba Mann-Whitney U. Se utilizó
la prueba Kruskal-Wallis para evaluar la correlación entre los signos clínicos
después de una picadura y los resultados in
vitro. La correlación entre la IgE específica para los tipos de veneno y la
fosfolipasa A2 se analizó con la prueba χ2 de Pearson. La
misma prueba se utilizó para analizar la correlación entre la IgE específica
para las clases de veneno y la fosfolipasa A2 con los síntomas
clínicos después de una picadura.
Resultados
En
todos los individuos se determinaron la tIgE, sIgE (niveles y clase) y la IgE
específica para la fosfolipasa A2 (niveles y clase). La información
de todas las concentraciones de datos está disponible en petición.
Valores de tIgE, sIgE y la IgE
específica para fosfolipasa A2 vs los síntomas clínicos después de
una picadura
Se
observaron diferencias significativas en los niveles de IgE específica para
veneno y la IgE específica para fosfolipasa A2 entre los grupos de
apicultores y el grupo control. Por lo tanto, el análisis de la correlación
entre los resultados de pruebas in vitro
y los síntomas clínicos después de una picadura (según la información de las
encuestas) se realizó de manera separada en estos dos grupos. Sin embargo, la
evaluación de la correlación entre los síntomas clínicos y los valores de tIgE se
realizó en conjunto para todos los individuos. El estudio no mostró correlación
significativa entre los síntomas clínicos después de una picadura y la tIgE (p = 0.582) en ambos grupos analizados. Tampoco hubo correlación entre los
valores de sIgE y los síntomas clínicos en apicultores (p = 0.124) o en el grupo
con exposición estándar a abejas (p = 0.099). Se observó una correlación significativa
entre los valores de IgE específica para la fosfolipasa A2 y los
signos clínicos después de la picadura en el grupo de apicultores (p = 0.040), a diferencia del grupo
control en el cual no se observó alguna correlación (p = 0.105).
sIgE para los tipos de
veneno e IgE para fosfolipasa A2 vs síntomas clínicos después de una
picadura
Este
análisis se realizó en todos los participantes, debido a que no se obtuvieron
diferencias significativas entre los grupos analizados (apicultores y
controles), con respecto a sIgE para los tipos de veneno y la IgE para fosfolipasa
A2. El estudio mostró una correlación significativa entre los
síntomas clínicos después de una picadura con la sIgE para el veneno (p < 0.050) y la IgE para fosfolipasa A2 (p < 0.050). Por lo
tanto, la gravedad de los signos clínicos después de una picadura por abeja fue
mayor en individuos con sIgE para el veneno e IgE para fosfolipasa A2
elevadas (Fig. 1 y 2). Además, se examinó la correlación entre la sIgE para los
tipos de veneno y la IgE para fosfolipasa A2, y se encontró una correlación
fuerte entre las variables analizadas (p <
0.050).
tIgE, sIgE para veneno (nivel y tipo) e IgE
para fosfolipasa A2 (nivel y tipo) vs contacto con abejas
Los
resultados de las pruebas in vitro
tIgE, sIgE para veneno (nivel y tipo) e IgE para fosfolipasa A2 (nivel
y tipo) se compararon en el análisis de grupos de apicultores e individuos de
control. No se encontraron diferencias en los valores de tIgE (p = 0.383), en la sIgE para los tipos de veneno (p = 0.292) y en la IgE para
fosfolipasa A2 (p = 1.000) entre ambos grupos.
El
estudio demostró diferencia significativa en los niveles de sIgE para veneno (p
= 0.038) con los
valores altos observados entre apicultores y los voluntarios expuestos a
abejas.
En el
caso de los valores de IgE para fosfolipasa A2, se obtuvo un límite
de significancia. Este resultado indica una tendencia para valores más elevados
de IgE para fosfolipasa A2 en apicultores que en individuos del
grupo control.
Discusión
La determinación
de IgE total es una prueba básica realizada en pacientes con sospecha de
alergia. Sin embargo, no es una prueba muy específica, además que no indica de
forma clara la causa alérgica de la enfermedad. Las pruebas de rutina para
alergia al veneno de himenópteros incluyen determinación de IgE específica para el veneno y
pruebas cutáneas. Además, en el caso de sospecha de alergia al veneno de abeja (Apis mellifera), puede realizarse la
determinación de IgE específica para los constituyentes del veneno. Estudios
previos revelaron que en 97% de las personas con IgE específica para veneno completo
de abeja, también estuvo presente IgE para la fosfolipasa A2 (Api
m1). Sin embargo, estas pruebas no se usan de manera rutinaria como
diagnóstico. Mientras tanto, la determinación de IgE específica para
fosfolipasa A2 disminuye la incidencia de resultados falsos
positivos. Una introducción de las formas recombinantes de alérgenos, como la
fosfolipasa A2 recombinante incrementa la especificidad de las
pruebas diagnósticas de alergia. Estudios clínicos previos mostraron que 15% de
los sujetos sin reacción alérgica previa tuvieron resultados positivos en las
pruebas lo que indica alergia al veneno de abeja, mientras que ninguno de ellos
demostró una respuesta positiva a los alérgenos recombinantes de veneno, como
la fosfolipasa A2.
El objetivo de este estudio fue evaluar la
correlación de los síntomas clínicos después de la picadura de abeja, con los
resultados de las pruebas diagnósticas en apicultores. La correlación entre los síntomas
clínicos después de una picadura y la tIgE permanece ambigua. La literatura
disponible indicó que los signos sistémicos graves después de una picadura son
más comunes en pacientes con valores bajos de tIgE. Se reportó pérdida de la
conciencia en pacientes con valores bajos (<50 kU/l) o moderados (50–250
kU/l). Se observaron síntomas leves relacionados a las picaduras en aquellos
con valores altos de tIgE (>250 kU/l). Otros estudios no mostraron
influencia de los valores de tIgE en las reacciones después de una picadura.
Sin embargo, las reacciones sistémicas después de una picadura se vieron con
mayor frecuencia en pacientes ancianos, en quienes los valores de tIgE están
fisiológicamente disminuidos. Este estudio demostró que no existe correlación
entre los niveles de tIgE y las manifestaciones de una picadura de abeja, ya
sea en los apicultores o en el grupo control.
La falta
de correlación entre los niveles de sIgE y la gravedad de los síntomas después
de una picadura se reportan de manera repetida en la literatura. Sin embargo,
los estudios con picadura provocada en pacientes con exposición elevada a
picaduras y sin antecedente de reacciones anafilácticas graves, mostraron que
aquellos con valor elevado de IgE específica para el veneno presentaban mayor
riesgo de reacción anafiláctica sistémica (SAR). No existe en la literatura
información sobre la correlación entre los síntomas clínicos después de una
picadura y los niveles de fosfolipasa A2 en apicultores. Por lo
tanto, este estudio examinó las manifestaciones clínicas de las picaduras de
abeja y los valores de IgE específica para fosfolipasa A2. Sus
resultados revelan que no hay correlación significativa entre los valores de
sIgE específica para veneno y los síntomas cínicos después de la picadura, ni
en apicultores o el grupo control. Sin embargo, se observó una correlación
entre los síntomas clínicos después de la picadura de abeja y los valores de IgE
específica para fosfolipasa A2. Al contrario de esto, no existe
correlación entre los síntomas clínicos y los niveles de IgE específica para fosfolipasa
A2 en individuos con exposición estándar a abejas. Por lo tanto, se
puede asumir que, en apicultores, la gravedad de los síntomas clínicos después
de una picadura de abeja se relaciona mejor con los niveles de sIgE para fosfolipasa
A2 que con los niveles de sIgE específica para el veneno.
Además de
los análisis estadísticos, se investigaron las correlaciones entre los síntomas
clínicos que ocurren después de una picadura y la sIgE específica para los
tipos de veneno y la sIgE para fosfolipasa A2. Se encontró
correlación significativa entre los signos clínicos después de una picadura y la
sIgE para la fosfolipasa A2 y la sIgE específica para el veneno en
ambos grupos. Por lo tanto, la gravedad de los síntomas clínicos después de una
picadura de abeja fue mayor en los participantes con sIgE específica elevada
paras las clases de veneno y con sIgE elevada para fosfolipasa A2.
La correlación entre la sIgE específica para las clases de veneno y la sIgE para
la fosfolipasa A2 también se evaluó sin encontrar valor
significativo. Por lo tanto, se puede concluir que un paciente con sIgE para una
clase particular de veneno tiene sIgE similar o de la misma clase que la
fosfolipasa A2. Los apicultores son un grupo de personas con
exposición particular a la alergia al veneno de abeja. De acuerdo a información
reciente, 30-60% de los apicultores tienen resultados positivos en las pruebas
diagnósticas al veneno de abeja (pruebas cutáneas e sIgE para veneno). Sin
embargo, no existen reportes en la literatura disponible sobre las diferencias
en los niveles de tIgE con los apicultores y la población general. Además, no
existen niveles de sIgE para fosfolipasa A2 en este grupo. Por lo
tanto, en este estudio, se determinaron los niveles de tIgE, sIgE para veneno e
sIgE para fosfolipasa A2, con sus respectivos tipos, en ambos grupos‒apicultores
e individuos con exposición estándar a abejas. El análisis estadístico mostró
que no había diferencia significativa de estos marcadores en los dos grupos
analizados. Por el contrario, se
encontró que los valores de sIgE para el veneno fueron significativamente
mayores en apicultores que en el grupo de control. En el caso de los niveles de
sIgE para fosfolipasa A2, un valor limitado de significancia indicó
una tendencia hacia mayores niveles de estos anticuerpos en apicultores que en
individuos con exposición estándar a las abejas. Estos resultados demuestran
que el contacto con abejas es un factor que influye tanto en los niveles de
sIgE para veneno como en la sIgE para fosfolipasa A2.
Conclusión
Del
conjunto de hallazgos en este trabajo, se puede concluir que la gravedad de los
síntomas clínicos en los apicultores después de una picadura por abeja se
correlaciona mejor con los niveles de sIgE para veneno e sIgE para fosfolipasa
A2. Además, estos valores fueron mayores en los apicultores que en
el grupo control. Esto significa que los apicultores difieren de la población
general, no sólo en la exposición a las picaduras, sino también en la respuesta
de su sistema inmunológico al veneno de abeja.
Original paper
The correlation between anti phospholipase A2 specific IgE and clinical symptoms after a bee sting in beekeepers
Jan Matysiak, Joanna Matysiak, Anna Bręborowicz, Paweł Dereziński, Zenon J. Kokot
Adv Dermatol Allergol 2016; XXXIII (3): 206-210
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med.
Sandra Nora González Díaz Jefe y
Profesor
Dra. med.
Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra.
Cindy de Lira Quezada Residente
1er Año
Dra.
Alejandra Macías Weinmann Profesor
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