viernes, 21 de septiembre de 2018

Epidemiología de la alergia a alimentos


En décadas recientes, la alergia a alimentos parece aumentar a un ritmo vertiginoso, lo que precipitó una búsqueda de los factores ambientales que quizá subyacen a este aumento. La comprensión de cuántas personas se afectan por la alergia a alimentos, qué grupos están más en riesgo y cómo el riesgo cambió con el tiempo, es decir, la epidemiología de la alergia a alimentos, puede proporcionar pistas sobre las causas genéticas y ambientales de la enfermedad. En este artículo se revisa la epidemiología de la alergia a alimentos, en particular de la alergia mediada por IgE. La perspectiva del artículo es de los Estados Unidos de Norteamérica, pero se revisa la información internacional para comprender cómo la geografía y la genética pueden influir en el desarrollo de la alergia.
Se discuten los retos inherentes en los esfuerzos para estimar las tasas de alergia a alimentos y se resume la evidencia conflictiva si los reportes crecientes de alergia a alimentos refleja aumentos reales de la enfermedad.
RETOS EN LA COMPRENSIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA ALERGIA A ALIMENTOS
Diseño del estudio
Estimar la tasa de alergia a alimentos en una población es un desafiante ya que medirla a gran escala es difícil. La alergia a alimentos verdadera se define por una respuesta clínica específica, reproducible, mediada de forma inmunológica tras la exposición al alérgeno. Sólo el reto a alimentos evalúa de manera directa la respuesta clínica ante la exposición alérgica, pero el riesgo inherente del reto a alimentos para los pacientes, combinado con el hecho de que es tiempo y personal intensivo, lo hace insostenible en general para estudios a gran escala de prevalencia de alergia a alimentos, con pocas excepciones.
Los reportes del paciente o los padres son más fáciles de obtener en encuestas amplias de población, pero en general tienden a sobreestimar la prevalencia, debido a que muchas personas confunden las intolerancias, como la intolerancia a la lactosa, u otras condiciones a la alergia a alimentos. De forma típica, las encuestas basadas en población hacen preguntas breves que no permiten distinguir entre alergia mediada por IgE, alergia no mediada por IgE o intolerancia, y muchas respuestas positivas no se corroboran con más investigación.
Las encuestas que usan preguntas más detalladas, como las realizadas por el grupo de Gupta y colaboradores o Sicherer y asociados, pueden reducir el sobrerreporte pero, debido a que estas encuestas se enfocan de manera principal en la alergia a alimentos y se realizan por teléfono o por internet, pueden sufrir más de sesgos de selección. El sesgo de selección surge de la tendencia a que los individuos con alergia a alimentos tienen más probabilidades de participar en encuestas sobre alergias a alimentos. Soller y colegas cuantificaron este sesgo en una encuesta telefónica en Canadá, y encontraron que aquellos que no completaron una encuesta completa eran mucho menos propensos a reportar alergia a alimentos que aquellos que lo hicieron. Estimaron que la falta selectiva de respuesta podría inflar las prevalencias entre 20% y 110%. Para complicar aún más las cosas, tanto los no respondedores como los sobrerreportes sobre las alergias a alimentos pueden variar entre grupos y en un periodo de tiempo.
Las medidas objetivas de sensibilización, como los niveles de IgE específica o las pruebas cutáneas por punción, también se usaron en algunas encuestas nacionales para estimar las tasas de alergia a alimentos. Sin embargo, como el autorreporte, estas pruebas adolecen de especificidad baja, lo que hace difícil extrapolar las estimaciones de prevalencia de los datos de sensibilizaciones. Como ejemplo, el grupo de Liu intentó aplicar valores predictivos positivos para los puntos de corte de IgE específica a alimentos a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) de 2005 a 2006, la única encuesta nacional en los Estados Unidos para medir de forma prospectiva la IgE específica a alimentos. Aunque la estimación de la prevalencia de alergia a alimentos que calcularon, 2.5%, fue similar o menor que aquellas estimaciones derivadas de autorreportes, los métodos que utilizaron para derivar esta estimación pueden no ser robustos. Este hallazgo se debe a que el valor predictivo positivo es una función de las cualidades inherentes de la prueba y la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Los valores predictivos positivos generados de las clínicas de alergia con tasas altas de alergia a alimentos conducirán a sobreestimación de las alergia a alimentos cuando se usen en la población general. De hecho, en esa misma encuesta, la mayoría de los asignados a “probabilidad alta de alergia a alimentos” reportó que comía el mismo alimentos, lo que hace que la alergia a alimentos sea muy poco probable. Combinar medidas objetivas como las pruebas cutáneas o la IgE con preguntas detalladas sobre la historia de alergia alimentaria mejoraría de forma notable la precisión de las estimaciones basadas en población de la alergia a alimentos, pero tales encuestas no se hicieron en una población amplia de los Estados Unidos de Norteamérica hasta la fecha.
Usar datos, como los de hospitalizaciones y visitas ambulatorias, brindan otra ventana en la prevalencia. Sin embargo, estos datos se limitan en gran medida por la falta histórica de códigos específicos y que se utilicen de manera común para la alergia a alimentos, el hecho de que mucha alergia a alimentos no se presenta para la atención médica, y las diferencias en el uso de la atención médica relacionadas con el acceso a la atención.
Para finalizar, unos pocos estudios poblacionales en el mundo usaron pruebas de reto oral para confirmar la alergia a alimentos. Entre esos esfuerzos está el proyecto EuroPREVALL, que pretende establecer patrones de alergia a alimentos en toda Europa al establer cohortes de nacimiento en 8 países europeos. La sospecha de alergia a alimentos se evaluó de forma clínica, con reto oral a alimentos. En Australia, el estudio HealthNUTs encuestó a niños de 1 año en clínicas de inmunización con pruebas cutáneas universales para alérgenos alimentarios selectos, y se ofrecieron pruebas de reto a alimentos a cualquiera con pruebas cutáneas positivas. Como se discute en la sección sobre alergia al huevo en otro lugar de este artículo, este estudio planteó la posibilidad interesante de que, además de las intolerancias alimentarias confusoras y la alergia real a alimentos, los cuestionarios de encuestas también pueden pasar por alto algunas alergia a alimentos verdaderas, pero transitorias, que se provocarían durante la prueba de reto oral a alimentos.
El espectro de la alergia a alimentos
Otro factor que complica la comprensión sobre la prevalencia y los factores de riesgo para la alergia alimentaria es que hay un espectro de condiciones que de manera amplia se pueden llamar alergia a alimentos, pero que tienen implicaciones clínicas muy diferentes. En las secciones sobre alergia a la leche y el huevo, se discute como la mayoría de las personas con alergia a la leche o el huevo son capaces de tolerar formas muy cocidas de estos alimentos, lo que confunde la evaluación de la enfermedad en poblaciones grandes. Quizás más importante es el síndrome de alergia oral (SAO, también llamado síndrome de alergia polen-alimento), un síndrome causado por la reactividad cruzada a los alérgenos del polen y de forma típica se limita a síntomas orales. Los alimentos implicados de forma más común son las frutas, verduras y nueces y los síntomas comienzan en general en la segunda década de vida o más tarde. Debido a que los síntomas pueden ser muy leves, a menudo no se reconocen, pero también pueden confundirse con alergias sistémicas a los alimentos. La prevalencia se estima que es de al menos 8% en los Estados Unidos de Norteamérica y es probable que su prevalencia sea más alta en Europa, pero depende en gran medida de la edad y la ubicación geográfica. Las encuestas que dependen de cuestionarios o sensibilización por IgE pueden ser poco capaces de distinguir este tipo de alergia de la alergia sistémica a alimentos.
El efecto de la edad en las estimaciones de alergia a alimentos
En todo el mundo, la prevalencia de alergia a alimentos es mayor en los grupos de menor edad y disminuye con la edad. Los estudios de cohortes de nacimiento sugieren que este patrón de pacientes más jóvenes que tienen tasas más altas de alergia a alimentos no representa cambios poblacionales en la prevalencia. Por el contrario, hay pacientes dentro de la misma cohorte de nacimiento con picos de alergia a alimentos en los años del preescolar temprano que luego demuestran una prevalencia menor a partir de ese momento. Por ejemplo, una cohorte de nacimiento en la Isla de Wight en el Reino Unido, donde la alergia a alimentos se confirmó por una prueba de reto oral, demostró una prevalencia de 4% al año, de 5 a 6% a los 3 años y de 2.5% a los 6 años. Se observaron resultados similares en una cohorte de nacimiento danesa con una prevalencia de alergia a alimentos de 3.6% a los 18 meses y de 1.2% a los 72 meses. Esta tendencia no siempre se observa en los datos obtenidos por cuestionarios, tal vez porque el SAO se hace más común con la edad, o quizás porque es más probable que los adultos confundan las intolerancias con alergias verdaderas.
MEJORES ESTIMACIONES DE LA PREVALENCIA DE LA ALERGIAS A ALIMENTOS
Datos actuales sobre la prevalencia de alergia a alimentos en los Estados Unidos de Norteamérica
Hasta la fecha, los estudios representativos a nivel nacional sobre alergia a alimentos en los Estados Unidos se limitan a encuestas de cuestionarios. Entre los niños, la tasa estimada de alergia a alimentos fue 6.5% en el estudio NHANES entre 2007 y 2010; cuando se incluyeron preguntas sobre alergia a alimentos en la encuesta de comportamientos alimentarios, la tasa fue 5.7% en la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2015, donde se preguntó sobre la comida o la alergia digestiva en los últimos 12 meses; 4.8% en la Encuesta Nacional sobre Salud Infantil de 2007 que hizo la misma pregunta y 8% en una encuesta por internet realizada por Gupta y colaboradores que se centró en la alergia a alimentos.
Hay muchos menos datos sobre alergia a alimentos en adultos en los Estados Unidos. De los datos del estudio NHANES de 2007 a 2010, la tasa estimada de alergia a alimentos en adultos fue 9.7% y en una encuesta que usa un panel de consumidores conducido por la FDA, la tasa fue 13% en 2010.
Diferencias globales en la prevalencia de alergia a alimentos
Al igual que en los Estados Unidos, la mayoría de los datos sobre las tasas globales de alergia a alimentos se obtienen por autorreporte, aunque hay esfuerzos concertados de varios grupos para llevar a cabo estudios donde la alergia a alimentos se confirme mediante pruebas de reto oral. Si se obtuvieron por autorreporte o se confirmaron por reto oral, las tasas generales de alergia a alimentos y para alérgenos específicos son bastante variables, incluso dentro de una misma encuesta, región y país.
Prescott y colaboradores realizaron hace poco una encuesta global en los países miembros de la Organización Mundial de Alergia para tratar de comprender las diferencias geográficas en la prevalencia de alergia a alimentos. Con una herramienta estandarizada de recopilación de datos, estimaron la prevalencia de la alergia a alimentos en 89 países que abarcó a Europa, Asia/Oceanía, América, África y Medio Oriente. Entre los lactantes y niños en edad preescolar, la tasa estimada de alergia a alimentos en los datos derivados de cuestionarios o cuestionarios junto con sensibilización varió de 2.5% a 5% en Suecia, Francia, Japón y Taiwán a niveles más altos de casi 10% en Finlandia y Canadá, con Hong Kong y Corea con valores intermedios. Entre los niños mayores de 5 años, la prevalencia estimada varió de manera más amplia, de más de 10% o incluso de 15% en Italia, Ghana, Colombia, Lituania, Islandia, Tanzania y Mozambique a menos de 5% en Kenia, Francia, Estonia, Israel y Australia. Entre los adultos, la tasa autorreportada de alergia a alimentos diagnosticada por médico en las encuestas de la comunidad EuroPrevall fue de manera global 4.4%, con estimaciones específicas de cada país que van de 0.5% en Lituania a 7.8% en Suiza.
Muchos menos estudios confirmaron los reportes de cuestionarios mediante una prueba de reto oral. Entre los lactantes y preescolares, las tasas de alergia a alimentos confirmadas por prueba de reto oral oscilaron de un mínimo de 1% en una ciudad en Tailandia a un 3% en un área urbana de China y de un 5% de incidencia acumulada antes de los 2 años en el Reino Unido hasta un máximo del 10% en Australia. Entre los niños mayores, la prevalencia oscila entre un 0.16% en adolescentes de Turquía, un 1.2% en niños de 6 años en Dinamarca, a un 2.5% entre los niños de 6 años en la Isla de Wight en el Reino Unido. Se obtuvieron muy pocos datos de prevalencia a través de la prueba de reto oral en adultos, pero un estudio danés encontró una prevalencia de 3.2% en una población no seleccionada.
En resumen, los datos globales son algo confusos. Las tasas de alergia autorreportada a alimentos varían de forma amplia y alcanzan cifras altas en estudios pequeños de rigor metodológico variable. En los datos escasos que provienen de los estudios que utilizan reto oral a alimentos, hay indicios de que los países menos industrializados (u “occidentalizados”) como Tailandia y Turquía pueden tener tasas más bajas de alergia a alimentos, pero muchos de estos estudios sólo examinaron un grupo selecto de alimentos y pueden plantear muchas dudas metodológicas. Uno de los estudios diseñados de manera más rigurosa, el estudio HealthNuts, encontró la tasa más alta de alergia confirmada, atribuible principalmente a tasas muy altas de alergia al huevo en la infancia. Se discuten los posibles motivos de este hallazgo en la sección sobre alergia al huevo. Examinar las tendencias de prevalencia de alimentos específicos puede dar más información sobre las diferencias geográficas en la prevalencia y las exposiciones ambientales que contribuyen con las alergia a alimentos.
Prevalencia de alergia a alimentos específicos
En los Estados Unidos, las alergias a alimentos más prevalentes son al cacahuate, la leche de vaca, los huevos de gallina, los mariscos, los frutos secos, el trigo, el pescado y la soya. Se estima que estos alérgenos representan 90% de la alergia sistémica a alimentos en los Estados Unidos. Aquí se explora la epidemiología de las alergias al cacahuate, los frutos secos, el huevo, la leche de vaca, los mariscos y el pescado ya que estos son los alimentos más comunes que producen alergias, así como reacciones más graves.
Alergia al cacahuate
La alergia al cacahuate es una causa importante de anafilaxia relacionada con los alimentos. La mayoría de la alergia al cacahuate se presenta en las primeras etapas de la vida y la mayoría de los niños con alergia al cacahuate no superan dicha alergia. La prevalencia de la alergia al cacahuate por autorreportes en los Estados Unidos varía de 1.2% a 2% en los niños americanos y de 0.6% a 0.8% en adultos americanos, se cree que las tasas más altas en niños creyéndose representan tendencias seculares de la alergia al cacahuate más que una resolución de la alergia. Se reportan tasas similares de alergia autorreportada al cacahuate en varias encuestas en Europa occidental y Canadá, pese a que en general las tasas por autorreporte de esta alergia son más altas en el norte de Europa, con tasas bajas reportadas en Medio Oriente y Asia. En Europa, un metaanálisis sobre la prevalencia de la alergia al cacahuate mostró tasas más bajas confirmadas por reto oral (0.2%), pero esta tasa aumentó a 1.6% cuando se combinaron la historia de reacciones con el reto oral. La investigación de la prevalencia baja de alergia al cacahuate en Israel condujo a la hipótesis de que la introducción temprana del cacahuate previene al desarrollo de la alergia, un hallazgo confirmado hace poco en un ensayo aleatorizado y controlado. Una escasez relativa de alergia al cacahuate en los países de Asia Oriental y Central es secundaria de manera potencial a diferencias en la dieta o en el medio ambiente, y en particular de la forma en la que se consume el cacahuate (hervido vs tostado).
Alergia a los frutos secos
Los frutos secos incluyen, pero no se limitan a las nueces, marañones, avellanas, marañón, pistachos, almendras, piñones y castañas. La historia natural de la alergia a los frutos secos es distinta a la mayoría de los otros alimentos, con una prevalencia que aumenta con el tiempo y con resolución poco frecuente (<20%). La alergia a los frutos secos es algo inusual, ya que una proporción sustancial de la alergia a las nueces de árbol cae dentro de la categoría del SAO. Pese a ser causa frecuente de SAO, la alergia a los frutos secos es una de las causas más comunes de anafilaxia, y representa hasta 40% de los casos en algunas series y junto con la alergia al cacahuate, engloba hasta 90% de los alimentos relacionados con fatalidades.
En los Estados Unidos, la mayoría de las estimaciones sobre la prevalencia de alergia a los frutos secos está alrededor de 1%. Hace poco, el grupo de McWilliam realizó una revisión sistemática de la prevalencia de alergia a los frutos secos a nivel mundial. Entre los 7 estudios que utilizaron reto oral, la prevalencia en niños fue 0% a 1.4%, mientras que de 0% a 4.9% reportó alergia a los frutos secos y de 0.8% a 6.5% mostraron sensibilización al menos a un tipo de fruto seco. No hay estudios en adultos que utilicen el reto oral, pero las tasas de autorreportes variaron desde 0.18% a 8.9%. En general, los estudios en Europa mostraron una mayor prevalencia de alergia a los frutos secos, un hallazgo que se cree se relaciona con los patrones de alergia al polen presentes en ese continente, en particular con la alergia al abedul y el SAO concomitante, pero no hay datos sobre la prevalencia fuera de América del Norte, Asia y Europa.
En términos de alergias individuales a los frutos secos, la alergia a la avellana fue la más común reportada por clínicas ambulatorias en el estudio EuroPrevall y tuvo una fuerte asociación con la alergia al polen de abedul. En los Estados Unidos, parece ser que las alergias a la nuez y al marañón son las alergias más comunes a los frutos secos mientras que en el Reino Unido las alergias a la castaña, a la almendra y la nuez son las más comunes.
Alergia al huevo
La comprensión de la alergia al huevo se enriqueció los últimos años, ya que se llegó a comprender que muchos niños con alergia al huevo son capaces de tolerar formas muy cocidas de huevo. Los estudios más grandes no suelen distinguir entre estos fenotipos. En los Estados Unidos, las encuestas basadas en autorreportes colocan a la prevalencia de alergia al huevo en niños en general entre 0.6% y 0.8% de prevalencia global; 1% entre los de niños de 0 a 2 años y 0.5% entre los adultos. La tasa global de alergia al huevo en la cohorte de nacimiento de EuroPREVALL, que utilizó reto oral con alimentos, es similar, con 1.2% en niños de 1 a 2 años que se estima que presentan alergia al huevo. Dentro de esta cohorte, los países del noroeste de Europa tenían la mayor prevalencia, con la prevalencia más baja en países del Mediterráneo y de Europa oriental, con diferencias superiores a 200% entre algunos países (por ejemplo: Grecia con una tasa de 0.1% y el Reino Unido con una tasa de 2.2%). Sin embargo, un estudio basado en población de niños australianos de 1 año que usó reto oral (HealthNuts) estimó la tasa en 9%, mucho más alta que en cualquier otro país europeo.
¿Qué se puede hacer con las tasas muy altas de alergia al huevo en Australia? Es posible que las diferencias ambientales o genéticas puedan explicar estas variaciones geográficas, pero parece poco probable que los antecedentes genéticos de los sujetos estudiados o que los probables factores de riesgo ambientales (como las prácticas dietéticas, el uso de antibióticos, etc.) sean muy diferentes entre Australia y los Estados Unidos o Europa. Es más probable que los métodos de comprobación sean los responsables de estas diferencias. En el estudio HealthNuts, todos los niños se evaluaron con una prueba cutánea por punción para el huevo, a aquellos con prueba positiva se les ofreció reto oral con huevo crudo en polvo, sin importar la tolerancia o la reactividad reportadas. Por el contrario, en el estudio EuroPREVALL, sólo aquellos con eccema o sospecha de alergia al huevo se evaluaron para determinar una sensibilización y sólo aquellos que no tenían un historial de tolerancia al huevo se les ofreció reto oral. Dado que 80% de aquellos con alergia al huevo del estudio HealthNuts toleraban el huevo horneado y que la gran mayoría de la alergia al huevo se resolvía a los 4 años, es probable que muchos de los casos de alergia al huevo identificados en el estudio HealthNuts nunca se habrían diagnosticado con alergia al huevo fuera del estudio. Lo sorprendente de todo esto es que la falta de reconocimiento de la alergia a alimentos puede ser un factor tan importante como el sobrerreporte.
Alergia a la leche
Hay varios factores que hacen que la estimación de la prevalencia de la alergia a la leche sea de dificultad única. Lo más importante es el espectro de intolerancias y alergias que son causadas de manera común por la exposición a la leche de vaca. La deficiencia de lactasa relacionada con la edad, que puede provocar intolerancia a la lactosa, se reporta que ocurre hasta en 70% de la población mundial y a menudo se confunde con alergia. Las reacciones alérgicas a la leche no mediadas por IgE también son comunes, como la proctocolitis alérgica que se presenta en la infancia temprana. Además, al igual que la alergia al huevo, la epidemiología de la alergia a la leche es confusa ya que la mayoría de las alergias se resuelve temprano en la vida y porque la mayoría de las personas con alergia a la leche mediada por IgE puede tolerar la leche calentada a temperaturas altas.
En los Estados Unidos, más o menos 2% de los niños y 2.6% de los adultos reportan alergia a la leche. Un metaanálisis europeo de 2014 estimó la prevalencia puntual de alergia a la leche autorreportada era 2% y 0.6% cuando se confirmaba con reto oral. De forma similar, en un reporte reciente de la cohorte de nacimiento EuroPrevall, la incidencia acumulada global comprobada por reto oral para la leche de vaca fue 0.5% en niños pequeños, con tasas variables desde menos de 0.3% en Lituania, Alemania y Grecia hasta 1% en los Países Bajos y el Reino Unido.
En China, la tasa autorreportada de alergia a la leche de vaca entre los estudiantes de jardín de niños fue 1.9%, con otros estudios en Hong Kong y Corea del Sur que encontraron que dicha alergia estaba entre las alergias reportadas más comunes. Por el contrario, un estudio de bebés turcos encontró una tasa de sólo 0.1%, pero este fue un estudio pequeño. Al igual que con la alergia al huevo, parece ser que la tasa de alergia a la leche es menor en el sur que en el norte de Europa, pero hay muy pocos datos globales fuera de los Estados Unidos y Europa.
Alergia a los mariscos
Los mariscos son un grupo de alimentos a los que se puede tener una alergia individual o ser reactivo a múltiples mariscos e incluyen tanto moluscos (es decir, calamar, almejas y pulpo) como crustáceos (es decir, cangrejo, camarones y langosta). En general, la alergia a los mariscos tiende a ser persistente y se presenta más tarde en la vida que muchas otras alergias a alimentos. Los crustáceos y moluscos comparten algunas proteínas de reacción cruzada (sobre todo proteínas de tropomiosina), pero la alergia a los crustáceos tiende a ser más común, y la mayoría de las personas con alergia a los crustáceos puede tolerar los moluscos. La prevalencia de cualquier alergia a los mariscos autorreportada entre los niños estadounidenses varía desde 0.5% a 2.0%, mientras que en Europa las estimaciones de la alergia a los crustáceos van desde 0.1% en Lituania a 5.5% en Francia y la alergia al molusco de 0.5% en Portugal a 1.5% en Francia. En Asia, existe una gama amplia de alergias a los crustáceos notificadas en niños cuya prevalencia va desde 0.5% en Tailandia a 4.0% en Taiwán, con pocos datos sobre la alergia a los moluscos. Entre los adultos, la prevalencia autorreportada de alergia a los mariscos en los Estados Unidos es de alrededor 2.0% (2.0% en NHANES y 2.5% en una encuesta telefónica). En todo el mundo, hay menos datos sobre adultos, con un estimado de 2.0% alérgicos al camarón en Dinamarca y 3.3% en Taiwán. Existen pocos estudios que con reto oral confirmatorio: en Dinamarca no hubo reporte de esta alergia en menores de 3 años y 0.3% de los adultos tenía alergia al camarón, en comparación con 0.3% y 0.9% en 2 estudios de niños en Tailandia. En general, la prevalencia de la alergia a los mariscos parece ser mayor en los adultos que los niños, y puede ser mayor en Asia, pero se necesitan más datos.
Alergia al pescado
Los pescados también abarcan una gama amplia de alimentos, con reactividad cruzada variable entre especies. Los estudios epidemiológicos suelen utilizar el bacalao como el pescado prototipo o no diferenciar entre especies. La tasa de alergia al pescado autorreportada entre los niños en los Estados Unidos es algo baja, en 0.2% en una encuesta telefónica y de 0.43% en la encuesta NHANES, mientras que en Europa y Medio Oriente las gamas de tasas autorreportadas van de 0% en Israel a 9% en Finlandia y en Asia, las tasas oscilaron entre 0.2% en Hong Kong a 4.3% en Filipinas. En estudios europeos que usaron el reto oral como prueba confirmatoria, la tasa de alergia a los pescados en los niños fue 0.2% o menos en Dinamarca, Turquía, Reino Unido, Tailandia y Finlandia, y de 0.3% o menos en adultos en Dinamarca y Turquía. Por lo tanto, la prevalencia general de la alergia al pescado parece ser baja, excepto quizás en ciertos países específicos.
CAMBIOS CON EL TIEMPO EN LA ALERGIA A ALIMENTOS
Los datos de las encuestas de los Estados Unidos muestran de forma clara un aumento en la prevalencia de la alergia a alimentos en general y la alergia al cacahuate en particular en especial entre los niños en las últimas décadas. En un estudio de regresión de estudios patrocinados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, el aumento estimado en la prevalencia de alergia a alimentos fue 1.2% por década, por lo que la tasa estimada según la Encuesta sobre Entrevistas de Salud a nivel Nacional aumentó de 3.4% en 2000% a 4.6% en 2010. De manera similar, en la encuesta de alergia al cacahuate realizada por Sicherer, la tasa aumentó de 0.4% en 1997% a 1.4% en 2008.
El uso de la atención médica para la alergia a alimentos también aumentó durante el mismo período. En Illinois, hubo un aumento en las visitas relacionadas con la alergia a alimentos al departamento de emergencia y hospitalizaciones de 6.3 por 100,000 niños en 2008 a 17.2 por 100,000 en 2012. En Olmstead, Minnesota, las estimaciones de alergia al cacahuate de una revisión de historia clínica de expedientes, aumentaron de 0.2% a 0.7% entre 1999 y 2007.En el Reino Unido, un aumento de 500% en hospitalizaciones relacionadas entre 1990 y 2004, mientras que, en Australia, los ingresos hospitalarios por anafilaxia relacionada con alimentos aumentaron en 10% por año entre 1997 y 2013. A pesar del claro aumento de las visitas a emergencias y hospitalizaciones por alergia a alimentos, los datos sobre las reacciones fatales a los alimentos son variados. Las muertes relacionadas con alergia a alimentos se mantuvieron estables o incluso disminuyeron en el Reino Unido, Estados Unidos, Brasil y Canadá durante el mismo período de aumento en hospitalizaciones. Es sólo en Australia donde las reacciones fatales relacionadas con la alergia a alimentos aumentaron durante este tiempo. De manera interesante, en ese estudio, la gran mayoría de las reacciones fatales con alimentos ocurridas en personas mayores de 20 años, junto con las reacciones a los mariscos representaron la mitad de las muertes.
En contraste con el notable aumento en la prevalencia de alergia a alimentos reflejado en datos autoreportados y el uso de la asistencia sanitaria, el grupo de cohorte de nacimiento en la Isla de Wight en el Reino Unido con datos recabados entre 1989 y 2001, no mostró cambios en la alergia al cacahuate a lo largo del tiempo. Aún más sorprendente, la comparación de sensibilización por IgE a la leche, el huevo y el cacahuate en sangre almacenada de niños en NHANES III (recolectada entre 1988 y 1994) con muestras de NHANES 2005 a 2006 no mostró diferencias en las tasas de sensibilización a esos alimentos, pese a ser altas en ambas encuestas. De hecho, la sensibilización al camarón en realidad disminuyó de manera significativa entre las encuestas. Por lo tanto, aunque hay pruebas abrumadoras de un aumento percibido y diagnosticado de alergia a alimentos en las últimas décadas, los datos escasos que se tienen a partir de medidas objetivas como reacciones fatales y sensibilización mediada por IgE por lo general generan un conflicto con esa tendencia. Para entender si los cambios se deben a un mayor reconocimiento o a otros cambios ambientales, se necesitan estudios de calidad alta que incorporen medidas objetivas con datos clínicos y que se repitan a lo largo del tiempo. Pero es desafortunado que este tipo de estudios requieran previsión y recursos significativos.
POBLACIONES ESPECÍFICAS DE RIESGO
Disparidades entre afroamericanos y otros grupos étnicos raciales en la alergia a alimentos
Se notaron disparidades raciales y étnicas muy significativas en otras enfermedades alérgicas como el asma donde los niños y los adultos afroamericanos tenían tasas mayores de asma y complicaciones de asma en comparación con niños blancos, hispanos o asiáticos y adultos. Hay menos datos sobre las alergias a los alimentos, pero los datos actuales disponibles sugieren diferencias significativas en la sensibilización a los alimentos entre grupos raciales y étnicos en los Estados Unidos y en varios otros países occidentalizados. No está tan claro si las diferencias de sensibilización se acompañan de diferencias clínicas en la alergia a alimentos.
En la encuesta NHANES de 2005 a 2006, la encuesta que incluyó una medición de IgE específica para alimentos, los sujetos no hispanos de raza negra tenían casi el doble de probabilidades de estar sensibilizados a los alimentos frente a los sujetos blancos no hispanos, con 27% de mayor probabilidad que los hispanos.
Otros estudios locales también encontraron tasas más altas de sensibilización a los alimentos entre los niños afroamericanos, como en la cohorte de nacimiento de Boston, la cohorte de nacimiento de Michigan y en una práctica académica de alergia en la ciudad de Nueva York. Cohortes nacionales no representativas de forma nacional de varios grupos, como aquellos que asisten a clínicas de alergia en Nueva York, Chicago y Cincinnati, así como aquellos inscritos en una cohorte de riesgo alto en un centro urbano también sugirieron tasas muy altas de alergia a alimentos entre al menos algunas poblaciones pediátricas afroamericanas. Sin embargo, la información a nivel nacional extraída de los archivos sobre el cuidado de la salud que utiliza datos de encuestas autorreportadas muestra una historia más complicada.
Tanto el análisis de las admisiones hospitalarias del Estado de Nueva York, de la “Encuesta de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria Nacional” y del “Sistema Nacional Electrónico de Vigilancia de Lesiones” no encontró disparidades raciales o étnicas significativas en las visitas a la sala de emergencia u hospitalizaciones por alergia a alimentos en los años que abarcan desde 1990 hasta 2006, aunque hubo más visitas a la sala de emergencias por anafilaxia entre los niños afroamericanos en Florida entre 2005 y 2006.  De manera interesante, en la “Encuesta Nacional de Cuestionarios en Salud” que se realiza de forma anual, se reportó alergia a alimentos en niños afroamericanos no hispanos en una tasa menor o igual a la reportada en niños blancos no hispanos hasta mediados de la década de 2000, cuando las tasas reportadas entre los niños afroamericanos comenzaron a exceder de forma consistente las de otros grupos étnicos.
Por lo tanto, aunque la sensibilización a los alimentos es mayor entre los niños afroamericanos, la alergia a alimentos autorreportada se volvió más prevalente sólo de manera reciente en este grupo. Esto es probable que no se deba a un aumento de la sensibilización ya que los niños de raza negra no hispana tenían niveles más altos de IgE específica para los alimentos en el estudio NHANES III (con datos recolectados entre 1988 y 1994) y los datos posteriores de NHANES de 2005 a 2006 al comparar este grupo con otros grupos raciales y étnicos no hubo cambios significativos en el tiempo en cualquier raza o grupo étnico. De manera interesante, en el estudio NHANES III, sólo los sujetos de raza blanca no hispana tenían una relación entre sensibilización mediada por IgE a alimentos e historia reportada de reacciones agudas a los alimentos, lo que sugiere al menos una diferencia histórica por raza y origen étnico en la relación entre sensibilización y alergia percibida. Aunque estos resultados sugieren que los niños afroamericanos de manera histórica tienen menos reconocimiento de las alergia a alimentos, es posible que estos hallazgos representen diferencias reales en la relación entre la IgE y la alergia clínica. Se necesita más información reciente para comprender de manera real las disparidades raciales y étnicas en las alergias a alimentos.
Papel de la inmigración en las tasas de alergia a alimentos
No son sólo los niños afroamericanos los que parecen en particular tener tasas altas de alergia a alimentos. En los Estados Unidos y Australia, los hijos de inmigrantes de países en vías de desarrollo tienen riesgo mayor de alergia a alimentos en comparación con los niños nacidos de poblaciones nativas o inmigrantes. En Australia, los niños de madres nacidas en Asia tenían más del doble de probabilidades de alergia a las nueces en comparación con los niños no asiáticos, mientras que los nacidos en Asia tenían 10 veces menos alergias a las nueces. En Estados Unidos, los hijos de inmigrantes tenían 50% más probabilidades de sensibilización a los alimentos que los hijos de no inmigrantes incluso al tomar en cuenta la raza y el origen étnico, mientras que aquellos que nacieron fuera de los Estados Unidos tenían 50% menos de probabilidades. Es probable que estos hallazgos se deban a las interacciones genético-ambientales que hacen que algunos niños con antecedentes genéticos específicos tengan un riesgo mayor de desarrollo de alergias en las condiciones ambientales específicas encontradas en países occidentales. Es necesaria más investigación para identificar los factores genéticos y ambientales causales que impulsan estas diferencias.
RESUMEN
La alergia a alimentos es un problema muy prevalente. Hay alguna evidencia de que su prevalencia está en aumento, aunque los datos para apoyar esta tendencia son mixtos. Las diferencias geográficas y temporales en la prevalencia de la alergia a alimentos sugieren la importancia de los factores ambientales en su desarrollo. Es necesaria más investigación para identificar los factores relacionados más importantes.


Epidemiology of Food Allergy



Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz          Jefe y Profesor
Dra. Maricela Hernández Robles                  Profesor
Dr. Ivan Omar Peñafiel Quinteros                Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor

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