El diagnóstico de inmunodeficiencia primaria: un enfoque práctico para el no inmunólogo

Introducción

Las inmunodeficiencias primarias (IP) son un grupo genéticamente heterogéneo de trastornos que resultan de una o más anomalías del sistema inmune y se caracteriza por una mayor susceptibilidad a infecciones. Los trastornos de IP son más comunes de lo que generalmente se considera, y el bajo índice de sospecha de IP en general puede ser un factor que contribuye a un retraso significativo en el diagnóstico. La inmunodeficiencia común variable (IDCV), una de las inmunodeficiencias primarias más comunes, tiene un retardo aproximado en el diagnóstico de 6-8 años después de la aparición de los síntomas.

La Fundación de Inmunodeficiencia realizó una encuesta telefónica nacional (mediante la marcación de dígitos al azar y selección de teléfono) de 10,000 hogares, con cerca de 27,000 miembros de familia para identificar cuántas personas habían sido diagnosticados con una IP. Los resultados sugirieron una prevalencia en la población de IP diagnosticadas en los Estados Unidos de aproximadamente 1:12,003. La prevalencia difiere entre cada IP, desde la forma más común y asintomática la deficiencia de IgA (1:500) hasta la forma más grave la inmunodeficiencia combinada grave (1:58,000).

Los trastornos de inmunodeficiencias primarias son muy variables en su patogénesis inmunológica específica, gravedad y presentación clínica, por lo que el diagnóstico diferencial es difícil. Varios tipos de inmunodeficiencias primarias afectan a distintos componentes del sistema inmune innato y adaptativo, tales como neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, proteínas del complemento, células asesinas naturales (NK), así como linfocitos T y B. Más de 200 genes distintos se identificaron, cuyas anormalidades pueden dar forma a las diferentes inmunodeficiencias primarias. La complejidad de las características genéticas, inmunológicas, y clínicas de las IP llevaron a su clasificación, con el objetivo final de facilitar el diagnóstico y el tratamiento.

Una cuestión importante que afecta a los resultados del paciente es el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y hacer un diagnóstico. Hay dificultades asociadas con el reconocimiento y el diagnóstico de las IP en la práctica general. El diagnóstico precoz de la IP es fundamental para prevenir la morbimortalidad de manera significativa, sobre todo desde que la terapia de reemplazo con inmunoglobulinas está disponible de forma amplia y su eficacia en la deficiencia inmune humoral está bien establecida. Una mejor educación y el conocimiento de las IP entre los médicos de familia, internistas y pediatras, así como subespecialistas no inmunólogos pertinentes, como los neumólogos y los otorrinolaringólogos, es clave para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de este grupo de trastornos. Esta revisión sirve para incrementar el conocimiento de los lectores de las manifestaciones de las IP y provee un enfoque práctico para la evaluación inmunológica inicial.

Visión general de la presentación clínica

El patrón más común y reconocible en la presentación clínica de las IP involucra las infecciones del tracto sinopulmonar (por ejemplo, sinusitis, bronquitis, neumonía). Otros síntomas que se describen con frecuencia de las IP son síntomas de trastornos gastrointestinales (GI) (por ejemplo, diarrea). La sospecha de la inmunodeficiencia es apropiada cuando se producen infecciones recurrentes en varias localizaciones y son particularmente graves, complicadas, y resistentes al tratamiento con antibióticos. Mientras que los organismos inusuales pueden causar infecciones, es más común observar que las infecciones típicas se presenten de manera atípica en duración y gravedad.

En los infantes o niños pequeños, la diarrea crónica y el retraso en el desarrollo, sobre todo cuando el diarrea es causada por patógenos inusuales (por ejemplo, Yersinia o Campylobacter), hongos (por ejemplo, Cryptosporidium) o incluso infecciones comunes como rotavirus persistentes o Salmonella deberían desencadenar un estudio inmunológico para  IP. Otros signos incluyen lesiones en la piel (por ejemplo, eccema, verrugas, abscesos, pioderma, alopecia), aftas orales o del esófago, úlceras orales, y periodontitis.

La Fundación Jeffrey Modell desarrolló las 10 señales de advertencia de IP con el fin de elevar el nivel de sospecha entre los profesionales sanitarios y los pacientes (Tabla 1). Las 10 señales de advertencia sirven como un punto de partida adecuado para la determinación de los pacientes “en riesgo” de IP. Aunque estos criterios sintomáticos no son adecuados para la identificación fiable o específica de los pacientes con IP, el amplio conocimiento de estas señales de alerta entre los médicos justifica su uso en la identificación de pacientes adecuados para evaluación inmunológica adicional.

Junto con una mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias y otras, los pacientes con IP también se enfrentan a una amplia gama de complicaciones que involucran múltiples sistemas de órganos, lo que puede atribuirse a diversos factores tales como autoinmunidad, inflamación descontrolada y malignidad. Estas manifestaciones pueden preceder al diagnóstico de la IP y, una vez desarrolladas, plantean un riesgo alto de morbilidad. Si los médicos no entrenados en la detección de IP tratan estas manifestaciones sólo en el nivel de su presentación, las IP subyacentes permanecen sin diagnosticar y el tratamiento adecuado se retrasa.

Manifestaciones de IP por sistemas

Una revisión de las distintas manifestaciones de los trastornos de IP por sistema de órganos puede ayudar a los médicos a reconocer y diagnosticar a los pacientes con sospecha de IP. Aunque el deterioro de la función inmune innata o adaptativa puede afectar a casi cualquier sistema de órganos, algunas de las presentaciones más comunes son en órganos específicos o patognomónicos de diversas deficiencias inmunitarias los cuales se resumen a continuación.

Piel

La piel es a menudo una “ventana” a la enfermedad subyacente. La candidiasis mucocutánea persistente puede ser el signo de presentación inicial para pacientes con deficiencia de células T en la infancia, en especial en la inmunodeficiencia combinada grave (SCID). Los defectos genéticos que causan alteraciones de la inmunidad mediada por Th17, como mutaciones en CARD9, Dectin1, STAT1 (ganancia de función), IL-17F, e IL-17RA, pueden conducir a candidiasis mucocutánea crónica. En pacientes con síndrome de Hiper Ige se puede presentar candidiasis junto con eccema e infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus. La candidiasis en pacientes con síndrome autoinmune tipo poliendocrino desarrolla autoanticuerpos contra citocinas en la vía Th17, por ejemplo, IL-17A, IL-17F e IL-22, debido a mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE) que regula la tolerancia.

Infecciones cutáneas recurrentes con S aureus, y linfadenitis o abscesos recurrentes con organismos gram-negativos señalan anormalidades en la función fagocítica (sistema inmunitario innato). Ejemplos de ello son los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (CGD) o con defectos en la adherencia de los leucocitos. Los últimos pacientes se pueden presentar en el período neonatal con retraso en la separación del cordón umbilical, y gingivitis recurrente después de la erupción dental.

Los pacientes con mutaciones en los genes de los componentes del complemento temprano (por ejemplo, C1, C4, C2) a menudo presentan una erupción malar semejante al lupus eritematoso sistémico pero con serología negativa. Problemas de la piel que se presentan como eccema se ven en pacientes con el síndrome de hiper IgE y el síndrome de Wiskott-Aldrich; en esta última, los pacientes también presentan petequias por trombocitopenia. Los pacientes con ataxia-telangiectasia tienen infecciones recurrentes, ataxia cerebelosa y telangiectasias, que se ven mejor en la conjuntiva bulbar y los pabellones de la oreja.

Tracto sinopulmonar

Infecciones del tracto sinopulmonar, tales como otitis media, sinusitis, bronquitis y neumonía, se encuentran entre las presentaciones más comunes en pacientes con IP, en especial en aquellos con anormalidades de Ig, que comprenden más de 60% de las deficiencias inmunes primarias; la deficiencia de IgA y la inmunodeficiencia común variable (IDVC) son los más comunes de estas. Estas deficiencias de anticuerpos se pueden presentar en cualquier momento de la vida, incluso en la primera infancia, pero son más frecuentes en los adultos jóvenes y las personas mayores. Con el tiempo, las infecciones recurrentes vuelven crónicas, en especial en pacientes no diagnosticados que no reciben la terapia de reemplazo de inmunoglobulina, y a menudo conducen a daño orgánico permanente y disfunción. Los organismos bacterianos que se encuentran de forma común en el esputo son bacterias encapsuladas tales como S pneumoniae, y H. influenza no tipificable. Estas enfermedades inmunes humorales también incluyen a la agamaglobulinemia ligada a X (enfermedad de Bruton), la agammaglobulinemia autosómica recesiva, y los síndromes de hiper IgM. Los pacientes con deficiencia de anticuerpos selectivos suelen presentar sinusitis crónica y recurrente, pero también pueden tener infecciones de las vías respiratorias inferiores.

Cualquiera de los trastornos de deficiencia de anticuerpos pueden presentar enfermedad sinopulmonar recurrente que resulta en enfermedad pulmonar crónica; las bronquiectasias son una causa importante de morbimortalidad en los pacientes con IP. Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 50% de los pacientes con IDCV como resultado de su deficiencia inmune. Además de las bronquiectasias y la fibrosis pulmonar, 8% -22% de los pacientes con IDCV pueden tener enfermedad granulomatosa del pulmón y otros órganos (hígado, ganglios linfáticos, bazo); la edad media de aparición es 18-34 años. La enfermedad granulomatosa puede preceder a otros síntomas de IDCV, como las infecciones, y se puede confundir con la sarcoidosis. Los pacientes con enfermedad granulomatosa tienen un riesgo mucho mayor de enfermedad autoinmune. La neumonía intersticial linfoide también se produce en los pacientes con IDVC. Se debe sospechar neumonía intersticial si se encuentra disminuido el volumen pulmonar, y se observan opacidades reticulares subpleurales y bronquiectasias. La media de supervivencia de los pacientes con IDVC con estas condiciones comórbidas es de 13.7 años, frente a 28.8 años en los pacientes sin estos procesos intersticiales granulomatosos y linfoides. El virus herpes (HHV-8) está implicado en el desarrollo de la enfermedad granulomatosa. También pueden ocurrir infiltrados intersticiales linfoides y tienen que diferenciarse de tumores malignos.

Los trastornos del sistema inmune innato también se pueden presentar con enfermedad granulomatosa. La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) se evidencia por múltiples granulomas, lo que lleva a una insuficiencia respiratoria en aproximadamente 25% de los casos.

Sistema gastrointestinal

Entre los trastornos de inmunodeficiencia primaria, las molestias gastrointestinales se observan con mayor frecuencia en la IDCV y la deficiencia de IgA. El tracto gastrointestinal es el mayor órgano linfoide en el cuerpo, y por lo tanto, se pueden esperar defectos en el sistema inmune que den manifestaciones clínicas. Las IP afectan a diferentes áreas del tracto gastrointestinal de manera diferente y en diversos grados.

Hasta un tercio de los pacientes con IDCV se presenta con diarrea crónica y malabsorción. Las comorbilidades subyacentes incluyen enfermedad inflamatoria intestinal en 19%-32% de los pacientes, enfermedad celíaca, parásitos, en especial Giardia lamblia y el crecimiento excesivo del intestino delgado con bacterias, por ejemplo, Campylobacter jejuni, especies de Salmonella, Yersinia, y C difficile. Los pacientes con deficiencia de IgA presentan enfermedades gastrointestinales similares.

El síndrome semejante a la anemia perniciosa se observa en alrededor de 50% de los pacientes con IP, principalmente aquellos con IDCV. Implica aclorhidria, gastritis atrófica, ausencia de factor intrínseco, y mala absorción de la vitamina B12. A diferencia de la anemia perniciosa clásica, este síndrome se caracteriza por su inicio más temprano, autoanticuerpos ausentes, y gastritis atrófica sin el infiltrado habitual de células plasmáticas. Los pacientes con IDVC presentan un riesgo mayor de malignidad, en especial linfoma. El riesgo de cáncer gástrico en la IDCV puede ser 50 veces mayor y se cree que se asocia con la infección por Helicobacter pylori, así como un aumento de la tasa de mutación en el gen supresor tumoral. La hiperplasia de las placas de Peyer en el intestino delgado conduce a hiperplasia linfoide nodular en los estudios de contraste GI del intestino.

Hígado

La enfermedad hepática es una comorbilidad significativa en pacientes con IDVC y puede en parte resultar de una infección previa con el virus de la hepatitis C. La hepatitis autoinmune y la hiperplasia nodular regenerativa del hígado que conduce a hipertensión portal y colestasis no son complicaciones poco frecuentes en los pacientes con IDVC. La elevación transitoria de las enzimas hepáticas es un hallazgo incidental común en CGD. Entre los factores que contribuyen son los abscesos hepáticos, que se reportan en 25%-45% de los pacientes con CGD, y se correlacionan con una tasa alta de mortalidad (hasta 27% en algunos estudios a pesar de los tratamientos antimicrobianos apropiados). El S aureus, la Pseudomonas aeruginosa, la Burkholderia cepacia fueron los patógenos más comunes aislados de estos abscesos; también se encontraron Serratia, Aspergillus, Candida, y micobacterias. De manera típica, estos abscesos recaen con frecuencia, pero en una nueva ubicación en el hígado. Son densos, fibróticos, caseosos, difíciles de drenar, y casi siempre requieren cirugía.

Enfermedad autoinmune

Se aprende más acerca de la presencia de enfermedad autoinmune en pacientes con inmunodeficiencias primarias. Si bien parece contradictorio que los pacientes con inhibidores de la proteasa tengan enfermedad autoinmune, se describen muchos casos. Los pacientes con defectos inmunes humorales, tales como la XLA, tienen una tasa elevada de artritis reumatoide juvenil, citopenias, enfermedad intestinal inflamatoria (EII), y dermatomiositis. En la IDCV, aproximadamente 20% de los pacientes pueden exhibir autoinmunidad. Las condiciones más comunes son la anemia hemolítica autoinmune y la trombocitopenia idiopática. Otras condiciones autoinmunes incluyen EII, trastornos reumatológicos, anemia perniciosa, tiroiditis, y cirrosis biliar primaria. Los pacientes con trastornos de células T también pueden desarrollar complicaciones autoinmunes, como alopecia, trombocitopenia, linfadenopatía, esplenomegalia, eritrodermia/dermatitis, y hepatitis autoinmune. Los pacientes con síndrome de hiper IgM también tienen dificultades con hepatitis autoinmune, EII, uveítis, diabetes, y enfermedades reumatológicas. Los pacientes con el síndrome de Wiskott-Aldrich tienen una muy alta prevalencia de autoinmunidad, se acerca a 70%. Algunos ejemplos de enfermedades autoinmunes en estos pacientes incluyen anemia hemolítica, púrpura de Henoch-Schönlein, EII, y vasculitis.

Los pacientes con trastornos de neutrófilos, tales como la CGD, también reportan tener enfermedad inflamatoria intestinal. Algunas formas de IP, como la distrofia autoinmune poliendocrinopatía-candidiasis-ectodérmica (APECED), influyen en los mecanismos de autotolerancia. Las manifestaciones resultantes incluyen hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea crónica, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo primario y malabsorción. La desregulación inmune, la poliendocrinopatía y el síndrome de pacientes con enteropatía ligada a X (IPEX) también tienen citopenias, dermatitis, y enteropatía secundarias a la enfermedad autoinmune.

Enfermedades linfoproliferativas y malignidades

Una variedad de trastornos linfoproliferativos se asocian con deficiencias inmunológicas. La hiperplasia linfoide resultante del tracto GI en la hiperplasia linfoide nodular a menudo se presenta con diarrea crónica y malabsorción en pacientes con IDCV. La hepatoesplenomegalia es común en pacientes con IDCV (30%) y puede ser consecuencia de la infección con hepatitis C o enfermedad autoinmune (hepatitis crónica activa).

Los pacientes con deficiencia inmune tienen incremento en la susceptibilidad a tumores malignos, en especial aquellos con deficiencia de células T o desregulación inmune y anormalidades de la reparación del ADN (como en la ataxia talangectasia). Los pacientes con enfermedades linfoproliferativas ligadas al cromosoma X (XLP) pueden tener mononucleosis infecciosa fulminante, hipogammaglobulinemia, y linfoma no Hodgkin de células B. Los pacientes con el síndrome autosómico de hiper IgE pueden desarrollar tumores malignos más tarde en la edad adulta. Tantos tumores hematológicos y sólidos se incrementan en los pacientes con IDVC, con linfoma no Hodgkin y cáncer gástrico como los más comunes. El desarrollo de linfoma se asocia con hiperplasia linfoide y enfermedad granulomatosa, se recomienda el escrutinio frecuente de estos pacientes.

Clasificaciones de las inmunodeficiencias primarias

La clasificación de las IP desarrollado por la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología (IUIS) proporciona un marco para ayudar en el abordaje diagnóstico de los pacientes. Los principales grupos de trastornos de IP en esta clasificación incluyen deficiencias de células B  y T; otros síndromes bien definidos de IP; trastornos por deficiencia de anticuerpos (humoral); enfermedades de desregulación inmune; defectos congénitos de cantidad, función, o ambos de fagocitos; defectos en la inmunidad innata; trastornos autoinflamatorios; y deficiencias del complemento

Para los médicos, la identificación de los tipos de patógenos que causan las infecciones crónicas o recurrentes puede delinear de forma inicial la clasificación de la IP. La identificación del organismo no sólo es importante para el diagnóstico adecuado sino también conduce al mejor tratamiento, ya que sugiere el tipo de deficiencia inmune (por ejemplo, deficiencia de células T, de anticuerpos, anormalidad fagocítica, u otros defectos inmunes). Por ejemplo, los pacientes con deficiencias inmunes de anticuerpos o humorales a menudo tienen infecciones con organismos encapsulados, tales como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae u otros. Las infecciones parasitarias, como Giardia, también son comunes. Los pacientes con deficiencias de anticuerpos también pueden tener dificultades con infecciones por Mycoplasma o Ureaplasma que conducen a complicaciones como artritis.

Los pacientes con deficiencia de células T pueden tener infecciones por patógenos oportunistas como Pneumocystis jirovecii. Estos pacientes también tendrán susceptibilidad incrementada a los ADN virus y las infecciones fúngicas que implican diversos sistemas de órganos en todo el cuerpo. Los pacientes con deficiencias en el sistema inmune innato estarán en riesgo de infecciones secundarias por organismos bacterianos que por lo general no causan infecciones en personas sin inmunodeficiencias, tales como microorganismos grampositivos como Staphylococcus, u organismos gram-negativos tales como Proteus o E coli. Los pacientes con inmunodeficiencias que implican la vía del interferón γ o la IL-12 pueden tener infecciones causadas por micobacterias atípicas o Salmonella.

Diagnóstico diferencial de la sospecha de IP

En los pacientes con infecciones recurrentes y/o inusuales, es necesario excluir causas adquiridas y no inmunológicas antes de sospechar IP. Estas incluyen medicamentos inmunosupresores, infección por VIH u otras condiciones médicas que de manera potencial pueden causar inmunodeficiencia secundaria, y condiciones anatómicas o bioquímicas que predisponen al paciente a infección, como los pólipos nasales o la fibrosis quística.

Evaluacion inicial en el paciente con sospecha de IP

La evaluación de un paciente con posible IP siempre comienza con una historia clínica y examen físico, seguido por pruebas de laboratorio apropiadas (Tabla 2). Mientras que un recuento sanguíneo completo (CBC) con diferencial puede detectar de manera rápida neutropenia o linfocitopenia en general, estudio diagnóstico adicional de laboratorio debe adaptarse hacia el defecto inmune que se sospecha, según la presentación clínica y el patógeno(s) causante(s) de las infecciones recurrentes. Las inmunodeficiencias primarias de manera clásica se dividen en defectos en tres compartimentos diferentes de defensa del huésped: la inmunidad celular (células T), la inmunidad humoral (células B), y la inmunidad innata (fagocitos, complemento, etc.). Aunque existe una amplia interacción entre estos compartimentos, el estudio diagnóstico a menudo se puede simplificar para centrarse en el compartimiento sugerido por la presentación clínica.

Inmunodeficiencia humoral (células B)

La Figura 1 describe un enfoque para los pacientes con sospecha de una inmunodeficiencia humoral (células B) ―una incapacidad de producir anticuerpos protectores en respuesta a patógenos. Estos pacientes tienen de forma clásica infecciones similares a las observadas en la población general, pero sus infecciones son mucho más frecuentes y/o difíciles de tratar. La inmunodeficiencia humoral debe sospecharse en pacientes con infecciones recurrentes sinopulmonares, como sinusitis, otitis media y/o neumonía por bacterias encapsuladas. La evaluación inicial de laboratorio debe incluir inmunoglobulinas séricas totales (IgG, IgA, IgM), y los títulos de anticuerpos IgG específicos adquiridos de forma común contra infecciones o vacunas. Algunos pacientes pueden tener niveles disminuidos de inmunoglobulinas totales, como en la IDCV, mientras que otros tienen dificultades para hacer anticuerpos IgG dirigidos contra patógenos específicos, como contra S. pneumoniae en el caso de la deficiencia de anticuerpos específicos. Un diagnóstico de deficiencia de subclases de IgG es controversial, y un nivel bajo de una subclase IgG, en ausencia de producción inadecuada de anticuerpos específicos, por lo general no se considera suficiente para un diagnóstico de inmunodeficiencia. Por lo tanto, las subclases de IgG no son parte del algoritmo del abordaje para la evaluación inicial de una inmunodeficiencia humoral.

Las reducciones graves en los niveles de inmunoglobulina deben impulsar una evaluación del recuento de células B por citometría de flujo. Si las células B constituyen menos de 2% de los linfocitos totales, formas de agammaglobulinemia ligadas a X o autosómicas recesivas son probables, en especial si hay antecedentes familiares en sujetos masculinos. La deficiencia selectiva de IgA es la inmunodeficiencia más común, con una prevalencia en los EE.UU. entre 1: 233 y 1: 3000, aunque la mayoría de las personas con deficiencia de IgA no tienen una susceptibilidad mayor a la infección.

Inmunodeficiencia celular (células T)

Las inmunodeficiencias de células T, que son mucho menos comunes que los defectos inmunes humorales, a menudo se presentan con deterioro de la función de las células B y otras células efectoras, por lo que estas IP también se conocen como inmunodeficiencias combinadas de células T y B. Las inmunodeficiencias de células T aumentan la susceptibilidad a muchos organismos infecciosos como virus, hongos y bacterias intracelulares debido a la linfopenia. Los pacientes con deficiencia primaria de células T a menudo presentan a edad temprana infecciones oportunistas, diarrea crónica, candidiasis, y retraso del crecimiento. Si se sospecha fuertemente de la inmunodeficiencia de células T, las vacunas de virus vivos deben detenerse por el riesgo de infecciones que amenazan la vida con los virus de la cepa de la vacuna, y los productos sanguíneos deben irradiarse para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped.

Las células T constituyen 70% de los linfocitos circulantes en la sangre periférica, por lo que los recuentos disminuidos de células T por lo general se traducen en linfopenia vista en un hemograma con diferencial. Sin embargo, un recuento normal absoluto de linfocitos no descarta inmunodeficiencia celular. La Figura 2 describe el enfoque para un paciente con sospecha de inmunodeficiencia de células T. La evaluación inicial de laboratorio incluye citometría de flujo para las deficiencias cuantitativas de las células T (CD3, CD4, y CD8), células B (CD19 o CD20), y células asesinas naturales (CD16 o CD56), junto con IgG, IgA, e IgM séricas. En ciertos casos, las células T pueden estar presentes pero funcionar de manera ineficaz, según la evaluación de deterioro en las respuestas proliferativas in vitro a mitógenos y antígenos. Dado que los pacientes con deficiencias graves de células T como la SCID tienen un riesgo alto para las infecciones que amenazan la vida, la derivación a un inmunólogo debe ocurrir en la menor cantidad de tiempo.

Desórdenes del sistema inmune innato

Los trastornos de la inmunidad innata se pueden presentar en una variedad síntomas de acuerdo a la mutación o defecto específico. Las mutaciones de TLR3 dan lugar a encefalitis por herpes simple y meningitis. Los pacientes con defectos en la transmisión de señales de la IL-12 o el IFN-γ desarrollan infecciones con micobacterias no tuberculosas y Salmonella. Los defectos en los componentes finales del complemento (C6-C9) conducen a susceptibilidad a las infecciones por Neisseria.

Los defectos fagocíticos, como neutropenias y alteraciones variadas en la función de los neutrófilos, son algunos de los defectos más comunes de la inmunidad innata. Los pacientes con defectos fagocíticos son susceptibles a infecciones graves producidas por bacterias piógenas, y algunos ― como aquellos con CGD ― también pueden estar predispuestos a infecciones micóticas profundas. La figura 3 resume la evaluación indicada si un paciente se presenta de una manera que sugiere un defecto de número o función fagocítica.

Un CBC con diferencial manual puede detectar de forma rápida neutropenia grave persistente, a pesar de que condiciones con fluctuaciones de los recuentos de neutrófilos, tales como la neutropenia cíclica, fácilmente pueden pasarse por alto. Un CBC dos veces por semana con diferencial durante 6 semanas puede ayudar en el diagnóstico de los pacientes con neutropenia cíclica. El examen de los neutrófilos en el frotis de sangre periférica puede revelar condiciones con morfología defectuosa de los gránulos, como el síndrome de Chediak-Higashi. La CGD se puede examinar con el ensayo de dihidrorrodamina, una prueba de citometría de flujo que evalúa la función oxidativa de los neutrófilos. Si se ve leucocitosis e incapacidad para formar pus en niños con infecciones bacterianas graves, se debe realizar una citometría de flujo para CD11/18 para evaluar la deficiencia de adhesión leucocitaria tipo 1.

Tratamiento

Un equipo multidisciplinario con un inmunólogo y otros especialistas puede ayudar a conducir las complejidades del diagnóstico y el tratamiento de las IP. Los pacientes con SCID, así como varias otras IP, requieren un tratamiento definitivo con trasplantes de médula ósea o terapia génica. Los pacientes con IP que requieren terapia de reemplazo de inmunoglobulina se enfrentarán a una serie de cuestiones relativas a la dosis, la frecuencia, el lugar de atención, las evaluaciones necesarias de seguimiento y el acceso a la terapia. Precauciones relativas a la vacunación, el tratamiento de comorbilidades, las terapias profilácticas, así como el asesoramiento genético y la evaluación de la familia también pueden ser necesarias. Estas cuestiones ponen de relieve la necesidad de un enfoque basado en el equipo clínico para asegurar resultados exitosos en los pacientes.

Conclusión

La conciencia de las IP se incrementó entre los no inmunólogos y en el público en general en las últimas décadas, debido en parte a la labor de las organizaciones de defensa; sin embargo, muchos pacientes con IP aún encuentran una demora significativa entre la aparición de los síntomas y el momento del diagnóstico. Un gran avance en el reconocimiento temprano de una IP grave evolucionó en los últimos 5 años, en forma de tamizaje neonatal para la inmunodeficiencia combinada grave (SCID). Los inmunólogos pediátricos durante mucho tiempo trataron de poner en práctica un programa de tamizaje para SCID, que, si no se trata, es universalmente fatal en la primera infancia. Los mejores resultados ocurren para los niños reconocidos y tratados en los primeros 3.5 meses de vida. En 2008, Wisconsin se convirtió en el primer estado en tamizar recién nacidos para SCID, con la cuantificación de TREC para evaluar la producción tímica de células T inocentes. Esto pronto se siguió por una recomendación para el tamizaje para SCID a nivel nacional por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Antes del comienzo de la evaluación para SCID del recién nacido, la incidencia de SCID se estimó en 1: 100,000. Datos iniciales del tamizaje neonatal en 11 programas en los Estados Unidos sugieren que la incidencia puede ser tan alta como 1: 58,000 nacimientos. Esto demuestra que la SCID es más frecuente de lo que se pensaba, y sugiere que un número significativo de niños con SCID puede tener la enfermedad sin que se reconozca su inmunodeficiencia subyacente.

Las IP comprenden más de 200 trastornos distintos, todos los cuales difieren de forma genética y clínica en su presentación. Los pacientes con IP exhiben una colección de manifestaciones clínicas, que van desde las más ampliamente asociadas infecciones bacterianas crónicas a las manifestaciones autoinmunes y gastrointestinales con más frecuencia pasadas por alto a pesar de ser muy prevalentes. La comprensión de los tipos de IP y la variedad de manifestaciones clínicas asociadas puede ayudar a pediatras, internistas y otros no inmunólogos a ver más allá de los síntomas aislados, y dar lugar a un mejor reconocimiento y diagnóstico de las IP. El diagnóstico oportuno es de suma importancia en las IP, ya que las intervenciones terapéuticas pueden reducir de forma drástica la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.

Heather Lehman, Vivian Hernandez-Trujillo, Mark Ballow. Diagnosing primary immunodeficiency: a practical approach for the non-immunologist. Current Medical Research & Opinion Apr 2015, Vol. 31, No. 4: 697–706.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz                   Jefe y Profesor

Dra. Med. María del Carmen Zárate Hernández      Profesor

Dra. Patricia Atenea Cáceres Papadakis                 Residente 3er Año Pediatría

Dra. Alejandra Macías Weinmann                          Profesor