miércoles, 17 de agosto de 2016

Urticaria crónica espontánea y parásitos internos ‒ una revisión sistemática

La urticaria crónica espontanea (UCE) se define como la aparición recurrente de habones (ronchas), angioedema (AE) o ambos por más de 6 semanas debido a causas conocidas o desconocidas. La prevalencia de UCE en la población general se estima entre 0.5% a 5%. Hasta en 90% de los casos de la UCE, no se encuentran causas subyacentes en la práctica clínica de rutina. Algunas de las causas subyacentes de UCE incluyen autoinmunidad, intolerancia alimentaria e infecciones, como las infecciones parasitarias (IP). El posible rol de las IP en la urticaria se consideró desde 1949 en un reporte de un niño de 16 años con Giardia lamblia y UCE. Su UCE se resolvió por completo después de administrar tratamiento especifico y efectivo contra la infección. Desde entonces, las infecciones con endoparásitos, como helmintos (gusanos que consisten en muchas células y tienen órganos internos) y protozoarios (organismos unicelulares) se estudiaron como causa de urticaria crónica y se publicaron estudios clínicos y revisiones de la prevalencia y relevancia de las IP en pacientes con UCE.

Los parásitos son más prevalentes en regiones ecuatoriales y en países con clima tropical, niveles altos de humedad, sanitación deficiente, agua sucia, hacinamiento y en poblaciones con estatus socioeconómico bajo (África subsahariana, Asia, América latina y el Caribe). Un reporte reciente de la OMS refiere que más de 1.5 billones de personas, o 24% de la población mundial, está infectada con helmintos como Ascaris lumbricoides, Trichurus trichiura, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercolaris). Otras helmintiasis comunes incluyen infecciones por cestodos (Taenia solium), trematodos (Schistosoma spp., Opistorchis viverinni, Fasciola hepática) y nematodos (Onchocerca volvulus, Wuchereria bancrofti) con prevalencia global de 120 mil, 207 mil y 400 mil personas afectadas, de manera respectiva. La prevalencia mundial de los parásitos protozoarios más comunes como los flagelados (Giardia spp., Dientamoeba fragilis), las amibas (Entamoeba histolytica), los esporozoos (Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp.) y Blastocystis hominis según el reporte de la OMS es de 2-30%, 12%, 1-30% y 2-54%, de manera respectiva.
Muchos estudios relacionaron la UCE con las IP, pero la verdadera tasa de morbilidad, el rol de los parásitos en la etiología de la UCE y el mecanismo patológico aún no se dilucidan. En este texto se revisa y evalúa la prevalencia de las IP en la UCE y viceversa, además se evalúa el efecto del tratamiento antiparasitario en la UCE y se discuten posibles mecanismos patológicos de la UCE por IP.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda en PubMed y Google Scholar de los años 1940 a 2015 con las siguientes palabras clave: urticaria crónica, parásito, infección, infestación, helminto y protozoario. Se obtuvieron 611 estudios, de los cuales se excluyeron 483 por datos no relevantes en el título, resumen o texto completo. Otros 62 estudios de los 128 restantes se excluyeron por ser reportes de caso, revisiones, estudios in vitro, artículos sin resumen, en idioma distinto al inglés o estudios duplicados con la misma información. Los 66 estudios restantes se incluyeron para el análisis y se encuentran en la Tabla 1 (n = 39, prevalencia de IP en la UCE), Tabla 3 (n = 10, comparación de la prevalencia de IP entre urticaria y grupos de control), Tabla 4 (n = 18, prevalencia de urticaria en las IP) y Tabla 5 (n = 6, comparación de prevalencia de urticaria entre pacientes con IP y grupos de control). Los datos de 4 estudios se utilizaron tanto en las Tablas 1 y 3, y los datos de 3 estudios se usaron en las Tablas 4 y 5. Los estudios incluyen pacientes adultos (>15 años en dos estudios y >18 años en los demás), pediátricos (<18 años) o ambos. Se realizaron análisis subsecuentes para la evaluación de la prevalencia de las IP en la UCE, o sea, se excluyeron casos de urticaria aguda e inducible. No todos los estudios cuentan con una clara diferenciación entre urticaria aguda y crónica, así como crónica espontánea o crónica inducible. En las tablas, se utilizaron las definiciones de acuerdo a la información disponible.
La heterogeneidad de los datos en diferentes estudios referente a la prevalencia de las IP y la respuesta al tratamiento se debe principalmente a las diferentes herramientas diagnósticas utilizadas para el diagnóstico de las IP y en la evaluación de la eficacia del tratamiento. Otras causas de la heterogeneidad quizá incluyan las diferencias en el diseño del estudio y en las poblaciones de pacientes, así como en la duración del periodo de seguimiento. Por ejemplo, en 24 de 39 estudios se utilizó sólo el coprológico para el diagnóstico y en combinación con serología en 4 de 39 estudios (Tabla 1). Se encontró IP en 0-50% y en 1-38.8% de los pacientes con UCE, de manera respectiva. La prevalencia de IP en adultos con UCE (11 estudios) fue de 0 a 75.4%, en pacientes pediátricos de 0 a 37.8%, y en estudios con ambas poblaciones con de 0 a 66.7% (Tabla 1). La prevalencia de IP en la UCE en estudios retrospectivos (n = 12) fue 0-37.8%, prospectivos (n = 26) 0-75.4% y transversales (n = 1) 6.5%.
Resultados
Prevalencia y relevancia de las infecciones parasitarias en la UCE
Proporción de infecciones parasitarias en pacientes con UCE
En 39 estudios independientes, la prevalencia de IP en pacientes con UCE varió de 0 a 75.4% (Tabla 1). Dos tercios de estos 39 estudios reportaron cifras de infección de 10% o menos. Para la detección de parásitos, se realizó examen coprológico solo o en conjunto con otro examen en 37 estudios. Otros estudios incluyeron serología (medición de niveles de IgE/IgG total o específica para parásitos, n = 6), eosinófilos en sangre periférica (n = 6), pruebas cutáneas por escarificación (n = 2), PCR (n = 1), test de activación de basófilos (n = 1), aspiración de líquido duodenal (n = 1). En algunos estudios se utilizaron varias investigaciones.
Quince estudios valoraron pacientes con infecciones por helmintos, mientras que 20 estudiaron pacientes con infección por protozoarios (Tabla 2). Seis estudios identificaron una infección parasitaria, sin embargo, no específicaron el parásito. Ocho estudios de 39 no encontraron infección parasitaria en pacientes con UCE.
La mayoría de los estudios que valoraron la prevalencia de IP en UCE eran de Turquía (9), India (4) y Tailandia (3). La prevalencia de IP en UCE varió de 0 a 38.8% en Turquía, 3.3 a 37.8% en India y 0.7 a 10.5% en Tailandia. Los organismos que más se aislaron y los más relevantes fueron Blastocystis hominis (n = 121 en tres estudios de Turquía), Giardia spp. (n = 13 en tres estudios de Turquía), Giardia lamblia (n = 33 en dos estudios de la India), Entamoeba hystolitica (n = 13 en un estudio de la India) y helmintos (n = 34 en cuatro estudios de la India). Muchos estudios no definieron el tipo de parásito aislado. La prevalencia general de Blastocystis hominis en Turquía varió de 0.54 a 15.24%. En un análisis retrospectivo, la prevalencia de parásitos intestinales en la población general de Turquía se reportó en 5% (5486 de 111,889 pacientes con coprológico positivo). Los parásitos más comunes fueron Giardia intestinalis (62%), Enterobius vermicularis (16%), Ascaris lumbricoides (7%) y Blastocystis hominis (6%). Otro estudio encontró parásitos intestinales en 1114 (4%) de 27664 muestras. Blastocystis hominis (2.1%) y Giardia intestinalis (1.4%) fueron los dos parásitos detectados de forma más común. La prevalencia de parásitos intestinales en India fue 75.8% (194 positivos de 256 muestras). Los parásitos más comunes fueron Entamoeba coli (23%), Cyclospora spp. (22.2%), Entamoeba histolytica (21.8%), Giardia intestinalis (14.4%) y Ascaris lumbricoides (6.2%). Otros estudios de la India reportaron prevalencias de IP desde 60 a 91%. La prevalencia de IP en la población general de Tailandia fue de 8.9% (557 pacientes positivos de 6231). Los parásitos más comunes en este caso fueron Strongyloides stercolaris (33.4%) y Giardia spp (14.4%). En comunidades rurales de Tailandia se encontraron helmintos en 6.2% (13/209) de las muestras. Anquilostomas (4.3%) y Strongyloides stercolaris (1.4%) fueron los parásitos más comunes. En otro estudio, Blastocystis spp fue la infección más común con una prevalencia general de 13.6%.
Prevalencia de infección parasitaria en adultos vs niños con UCE
La prevalencia de IP en adultos (11 estudios) y pacientes pediátricos (13 estudios) con UCE varió de 0 a 75.4% y de 0 a 37.8%, de manera respectiva. Se encontraron helmintos en 3 de los estudios de adultos y 4 de los estudios de pacientes pediátricos y protozoarios en 8 de los estudios de adultos y 2 de los estudios de pacientes pediátricos. Los parásitos encontrados de manera más común en niños fueron Ascaris lumbricoides (15 pacientes en tres estudios) y Giardia spp. (32 pacientes en 2 estudios). En los pacientes adultos con UCE se encontró con más frecuencia Giardia spp. (>22 pacientes en 5 estudios), Ascaris lumbricoides (10 pacientes en 2 estudios), Blastocystis hominis (>7 pacientes en 2 estudios) y Anisakis simplex (43 pacientes en un estudio).
Prevalencia de infección parasitaria en pacientes con UCE de países con alta vs baja incidencia
Se dividieron los países entre aquellos con tasa alta versus baja de infección parasitaria de acuerdo a datos de la literatura, el clima y características socioeconómicas, por ejemplo, la alta incidencia de IP correlaciona con clima tropical, alta humedad, pobre higiene de agua y comida, pobre sanitación y servicios de salud y/o ambiente rural.
Veintidós estudios incluyeron pacientes de países con tasa alta de infección (0-66.7%, Tailandia, India, Egipto, Turquía, Sudáfrica, México, Pakistán, Brasil) y 17 estudios de países con tasa baja de infección (0-75.4%, Holanda, Grecia, Francia, EEUU, Finlandia, Italia, Hungría, España, Suiza, Canadá, Alemania). Se encontraron helmintos en 8 estudios de países con tasa alta de infección contra 7 en países con tasa baja, y protozoarios en 13 estudios de países con tasa alta contra 7 estudios en países de tasa baja de infección. Los parásitos más frecuentes en países con tasa alta de infección fueron Giardia spp. (>63 pacientes en 9 estudios), Blastocystis hominis (>148 pacientes en 5 estudios), Entamoeba spp. (>35 pacientes en 4 estudios), Ascaris lumbricoides (17 pacientes en 4 estudios) y Ancylostoma duodenale (3 pacientes en 2 estudios). En países con tasas bajas de infección los parásitos más frecuentes fueron Giardia spp. (19 pacientes en 5 estudios), Ascaris lumbricoides (10 pacientes en 3 estudios), Anisakis simplex (51 pacientes en 2 estudios) y Enterobius vermicularis (dos pacientes en dos estudios).
Prevalencia de infección parasitaria en pacientes con UCE vs pacientes sin UCE
Diez estudios compararon la prevalencia de IP en pacientes con urticaria incluidos los pacientes UCE contra controles sin urticaria (Tabla 3). Los 10 estudios mostraron tasas más altas de IP en pacientes con urticaria. Los pacientes con UCE se diagnosticaron de manera más común con protozoarios (Entamoeba coli, Blastocystis hominis o Giardia spp.), y tuvieron un riesgo significativamente mayor de seropositividad a Toxocara canis y sensibilización a Anisakis simplex comparado con controles sanos y atópicos. Los pacientes con urticaria crónica tuvieron un riesgo significativamente mayor de positividad para anticuerpos IgG contra Toxocara canis, seropositividad para fasciolosis, sensibilización contra Anisakis simplex y presencia del alelo 34 (ST3) de Blastocystis hominis comparado con controles. Los pacientes con urticaria indiferenciada tuvieron con más frecuencia infecciones por Blastocystis hominis, Microsporidia, así como mayor riesgo de seropositividad para toxocariasis que los controles sanos. Giacometti y sus colaboradores encontraron protozoarios y helmintos en muestras de heces de 48 de 218 (22%) adultos y niños con urticaria crónica, dermatitis atópica o prurito de origen desconocido y sólo en 24 de 208 (11.5%) controles (P = 0.004). Diez y ocho de ellos reportaron síntomas gastrointestinales y representaron una diferencia estadísticamente significativa al compararlos con el grupo control (P = 0.023). La presencia de Giardia lamblia y >5 organismos de Balstocystis hominis por campo se asoció de manera significativa a manifestaciones cutáneas (P = 0.030 y P = 0.046, de manera respectiva), que incluían UCE.
Efecto del tratamiento de la IP en la UCE
En 22 de 39 estudios (56.4), los pacientes con UCE se trataron para infección parasitaria, en 21 estudios con medicamentos antiparasitarios y en uno de ellos con dieta libre de pescado (pacientes sensibilizados a Anisakis simplex). El número total de pacientes con UCE tratados con antiparasitarios fue de 269, de los cuales 35.7% se vieron beneficiados (173 no respondieron, 64.3%). Dieciséis (76.2%) de 21 estudios reportaron mejoría de los síntomas de UCE en uno o más pacientes tras el tratamiento con medicamentos antiparasitarios, mientras que 5 (23.8%) de 21 estudios no reportaron mejoría en ninguno de los pacientes que recibieron medicamento antiparasitario. En 21 estudios la eficacia del tratamiento varió de 0 a 100%. En 9 (42.8%) de los 21 estudios se observó más del 50% de eficacia.
Los pacientes con urticaria crónica y sensibilización a Anisakis simplex mostraron mejoría clínica tras una dieta libre de pescado comparado con pacientes con urticaria crónica no sensibilizados (P = 0.001) y con pacientes que cambiaron sus hábitos alimentarios (P < 0.001). También se observó mejoría significativa de los síntomas de urticaria en pacientes con niveles detectables de IgG4 específica contra Anisakis simplex que en aquellos sin IgG4.
Prevalencia de urticaria incluida UCE en infección parasitaria
Tasas de urticaria en pacientes con infecciones parasitarias
Los casos de UCE en pacientes con IP se describen desde los 70s y son comunes en la práctica clínica. Pocos estudios valoraron la prevalencia de UCE en pacientes con distintas IP. Sólo se encontraron 18 estudios independientes, y en la mayoría de ellos no se definió la duración de la urticaria (Tabla 4). La incidencia reportada de urticaria como comorbilidad en pacientes con IP es de 1 a 66.7%. Cinco estudios incluyeron pacientes con Strongyloides stercolaris, 3 con Blastocystis hominis, 3 con Toxocara canis, 2 con Giardia lamblia, 1 con Anisakis simplex, 1 con Gnathostoma spinigerum y 1 estudio con Echinococcus granulosus.
Pacientes con infección con Strongyloides stercolaris o Blastocystis hominis muestran mayor prevalencia de urticaria comparados con controles
En seis estudios, se describió la comparación con grupos de control (Tabla 5). Los pacientes con estrongiloidasis se diagnosticaron con urticaria y presentaron mayor riesgo de desarrollar urticaria que controles sanos o sujetos sin strongylodiasis. También se asoció a Blastocystis hominis como factor de riesgo para urticaria.
Efecto del tratamiento de IP en urticaria que incluye UCE
Nueve (50%) de 18 estudios indicaron si los pacientes se trataron (Tabla 4). En ocho (88.8%) de nueve estudios, se conocen los resultados los pacientes tratados, y en uno (11.1%) de los nueve estudios no se definió el resultado del tratamiento. En siete (87.5%) de ocho estudios, se administraron medicamentos antiparasitarios, y en uno (12.5%) de ocho estudios se utilizó dieta libre de pescado para el tratamiento de la sensibilización a Anisakis simplex. El número total de pacientes con urticaria tratados con fármacos antiparasitarios fue 88. Siete (100%) de los siete estudios reportaron mejoría de los síntomas de urticaria en uno o más pacientes después del tratamiento con medicamentos antiparasitarios, con 85 (96.6%) de 88 pacientes con urticaria que mostraron beneficio. Cero de siete estudios informaron que no hubo mejora de la urticaria en ninguno de los pacientes que recibieron el tratamiento antiparasitario, con tres (3.4%) pacientes que no respondieron de 88 pacientes tratados. En siete estudios, la eficacia del tratamiento con fármacos antiparasitarios varió de 78.6% a 100%; en seis estudios, era igual a 100%.
En otro estudio, los síntomas de urticaria se redujeron de manera significativa en 11 de los 14 pacientes con estrongiloidiasis después de un curso de tratamiento con ivermectina (P < 0.05). Por lo tanto, los resultados de los estudios antes mencionados indican que la urticaria que incluye UCE podría ser un síntoma muy común de la estrongiloidiasis y la blastocistosis, pero su prevalencia precisa en otros pacientes infectados por el parásito no se estableció en estudios posteriores.
Mecanismos patológicos comunes en UCE e IP
El vínculo patológico ente UCE e IP está mal definido y permanece en el misterio. Aquí se describen algunos mecanismos que podrían explicar cómo las IP conducen a UCE.
Rol de la IgE específica
Está bien establecido que los eventos claves en la patogénesis de la urticaria son la activación y la degranulación de los mastocitos (MC) y los basófilos con la liberación posterior de sustancias vasoactivas como la histamina. Esta última actúa sobre los receptores H1 de los vasos sanguíneos cutáneos, lo que provoca vasodilatación y extravasación de líquido a la dermis con formación de edema y lesiones de urticaria. Los MC y los basófilos se pueden activar por diferentes estímulos, por ejemplo, IgE específica para antígeno y su interacción con su receptor de alta afinidad (FcεRI). En las IP, la interacción de un antígeno parasitario específico (producto antigénico del metabolismo del parásito o el parásito en sí) con la IgE específica ligada al receptor de alta afinidad en los MC provoca la degranulación de los MC y la liberación de mediadores como la histamina, y en consecuencia los síntomas de urticaria.
Los helmintos como Toxocara canis o Fasciola hepatica y protozoarios como Blastocystis hominis o Giardia lamblia pueden estimular la producción de niveles elevados de IgE específica contra sus propios antígenos que conducen a la sensibilización y degranulación de los MC del hospedero. Desde 1960 se proponía este mecanismo como protección contra nematodos intestinales y su posible contribución para la expulsión del parásito como se mostró en la infección de Trichinella spiralis.
Se detectaron niveles elevados de IgE total y específica contra Anisakis simplex en pacientes con UCE y anafilaxia. Oteifa y sus colaboradores encontraron que niños con urticaria y seropositividad contra Toxocara tuvieron niveles elevados de IgE específica y de eosinófilos al compararlos contra controles sanos. En pacientes con toxocariasis, los niveles elevados de IgE anti-Toxocara se asociaron de manera significativa a exantemas pruriginosos. La vacunación con una sola dosis de vacuna contra el gusano Na-ASP-2 provocó urticaria generalizada en varios voluntarios con IgE específica preexistente para Na-ASP-2 debido a una infección previa con Necator americanus. Se encontró una asociación significativa entre la IgE específica para el antígeno EgEF-1 b/d del Echinococcus granulosus y urticaria relacionada a equinococosis quística en comparación con pacientes con equinococosis sin urticaria (P < 0.0001). Mahmoud y sus colaboradores encontraron un aumento significativo de los niveles de IgE específica anti-Giardia e IL-6 en pacientes con urticaria por Giardia en comparación con 30 pacientes con giardiasis sintomática sin urticaria y controles sanos (P < 0.001). Estos hallazgos indican que la IgE antiparasitaria puede contribuir al desarrollo de urticaria en pacientes con IP. Sin embargo, el mecanismo exacto por el que se activan los MC permanece como un misterio. Puede haber antígenos cutáneos del paciente similares a antígenos parasitarios que conllevan al entrecruzamiento de IgE y la degranulación de MC. Chandrashekar y colaboradores mostraron que la proteína OV1CF del Onchocerca volvulus en el suero de pacientes con oncocerciacsis tiene reacción inmunológica cruzada con la queratina humana.
Rol de la desviación hacia citocinas Th2
Otra hipótesis del desarrollo de la UCE sugiere que las citocinas Th2 que se producen durante una IP pueden provocar la de granulación de los MC. Los productos liberados por los helmintos, así como por el daño tisular provocado tras la invasión parasitaria pueden desencadenar la liberación de citocinas Th2, también llamadas alarminas, como IL-33, IL-25 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP) de células epiteliales o endoteliales necróticas. Se demostró que la IL-33 se une a ST2L, un miembro de la familia de receptores de interleucina 1 que se encuentra en los MC, y puede provocar su degranulación en ausencia del antígeno. La TSLP también demostró activar los MC por mecanismos inmunológicos innatos independientes de la IgE. La IL-25 no sólo aumenta la producción de citocinas Th2, tiene el potencial de promover angiogénesis que puede estar relacionada a la fuga capilar que existe en la UCE. Kay et al encontraron una expresión aumentada de citocinas Th2 (IL-33, IL-25, TSLP) en la piel con lesiones de urticaria en comparación con piel sin lesiones o controles sanos. También se encontró aumento de IL-4 e IL-5 en piel con lesiones y en suero de pacientes con UCE comparado con controles. Bischoff y colaboradores encontraron que la IL-4 aumenta la liberación de mediadores de los MC. La TSLP se encontró expresada en la epidermis de piel con lesiones de UCE y en tejido sin lesiones, no así en piel normal o con psoriasis. En un modelo múrido, la degranulación de los MC era necesaria para aumentar la expresión de IL-33, IL-25 y TSLP y posiblemente para conducir a la expulsión del helminto.
Rol de los eosinófilos y el sistema de coagulación
Los eosinófilos están involucrados en la protección contra infecciones parasitarias y se demostró que contribuyen al infiltrado cutáneo de las lesiones de urticaria. Los eosinófilos pueden causar de granulación de MC y basófilos al liberar proteínas como la proteína básica mayor, la cual es toxica para los helmintos.
Las IP inducen eosinofilia tanto en suero como a nivel tisular, que puede contribuir al reclutamiento y la persistencia de los eosinófilos en la piel y el desarrollo de la UCE. Se observó eosinofilia tisular y en sangre en pacientes con UCE y en aquellos con UCE e IP. Se encontró elevación de marcadores vasculares, eosinófilos y MC en lesiones de urticaria y en piel no involucrada comparada con controles.
El reclutamiento de eosinófilos en la piel puede estar mediado por la síntesis de quimioatrayentes y la activación del sistema del complemento. En un modelo múrido se demostró que los eosinófilos se reclutaron en la piel en números grandes durante la fase temprana de la infección gastrointestinal por Nippostrongylus brasilensis y esto fue mediado por IL-5 y eotaxina-1. Las larvas de Strongyloides stercolaris y de Anisakis expresan quimioatrayentes de eosinófilos. Se observó reclutamiento de eosinófilos en piel mediado por IL-4 y eotaxina tanto en infecciones por helmintos como en enfermedades cutáneas alérgicas. La inhibición del receptor de C5a con el antagonista PMX53 durante la fase temprana de la infección por Nippostrongylus brasilensis condujo a deficiencia del reclutamiento de eosinófilos y neutrófilos a la piel.
La activación del sistema de coagulación mediada por eosinófilos puede ser otro mecanismo de degranulación de los MC en pacientes con UCE e IP. En pacientes con UCE, la activación de los eosinófilos por autoanticuerpos para el receptor de baja afinidad (FcεRII) por complejos inmunes circulantes (CIC) y por citocinas como IL-5, IL-6 o TNF-α mostró aumentar la expresión del factor tisular, el principal activador de la cascada de coagulación y la producción de trombina. La trombina interactúa con receptores activados por proteasa (PAR) 1 y 2 en los MC, lo que resulta en la degranulación de la célula y finalmente en urticaria. El factor tisular se encontró en piel con lesiones de UCE, esto puede ser debido a activación de eosinófilos.
La activación del sistema de coagulación también se observó en algunas IP. Se mostró activación de los eosinófilos en la infección por helmintos por citocinas Th2, como IL-5. Vázquez et al describieron un aumento en los niveles de productos de degradación de fibrina, fibrinógeno, número de plaquetas, y β-tromboglobulina en 31 pacientes con hipereosinofilia, nueve de ellos tenían IP. Los pacientes con IP tenían niveles significativamente más altos de fibrinógeno en comparación con los controles sanos. En nueve pacientes con hipereosinofilia se encontró una expresión significativamente mayor de TF mRNA de eosinófilos aislados de manera inmunológica comparado con sujetos normales. Dos de estos pacientes tuvieron una fase activa de la infestación de nematodos (estrongiloidiasis y ascariasis) con niveles de eosinófilos en sangre más de 3000 n/µl. Quince reportes de caso se incluyeron en la revisión de Ames et al, quienes mostraron eosinófilos en sangre periférica y trombosis durante una enfermedad parasitaria que implican la activación del sistema de coagulación. Las infecciones por Opistorquiasis y Schistosoma se acompañaron de una marcada elevación del nivel de dímero D y potenciales de generación de trombina altos, pero estos fenómenos no se observaron en otras IP. Esto podría explicar, al menos en parte, la diferencia en la frecuencia de aparición de urticaria en las distintas IP.
Rol de los complejos inmunes circulantes y el sistema del complemento
Por medio de la formación de complejos inmunes circulantes, los parásitos pueden activar el sistema del complemento con la generación de C5a, un potente activador de MC, por el receptor C5aR.
Se encontró que los antígenos de Toxocara y Fasciola forman CIC con IgG en la circulación periférica. Se detectaron CIC en el suero de pacientes con malaria, leishmaniasis, schostomiasis y oncocercosis. La IgG demostró que puede activar el complemento y resultar en la muerte de la larva de Angiostrongylus cantonensis. Los casos asintomáticos de filariasis linfática y oncocercosis se caracterizan por altas concentraciones plasmáticas de anticuerpos IgG1, IgG2 e IgG3que fijan el complemento. En una subpoblación de pacientes con UCE, los autoanticuerpos IgG1 e IgG3 contra el receptor de alta afinidad de la IgE en los MC pueden fijar el complemento e inducir la degranulación de MC por un mecanismo directo y por la generación de anafilatoxina C5a y su acción por medio del receptor del complemento C5aR.
La producción de C5a se muestra en diferentes IP. Por ejemplo, los ratones infectados con Hymenolepis diminuta mostraron aumento significativo en los niveles séricos de C5a que condujo a la activación y degranulación de los MC en la articulación de la rodilla en un modelo experimental de K/BxN de poliartritis (mastocitos sinoviales múridos y mastocitos de la piel de humanos son únicos en la expresión del receptor de C5a). La cisteína proteinasa de Entamoeba histolytica provoca la activación del complemento y la producción de C3a y C5a. Los niveles de C5a se encontraron significativamente elevados en mujeres con malaria placentaria. La activación del sistema del complemento y la formación de anafilotoxinas inducidas por el líquido del quiste hidatídico del Echinococcus granulosus, se mostró in vitro en suero de rata, y se produjeron cambios en la permeabilidad vascular in vitro en seres humanos después de la inoculación intradérmica de fracciones del líquido hidatídico que interactúan con el complemento. En un modelo de rata, se demostró que los extractos de cercarias de Schistosoma mansoni generan anafilotoxinas en el plasma similares a C5a. La anafilotoxina induce la degranulación de los MC en el mesenterio del cobayo, así como mejora de la permeabilidad vascular en piel del cobayo. La formación de anafilotoxina puede explicar la UEP que se produce durante la penetración y migración de parásitos tales como cercarías de Schistosoma mansoni a través de la piel.
Resumen
Las IP son relativamente comunes en la UCE (0 – 75.4%) y la urticaria a menudo se encuentra en pacientes con IP (1 – 66.7%). Los pacientes con UCE se diagnosticaron de manera más común con protozoarios y tuvieron riesgo más elevado de manera significativa de seropositividad a Toxocara canis comparado con controles sanos y de sensibilización a Anisakis simplex comparado con controles sanos y atópicos. Los pacientes con urticaria crónica presentaron con más frecuencia seropositividad para faciolosis, sensibilización a Anisakis simplex y la presencia del alelo 34 (ST3) comparado con controles sanos. Los pacientes con urticaria indiferenciada presentaron con más frecuencia infección por Blastocystis hominis y Microsporidia que controles sanos. La urticaria incluida UCE puede ser un síntoma común de strongiloidiasis y blastocistosis, su prevalencia en otras infecciones por parásitos no se estableció. La eficacia del tratamiento con antiparasitarios para la UCE y la urticaria indiferenciada varió de 0 a 100% (IP en UCE) y 78.6 a 100% (urticaria en IP), de manera respectiva.
Con el análisis de los datos obtenidos, se puede concluir que la IP es una causa poco común de UCE. La IP sólo debe considerarse como la causa subyacente de la UCE cuando el tratamiento de la parasitosis condujo a la erradicación del parásito y la remisión de la UCE. Síntomas gastrointestinales, antecedente de infecciones parasitarias anteriores, viaje al extranjero y eosinofilia inexplicada pueden apuntar a IP en pacientes con UCE. De acuerdo a la literatura, se sugiere que la UCE puede relacionarse de manera estrecha con la IP. Las posibles hipótesis de activación de los MC de la piel en las IP incluyen la IgE específica, las citocinas Th2, el reclutamiento de eosinófilos a la piel y la activación de la coagulación y el complemento. Se necesitan más estudios para determinar la prevalencia de la UCE en las IP y viceversa y una mejor caracterización de mecanismos patológicos subyacentes en ambas enfermedades.


Chronic spontaneous urticaria and internal parasites – a systematic review

Authors

  • DOI: 10.1111/all.12818

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles                  Profesor
Dr. Daniel Cantú Moreno                            Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor


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