Introducción
Las reacciones a medicamentos con una base inmunológica o las reacciones alérgicas a medicamentos representan el 6-10% de todas las reacciones adversas a los medicamentos. Se pueden inducir por compuestos heterogéneos con diferentes estructuras químicas, y una de las causas más frecuentes son los antibióticos, en especial los betalactámicos (BL).
Se sobreestima la alergia a los BL, y se confirman <40% de los casos que se consideraban alérgicos al inicio. Este diagnóstico, real o no, llevó al uso de antibióticos alternativos y más costosos con más efectos adversos, que de manera potencial puede conducir a resistencia bacteriana y estancias hospitalarias más prolongadas. Esta respuesta alérgica, ya sea por IgE o mediada por células T, puede referirse a un solo BL, y que el paciente tenga una buena tolerancia a los demás, o a una reacción cruzada, con la reacción del paciente a diferentes BL. Desde un punto de vista clínico, el término de reactividad cruzada a BL implica la posibilidad de reaccionar a un BL que es diferente al de la inducción de la sensibilización primaria, pero relacionado de forma química.
Inmunoquímica
Para analizar la reactividad clínica cruzada, es necesario comprender los aspectos básicos de las estructuras químicas, las vías de degradación, y el reconocimiento inmunológico.
Estructura química de BL
Los BL tienen un anillo común de cuatro miembros, que proporciona la actividad antibacteriana, y se clasifican en diferentes grupos: penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos, carbapenémicos, y clavámicos (Fig. 1). En todos excepto en los monobactámicos, el anillo BL se condensa a otro anillo diferente: en las penicilinas, un anillo de cinco miembros de azufre (tiazolidina); en las cefalosporinas, un anillo de seis miembros de azufre (dihidrotiazina); en los carbapenémicos, un anillo de cinco miembros (dihidropirrol); y en los clavámicos, un anillo de oxígeno de cinco miembros (oxazolidina). Ambos anillos condensados en su conjunto (la estructura bicíclica) constituyen el núcleo, o la región nuclear, de todos los grupos BL.
Además, todos estos antibióticos, excepto los clavámicos, muestran diferentes sustituyentes R, también llamados cadenas laterales. En todos los casos, una cadena lateral (R o R1) se une al anillo del BL, y las cefalosporinas y los carbapenémicos contienen cadenas laterales adicionales (R2 y/o R3) asociadas con el segundo anillo.
Determinantes antigénicos BL
La formación de los determinantes antigénicos de los BL requiere el ataque nucleofílico en el carbonilo BL por los grupos amino de la proteína, lo que conduce al aducto de medicamento-proteína (Fig. 2). Para la bencilpenicilina (BP), se describe una serie de productos como el bencilpeniciloil (BPO), formado después de su conjugación espontánea con las proteínas y representa 95% del reconocimiento de anticuerpos. El porcentaje restante se forma por estructuras producidas después del metabolismo (bencilpenicilenato, ácido bencilpeniciloico, bencilpenicilanilo, bencilpenamaldato, bencilpenaldato, D-bencilpenicilamina, y bencilpeniciloil) los cuales no se caracterizaron por completo de manera inmunoquímica. La producción de anticuerpos monoclonales ayudó a caracterizar los determinantes antigénicos BP y amoxicilina (AX), con tres epítopos diferentes identificados (la cadena lateral, el anillo de tiazolidina, y la parte que resulta de la conjugación del BL al portador proteínico), aunque estas regiones se pueden solapar.
A pesar de que las penicilinas y cefalosporinas comparten el anillo BL, hay grandes diferencias en los factores determinantes que producen después de la unión a un portador proteínico, debido a los procesos diferentes de degradación. Las cefalosporinas se someten a la fragmentación del BL y los anillos de dihidrotiazina, y los compuestos resultantes son inestables de manera extremada con aductos cefalosporoil que se degradan por medio de la ruptura del anillo de dihidrotiazina, con la expulsión del sustituyente R2, lo que lleva a múltiples estructuras que no se definen bien. Esta cuestión no resuelta, así como si las cadenas laterales R1 y/o R2 son parte del determinante antigénico, puede tener implicaciones importantes para la respuesta alérgica. En la mayoría de las cefalosporinas relevantes de forma clínica, la presencia de un buen grupo saliente en la posición 3' (cadena lateral -CH2-R2) aumenta la reactividad del BL mediante la eliminación de R2. Sin embargo, para otras cefalosporinas tales como cefaclor, ceftizoxima, cefrodaxime, cefadroxilo, cefalexina, y cefradina, no hay ningún grupo R2 en la posición 3', sino en su lugar un sustituyente (por ejemplo, cloruro, metilo o metoxi) cuya expulsión no es tan evidente. De manera independiente de la reactividad de R2, existe evidencia clínica de que la cadena lateral R1 puede formar parte del determinante antigénico y contribuir a la inducción de IgE y la reactividad cruzada.
Los carbapenémicos difieren de las penicilinas en que su anillo de cinco miembros es insaturado y contiene un átomo de carbono en lugar de azufre. Forman aductos que incluyen una estructura estable de anillo dihidropirrol que conduce a una alta densidad de epítopos homogéneos.
Los monobactámicos contienen un anillo monocíclico BL. El único compuesto disponible de manera comercial es el aztreonam, que tiene la misma cadena lateral que la ceftazidima.
Por último, para los clavámicos, el único compuesto disponible es el ácido clavulánico (CLV), que se prescribe en combinación con AX. Su estructura presenta un aumento en la reactividad química debido a su estructura bicíclica, que carece de un sustituyente de la cadena lateral R en su anillo de BL, y la presencia de una función exo-p-hidroxietilideno en C-2. Los aductos resultantes muestran una alta inestabilidad debido a unas vías complejas de degradación que conducen a múltiples determinantes posibles.
Reconocimiento inmunológico de los BL
Los determinantes antigénicos descritos antes pueden verse involucrados en las reacciones alérgicas por IgE y las mediadas por células T, y los detalles del reconocimiento inmunológico se estudiaron en gran medida con el uso de las penicilinas. Los primeros estudios de Levine indicaron que los anticuerpos IgE frente a bencilpeniciloil (BPO) reconocen tanto BP y parte del portador proteínico. Sin embargo, los estudios posteriores demostraron que las estructuras pequeñas, tales como la cadena lateral son relevantes para el reconocimiento, y esto se reportó de manera específica con AX, en un modelo animal y en los seres humanos. Se describen 3 patrones de respuesta de IgE en los seres humanos: los pacientes que responden principalmente a AX y su cadena lateral de hidroxilfenilglicina, los pacientes que responden principalmente a BP, y los pacientes que reconocen BP, AX, y la parte nuclear del BL (6-aminopenicilánico).
Este modelo in vitro de reconocimiento se correlaciona con la respuesta clínica: a AX sola (reacciones selectivas) o bien a BP y AX (respuesta de reacción cruzada). Sin embargo, las reacciones selectivas y cruzadas son conceptos clínicos, y aunque las pruebas in vitro pueden ayudar, no siempre son capaces de predecir la respuesta, en la mayoría de los casos se sobreestima la reactividad cruzada. De hecho, un cierto grado de reconocimiento de IgE a BP se encontró en inmunoensayos y la prueba de activación de basófilos (BAT) en pacientes con una reacción selectiva a AX y una buena tolerancia clínica a BP. Al igual que con las reacciones mediadas por IgE, las respuestas a aminopenicilinas mediadas por células T implican el reconocimiento tanto de la estructura de núcleo del BL y toda la molécula (estructura de núcleo además de cadena lateral) por las células T. Sin embargo, este reconocimiento a menudo no se correlaciona con la respuesta clínica, que es selectiva en la mayoría de los casos.
Aunque se está lejos de una comprensión completa de los determinantes antigénicos de las cefalosporinas, se hicieron avances considerables en el diseño preciso de estructuras bien caracterizados con la hipótesis de que son responsables de la respuesta alérgica IgE. Un estudio analizó las estructuras sintéticas que consisten en la cadena lateral R1 unida al BL abierto con un pequeño fragmento del anillo de dihidrotiazina, sin la cadena lateral R2. Se confirmaron la reactividad cruzada entre las cefalosporinas con la misma (ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima) o similares (cefuroxima, cefotaxima, y cefalotina) cadenas laterales R1. Las diferencias en los patrones de inmunoquímica se describen para las cefalosporinas con un grupo amino en la cadena lateral R1, tales como cefaclor y cefalexina, debido a la ciclación intramolecular de estas aminocefalosporinas. Por otro lado, la reactividad cruzada, debida a las similitudes en R2 no se estudió de forma amplia, con resultados que tienen cierto grado de especulación, e incapacidad de confirmar R2 como el epítopo.
Hay menos información disponible para otros BL. Los carbapenémicos son capaces de inducir la formación de anticuerpos IgG específicos en modelos animales e IgE específica en sujetos expuestos, lo cual lleva a reacciones alérgicas. Por otra parte, el aztreonam demostró ser inmunogénico, inducir anticuerpos IgG, y en estudios que utilizan anticuerpos monoclonales reveló la importancia de la cadena lateral, ya que podría reconocer aztreonam y ceftazidima. Al considerar el ácido clavulánico (CLV), los estudios iniciales indicaron una inmunogenicidad muy baja, aunque en la última década se reportaron por BAT reacciones selectivas mediadas por IgE a este compuesto.
Tratamientos alternativos
El aumento de la prevalencia de la resistencia bacteriana y el número limitado de antibióticos disponibles hace crucial la evaluación de la reactividad cruzada de los BL y el uso de tratamientos alternativos para la terapia de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, esto no es una tarea fácil, debido al valor limitado de pruebas cutáneas e in vitro, a menudo debido a que no se identificaron los componentes de degradación y los reactivos comercializados de diagnóstico están disponibles sólo para pocos BL. Por otra parte, los ensayos in vitro pueden sobreestimar la reactividad cruzada clínica y no son capaces de descartar la presencia de anticuerpos que coexisten con diferentes especificidades. Además, el intervalo de tiempo entre la reacción y el estudio influye en la sensibilidad de la prueba, en especial para reacciones selectivas mediadas por IgE.
El objetivo principal para el estudio de la reactividad cruzada es determinar la tolerancia a un BL diferente o incluso del mismo grupo químico para encontrar la mejor alternativa. A continuación, se describen los estudios clínicos basados principalmente en las pruebas cutáneas y el desafío gradual, en gran parte centrados en las reacciones mediadas por IgE.
Penicilinas como tratamiento alternativo
En 1990, Blanca et al describieron un grupo de pacientes que desarrollaron reacciones anafilácticas graves a AX, pero tenían una buena tolerancia a BP. Los estudios in vitro confirmaron que estos pacientes tenían anticuerpos IgE que reconocían de manera preferente la estructura de la cadena lateral AX. Estos estudios iniciales cambiaron el paradigma de que los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a cualquier penicilina particular deben evitar por completo las penicilinas. Por otra parte, se demostró que esta respuesta no cambió incluso después de dosis repetidas de BP y tratamiento con penicilina V. Esta observación, realizada en un número limitado de pacientes, se confirmó más tarde en una población más grande que incluyó 290 pacientes con reacciones probadas de hipersensibilidad mediadas por IgE a las penicilinas. Este estudio demostró la importancia de las respuestas selectivas a AX (57.9%) en comparación con reacciones cruzadas a los BL (42.1%). El número de reacciones cruzadas a BP parece disminuir. De hecho, en un estudio reciente realizado en 55 pacientes de la misma población con reacciones de hipersensibilidad mediada por IgE a AX-CLV, 9% fueron reactores cruzados a BP, mientras que 62 y 29% eran reactores selectivos a AX y CLV, de manera respectiva. Estos cambios en la reactividad cruzada probablemente reflejan diferencias en el patrón de consumo de los BL. Además, en las reacciones mediadas por células T a AX, el porcentaje de reacciones selectivas a esta BL es alto, y el trabajo reciente sugiere que no es necesario para llevar a cabo una prueba cutánea con los determinantes de BP en su evaluación.
Parece que la posibilidad de inducir respuestas selectivas es menor con otras penicilinas. Un estudio reciente de 48 pacientes italianos con reacciones alérgicas mediadas por IgE a la ampicilina encontró que sólo tres (6.25%) casos fueron reactores selectivos. Las reacciones alérgicas IgE selectivas a la penicilina V, cloxacilina, y piperacilina también se reportan para un número limitado de casos. En las reacciones mediadas por células T, vale la pena mencionar que las reacciones selectivas a piperacilina se describen en pacientes con fibrosis quística y como una alergia en el trabajo.
Tomados en conjunto, estos resultados indican que es importante determinar si los pacientes que son alérgicos a la penicilina pueden tolerar otras. Esto se confirmó para los niños y ahora se incluye en las guías europeas.
La penicilina también puede ser una alternativa segura en pacientes con reacciones alérgicas a las cefalosporinas ya que estas respuestas pueden ser selectivas, aunque puede ocurrir a veces la reactividad cruzada de penicilina. El porcentaje de pacientes con reacciones alérgicas mediadas por IgE a las cefalosporinas que toleran la penicilina es de 50 a 90%, las diferencias pueden relacionarse con la cefalosporina implicada. La tolerancia a la penicilina es menor con cefalosporinas de primera generación, probablemente debido a la similitud en la estructura química de la cadena lateral R1. Un reciente estudio prospectivo realizado en 98 sujetos con reacciones alérgicas mediadas por IgE a cefalosporinas y prueba cutánea positiva confirmó que sólo 25.5% tiene reactividad cruzada con las penicilinas. El riesgo de reacción cruzada con penicilina se triplica si la cefalosporina culpable tiene la misma de cadena lateral en la posición R1 o una similar. Sin embargo, otros factores deben estar involucrados, ya que más de 50% de los casos de reactividad cruzada respondieron a las penicilinas y las cefalosporinas con diferentes estructuras de cadenas laterales. En otro estudio que incluyó diez pacientes con alergia confirmada mediada por IgE a la cefazolina, la reactividad cruzada con penicilina sólo se detectó en 10% de los casos. En los niños, se encontraron cifras similares de reactividad cruzada, comprendida entre 0.3 y 23.9%, con la cifra mayor para las cefalosporinas de generaciones más tempranas.
Dado que un gran porcentaje de respuestas selectivas en pacientes alérgicos a la penicilina se debe a la estructura de cadena lateral de AX, BP puede ser una alternativa segura en hasta 55% de los pacientes con reacciones alérgicas mediadas por IgE a AX y 90% a AX-CLV. Por otra parte, casi 30% de los casos con reacciones a AX-CLV toleran AX. En los pacientes con reacciones alérgicas mediadas por IgE a las cefalosporinas, las penicilinas pueden ser una alternativa de tratamiento hasta en 75% de los casos. La tolerancia en las reacciones de las células T es aún mayor.
Cefalosporinas como un tratamiento alternativo
La reactividad cruzada de las cefalosporinas se evaluó principalmente en pacientes alérgicos de forma original a las penicilinas. Poco después de la comercialización de cefalotina, se reportaron reacciones anafilácticas en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina. La incidencia inicial de reactividad cruzada de la penicilina y la cefalosporina se sobreestimó en casi 50% debido a la contaminación de las cefalosporinas con restos de penicilina. Sin embargo, este porcentaje aumentó de manera gradual hasta 12% desde la década de 1980. Estos estudios también destacan la importancia de la estructura química de la cadena lateral para la predicción de la reactividad cruzada. Los estudios iniciales indicaron la IgE que reconoce BP tiene reactividad cruzada con algunas cefalosporinas, como cefalotina y cefaloridina, que contienen una cadena lateral similar a BP, pero pobre con cefuroxima y cefotaxima, que tienen cadenas laterales muy diferentes. De hecho, se informó de la reactividad cruzada de penicilinas con cefamandol y cefaloridina en sólo 10% de los casos, que se incrementó hasta casi 40% para AX y cefadroxil, que tienen cadenas laterales R1 idénticas. Resultados similares se detectaron entre ampicilina y cefalexina, que también comparten la misma cadena lateral R1. Un estudio prospectivo reciente realizado en un gran número de pacientes confirmó estos resultados, encontró reactividad cruzada en 10.9% de los casos. Esto aumentó a 38% en aquellos con reacciones selectivas a AX que reciben cefadroxil. Por último, un metaanálisis confirmó un aumento significativo en las reacciones alérgicas a las cefalosporinas de primera generación más cefamandol [razón de Momios (OR) = 4.8; intervalo de confianza de 95% (IC de 95%) = 3.7 a 6.2], pero no aumentaron con las cefalosporinas de segunda (OR = 1.1; IC de 95% = 0.6-2.1) o de tercera generación (OR = 0,5; IC de 95% = 0.2-1.1).
Los datos obtenidos de numerosos estudios establecieron diferentes porcentajes de la reactividad cruzada de cefalosporina en pacientes alérgicos a la penicilina de acuerdo a los resultados de las pruebas cutáneas de penicilina. Este fue 3.5-6% en pacientes con resultados positivo de las pruebas cutáneas de penicilina vs 0.6-0.7% en aquellos con resultados negativos. Esto indicó un mayor riesgo de una reacción adversa a cefalosporinas en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina y una prueba cutánea de penicilina positiva. Por otro lado, el papel de las pruebas cutáneas para determinar la reactividad cruzada no se estableció: En general se considera que una prueba cutánea positiva a cefalosporina en pacientes alérgicos a la penicilina indica reactividad cruzada, pero el desacuerdo está en cuanto a si la prueba de la cefalosporina negativa indica buena tolerancia. Mientras que algunos estudios encontraron que todos los pacientes con alergia confirmada a la penicilina mediada por IgE y resultados negativos de la prueba cutánea con cefalosporina toleran la administración de esta última, otros encontraron que algunos pacientes con reacciones selectivas mediadas por IgE y pruebas cutáneas negativas a cefadroxilo no pueden tolerar esta cefalosporina.
La reactividad cruzada es bastante rara para las reacciones mediadas por células T a las penicilinas. Se demostró que 97.2% de los 71 pacientes con alergia mediada por células T a aminopenicilinas toleran cefalosporinas sin una cadena lateral aminobencil tales como la cefpodoxima o cefixima y 71.8% también toleran la penicilina V, lo que confirma que la mayoría son reactores selectivos.
En pacientes con reacciones alérgicas mediadas por IgE a cefalosporinas y una buena tolerancia a las penicilinas, existen dos grupos principales: aquellos que sólo reaccionan a la cefalosporina culpable y aquellos que reaccionan a más de una cefalosporina. El porcentaje de pacientes que reaccionan a una cefalosporina va de 57.7 a 63.2% y el porcentaje de los que reaccionan a más de una va de 36.8 a 42.3%. Los diferentes porcentajes son probablemente debidos a la generación de cefalosporina que participa en la reacción (respondedores selectivos) y las similitudes en las estructuras de la cadena lateral (respondedores cruzados). Tomados en conjunto, estos resultados indican que las cefalosporinas son una opción segura para los pacientes con una alergia mediada por IgE a las penicilinas, donde 90% de los casos toleran su administración, y disminuye a 60% cuando la cadena lateral R1 es idéntica a la implicada de manera inicial. También pueden ser una opción segura para más de 50% de los pacientes con alergia mediada por IgE a las cefalosporinas. Es importante la estructura de la cadena lateral R1 para la predicción de la tolerancia, aunque parecen implicados otros factores.
Carbapenémicos como un tratamiento alternativo
La incidencia de hipersensibilidad a carbapenémicos es menor a 3%. La similitud en la estructura química entre las penicilinas y carbapenémicos sugiere que podría existir una gran reactividad cruzada. De hecho, un estudio inicial mostró que 25.6% de los pacientes alérgicos a la penicilina y 47% de los pacientes con pruebas cutáneas positivas a la penicilina tenían reactividad cruzada con imipenem. Por lo tanto, se recomendó de manera inicial adoptar precauciones similares como con penicilina al administrar imipenem a los pacientes alérgicos a la penicilina, en especial en aquellos con pruebas cutáneas positivas.
Sin embargo, estudios retrospectivos posteriores indicaron que la reactividad cruzada era menor de lo que se pensó de manera inicial, va desde 9.2 hasta 11%. Uno de ellas analizó los registros médicos de 63 receptores de trasplante de médula ósea con fiebre y neutropenia, y sólo 9.5% desarrolló alergia al imipenem, menos para aquellos con alergias bien documentadas (33%). Otros estudios mostraron que la tasa de hipersensibilidad de carbapenem fue mayor en aquellos con una alergia previa a la penicilina (con rangos que van desde 9.2 hasta 11%) que en aquellos sin alergia a la penicilina (con rangos que van desde 2.7 hasta 3.9%). De manera reciente, se indicó que los pacientes que se consideran alérgicos a las penicilinas no son más propensos a tener una reacción a carbapenem que los que no se consideraron alérgicos.
En los últimos 10 años, hubo un gran interés en la elucidación de la tasa de reactividad cruzada de carbapenémicos en pacientes con reacciones alérgicas a las penicilinas. Un número de estudios prospectivos, la mayoría procedentes del mismo grupo, se publicaron para adultos y niños con reacciones alérgicas mediadas por IgE a las penicilinas o a cefalosporinas. Dos estudios evaluaron pacientes con hipersensibilidad mediada por IgE a la penicilina y pruebas cutáneas positivas y encontraron que 0.9% tuvieron pruebas cutáneas positivas a imipenem o meropenem, con tolerancia a la administración en todos los casos con pruebas cutáneas negativas. Estos resultados se confirmaron de manera reciente con imipenem, meropenem y ertapenem. Estudios similares realizados en niños tuvieron resultados equivalentes al detectar reactividad cruzada de 0.9% con meropenem y 0.8% con imipenem. Es probable que estas tasas bajas se deban a la mayoría de los anticuerpos IgE de pacientes alérgicos a la penicilina que reconocen determinantes específicos de la penicilina y no al determinante BL nuclear común compartido.
La reactividad cruzada de los carbapenémicos también se evaluó en pacientes con reacciones de hipersensibilidad mediada por IgE a las cefalosporinas. En un estudio prospectivo de 98 pacientes con reacciones mediadas por IgE y prueba cutánea positiva a las cefalosporinas, la tasa de reactividad cruzada a imipenem/cilastatina y meropenem fue de 1%. Una revisión sistemática que incluye datos publicados sobre niños y adultos que recibieron carbapenémicos indicó que la reactividad cruzada fue menor en los pacientes con alergia a la penicilina (2.4%) que en aquellos con alergia a las cefalosporinas (10%), diferencias que podrían explicarse por el número escaso de pacientes incluidos en el grupo de las cefalosporinas.
En cuanto a la hipersensibilidad mediada por células T, los modelos animales detectaron reactividad cruzada muy baja entre imipenem y otros BL. Los estudios llevados a cabo en los seres humanos encontraron una tasa de reactividad cruzada entre diferentes BL y imipenem de 5.5%, que fue superior a la de las reacciones mediadas por IgE. Sin embargo, estos resultados no pudieron reproducirse en una serie grande de pacientes, donde se detectó ausencia de reactividad cruzada.
Estos estudios indican que los carbapenémicos pueden ser una alternativa segura en más de 99% de los pacientes, ya sea con reacciones mediadas por IgE o células T a las penicilinas y cefalosporinas.
Aztreonam como un tratamiento alternativo
En general se tolera bien el aztreonam, sólo causa reacciones alérgicas en 2.1% de los casos, y sólo 0.2% son mediadas por IgE. Los estudios iniciales en animales de experimentación y en los seres humanos mostraron que el aztreonam tiene una reactividad cruzada despreciable con penicilinas. Esto se confirmó de manera posterior en varios estudios prospectivos. El estudio más reciente encontró que todos los pacientes alérgicos a la penicilina con pruebas cutáneas negativas a aztreonam toleraron su administración con una dosis escalonada. Resultados similares se publicaron en pacientes con reacciones tardías a las penicilinas.
Es importante mencionar que la reactividad cruzada del aztreonam parece ser mayor en los pacientes con fibrosis quística, lo que probablemente refleja la administración repetida. De hecho, en un estudio realizado por Moss en pacientes con fibrosis quística, 6.2% de los casos con alergia a las penicilinas semisintéticas tuvieron un resultado positivo en la prueba cutánea al aztreonam.
La reactividad cruzada entre cefalosporinas y aztreonam puede ser mayor en los que comparten la misma cadena lateral, como ocurre con ceftazidima. En un reciente estudio prospectivo realizado en pacientes con reacciones alérgicas mediadas por IgE a cefalosporinas y quienes tuvieron una prueba cutánea positiva, 3.06% de los casos (tres pacientes) tenían pruebas cutáneas positivas a aztreonam (uno fue positivo para todos los determinantes BL probados, el otro a la ceftazidima y el tercero a la cefodizima).
Estos resultados indican que el aztreonam es una alternativa segura para los pacientes con alergia mediada por IgE y/o células T a la penicilina y para los pacientes que son alérgicos a las cefalosporinas con diferentes cadenas laterales.
Para concluir, al contrario de lo que se pensaba hasta ahora, está claro que algunos BL pueden ser una opción de tratamiento para los pacientes alérgicos a otros BL. Este es en particular el caso de pacientes con reacciones mediadas por células T. Sin embargo, la estructura química se debe tomar en cuenta al seleccionar una alternativa. Las opciones de tratamiento deben analizarse paciente por paciente, y se recomienda una prueba cutánea para cualquier BL que se va a administrar, seguido por una prueba de provocación progresiva.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Patricia Monge Ortega Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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