martes, 6 de febrero de 2018

Síndrome de Sjögren: aspectos clínicos

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad reumatológica autoinmune crónica caracterizada por infiltrado de linfocitos en las glándulas exocrinas y otros órganos, en asociación con la producción de distintos autoanticuerpos en sangre. En la mayoría de los casos esta enfermedad tiene una aparición insidiosa en un periodo de meses a años. Los síntomas característicos incluyen ojo seco, boca seca, fatiga, dolor musculoesquelético e inflamación de las glándulas salivales mayores. En algunos casos, el daño y la disfunción progresiva de las glándulas exocrinas pueden resultar en resequedad de todo el cuerpo, lo cual se conoce como síndrome sicca (del latín siccus que significa seco o sediento). El involucro de órganos internos ocurre en cerca de 25% de los pacientes y el desarrollo de linfomas de células B no Hodgkin representa la principal complicación de esta enfermedad.

Aunque pueden buscarse reportes de casos de pacientes con Sjögren en la literatura médica europea desde finales del siglo 19, la descripción de la enfermedad se le acredita a Henrik Sjögren, un oftalmólogo sueco. En 1993, mientras trabajaba en su tesis él publicó la primera descripción de SS como una enfermedad en un grupo amplio de pacientes. El Dr. Sjögren describió los casos de 19 mujeres, todas con historia de ojo y boca seca, dos tercios de las pacientes presentaban artropatía crónica. Él fue el primer médico que hizo énfasis en la naturaleza sistémica de esta enfermedad y la relación entre los 3 principales síntomas: ojo seco, boca seca y artritis. También fue el primer oftalmólogo que utilizó el estudio con rosa de bengala en la superficie del ojo para estudiar el ojo seco y acuñó el término queratoconjuntivitis sicca para distinguir el ojo seco con daño de la superficie ocular como se observa en SS y el ojo seco debido a la deficiencia de vitamina A conocido como xeroftalmia. Es por eso por lo que en reconocimiento de sus múltiples contribuciones la enfermedad continúa bajo su nombre.
2. Impacto psicosocial y en la calidad de vida por la enfermedad
El síndrome de Sjögren se describió en alguna ocasión como “una forma benigna de lupus” y se percibió como que tenía menos morbilidad que otras enfermedades crónicas autoinmunes. Sin embargo, por lo menos 4 estudios publicados en años recientes documentaron pobre calidad de vida en pacientes con SS comparado con los controles sanos, y disminución en el mismo grado que en la artritis reumatoide o la fibromialgia. Un estudio reportó el mismo nivel de discapacidad en pacientes con SS comparado con lupus sistémico a pesar de un porcentaje mucho más alto de involucro a órganos internos en el lupus. En Inglaterra, los costos anuales por SS fueron más del doble que en el resto de la población (949 euros) y comparable (2188 vs 2693 euros) con la población que padece artritis reumatoide. Los pacientes con síndrome de Sjögren también presentan un porcentaje alto de caries dentales, extracciones dentales y mayor gasto por patología dental que el resto de la población sana. La calidad de vida relacionada con la salud bucal y el flujo salival fueron menores de manera significativa en los pacientes con SS versus controles sanos, pero también se encontró correlación significativa con el número de pacientes que autorreportaron síntomas autoinmunes; además, los flujos salivales bajos mostraron una correlación inversa significativa con el daño de la enfermedad. Se documentaron tasas altas de depresión y ansiedad de moderadas a graves como comorbilidades de los pacientes con SS en distintos estudios.
3. Epidemiología y datos demográficos de los pacientes
Por más de 50 años después de las publicaciones del Dr. Sjögren, el SS se consideró como una enfermedad rara, en la actualidad se encuentra en el registro de la Organización Nacional para Enfermedades Raras (NORD por sus siglas en inglés). Sin embargo, a finales de 1990 la balanza de la prevalencia se inclinó hacia el lado opuesto después de una publicación de un estudio británico que sugirió que 3-4% de la población británica puede tener SS. En los Estados Unidos, esto se siguió poco después por el trabajo del Estudio de la Salud en la Mujer, el Estudio de la Salud de los Médicos y otras investigaciones que reportaron que cerca de 20 millones de norteamericanos pueden estar afectados por ojo seco, que incluyen 4.5 millones mayores de 50 años que se diagnosticaron con “ojos secos clínicamente significativos”. En 2008 un estudio epidemiológico sobre la prevalencia de artritis en los E.U. colocó al SS como la segunda enfermedad reumatológica más común después de la artritis reumatoide con una prevalencia estimada de 0.4 a 3.1 millones de pacientes.
Como en la mayoría de las enfermedades autoinmunes, el SS se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (9:1), similar a lo observado en lupus sistémico. El pico de incidencia es entre los 44 y 55 años, el paciente típico como se describió por primera vez en escandinavos, de manera usual se ve como una mujer caucásica perimenopáusica. Sin embargo, debido al aumento del conocimiento de la enfermedad, así como la habilidad para diagnosticarla, la demografía se expandió hacia grupos de mujeres de distintas razas y etnias, como afroamericanas, mujeres de distintas edades y hombres. Además, más de 200 casos documentados de SS durante la infancia se reportaron en la literatura pediátrica.
4. Presentaciones clínicas
En años recientes se apreció mejor la heterogeneidad de las presentaciones clínicas entre los adultos con diagnóstico reciente de SS. Aproximadamente, 80% de los pacientes presenta alguna forma de síndrome sicca. La presentación más común es con ojo seco, seguido de boca seca o algunos otros síntomas de sicca. Así los oftalmólogos y los optometristas son con frecuencia los primeros profesionales de la salud en recibir a estos pacientes, lo que presenta una oportunidad única para un diagnóstico oportuno. De manera menos común se puede desarrollar xerostomía de manera simultánea como manifestación de los síntomas de sicca. Una investigación reciente por la Fundación del Síndrome de Sjögren sugiere que en los Estados Unidos la duración media entre la aparición de los síntomas y el tiempo de diagnóstico es por lo menos 4 años.
El 20% restante de los pacientes tiene una presentación atípica debido a que al momento de que los pacientes son valorados por un profesional de la salud sus síntomas sicca son mínimos o nulos. En los últimos 15 años la identificación de estos casos inusuales se facilitó por la mejoría en el diagnóstico y/o los criterios de clasificación que permiten que el diagnóstico de SS se realice basado en hallazgos de pruebas objetivas. Además, se reconoce cada vez más que no existe correlación significativa entre la gravedad de los ojos y la boca seca con los resultados de las pruebas objetivas. Por lo tanto, el profesional de la salud no debe ser disuadido en el abordaje diagnóstico de Sjögren, incluso en ausencia de los síntomas clásicos de sicca. Otras manifestaciones del síndrome de Sjögren pueden incluir inflamación articular, dolor muscular, fatiga crónica, inflamación de glándulas salivales, enfermedad desmielinizante, neuropatía o alteraciones en los valores de laboratorio. Las distintas presentaciones clínicas que se vieron por un periodo de 20 años en un centro de SS se resumen en la Tabla 1. En la población pediátrica la presentación más común de SS durante la infancia es la parotiditis recurrente.
5. Evaluación y diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales del síndrome de Sjögren son extensos, e incluyen infecciones virales, otras enfermedades sistémicas y distintas patologías que afectan a las glándulas exocrinas de manera primaria. La causa más común de síntomas de sicca en los E.U. son los medicamentos, ya que más de 500 medicamentos de venta libre pueden ocasionar sequedad de la mucosa oral por los efectos adversos anticolinérgicos y de otros tipos. Los síntomas de sicca se observan de manera más común en pacientes que utilizan antihipertensivos (por ejemplo: diuréticos), antidepresivos (por ejemplo: tricíclicos), relajantes musculares, hipnóticos, opioides, benzodiacepinas, antihistamínicos y descongestionantes, en especial cuando se utilizan de manera conjunta. En pacientes de riesgo alto siempre debe considerarse una infección activa de hepatitis C y/o HIV. Las recomendaciones actuales hacen énfasis en la importancia del tamizaje para hepatitis C en todos los “baby boomers” (nacidos entre 1940-1960). Debe considerarse una deficiencia de vitamina A en todos los pacientes con ojos secos sin explicación alguna que presenten riesgo para una deficiencia nutricional. Los pacientes con síntomas graves de sicca y osteoartritis que no cumplen criterios clínicos para Sjögren pueden estar cursando con una sialoadenitis crónica y síndrome de SOX (sialoadenitis, osteoartritis y xerostomía). En pacientes que presentan inflamación persistente de las glándulas salivales o lagrimales, con un infiltrado linfoplasmocítico en la biopsia, con tinción positiva para IgG4 en las células plasmáticas siempre se debe descartar el síndrome de IgG4.
6. Criterios de clasificación ACR-EULAR 2016
Entre 1965 y 2012, se publicaron 12 clasificaciones y/o criterios diagnósticos distintos para ayudar a identificar y definir el síndrome de Sjögren. Sin embargo, ninguna de estos se utiliza de manera universal y consistente por la comunidad de Sjögren. De manera reciente, un panel internacional multidisciplinario de expertos desarrolló un consenso de criterios para el síndrome de Sjögren primario con las guías del Colegio Americano de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR por sus siglas en inglés). Estos criterios se validaron en cohortes separadas de pacientes y en la actualidad son aprobados por ambas organizaciones profesionales. Estos criterios se desarrollaron de manera específica con el fin de definir de forma homogénea las poblaciones que se incluirían en los estudios clínicos. Ofrecen flexibilidad en las pruebas diagnósticas mientras que mantienen una sensibilidad alta de 96% (IC 95% 92% a 98%) y especificidad de 95% (IC 95% 92% a 97%) versus las respuestas de expertos clínicos. Permiten la clasificación de SS basado enteramente en pruebas objetivas.
Los criterios de clasificación ACR-EULAR 2016 pueden aplicarse en cualquier individuo que presente por lo menos ojos secos o sequedad oral, definido por las siguientes preguntas, las cuales se desarrollaron de manera original para los criterios de presentación temprana: 1) ¿usted ha tenido problema de ojos secos de forma diaria y persistente por más de 3 meses? 2) ¿usted tiene de manera recurrente sensación de arenilla o grava en los ojos? 3) ¿usted utiliza sustitutos de lágrimas más de 3 veces al día? 4) ¿usted ha tenido sensación diaria de boca seca por más de 3 meses? 5) ¿usted bebe de manera frecuente líquidos para ayudar a deglutir la comida seca?,
Además, estos criterios también se pueden aplicar a cualquier paciente que presente por lo menos 1 manifestación extraglandular de SS como se define por el instrumento del Índice de Actividad de la Enfermedad del Síndrome de Sjögren de la EULAR (ESSDAI por sus siglas en inglés).
Una evaluación adecuada para los signos oculares y orales de sequedad incluye pruebas objetivas sólo después de suspender los medicamentos anticolinérgicos. El tamizaje para boca seca se realiza por medio de la medición de una tasa de flujo salival de toda la boca no estimulada de por lo menos una hora. Se puede realizar un test de Schirmer sin anestesiar en ambos ojos por un período de cinco minutos para valorar la producción de lágrimas. De manera alternativa, el tamizaje para ojos secos puede realizarse por la tinción de la superficie ocular en combinación con fluoresceína-verde lisamina o rosa de bengala. El grado de daño de la superficie ocular (por ejemplo: áreas con puntilleo o confluentes de tinción) se cuantifica con alguno de los sistemas de puntaje que se comentan en este artículo, de acuerdo con las tinciones que se utilizaron.
La evaluación histopatológica de la biopsia de la glándula labial menor requiere escisión de por lo menos 5 glándulas salivales menores para considerarse una muestra adecuada. Los hallazgos característicos incluyen sialoadenitis focal linfocítica con un puntaje focus mayor o igual a ¼ mm2 del área de superficie tisular como se describió de forma previa.
7. Evaluación diagnóstica y sugerencias
Una evaluación adecuada para SS requiere de una historia clínica y examen físico completos para valorar el grado de involucro a los distintos órganos y así excluir diagnósticos diferenciales. Aunque todos los criterios de clasificación de los últimos 15 años no se crearon o desarrollaron para propósitos diagnósticos, pueden utilizarse por los médicos para proveer un marco de referencia para pruebas diagnósticas. Las metas de la evaluación diagnóstica siempre son las mismas: 1) documentar de manera objetiva y con evidencia los ojos secos, 2) documentar de manera objetiva y con evidencia la sequedad de la boca o el involucro de las glándulas salivales y 3) demostrar autoinmunidad. En la actualidad el estándar de oro para el diagnóstico, sin embargo, es todavía la opinión de los expertos.
Los resultados de las pruebas serológicas son útiles para documentar autoinmunidad, en especial cuando se observan los siguientes patrones: positividad Anti-SSA (anti-Ro), positividad anti-SSA/SSB (anti-La) o factor reumatoide positivo más anticuerpos antinucleares positivos mayores o iguales a 320 (cualquier patrón). Los pacientes que son seronegativos o aquellos que presentan positividad aislada para anti-SSB siempre requieren una biopsia de glándulas salivales menores para el diagnóstico. La positividad aislada de anti-SSB es rara y trabajos recientes sugieren que estos pacientes no presentan un fenotipo típico de Sjögren.
De manera reciente, se describieron algunos autoanticuerpos nuevos en un modelo transgénico de ratón de IL 14-α para SS que aparecen en la sangre de estos animales antes de Anti-SSA/SSB. Estos autoanticuerpos también se identificaron en otros modelos de ratón y humanos con SS definidos por los criterios del Grupo de Consenso Americano Europeo 2010. Estos autoanticuerpos múridos nuevos pueden ser una prueba potencial útil para el diagnóstico y/o abordaje de los humanos con SS en el futuro. Sin embargo, se requiere de más estudios para aclarar de manera completa la utilidad clínica de estos autoanticuerpos.
Los médicos deben trabajar en conjunto con un patólogo general o con especialidad en cavidad oral que tenga experiencia para realizar el diagnóstico histológico de SS como se describió forma previa. Los errores en la interpretación de la biopsia son frecuentes y pueden ocasionar diagnósticos erróneos. Esto ocurre principalmente por perder la interpretación de un foco, falla en calcular el puntaje del foco estudiado, muestra inadecuada del tejido de biopsia o describir otros patrones histológicos en la interpretación de la biopsia. Además, para los niños con sospecha de SS, el hallazgo histológico de cualquier sialoadenitis focal linfocítica puede ser un marcador más apropiado para autoinmunidad o el involucro de la glándula salival que el valor umbral del adulto de ≥1/4mm2.
8. Imagen diagnóstica
Aunque no se incluyeron en los criterios actuales de clasificación para el SS, los estudios de imagen proveen información adicional sobre el involucro de las glándulas salivales, como se revisó de manera reciente. La gammagrafía salival con pertecnatato de sodio tecnecio 99 m (99mTc-PT) es un estudio de imagen dinámico secuencial que valora las 3 fases de la función de la glándula salival. Mide la absorción de isótopos (es decir, la formación de saliva) en las glándulas salivales mayores en reposo, así como al estimularlas. El involucro de glándulas salivales puede ser diferente entre las mismas (submandibulares son las que se afectan de manera típica) y esto ayuda a predecir la respuesta a los secretagogos. Debido a que los protocolos para gammagrafía salival no están estandarizados en la actualidad, su utilidad en este estudio depende en gran medida de las opiniones de expertos y centros de imagen que los realizan.
Aunque la sialografía convencional con rayos x es una técnica más invasiva y con mayor dificultad que la gammagrafía, aún se utiliza para documentar los cambios en la anatomía del conducto parotídeo (es decir, la apariencia de pino de navidad o copo de nieve) o evaluar los casos cuando se sospecha de obstrucción. La sialografía por resonancia magnética puede ser útil en la evaluación de pacientes con inflamación de las glándulas parotídeas y tumores como los linfomas. La tomografía computarizada de tejidos blandos de cuello es un método no invasivo para observar sialolitiasis o sialoadenosis. La imagen de todo el cuerpo con 18F-FDG PET/CT (tomografía axial computarizada con emisión de positrones fluorodeoxiglucosa 18F) puede utilizarse para estudiar o estadificar linfomas en el SS y en algunos casos mostrar actividad de la enfermedad en otros órganos.
En años recientes la mejoría en las técnicas de imagen y la facilidad de acceso despertó el interés en la ultrasonografía como método diagnóstico para el SS. Los hallazgos pueden incluir aumento en el tamaño de la glándula o pérdida del borde posterior. Los resultados de imagen se deben correlacionar con el flujo salival de toda la boca sin estimular y con los puntajes enfocados a las glándulas salivales menores mediante biopsia. Por lo menos 2 estudios sugieren que el ultrasonido puede ser útil para distinguir entre SS o sialoadenitis crónica con una sensibilidad de 66% y especificidad de 95-97% en pacientes con aparición de síntomas menor a 5 años. Además, la biopsia guiada por ultrasonido en la actualidad puede utilizarse con un alto grado de eficacia y reemplazar al procedimiento quirúrgico abierto para diagnosticar tumores parotídeos o lesiones con la seguridad de ser un procedimiento ambulatorio.
9. Manifestaciones extraglandulares
El involucro a órganos internos o manifestaciones extraglandulares ocurre en 25% o más de los pacientes con Sjögren en algún momento del curso de la enfermedad y esto se estudió de manera extensa. En ocasiones, estas manifestaciones de la enfermedad predominan al inicio y pueden ser la forma de presentación de SS. En teoría, cualquier órgano puede ser afectado, pero en especial se afectan el sistema musculoesquéletico, el tracto gastrointestinal, los pulmones y la sangre.
La mayoría de los pacientes con SS cursan con inflamación de articulaciones y dolor muscular. Las artralgias se observan con mayor frecuencia que la artritis, pero puede ocurrir una sinovitis franca en 15-35% de los pacientes. El patrón de manera típica es poliarticular pero también puede presentarse de manera oligoarticular o monoarticular con o sin síntomas de inflamación de articulación. Las articulaciones pequeñas de las manos, la cadera y las rodillas son las que se afectan con mayor frecuencia. De manera típica, la afección articular es no erosiva y no deformante. Los pacientes que presentan anti-CCP positivos son más propensos a desarrollar poliartritis que aquellos que no presentan positividad de anti-CCP y en ocasiones desarrollan sobreposición con manifestaciones de artritis reumatoide. La coexistencia de fibromialgia u osteoartritis relacionada con la edad puede complicar la valoración del dolor musculoesquelético en pacientes con SS.
En el SS puede afectarse el tracto gastrointestinal en cualquier parte de su anatomía. Además, la xerostomía, el reflujo, la disfagia, la dispepsia y la constipación crónica son complicaciones comunes y pueden ocasionar alteraciones de la motilidad en el esófago, el estómago o el intestino, así como disminuir el flujo salival. También puede ocurrir pancreatitis autoinmune y hepatopatía. Los pacientes con SS que presentan diarrea deben evaluarse para asociar SS con enfermedad celíaca, síndrome de crecimiento bacteriano en intestino delgado o colitis linfocítica/microscópica.
Las complicaciones pulmonares son comunes en el SS. De manera común presentan tos crónica debido a la resequedad de la vía aérea superior (xerotráquea), reflujo o enfermedad pulmonar intersticial. Durante el curso de la enfermedad pueden presentar disnea de esfuerzo o de manera menos común neumonitis aguda. El patrón más común es neumonitis intersticial no específica (NSIP por sus siglas en inglés). Sin embargo, también pueden presentar neumonitis intersticial (UIP por sus siglas en inglés), neumonitis linfocítica intersticial (LIP por sus siglas en inglés) y neumonía criptogénica organizante (COP por sus siglas en inglés). La LIP en ocasiones puede progresar a linfoma BALT (tejido linfoide asociado a bronquios). La sequedad de la vía aérea también puede conllevar a infecciones del tracto respiratorio recurrentes debido a la disfunción del aclaramiento mucociliar. También pueden presentar obstrucción de la vía aérea pequeña.
Las manifestaciones hematológicas más comunes en pacientes con Sjögren son anemia de enfermedad crónica, leucopenia y linfopenia. En ocasiones pueden presentar neutropenia autoinmune, anemia hemolítica, trombocitopenia o agranulocitosis. La crigoglobulinemia puede presentarse con o sin vasculitis. Se observa gammopatía monoclonal de significancia indeterminada (MGUS por sus siglas en inglés) en casi 20% de los pacientes con Sjögren cuando se realiza de manera rutinaria una inmunoelectroforesis sérica. Alrededor de 5% de los pacientes con esta anormalidad pueden desarrollar linfoma o alguna otra alteración maligna hematológica.
10. Linfomas
El desarrollo de linfomas no Hodgkin de células B representa la principal complicación de esta enfermedad, pueden ocurrir en 5-7% de los pacientes con SS, de manera usual a los 10 años del diagnóstico de SS. De forma ocasional, los linfomas pueden diagnosticarse en la presentación inicial o desarrollarse hasta 36 años después del inicio de la enfermedad. Los linfomas de manera típica se presentan como inflamación persistente de las glándulas salivales (en especial la parótida), pero pueden ocurrir en cualquier sitio nodal o extra nodal (por ejemplo: estómago, pulmones, hígado, bazo, órbita). En un estudio reciente reportaron por lo menos 7 veces el aumento del riesgo para desarrollar linfomas en pacientes con SS (tanto primarios como secundarios a SS) comparado con la población sana.
El diagnóstico de linfoma es más confiable con biopsia por aguja central o excisional, los errores diagnósticos ocurren cuando se realiza mediante aspiración con aguja fina de las glándulas salivales. Las líneas celulares más comunes son la variedad del linfoma de células B de la zona marginal del MALT (tejido linfoide asociado a mucosas), seguido por los linfomas grandes de células B difusas. Los síntomas B se presentan sólo cerca de 25% de los pacientes afectados. Aunque benignos de manera relativa, los linfomas de células B de la zona marginal pueden en ocasiones evolucionar a linfomas grandes difusos de células B en las etapas tardías. La elección del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas, tipo celular, estadio y manifestaciones extraglandulares del SS. Los factores de riesgo para el desarrollo de linfomas reportados con mayor frecuencia tanto de laboratorio como clínicos son inflamación o induración persistente de la glándula parótida, púrpura palpable, complemento bajo C3, C4 y crioglobulinemia monoclonal mixta. Los rangos de mortalidad reportados de linfomas varían en los distintos grupos de pacientes con SS, se reportan tan altos como 23-33%.
11. Consideraciones de tratamiento
El tratamiento del síndrome de Sjögren se revisó de manera reciente. En la actualidad no existe algún medicamento curativo o que remita el SS. La morbilidad resulta de la resequedad no tratada de la boca y los ojos, las manifestaciones de órganos internos y linfomas. Las principales metas del tratamiento son la paliación de síntomas, la prevención de complicaciones, el tratamiento de manifestaciones extraglandulares y la selección de pacientes para tratamiento inmunosupresor de acuerdo con la actividad, la extensión y la gravedad de la enfermedad.
12. Guías de práctica clínica
Se desarrolló de manera reciente la primera guía de práctica clínica (GPC) estadounidense para Sjögren, bajo la supervisión de la Fundación del Síndrome de Sjögren para el tratamiento de las manifestaciones orales y oculares y/o reumatológicas/sistémicas. Se utilizaron los principios de la metodología AGREE y GRADE para desarrollar esta GPC basada en evidencias y/o basada en opiniones de expertos cuando la evidencia no fue suficiente. Se interrogaron previo a la búsqueda en literatura a los afectados con el fin de identificar y priorizar los principales problemas clínicos. Las recomendaciones de la guía se revisaron por paneles de expertos con el proceso Delphi. Todos los grupos de trabajo siguieron un proceso riguroso bajo la guía de organizaciones profesionales como el Instituto de Medicina, la Asociación Dental Americana, la Academia Americana de Oftalmología y el Colegio Americano de Reumatología.
La GPC inicial para el tratamiento oral hace énfasis en la profilaxis de caries y prevención de pérdidas dentales. La aplicación tópica de flúorido en cualquier presentación se sugiere fuertemente para prevenir el deterioro dental en los pacientes con xerostomía. Los expertos también sugieren en los casos refractarios al tratamiento agregar agentes remineralizantes, enjuagues antimicrobianos con chlorexidina y/o estimulación del flujo salival con pastillas sin azúcar o secretagogos orales (por ejemplo: pilocarpina, cevimelina). La recomendación para la estimulación salival se basa en evidencia anecdótica, experiencia clínica y opiniones de expertos dentro de la comunidad médica. Además, el uso de secretagogos para la profilaxis de caries se apoya de manera consistente por 2 estudios que utilizaron pilocarpina oral para prevenir y/o revertir caries en ratas parcialmente desalivadas versus controles sin tratamiento.
Las guías oculares destacan la necesidad de una valoración adecuada del ojo seco por especialistas en córnea u oftalmólogos generales con el fin de determinar el mecanismo de la sequedad (es decir, deficiencia acuosa de la lágrima versus ojo seco evaporativo) y el nivel de gravedad. Este proceso involucra la valoración de la producción de lágrima, la estabilidad de la película lagrimal, la osmolaridad de la lágrima, el margen del párpado afectado y la tinción de la superficie ocular dañada. Los pacientes con Sjögren pueden presentar ambos mecanismos de deficiencia acuosa de la lágrima, tanto por disminución de la producción de lágrima o evaporación excesiva relacionada con la disfunción de la glándula de meibomio/blefaritis. Las deficiencias más tardías en la capa acuosa externa de la película lagrimal predisponen a una evaporación excesiva.
Se reportó de forma previa una descripción detallada de los pasos en el algoritmo para cada tipo de sequedad de ojo, así como la evidencia que apoya estos algoritmos. Las recomendaciones iniciales hacen énfasis en la importancia de la educación al paciente sobre la naturaleza del problema, los factores agravantes y las metas terapéuticas con el fin de optimizar el apego al tratamiento. En los casos leves o moderados para ambos tipos de sequedad, las estrategias terapéuticas incluyen el uso de sustitutos de lágrimas tópicos, geles nocturnos y ungüentos, gotas antiinflamatorias (entre las que se incluyen ciclosporina y/o esteroides) y/o suplemento oral con Omega-3 y ácidos grasos esenciales. Se recomienda fuertemente el uso diario de lágrimas artificiales sin conservadores en aplicadores únicos para todas las presentaciones clínicas con un régimen menor a 4 veces al día, el sobreuso puede ocasionar irritación de la superficie ocular. El tratamiento de la blefaritis también requiere de higiene como el uso regular de compresas tibias, aplicación de gotas antibióticas y/o ungüentos en casos de infección superficial.
Las opciones terapéuticas en casos moderados a graves de ojo seco incluyen en ambos grupos la oclusión puntual por medio de cauterio, el uso de lágrimas de suero autólogo de la sangre de los pacientes o el uso de secretagogos orales. Todas las recomendaciones oculares mencionadas son recomendaciones fuertes basadas en evidencia de ensayos clínicos.
En los casos más graves, el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios sistémicos o cirugía ocular deben considerarse.
Para casos de blefaritis grave se menciona el sondeo manual de las glándulas de meibomio o el uso de un dispositivo de compresión térmica (LipoflowTM).
Las GPC reumatológicas/sistémicas mencionan el tratamiento para el dolor musculoesquelético, fatiga y tratamiento biológico para SS. Un algoritmo escalonado para tratar el dolor musculoesquelético recomendó el uso de hidroxicloroquina como primera línea de tratamiento, seguido de metotrexato, después la combinación con ambos medicamentos. Para el tratamiento de casos refractarios, el uso de corticoesteroides a dosis bajas (es decir, 15 mg/día o menos), de corta duración preferentemente, se recomiendan como puente del tratamiento mientras se logra la dosis terapéutica de los otros agentes ahorradores de esteroides. La leflunomida, la sulfasalazina y la azatioprina parecen tener una eficacia equivalente como ahorradores de esteroides, excepto en los casos de involucro grave a órganos internos (por ejemplo: enfermedad pulmonar interstitical) para lo cual se prefiere el uso de azatioprina. El tratamiento con ciclosporina para el dolor musculoesquelético se menciona como opción terapéutica, pero como última opción del algoritmo debido a la falta de publicaciones o experiencia con este medicamento.
Para un adecuado manejo de la fatiga, el grupo de trabajo hace énfasis en la necesidad de realizar un diagnóstico cuidadoso debido a que las causas de fatiga en el SS son numerosas. La única recomendación fuerte para el tratamiento es el ejercicio aeróbico el cual provee el mismo beneficio en pacientes con SS como en los pacientes con artritis reumatoide, lupus y esclerosis múltiple. El panel también sugiere la posibilidad del uso de hidroxicloroquina en “casos seleccionados” para tratar la fatiga (recomendación débil) debido a la falta de evidencia o beneficio en estudios controlados. Esta opción se basa en opiniones de expertos con experiencia clínica en el SS y el lupus, un perfil de seguridad favorable y resultados de estudios no controlados. El panel recomendó el uso de DHEA o inhibidores TNF-α para la fatiga.
El grupo de trabajo también consideró los agentes biológicos disponibles en la actualidad para distintas enfermedades autoinmunes y concluyeron que el uso del rituximab se justifica por medio de evidencia y experiencia clínica para el SS en algunas situaciones clínicas específicas. Hicieron énfasis en que el tratamiento con biológicos solo debe considerarse en pacientes con SS y manifestaciones sistémicas graves cuando el beneficio supere de manera clara a los riesgos potenciales, y cuando sea menos tóxico y costoso que el tratamiento inmunosupresor una vez que éste se utilizó sin obtener una respuesta adecuada. Se emitió una recomendación con “fuerza moderada” para el uso de rituximab en las siguientes indicaciones: vasculitis con o sin crioglobulinemia, inflamación grave de la parótida, artritis inflamatoria, enfermedad pulmonar y neuropatía periférica en especial mononeuritis múltiple. También se sugirió que el rituximab puede considerarse en el SS temprano cuando se presentan ojo y/o boca seca refractarios al tratamiento, esta recomendación es “débil”. El panel de expertos recomienda el uso de inhibidores de TNF-α en pacientes con SS, excepto en situaciones donde presenten sobreposición con manifestaciones de artritis reumatoide.
13. Conclusiones
En resumen, el SS es un padecimiento común con una presentación clínica amplia y morbilidad significativa. Es necesario realizar una evaluación minuciosa para proveer un diagnóstico y tratamiento adecuado. Los criterios nuevos de clasificación no sólo facilitan la realización de ensayos clínicos e investigación a futuro si no que también demostraron ser útiles para los médicos. Las nuevas guías de práctica clínica publicadas por la Fundación del Síndrome de Sjögren proveen información actual para el tratamiento y ayudan a definir la necesidad de futuros estudios.

Clinical Immunology

Clinical ImmunologySjogren's syndrome: Clinical aspects

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz            Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López                       Profesor
Dr. Octavio Mancilla Ávila                              Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                   Profesor


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