El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad
reumatológica autoinmune crónica caracterizada por infiltrado de linfocitos en
las glándulas exocrinas y otros órganos, en asociación con la producción de
distintos autoanticuerpos en sangre. En la mayoría de los casos esta enfermedad
tiene una aparición insidiosa en un periodo de meses a años. Los síntomas
característicos incluyen ojo seco, boca seca, fatiga, dolor musculoesquelético
e inflamación de las glándulas salivales mayores. En algunos casos, el daño y
la disfunción progresiva de las glándulas exocrinas pueden resultar en
resequedad de todo el cuerpo, lo cual se conoce como síndrome sicca (del latín siccus que significa seco o sediento).
El involucro de órganos internos ocurre en cerca de 25% de los pacientes y el
desarrollo de linfomas de células B no Hodgkin representa la principal
complicación de esta enfermedad.
Aunque pueden buscarse reportes de casos de
pacientes con Sjögren en la literatura médica europea desde finales del siglo
19, la descripción de la enfermedad se le acredita a Henrik Sjögren, un
oftalmólogo sueco. En 1993, mientras trabajaba en su tesis él publicó la
primera descripción de SS como una enfermedad en un grupo amplio de pacientes.
El Dr. Sjögren describió los casos de 19 mujeres, todas con historia de ojo y
boca seca, dos tercios de las pacientes presentaban artropatía crónica. Él fue
el primer médico que hizo énfasis en la naturaleza sistémica de esta enfermedad
y la relación entre los 3 principales síntomas: ojo seco, boca seca y artritis.
También fue el primer oftalmólogo que utilizó el estudio con rosa de bengala en
la superficie del ojo para estudiar el ojo seco y acuñó el término
queratoconjuntivitis sicca para distinguir el ojo seco con daño de la
superficie ocular como se observa en SS y el ojo seco debido a la deficiencia
de vitamina A conocido como xeroftalmia. Es por eso por lo que en
reconocimiento de sus múltiples contribuciones la enfermedad continúa bajo su
nombre.
2. Impacto
psicosocial y en la calidad de vida por la enfermedad
El síndrome de Sjögren se describió en alguna
ocasión como “una forma benigna de lupus” y se percibió como que tenía menos
morbilidad que otras enfermedades crónicas autoinmunes. Sin embargo, por lo
menos 4 estudios publicados en años recientes documentaron pobre calidad de
vida en pacientes con SS comparado con los controles sanos, y disminución en el
mismo grado que en la artritis reumatoide o la fibromialgia. Un estudio reportó
el mismo nivel de discapacidad en pacientes con SS comparado con lupus sistémico
a pesar de un porcentaje mucho más alto de involucro a órganos internos en el lupus.
En Inglaterra, los costos anuales por SS fueron más del doble que en el resto
de la población (949 euros) y comparable (2188 vs 2693 euros) con la población
que padece artritis reumatoide. Los pacientes con síndrome de Sjögren también
presentan un porcentaje alto de caries dentales, extracciones dentales y mayor
gasto por patología dental que el resto de la población sana. La calidad de
vida relacionada con la salud bucal y el flujo salival fueron menores de manera
significativa en los pacientes con SS versus controles sanos, pero también se
encontró correlación significativa con el número de pacientes que autorreportaron
síntomas autoinmunes; además, los flujos salivales bajos mostraron una
correlación inversa significativa con el daño de la enfermedad. Se documentaron
tasas altas de depresión y ansiedad de moderadas a graves como comorbilidades
de los pacientes con SS en distintos estudios.
3. Epidemiología
y datos demográficos de los pacientes
Por más de 50 años después de las publicaciones
del Dr. Sjögren, el SS se consideró como una enfermedad rara, en la actualidad
se encuentra en el registro de la Organización Nacional para Enfermedades Raras
(NORD por sus siglas en inglés). Sin embargo, a finales de 1990 la balanza de
la prevalencia se inclinó hacia el lado opuesto después de una publicación de
un estudio británico que sugirió que 3-4% de la población británica puede tener
SS. En los Estados Unidos, esto se siguió poco después por el trabajo del Estudio
de la Salud en la Mujer, el Estudio de la Salud de los Médicos y otras
investigaciones que reportaron que cerca de 20 millones de norteamericanos
pueden estar afectados por ojo seco, que incluyen 4.5 millones mayores de 50
años que se diagnosticaron con “ojos secos clínicamente significativos”. En
2008 un estudio epidemiológico sobre la prevalencia de artritis en los E.U.
colocó al SS como la segunda enfermedad reumatológica más común después de la artritis
reumatoide con una prevalencia estimada de 0.4 a 3.1 millones de pacientes.
Como en la mayoría de las enfermedades
autoinmunes, el SS se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (9:1),
similar a lo observado en lupus sistémico. El pico de incidencia es entre los
44 y 55 años, el paciente típico como se describió por primera vez en
escandinavos, de manera usual se ve como una mujer caucásica perimenopáusica.
Sin embargo, debido al aumento del conocimiento de la enfermedad, así como la
habilidad para diagnosticarla, la demografía se expandió hacia grupos de
mujeres de distintas razas y etnias, como afroamericanas, mujeres de distintas
edades y hombres. Además, más de 200 casos documentados de SS durante la
infancia se reportaron en la literatura pediátrica.
4.
Presentaciones clínicas
En años recientes se apreció mejor la
heterogeneidad de las presentaciones clínicas entre los adultos con diagnóstico
reciente de SS. Aproximadamente, 80% de los pacientes presenta alguna forma de
síndrome sicca. La presentación más común es con ojo seco, seguido de boca seca
o algunos otros síntomas de sicca. Así los oftalmólogos y los optometristas son
con frecuencia los primeros profesionales de la salud en recibir a estos
pacientes, lo que presenta una oportunidad única para un diagnóstico oportuno.
De manera menos común se puede desarrollar xerostomía de manera simultánea como
manifestación de los síntomas de sicca. Una investigación reciente por la Fundación
del Síndrome de Sjögren sugiere que en los Estados Unidos la duración media
entre la aparición de los síntomas y el tiempo de diagnóstico es por lo menos 4
años.
El 20% restante de los pacientes tiene una
presentación atípica debido a que al momento de que los pacientes son valorados
por un profesional de la salud sus síntomas sicca son mínimos o nulos. En los
últimos 15 años la identificación de estos casos inusuales se facilitó por la
mejoría en el diagnóstico y/o los criterios de clasificación que permiten que
el diagnóstico de SS se realice basado en hallazgos de pruebas objetivas.
Además, se reconoce cada vez más que no existe correlación significativa entre
la gravedad de los ojos y la boca seca con los resultados de las pruebas
objetivas. Por lo tanto, el profesional de la salud no debe ser disuadido en el
abordaje diagnóstico de Sjögren, incluso en ausencia de los síntomas clásicos
de sicca. Otras manifestaciones del síndrome de Sjögren pueden incluir
inflamación articular, dolor muscular, fatiga crónica, inflamación de glándulas
salivales, enfermedad desmielinizante, neuropatía o alteraciones en los valores
de laboratorio. Las distintas presentaciones clínicas que se vieron por un
periodo de 20 años en un centro de SS se resumen en la Tabla 1. En la población
pediátrica la presentación más común de SS durante la infancia es la parotiditis
recurrente.
5. Evaluación
y diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales del síndrome de Sjögren
son extensos, e incluyen infecciones virales, otras enfermedades sistémicas y
distintas patologías que afectan a las glándulas exocrinas de manera primaria.
La causa más común de síntomas de sicca en los E.U. son los medicamentos, ya
que más de 500 medicamentos de venta libre pueden ocasionar sequedad de la mucosa
oral por los efectos adversos anticolinérgicos y de otros tipos. Los síntomas
de sicca se observan de manera más común en pacientes que utilizan
antihipertensivos (por ejemplo: diuréticos), antidepresivos (por ejemplo:
tricíclicos), relajantes musculares, hipnóticos, opioides, benzodiacepinas,
antihistamínicos y descongestionantes, en especial cuando se utilizan de manera
conjunta. En pacientes de riesgo alto siempre debe considerarse una infección
activa de hepatitis C y/o HIV. Las recomendaciones actuales hacen énfasis en la
importancia del tamizaje para hepatitis C en todos los “baby boomers” (nacidos
entre 1940-1960). Debe considerarse una deficiencia de vitamina A en todos los
pacientes con ojos secos sin explicación alguna que presenten riesgo para una
deficiencia nutricional. Los pacientes con síntomas graves de sicca y
osteoartritis que no cumplen criterios clínicos para Sjögren pueden estar
cursando con una sialoadenitis crónica y síndrome de SOX (sialoadenitis,
osteoartritis y xerostomía). En pacientes que presentan inflamación persistente
de las glándulas salivales o lagrimales, con un infiltrado linfoplasmocítico en
la biopsia, con tinción positiva para IgG4 en las células plasmáticas siempre
se debe descartar el síndrome de IgG4.
6. Criterios
de clasificación ACR-EULAR 2016
Entre 1965 y 2012, se publicaron 12
clasificaciones y/o criterios diagnósticos distintos para ayudar a identificar
y definir el síndrome de Sjögren. Sin embargo, ninguna de estos se utiliza de
manera universal y consistente por la comunidad de Sjögren. De manera reciente,
un panel internacional multidisciplinario de expertos desarrolló un consenso de
criterios para el síndrome de Sjögren primario con las guías del Colegio
Americano de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés) y la Liga Europea
contra el Reumatismo (EULAR por sus siglas en inglés). Estos criterios se
validaron en cohortes separadas de pacientes y en la actualidad son aprobados
por ambas organizaciones profesionales. Estos criterios se desarrollaron de
manera específica con el fin de definir de forma homogénea las poblaciones que
se incluirían en los estudios clínicos. Ofrecen flexibilidad en las pruebas
diagnósticas mientras que mantienen una sensibilidad alta de 96% (IC 95% 92% a
98%) y especificidad de 95% (IC 95% 92% a 97%) versus las respuestas de
expertos clínicos. Permiten la clasificación de SS basado enteramente en
pruebas objetivas.
Los criterios de clasificación ACR-EULAR 2016
pueden aplicarse en cualquier individuo que presente por lo menos ojos secos o
sequedad oral, definido por las siguientes preguntas, las cuales se desarrollaron
de manera original para los criterios de presentación temprana: 1) ¿usted ha
tenido problema de ojos secos de forma diaria y persistente por más de 3 meses?
2) ¿usted tiene de manera recurrente sensación de arenilla o grava en los ojos?
3) ¿usted utiliza sustitutos de lágrimas más de 3 veces al día? 4) ¿usted ha
tenido sensación diaria de boca seca por más de 3 meses? 5) ¿usted bebe de
manera frecuente líquidos para ayudar a deglutir la comida seca?,
Además, estos criterios también se pueden aplicar
a cualquier paciente que presente por lo menos 1 manifestación extraglandular
de SS como se define por el instrumento del Índice de Actividad de la Enfermedad
del Síndrome de Sjögren de la EULAR (ESSDAI por sus siglas en inglés).
Una evaluación adecuada para los signos oculares
y orales de sequedad incluye pruebas objetivas sólo después de suspender los
medicamentos anticolinérgicos. El tamizaje para boca seca se realiza por medio
de la medición de una tasa de flujo salival de toda la boca no estimulada de por
lo menos una hora. Se puede realizar un test de Schirmer sin anestesiar en
ambos ojos por un período de cinco minutos para valorar la producción de
lágrimas. De manera alternativa, el tamizaje para ojos secos puede realizarse
por la tinción de la superficie ocular en combinación con fluoresceína-verde lisamina
o rosa de bengala. El grado de daño de la superficie ocular (por ejemplo: áreas
con puntilleo o confluentes de tinción) se cuantifica con alguno de los
sistemas de puntaje que se comentan en este artículo, de acuerdo con las
tinciones que se utilizaron.
La evaluación histopatológica de la biopsia de la
glándula labial menor requiere escisión de por lo menos 5 glándulas salivales
menores para considerarse una muestra adecuada. Los hallazgos característicos
incluyen sialoadenitis focal linfocítica con un puntaje focus mayor o igual a ¼
mm2 del área de superficie tisular como se describió de forma previa.
7. Evaluación
diagnóstica y sugerencias
Una evaluación adecuada para SS requiere de una
historia clínica y examen físico completos para valorar el grado de involucro a
los distintos órganos y así excluir diagnósticos diferenciales. Aunque todos los
criterios de clasificación de los últimos 15 años no se crearon o desarrollaron
para propósitos diagnósticos, pueden utilizarse por los médicos para proveer un
marco de referencia para pruebas diagnósticas. Las metas de la evaluación
diagnóstica siempre son las mismas: 1) documentar de manera objetiva y con
evidencia los ojos secos, 2) documentar de manera objetiva y con evidencia la
sequedad de la boca o el involucro de las glándulas salivales y 3) demostrar
autoinmunidad. En la actualidad el estándar de oro para el diagnóstico, sin
embargo, es todavía la opinión de los expertos.
Los resultados de las pruebas serológicas son
útiles para documentar autoinmunidad, en especial cuando se observan los
siguientes patrones: positividad Anti-SSA (anti-Ro), positividad anti-SSA/SSB
(anti-La) o factor reumatoide positivo más anticuerpos antinucleares positivos
mayores o iguales a 320 (cualquier patrón). Los pacientes que son seronegativos
o aquellos que presentan positividad aislada para anti-SSB siempre requieren
una biopsia de glándulas salivales menores para el diagnóstico. La positividad
aislada de anti-SSB es rara y trabajos recientes sugieren que estos pacientes
no presentan un fenotipo típico de Sjögren.
De manera reciente, se describieron algunos
autoanticuerpos nuevos en un modelo transgénico de ratón de IL 14-α para SS que
aparecen en la sangre de estos animales antes de Anti-SSA/SSB. Estos
autoanticuerpos también se identificaron en otros modelos de ratón y humanos
con SS definidos por los criterios del Grupo de Consenso Americano Europeo
2010. Estos autoanticuerpos múridos nuevos pueden ser una prueba potencial útil
para el diagnóstico y/o abordaje de los humanos con SS en el futuro. Sin
embargo, se requiere de más estudios para aclarar de manera completa la
utilidad clínica de estos autoanticuerpos.
Los médicos deben trabajar en conjunto con un
patólogo general o con especialidad en cavidad oral que tenga experiencia para
realizar el diagnóstico histológico de SS como se describió forma previa. Los errores
en la interpretación de la biopsia son frecuentes y pueden ocasionar
diagnósticos erróneos. Esto ocurre principalmente por perder la interpretación
de un foco, falla en calcular el puntaje del foco estudiado, muestra inadecuada
del tejido de biopsia o describir otros patrones histológicos en la
interpretación de la biopsia. Además, para los niños con sospecha de SS, el
hallazgo histológico de cualquier sialoadenitis focal linfocítica puede ser un
marcador más apropiado para autoinmunidad o el involucro de la glándula salival
que el valor umbral del adulto de ≥1/4mm2.
8. Imagen
diagnóstica
Aunque no se incluyeron en los criterios actuales
de clasificación para el SS, los estudios de imagen proveen información
adicional sobre el involucro de las glándulas salivales, como se revisó de
manera reciente. La gammagrafía salival con pertecnatato de sodio tecnecio 99 m
(99mTc-PT) es un estudio de imagen dinámico secuencial que valora
las 3 fases de la función de la glándula salival. Mide la absorción de isótopos
(es decir, la formación de saliva) en las glándulas salivales mayores en reposo,
así como al estimularlas. El involucro de glándulas salivales puede ser
diferente entre las mismas (submandibulares son las que se afectan de manera
típica) y esto ayuda a predecir la respuesta a los secretagogos. Debido a que
los protocolos para gammagrafía salival no están estandarizados en la
actualidad, su utilidad en este estudio depende en gran medida de las opiniones
de expertos y centros de imagen que los realizan.
Aunque la sialografía convencional con rayos x
es una técnica más invasiva y con mayor dificultad que la gammagrafía, aún se
utiliza para documentar los cambios en la anatomía del conducto parotídeo (es
decir, la apariencia de pino de navidad o copo de nieve) o evaluar los casos
cuando se sospecha de obstrucción. La sialografía por resonancia magnética
puede ser útil en la evaluación de pacientes con inflamación de las glándulas
parotídeas y tumores como los linfomas. La tomografía computarizada de tejidos
blandos de cuello es un método no invasivo para observar sialolitiasis o
sialoadenosis. La imagen de todo el cuerpo con 18F-FDG PET/CT (tomografía axial
computarizada con emisión de positrones fluorodeoxiglucosa 18F) puede utilizarse
para estudiar o estadificar linfomas en el SS y en algunos casos mostrar
actividad de la enfermedad en otros órganos.
En años recientes la mejoría en las técnicas de
imagen y la facilidad de acceso despertó el interés en la ultrasonografía como
método diagnóstico para el SS. Los hallazgos pueden incluir aumento en el
tamaño de la glándula o pérdida del borde posterior. Los resultados de imagen
se deben correlacionar con el flujo salival de toda la boca sin estimular y con
los puntajes enfocados a las glándulas salivales menores mediante biopsia. Por
lo menos 2 estudios sugieren que el ultrasonido puede ser útil para distinguir
entre SS o sialoadenitis crónica con una sensibilidad de 66% y especificidad de
95-97% en pacientes con aparición de síntomas menor a 5 años. Además, la biopsia
guiada por ultrasonido en la actualidad puede utilizarse con un alto grado de
eficacia y reemplazar al procedimiento quirúrgico abierto para diagnosticar
tumores parotídeos o lesiones con la seguridad de ser un procedimiento
ambulatorio.
9. Manifestaciones
extraglandulares
El involucro a órganos internos o
manifestaciones extraglandulares ocurre en 25% o más de los pacientes con Sjögren
en algún momento del curso de la enfermedad y esto se estudió de manera
extensa. En ocasiones, estas manifestaciones de la enfermedad predominan al
inicio y pueden ser la forma de presentación de SS. En teoría, cualquier órgano
puede ser afectado, pero en especial se afectan el sistema musculoesquéletico, el
tracto gastrointestinal, los pulmones y la sangre.
La mayoría de los pacientes con SS cursan con
inflamación de articulaciones y dolor muscular. Las artralgias se observan con
mayor frecuencia que la artritis, pero puede ocurrir una sinovitis franca en
15-35% de los pacientes. El patrón de manera típica es poliarticular pero
también puede presentarse de manera oligoarticular o monoarticular con o sin
síntomas de inflamación de articulación. Las articulaciones pequeñas de las
manos, la cadera y las rodillas son las que se afectan con mayor frecuencia. De
manera típica, la afección articular es no erosiva y no deformante. Los
pacientes que presentan anti-CCP positivos son más propensos a desarrollar
poliartritis que aquellos que no presentan positividad de anti-CCP y en
ocasiones desarrollan sobreposición con manifestaciones de artritis reumatoide.
La coexistencia de fibromialgia u osteoartritis relacionada con la edad puede
complicar la valoración del dolor musculoesquelético en pacientes con SS.
En el SS puede afectarse el tracto
gastrointestinal en cualquier parte de su anatomía. Además, la xerostomía, el reflujo,
la disfagia, la dispepsia y la constipación crónica son complicaciones comunes
y pueden ocasionar alteraciones de la motilidad en el esófago, el estómago o el
intestino, así como disminuir el flujo salival. También puede ocurrir
pancreatitis autoinmune y hepatopatía. Los pacientes con SS que presentan
diarrea deben evaluarse para asociar SS con enfermedad celíaca, síndrome de
crecimiento bacteriano en intestino delgado o colitis linfocítica/microscópica.
Las complicaciones pulmonares son comunes en el SS.
De manera común presentan tos crónica debido a la resequedad de la vía aérea
superior (xerotráquea), reflujo o enfermedad pulmonar intersticial. Durante el
curso de la enfermedad pueden presentar disnea de esfuerzo o de manera menos
común neumonitis aguda. El patrón más común es neumonitis intersticial no
específica (NSIP por sus siglas en inglés). Sin embargo, también pueden
presentar neumonitis intersticial (UIP por sus siglas en inglés), neumonitis linfocítica
intersticial (LIP por sus siglas en inglés) y neumonía criptogénica organizante
(COP por sus siglas en inglés). La LIP en ocasiones puede progresar a linfoma
BALT (tejido linfoide asociado a bronquios). La sequedad de la vía aérea
también puede conllevar a infecciones del tracto respiratorio recurrentes
debido a la disfunción del aclaramiento mucociliar. También pueden presentar
obstrucción de la vía aérea pequeña.
Las manifestaciones hematológicas más comunes en
pacientes con Sjögren son anemia de enfermedad crónica, leucopenia y
linfopenia. En ocasiones pueden presentar neutropenia autoinmune, anemia
hemolítica, trombocitopenia o agranulocitosis. La crigoglobulinemia puede
presentarse con o sin vasculitis. Se observa gammopatía monoclonal de significancia
indeterminada (MGUS por sus siglas en inglés) en casi 20% de los pacientes con Sjögren
cuando se realiza de manera rutinaria una inmunoelectroforesis sérica.
Alrededor de 5% de los pacientes con esta anormalidad pueden desarrollar
linfoma o alguna otra alteración maligna hematológica.
10. Linfomas
El desarrollo de linfomas no Hodgkin de células
B representa la principal complicación de esta enfermedad, pueden ocurrir en
5-7% de los pacientes con SS, de manera usual a los 10 años del diagnóstico de
SS. De forma ocasional, los linfomas pueden diagnosticarse en la presentación
inicial o desarrollarse hasta 36 años después del inicio de la enfermedad. Los
linfomas de manera típica se presentan como inflamación persistente de las
glándulas salivales (en especial la parótida), pero pueden ocurrir en cualquier
sitio nodal o extra nodal (por ejemplo: estómago, pulmones, hígado, bazo,
órbita). En un estudio reciente reportaron por lo menos 7 veces el aumento del
riesgo para desarrollar linfomas en pacientes con SS (tanto primarios como
secundarios a SS) comparado con la población sana.
El diagnóstico de linfoma es más confiable con biopsia
por aguja central o excisional, los errores diagnósticos ocurren cuando se
realiza mediante aspiración con aguja fina de las glándulas salivales. Las líneas
celulares más comunes son la variedad del linfoma de células B de la zona
marginal del MALT (tejido linfoide asociado a mucosas), seguido por los
linfomas grandes de células B difusas. Los síntomas B se presentan sólo cerca
de 25% de los pacientes afectados. Aunque benignos de manera relativa, los
linfomas de células B de la zona marginal pueden en ocasiones evolucionar a
linfomas grandes difusos de células B en las etapas tardías. La elección del
tratamiento depende de la gravedad de los síntomas, tipo celular, estadio y
manifestaciones extraglandulares del SS. Los factores de riesgo para el desarrollo
de linfomas reportados con mayor frecuencia tanto de laboratorio como clínicos
son inflamación o induración persistente de la glándula parótida, púrpura
palpable, complemento bajo C3, C4 y crioglobulinemia monoclonal mixta. Los
rangos de mortalidad reportados de linfomas varían en los distintos grupos de
pacientes con SS, se reportan tan altos como 23-33%.
11. Consideraciones
de tratamiento
El tratamiento del síndrome de Sjögren se revisó
de manera reciente. En la actualidad no existe algún medicamento curativo o que
remita el SS. La morbilidad resulta de la resequedad no tratada de la boca y los
ojos, las manifestaciones de órganos internos y linfomas. Las principales metas
del tratamiento son la paliación de síntomas, la prevención de complicaciones, el
tratamiento de manifestaciones extraglandulares y la selección de pacientes
para tratamiento inmunosupresor de acuerdo con la actividad, la extensión y la gravedad
de la enfermedad.
12. Guías de
práctica clínica
Se desarrolló de manera reciente la primera guía
de práctica clínica (GPC) estadounidense para Sjögren, bajo la supervisión de
la Fundación del Síndrome de Sjögren para el tratamiento de las manifestaciones
orales y oculares y/o reumatológicas/sistémicas. Se utilizaron los principios
de la metodología AGREE y GRADE para desarrollar esta GPC basada en evidencias
y/o basada en opiniones de expertos cuando la evidencia no fue suficiente. Se
interrogaron previo a la búsqueda en literatura a los afectados con el fin de
identificar y priorizar los principales problemas clínicos. Las recomendaciones
de la guía se revisaron por paneles de expertos con el proceso Delphi. Todos
los grupos de trabajo siguieron un proceso riguroso bajo la guía de
organizaciones profesionales como el Instituto de Medicina, la Asociación
Dental Americana, la Academia Americana de Oftalmología y el Colegio Americano
de Reumatología.
La GPC inicial para el tratamiento oral hace
énfasis en la profilaxis de caries y prevención de pérdidas dentales. La
aplicación tópica de flúorido en cualquier presentación se sugiere fuertemente
para prevenir el deterioro dental en los pacientes con xerostomía. Los expertos
también sugieren en los casos refractarios al tratamiento agregar agentes
remineralizantes, enjuagues antimicrobianos con chlorexidina y/o estimulación
del flujo salival con pastillas sin azúcar o secretagogos orales (por ejemplo:
pilocarpina, cevimelina). La recomendación para la estimulación salival se basa
en evidencia anecdótica, experiencia clínica y opiniones de expertos dentro de
la comunidad médica. Además, el uso de secretagogos para la profilaxis de
caries se apoya de manera consistente por 2 estudios que utilizaron pilocarpina
oral para prevenir y/o revertir caries en ratas parcialmente desalivadas versus
controles sin tratamiento.
Las guías oculares destacan la necesidad de una
valoración adecuada del ojo seco por especialistas en córnea u oftalmólogos
generales con el fin de determinar el mecanismo de la sequedad (es decir,
deficiencia acuosa de la lágrima versus ojo seco evaporativo) y el nivel de
gravedad. Este proceso involucra la valoración de la producción de lágrima, la
estabilidad de la película lagrimal, la osmolaridad de la lágrima, el margen
del párpado afectado y la tinción de la superficie ocular dañada. Los pacientes
con Sjögren pueden presentar ambos mecanismos de deficiencia acuosa de la
lágrima, tanto por disminución de la producción de lágrima o evaporación
excesiva relacionada con la disfunción de la glándula de meibomio/blefaritis.
Las deficiencias más tardías en la capa acuosa externa de la película lagrimal
predisponen a una evaporación excesiva.
Se reportó de forma previa una descripción
detallada de los pasos en el algoritmo para cada tipo de sequedad de ojo, así
como la evidencia que apoya estos algoritmos. Las recomendaciones iniciales
hacen énfasis en la importancia de la educación al paciente sobre la naturaleza
del problema, los factores agravantes y las metas terapéuticas con el fin de
optimizar el apego al tratamiento. En los casos leves o moderados para ambos
tipos de sequedad, las estrategias terapéuticas incluyen el uso de sustitutos
de lágrimas tópicos, geles nocturnos y ungüentos, gotas antiinflamatorias
(entre las que se incluyen ciclosporina y/o esteroides) y/o suplemento oral con
Omega-3 y ácidos grasos esenciales. Se recomienda fuertemente el uso diario de
lágrimas artificiales sin conservadores en aplicadores únicos para todas las
presentaciones clínicas con un régimen menor a 4 veces al día, el sobreuso
puede ocasionar irritación de la superficie ocular. El tratamiento de la blefaritis
también requiere de higiene como el uso regular de compresas tibias, aplicación
de gotas antibióticas y/o ungüentos en casos de infección superficial.
Las opciones terapéuticas en casos moderados a
graves de ojo seco incluyen en ambos grupos la oclusión puntual por medio de
cauterio, el uso de lágrimas de suero autólogo de la sangre de los pacientes o el
uso de secretagogos orales. Todas las recomendaciones oculares mencionadas son
recomendaciones fuertes basadas en evidencia de ensayos clínicos.
En los casos más graves, el tratamiento con
medicamentos antiinflamatorios sistémicos o cirugía ocular deben considerarse.
Para casos de blefaritis grave se menciona el
sondeo manual de las glándulas de meibomio o el uso de un dispositivo de
compresión térmica (LipoflowTM).
Las GPC reumatológicas/sistémicas mencionan el
tratamiento para el dolor musculoesquelético, fatiga y tratamiento biológico
para SS. Un algoritmo escalonado para tratar el dolor musculoesquelético
recomendó el uso de hidroxicloroquina como primera línea de tratamiento,
seguido de metotrexato, después la combinación con ambos medicamentos. Para el
tratamiento de casos refractarios, el uso de corticoesteroides a dosis bajas (es
decir, 15 mg/día o menos), de corta duración preferentemente, se recomiendan
como puente del tratamiento mientras se logra la dosis terapéutica de los otros
agentes ahorradores de esteroides. La leflunomida, la sulfasalazina y la azatioprina
parecen tener una eficacia equivalente como ahorradores de esteroides, excepto
en los casos de involucro grave a órganos internos (por ejemplo: enfermedad
pulmonar interstitical) para lo cual se prefiere el uso de azatioprina. El
tratamiento con ciclosporina para el dolor musculoesquelético se menciona como
opción terapéutica, pero como última opción del algoritmo debido a la falta de
publicaciones o experiencia con este medicamento.
Para un adecuado manejo de la fatiga, el grupo
de trabajo hace énfasis en la necesidad de realizar un diagnóstico cuidadoso
debido a que las causas de fatiga en el SS son numerosas. La única
recomendación fuerte para el tratamiento es el ejercicio aeróbico el cual
provee el mismo beneficio en pacientes con SS como en los pacientes con
artritis reumatoide, lupus y esclerosis múltiple. El panel también sugiere la
posibilidad del uso de hidroxicloroquina en “casos seleccionados” para tratar
la fatiga (recomendación débil) debido a la falta de evidencia o beneficio en
estudios controlados. Esta opción se basa en opiniones de expertos con experiencia
clínica en el SS y el lupus, un perfil de seguridad favorable y resultados de
estudios no controlados. El panel recomendó el uso de DHEA o inhibidores TNF-α para
la fatiga.
El grupo de trabajo también consideró los
agentes biológicos disponibles en la actualidad para distintas enfermedades
autoinmunes y concluyeron que el uso del rituximab se justifica por medio de
evidencia y experiencia clínica para el SS en algunas situaciones clínicas
específicas. Hicieron énfasis en que el tratamiento con biológicos solo debe
considerarse en pacientes con SS y manifestaciones sistémicas graves cuando el
beneficio supere de manera clara a los riesgos potenciales, y cuando sea menos
tóxico y costoso que el tratamiento inmunosupresor una vez que éste se utilizó
sin obtener una respuesta adecuada. Se emitió una recomendación con “fuerza
moderada” para el uso de rituximab en las siguientes indicaciones: vasculitis
con o sin crioglobulinemia, inflamación grave de la parótida, artritis
inflamatoria, enfermedad pulmonar y neuropatía periférica en especial
mononeuritis múltiple. También se sugirió que el rituximab puede considerarse
en el SS temprano cuando se presentan ojo y/o boca seca refractarios al
tratamiento, esta recomendación es “débil”. El panel de expertos recomienda el
uso de inhibidores de TNF-α en pacientes con SS, excepto en situaciones donde
presenten sobreposición con manifestaciones de artritis reumatoide.
13.
Conclusiones
En resumen, el SS es un padecimiento común con
una presentación clínica amplia y morbilidad significativa. Es necesario
realizar una evaluación minuciosa para proveer un diagnóstico y tratamiento
adecuado. Los criterios nuevos de clasificación no sólo facilitan la
realización de ensayos clínicos e investigación a futuro si no que también
demostraron ser útiles para los médicos. Las nuevas guías de práctica clínica
publicadas por la Fundación del Síndrome de Sjögren proveen información actual
para el tratamiento y ayudan a definir la necesidad de futuros estudios.
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