miércoles, 11 de octubre de 2017

Alergias alimentarias gastrointestinales no mediadas por IgE en niños

Los trastornos que afectan al tracto gastrointestinal constituyen una de las principales causas de las consultas pediátricas, y un subconjunto de estos trastornos se atribuye a reacciones inmunológicas a los alimentos. En contraste con las reacciones mediadas por IgE, los trastornos alérgicos alimentarios gastrointestinales no mediados por IgE (no IgE GI-FA) se caracterizan por síntomas subagudos  y/o crónicos y de forma clásica incluyen el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES), la proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP), la enteropatía inducida por proteínas alimentarias (FPE), la enfermedad celíaca y la anemia por deficiencia de hierro inducida por la leche de vaca (CM). En esta revisión se discutirán el mecanismo patológico, las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la no IgE-GI-FA clásica.
Además, se sugiere que los alérgenos alimentarios desempeñan un papel en un subgrupo de niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), cólicos y estreñimiento. De acuerdo con la clasificación actual, una alergia es, por definición, una reacción adversa a alimentos mediada por inmunidad. Aunque no se demostró con exactitud un mecanismo inmunológico específico en estos trastornos funcionales, en un subgrupo de niños se demostró la mejoría de los síntomas después de la dieta de eliminación de los alimentos y la recurrencia de la reexposición, lo que implica un papel para la alergia alimentaria en estas condiciones. De forma similar, se describió la sensibilidad no celiaca al gluten, en la que los síntomas gastrointestinales y extraintestinales responden a una dieta libre de gluten. Aunque estos trastornos no se clasifican como no IgE-GI-FA y no cumplen de forma estricta los criterios actuales de alergia alimentaria, se revisará y discutirá el posible papel de los alérgenos alimentarios en la ERGE, el cólico, el síndrome de intestino irritable (IBS) y el estreñimiento, ya que constituyen un problema importante en la práctica clínica para los pediatras y alergólogos.
Alergias alimentarias gastrointestinales clásicas no mediadas por IgE
La No-IgE-GI-FA puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal y va desde la proctitis benigna hasta la enterocolitis y la enteropatía graves (Tabla 1). La prevalencia de No-IgE-GI -FA es aún en gran parte desconocida. Un estudio israelí reportó una prevalencia de 0.34% de FPIES-CM en comparación con 0.5% de la alergia a la CM mediada por IgE en una cohorte de nacimiento basada en población. Las estimaciones de prevalencia de FPIAP varían de manera significativa de 0.16% a 64% de la hemorragia rectal aislada en lactantes. La prevalencia de FPE no se definió de forma clara. En los años setenta, en Finlandia, se reportó una prevalencia de 3 pacientes por año, con una disminución gradual desde entonces.
Manifestaciones clínicas
Aunque la no IgE-GI-FA tiene características clínicas superpuestas, se puede distinguir por síntomas gastrointestinales que difieren en cuanto a la relación temporal con la ingestión de alimentos, la gravedad, y la historia natural (Tabla 1). La FPIAP representa el extremo más leve del espectro, que se caracteriza por heces sanguinolentas intermitentes en niños con crecimiento sano. Los síntomas suelen comenzar de forma gradual a las 2-8 semanas de edad, aunque se describió la presentación desde la primera semana. Las heces sanguinolentas moderadas a graves también se pueden ver en los FPIES crónicos, pero por lo general se asocian con diarrea crónica y/o vómitos cuando el paciente ingiere de manera continua el alimento implicado. En la forma más grave de FPIES, se observan deficiencias nutricionales y falta de crecimiento (FTT). El FPIES agudo se caracteriza por vómitos profusos, palidez y/o letargo que ocurren 1-4 horas después de la ingestión de alimentos. La diarrea puede ocurrir dentro de las 5 a 10 h después de la ingestión, en particular en lactantes con un fenotipo más grave (es decir, menos de 30% de los niños mayores de 1 año). El FPIES agudo puede ser la presentación inicial del FPIES o puede ocurrir si el alimento se reintroduce después de un período de exclusión en pacientes con FPIES crónica (es decir, agudización en la forma crónica del FPIES). Mientras que ocurre por lo general en infantes, el FPIES se describe en niños mayores e incluso en los adultos, causado por lo general por pescados o mariscos. El FPIES crónico comparte características clínicas con la FPE, caracterizada por malabsorción, FTT, anemia, diarrea y vómitos, que por lo general ocurren antes de los 9 meses de edad.  Sin embargo, en la FPE, la diarrea crónica es la característica más prominente y no conduce a la deshidratación grave o los trastornos metabólicos que se ven en el FPIES crónico.
Alimentos implicados
Mientras que los bebés que sufren de FPIAP pueden reaccionar a la CM, la soya, el huevo y/o el trigo en la dieta materna por medio de la lactancia, la CM o la fórmula infantil a base de soya también pueden causar FPIAP. En menos de 10% de los casos, las fórmulas extensamente hidrolizadas pueden conducir a síntomas de FPIAP. Rara vez se describen niños mayores y adultos con colitis alérgica por CM, huevo y trigo. En la FPE, la CM es el desencadenante más común aislado, mientras que el huevo, la soya y el trigo pueden causar FPE en niños con múltiples alergias a alimentos.
En contraste con la FPIAP, los FPIES agudos y crónicos rara vez se describen en lactantes bajo lactancia exclusiva. La CM, la soya y el arroz son los desencadenantes más comunes del FPIES en los Estados Unidos; el arroz es el alimento con más frecuencia implicado en Australia. Además de los granos (arroz, avena, cebada, trigo), se reportó como disparador una variedad de otros alimentos sólidos, como patatas blancas y dulces, huevo, pollo, verduras, frutas, champiñones, mariscos, pescado, nueces y cacahuate. El FPIES por sólidos por lo general ocurre después del FPIES por CM/soya, lo que de manera probable refleja el momento de la introducción de sólidos en la dieta de los lactantes. La mayoría de los pacientes con FPIES reaccionan a un solo alimento (65-80%), por lo general CM o soya. Sin embargo, los pacientes con FPIES por CM y/o soya pueden reaccionar a los sólidos. En los reportes de los EE. UU., hasta 50% de los pacientes con FPIES por CM/soya reaccionaron a ambos alimentos y alrededor de un tercio de los pacientes con FPIES por CM y/o soya reaccionan a los sólidos.  El sesenta y cinco por ciento de los pacientes con FPIES por sólidos se diagnostican de forma previa con FPIES por CM/soya. La mayoría de los niños con FPIES por sólidos reaccionan a múltiples alimentos. En especial aquellos con FPIES por arroz, avena o cebada a menudo experimentan síntomas con otros granos. Sin embargo, los pacientes con FPIES a múltiples alimentos son menos comunes en Japón, Australia e Italia. Estas diferencias pueden reflejar hábitos dietéticos específicos de cada país. Esta hipótesis se apoya por datos recientes que demuestran que la introducción temprana de CM o fórmula de soya es un factor de riesgo para el desarrollo de FPIES y que el FPIES por sólidos ocurre a una edad posterior. Estas diferencias también podrían explicar los diferentes fenotipos de la enfermedad identificados a partir de la cohorte no seleccionada de nacimiento basada en población versus un centro terciario con casos más graves y/o predisposición genética.
Patogénesis
La patogénesis de la no-IgE-GI-FA es poco conocida, principalmente debido al hecho de que la endoscopia y las biopsias no se realizan de manera rutinaria. Estas enfermedades con características clínicas superpuestas comparten la inflamación dominada por eosinófilos y es necesario hacer más estudios para determinar si son distintas de manera fisiopatológica o representan un espectro del mismo proceso patológico.
Entre las no-IgE-GI-FA, el FPIES se investigó de forma más activa. Varios estudios sugirieron un papel clave de las células T, con la secreción de citocinas proinflamatorias que pueden influir en la permeabilidad intestinal. Sin embargo, el papel de las células T se cuestionó en varios estudios y son necesarios estudios adicionales. Las células T reguladoras CD4+ CD25+ específicas a un antígeno pueden estar implicadas en el mecanismo patológico de la adquisición de tolerancia en el FPIES, en particular por la secreción de TGF-β e IL-10.  Las vías neuroendocrinas pueden desempeñar un papel en la patogénesis del FPIES, de acuerdo con la eficacia del ondansetrón, un antagonista del receptor de serotonina 5-HT3, en el tratamiento de la reacción del FPIES agudo. Aunque la neutrofilia y la trombocitosis se encuentran de forma clásica en los pacientes con FPIES, el papel de estas células en su mecanismo patológico no está claro.
Se encontró una escasez de respuestas humorales en el FPIES. Aunque la IgE específica al alimento causal no se detecta de forma típica en el FPIES, un subgrupo de niños puede tener IgE específica atribuible al alimento detectado ya sea durante la presentación o durante el seguimiento (FPIES atípico). Estos pacientes tienden a experimentar un curso más prolongado y, en algunos casos, la progresión a alergia mediada por IgE. En un estudio, hasta 35% de los pacientes con FPIES-CM e IgE-CM positiva evolucionaron al fenotipo de alergia a CM mediada por IgE. Además, se encontraron tasas altas de enfermedades atópicas en los pacientes con FPIES. Un reporte reciente describió a un paciente con un cambio de alergia a CM mediada por IgE a FPIES por CM.
Se encontraron hallazgos histológicos similares a los encontrados en pacientes con enfermedad celíaca en las biopsias endoscópicas de pacientes con FPE, en particular, daños en la arquitectura de las vellosidades. Se implicaron los eosinófilos y los linfocitos T cooperadores 2 específicos para la CM. La producción localizada de IgE en la mucosa del intestino delgado y la ausencia de IgE sistémica específica a los alimentos sugirieron que podría estar involucrada la IgE local. El mecanismo patológico de la FPIAP es aún en gran parte desconocido debido a la falta de datos, probablemente debido a la naturaleza benigna de la enfermedad. Se encuentran de forma típica eosinófilos por encima de 10/campo de alto poder y linfocitos intraepiteliales CD8+ incrementados.
Diagnóstico
El diagnóstico de la no-IgE-GI-FA se basa en el reconocimiento de un patrón de síntomas. El diagnóstico diferencial es amplio, como se describe en la Tabla 2. La ausencia de pruebas diagnósticas definitivas contribuye al retraso frecuente en el diagnóstico. Además, la distinción entre los diversos trastornos clasificados en la actualidad como no-IgE-GI-FA es difícil debido a una gran superposición. Las biopsias se realizan rara vez en pacientes con FPIES o FPIAP, pero pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de FPE.
Se propusieron criterios diagnósticos específicos para estos trastornos y se resumen en la Tabla 3. Un ensayo de dieta de eliminación es parte de los criterios diagnósticos de la no-IgE-GI-FA para determinar si los síntomas gastrointestinales son sensibles a la eliminación dietética. Un enfoque consistiría en evitar una amplia variedad de alimentos (o rara vez en una dieta elemental), seguido de la reintroducción secuencial de alimentos (“enfoque descendente”). En otro enfoque, se eliminan uno o pocos alimentos de manera inicial, seguido de una dieta de eliminación expandida de acuerdo con la respuesta clínica (“enfoque ascendente”). La elección del abordaje se basa de manera predominante en la gravedad de los síntomas iniciales, en particular la FTT y/o la deshidratación. El momento de la resolución de los síntomas varía entre pocas horas para el FPIES agudo a varias semanas para la FPE.
El reto oral a alimentos (OFC) persiste como el estándar de oro para confirmar el diagnóstico después de la resolución de los síntomas bajo una dieta de eliminación o para evaluar la adquisición de tolerancia. En la FPIAP y la FPE, la reintroducción del alimento sospechoso después de 4-8 semanas de la eliminación se puede realizar por lo general en el hogar y se documenta con un diario de síntomas. Cabe destacar que Ravelli et al encontraron que la alergia a la CM estaba involucrada en sólo 18% de los casos de hemorragia rectal confirmada mediante endoscopia y biopsia. Para reducir el número de falsos positivos en el diagnóstico de FPIAP que se asocian con un costo médico significativo y la ansiedad de los padres, se recomienda un diagnóstico preciso basado en realizar nuevamente el desafío después de un ensayo de una dieta de eliminación en estos niños. En el FPIES, el OFC supervisado por el médico debe realizarse en un entorno monitorizado apropiado. La decisión de asegurar una vía intravenosa se basa en el juicio clínico y suele recomendarse para pacientes con reacciones iniciales graves o en pacientes en los que el acceso vascular de emergencia puede ser difícil, como los niños pequeños. Los criterios para OFC positivo en el FPIES fueron propuestos de manera inicial por Powell en 1986 y se modificaron de forma reciente.  Se propuso hacer énfasis en las manifestaciones clínicas (emesis, palidez y letargo) y las pruebas de sangre (leucocitosis con desplazamiento a la izquierda y trombocitosis) sobre el análisis de heces, ya que sólo 30% de los pacientes presentan síntomas digestivos más bajos durante una reacción de FPIES agudo. El OFC no se requiere para confirmar el diagnóstico de FPIES en pacientes con dos o más reacciones típicas durante un período de 6 meses.
Cuatro a 30% de los pacientes con FPIES desarrollan IgE específica a los alimentos involucrados en el tiempo. Por lo tanto, se recomiendan pruebas cutáneas y/o IgE específica antes del OFC para adaptar el protocolo (es decir, aumento gradual de las dosis administradas). El valor diagnóstico de las pruebas de parche es controversial; debido a la falta de validación, las pruebas de parche no se recomiendan para el diagnóstico de rutina.  Ni las pruebas de parche ni la IgE específica/prueba cutánea son útiles en el diagnóstico de FPIAP y FPE.
Tratamiento e historia natural
El tratamiento de las no-IgE-GI-FA es empírico debido a la evidencia limitada y es aún controversial en muchas áreas. La eliminación de los alimentos responsables constituye la piedra angular del tratamiento.  En el FPIES, la lactancia materna puede continuar a menos que la ingestión materna de un alérgeno no identificado desencadene el FPIES crónico. La fórmula extensamente hidrolizada suele ser bien tolerada, aunque hasta 20% de los pacientes pueden necesitar una fórmula a base de aminoácidos. Por lo general, no es necesario evitar productos con un etiquetado de precaución “contienen trazas de”. En la FPIAP, suele ser suficiente la eliminación de los alimentos de la dieta materna. La identificación del factor causante puede ser difícil de vez en cuando. Una fórmula extensamente hidrolizada o basada en aminoácidos podría ser necesaria si la lactancia materna no es una opción o si la sangre en las heces se convierte en grave. La participación del nutriólogo en el tratamiento del FPIES es importante, de manera especial en pacientes que reaccionan a múltiples alimentos.
Además de la evitación de alimentos, el tratamiento del FPIES agudo suele basarse principalmente en la reanimación intensiva con fluidos (por ejemplo, 10-20 ml/kg de bolos de solución salina normal), la administración empírica de una dosis única de metilprednisolona intravenosa (1 mg/kg, con un máximo de 60-80 mg). Se reportó que el ondansetrón intravenoso e intramuscular es eficaz en el tratamiento de la reacción del FPIES agudo durante un OFC en series pequeños de casos de los EE. UU. e Italia.
Otro dilema común en el tratamiento de pacientes con no-IgE-GI-FA es la introducción de nuevos alimentos debido a la reactividad cruzada potencial y/o el desarrollo de múltiples alergias alimentarias durante un período de vulnerabilidad. El riesgo es mayor en los pacientes que desarrollan síntomas durante los primeros meses de vida, y en este caso puede ser recomendable la lactancia materna o fórmula hipoalergénica hasta por un año. En el FPIES por CM que ocurre después del primer mes de vida, la fórmula de soya puede proponerse como alternativa, aunque por lo general se recomienda un OFC supervisado por un médico para su introducción. Respecto al FPIES por sólidos, no está claro si el retraso en la introducción de otros alimentos, en especial granos, podría prevenir el desarrollo del FPIES a múltiples alimentos. Se puede considerar la evitación de alimentos de la misma categoría (por ejemplo, granos, aves o legumbres) o aquellos que a menudo se asocian con FPIES por múltiples alimentos, y se deja a discreción del médico tratante, para considerar tanto el riesgo como el beneficio de los alimentos retrasados en la introducción. En pacientes con FPIAP y FPE, la diversificación de alimentos puede realizarse de acuerdo con las recomendaciones habituales, sin ninguna restricción.
La mayoría de las no-IgE-GI-FA son transitorias y se resuelven en la primera infancia. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con FPIAP logran la tolerancia antes de un año. Se demostró que hasta 20% de los lactantes amamantados tienen resolución espontánea del sangrado sin cambios en la dieta materna. La FPE infantil se resuelve por lo general por la edad de 1-2 años. El curso natural del FPIES se investigó en varios estudios, pero existen diferencias metodológicas importantes entre los estudios que dificultan la comparación. La edad de resolución difiere por el alimento implicado, la secuencia de introducción de los alimentos, así como las características de la población estudiada, en particular el estado atópico. Por ejemplo, se reportó que el FPIES por CM se resolvió en 20% a los 3 años en una cohorte estadounidense, 90% a la edad de 3 años en una cohorte israelí y 64% a la edad de 10 meses en una cohorte coreana. Se dispone de datos similares para el FPIES por soya. Los datos menos robustos se refieren a la resolución del FPIES por alimentos sólidos, que tiende a ocurrir más tarde que el FPIES por CM/soya (es decir, la resolución a los 5 años en sólo 65.5%, 50% y 0% de los pacientes con FPIES por granos, carne y pescado/marisco, de manera respectiva). Por lo general, se recomienda realizar un OFC cada 12-18 meses para evaluar la adquisición de tolerancia. El tiempo del OFC puede modificarse por el historial del paciente, la positividad de IgE a los alimentos, la dieta, y/o la importancia social de los alimentos y es en última instancia mejor dejar a la discreción del médico tratante.
Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca es un trastorno sistémico mediado por el sistema inmune provocado por el consumo de gluten y prolaminas relacionadas en individuos genéticamente susceptibles.  La enfermedad se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de la enfermedad celiaca, haplotipos HLADQ2 o HLA-DQ8 y enteropatía. No se conocen los factores que conducen a la ruptura de la tolerancia al gluten. Como la mayoría de los individuos con predisposición genética no desarrollan la enfermedad celíaca, y la concordancia entre los gemelos monocigóticos es de 75%, los factores ambientales adicionales, así como los factores genéticos pueden desempeñar un papel. La prevalencia de la enfermedad celíaca en la población general varía de forma considerable. No existe en poblaciones que carecen de los haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8, y la prevalencia oscila entre <0.25% y >1%, pero puede llegar hasta 3%.
Aunque la enfermedad celíaca es principalmente una enteropatía provocada por el consumo de gluten, otras manifestaciones clínicas (es decir, FTT, diarrea, distensión abdominal, pérdida muscular, anorexia, e irritabilidad) se ven de forma común. Sin embargo, las presentaciones no clásicas y asintomáticas (serologías positivas sin síntomas) son comunes.
En 2012, la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición actualizó sus guías para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Se identificaron dos grupos de pacientes con diferentes enfoques diagnósticos. En pacientes sintomáticos en los que los anticuerpos para la transglutaminasa tisular tipo 2 (IgA-TG2) están altos (>10 veces el límite superior de lo normal), están presentes los anticuerpos endomisiales (EMA) en la muestra de sangre obtenida de forma separada, HLA-DQ2 o HLA-DQ8 es positivo, y es opcional una biopsia duodenal. Esto es un cambio de las sugerencias previas en Europa que recomiendan la biopsia duodenal en todos los casos. Además, el algoritmo de diagnóstico requiere la ausencia de la deficiencia de IgA. En los casos de deficiencia de IgA, se llevan a cabo la prueba para anticuerpos IgG desamidados para el péptido de la gliadina. En niños asintomáticos con mayor riesgo de enfermedad celíaca, se recomienda basar el diagnóstico en la serología positiva y la biopsia duodenal. Los hallazgos histopatológicos típicos incluyen linfocitos intraepiteliales, hiperplasia de las criptas y reducción de altura de las vellosidades hasta la atrofia vellosa completa. El procedimiento diagnóstico debe realizarse en sujetos que consumen de manera actual una dieta que contenga gluten, ya que eliminar el gluten de la dieta antes de la prueba puede dar lugar a una serología de baja a normal e histopatología no concluyente. Además, la serología debe realizarse con un kit lineal con un rendimiento establecido, y la muestra de la biopsia debe evaluarse sólo con orientación adecuada de la muestra y la evaluación realizada por un patólogo familiarizado con las trampas del procedimiento de evaluación. El único tratamiento disponible en la actualidad es una dieta libre de gluten de por vida, es decir, exclusión dietética de trigo, centeno y cebada.
El papel de la alergia alimentaria en otros trastornos gastrointestinales infantiles comunes
La ERGE, el cólico, el IBS y el estreñimiento están entre las dolencias pediátricas más comunes, y la alergia alimentaria puede desempeñar un papel en su patogénesis. Los síntomas de estos trastornos son manifestaciones clásicas de la disfunción de la motilidad digestiva que puede deberse a mediadores inducidos por alérgenos alimentarios. Por lo tanto, se sugirió una interacción directa entre el sistema nervioso entérico y las células inflamatorias (es decir, mastocitos, eosinófilos) y la secreción de citocinas proinflamatorias. La estimulación de los circuitos nerviosos aferentes por medio del tronco encefálico durante la reacción alérgica puede influir en el tono del esfínter y desencadenar los síntomas gastrointestinales. Se necesitan más estudios para una mejor comprensión del mecanismo subyacente por el cual los alimentos desempeñan un papel en estas enfermedades, como el aumento de la permeabilidad intestinal, la inducción de la inflamación y los cambios en la microbiota intestinal, por nombrar algunos.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (GER) es el fenómeno fisiológico del contenido gástrico que se mueve en el esófago que puede causar síntomas tales como vómitos intermitentes, escupir sin esfuerzo, tos, llanto, y/o rechazar alimentos. La enfermedad por GER (GERD) es el GER que se asocia con complicaciones, como esofagitis, FTT, estenosis péptica esofágica, esófago de Barrett, enfermedades pulmonares o incluso eventos aparentemente amenazantes para la vida. El mecanismo patológico del GER es multifactorial; el mecanismo predominante se atribuye a la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. La gran mayoría de los pacientes con GER no requiere tratamiento y los síntomas se resuelven alrededor de los 12 meses de edad. El papel de los alérgenos alimentarios, en particular la CM, en la fisiopatología del GER se contempló durante mucho tiempo. Basados en la dieta sin CM y el OFC, Lacono et al encontraron que la CM puede desempeñar un papel en 41% de la GERD infantil. La alergia a la CM puede ser más relevante en un subgrupo de lactantes con regurgitaciones graves y persistentes, aversión al alimento y FTT, así como dermatitis atópica asociada. La diferenciación entre la esofagitis eosinofílica infantil (EoE) y la GERD puede ser difícil en particular y requiere endoscopia y biopsias esofágicas. El GER/GERD de forma clásica se caracteriza por eosinófilos por debajo de 5/campo de alto poder, mientras que el diagnóstico de EoE requiere más de 15 eosinófilos/campo de alto poder con otras características distintivas. La existencia de eosinofilia esofágica sensible a inhibidores de la bomba de protones (PPI) conduce a más confusión y controversia con respecto a la distinción de la EoE de la GERD. Se sugirió que la alimentación con CM provoca disritmia gástrica, retraso en el vaciamiento gástrico, distensión gástrica prolongada y aumento de los episodios de reflujo. No hay evidencia convincente que respalde el mecanismo mediado por inmunidad para la GERD; la respuesta clínica a los hidrolizados en recién nacidos con GER puede deberse a un efecto de vaciado gástrico más rápido con un hidrolizado extenso que con las proteínas naturales.
Cólico
Los cólicos infantiles se caracterizan por episodios inexplicados de llanto inconsolable durante las primeras semanas de vida. Aunque el término cólico sugiere la participación del tracto gastrointestinal, la etiología de los cólicos infantiles es probablemente multifactorial. Varios factores gastrointestinales se implicaron; de manera particular inmadurez intestinal, hipermotilidad secundaria a un supuesto desequilibrio autonómico y alteraciones en el microbioma fecal. Las técnicas defectuosas de alimentación (es decir, subalimentación, sobrealimentación y/o tragar aire) también pueden contribuir al desarrollo de cólico. Los alérgenos alimentarios pueden ser relevantes en un subconjunto de pacientes con cólicos graves y aquellos con dermatitis atópica. Las revisiones sistemáticas confirmaron el beneficio de la fórmula hipoalergénica hidrolizada o de soya, así como la dieta materna de contenido alergénico bajo en infantes con cólicos que son amamantados de manera exclusiva. Sin embargo, estos estudios tienen limitaciones metodológicas y el hecho de que el cólico es un trastorno transitorio que se resuelve en pocas semanas, hace que las investigaciones del efecto de la dieta restrictiva sean difíciles en particular. Al considerar que la mejoría espontánea de los cólicos suele ocurrir a los 3 meses de edad, la duración de una dieta de eliminación diagnóstica adecuada superaría la duración de los síntomas en la mayoría de los lactantes afectados. Además, la maduración rápida del intestino dentro de los primeros meses de vida constituye un sesgo significativo para los estudios a largo plazo.
Síndrome del intestino irritable
El IBS es un trastorno funcional común, caracterizado por dolor abdominal, malestar y alteración de los hábitos intestinales. Las reacciones adversas a los alimentos pueden desempeñar un papel importante en el IBS, ya que hasta 71% de los pacientes reportan mejoría de los síntomas con dieta de exclusión y exacerbaciones después de la ingestión de alimentos. Aunque se adjudicaron diferentes alimentos, de manera reciente se centró el interés en el trigo. Los estudios bien realizados demostraron que los pacientes con síntomas similares al IBS, pero con criterios clave negativos para enfermedad celíaca (CD) o alergia al trigo mediada por IgE, experimentaron la mejoría de los síntomas después de la eliminación del trigo y la recurrencia tras la reintroducción del trigo. La sensibilidad no celíaca al trigo (o gluten) es el término propuesto para describir a estos pacientes. Existe una superposición razonable entre la sensibilidad no celíaca al trigo (o gluten) y el IBS, y la clasificación actual probablemente necesita revisarse. Aunque el gluten se atribuyó de forma inicial, el efecto de la dieta libre de trigo también puede deberse a otros componentes del trigo, es decir, la gliadina, los inhibidores de la amilasa tripsina (ATI) o los carbohidratos de cadena corta mal absorbidos.
Se exploró el papel de los oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP). Además del trigo, estos carbohidratos de cadena corta y pobremente absorbidos se encuentran en una gran variedad de alimentos como algunas frutas y verduras, cebolla, sorbitol y algunos productos lácteos. Mientras que los FODMAPs no causan síntomas gastrointestinales en adultos sanos, aparte de aumento de la flatulencia, los FODMAPs son desencadenantes importantes de los síntomas del IBS. Por lo tanto, el efecto de los FODMAPs es probablemente una consecuencia de las anomalías subyacentes en la fisiología del intestino que conducen al aumento de la motilidad y la producción de gas. El papel de las FODMAP en el dolor abdominal funcional y el IBS en niños es poco estudiado. Un ensayo clínico aleatorizado mostró mejoría en los síntomas gastrointestinales y disminución de la producción de hidrógeno en los niños con una dieta baja en FODMAPs. Se necesitan estudios pediátricos adicionales antes de que se pueda recomendar una dieta baja en FODMAPs en niños con IBS.
De acuerdo con los datos que muestran una mayor prevalencia de enfermedades atópicas entre los pacientes con IBS y la mejora de los síntomas después del tratamiento con cromoglicato, se sugirió que las alergias alimentarias desempeñan un papel en la patogénesis del IBS. La reacción localizada mediada por IgE se limita a la mucosa intestinal y podría ser responsable de los síntomas. Sin embargo, se necesitan más estudios para investigar el papel exacto de la alergia alimentaria en pacientes con IBS.
Constipación
Hasta 30% de los niños se ven afectados por constipación, con un estimado del 3-5 por ciento de todas las visitas de consulta pediátrica. El papel de la dieta en la patogénesis es bien conocido; la ingestión de grandes cantidades de alimentos altamente procesados a expensas de fibra es una de las principales causas de constipación. Los cereales pueden aumentar la consistencia de las heces y provocar constipación. El papel de la CM en el estreñimiento es controversial. La transición de la leche materna a la fórmula de CM se asocia a menudo con estreñimiento leve, y la fórmula de CM se asocia con mayor dureza de las heces. El efecto beneficioso de la dieta sin CM se encontró en 28% a 78% de los niños con constipación crónica en ensayos clínicos prospectivos. Los pacientes con constipación crónica que responden a una dieta sin CM son más propensos a ser atópicos. La inflamación de la mucosa rectal y las fisuras anales sugieren que puede haber un mecanismo mediado por IgE similar a FPIAP o FPIES. La inflamación alérgica puede conducir a una mayor presión anal en reposo y predisponer a la retención fecal. Sin embargo, el efecto potencial de la CM también podría explicarse por mecanismos no específicos que conducen a cambios en la consistencia de heces.
Diagnóstico y tratamiento de trastornos gastrointestinales potencialmente relacionados con los alimentos (ERGE, cólico, IBS, estreñimiento y sensibilidad no celíaca al trigo)
En cuanto a otras no IgE-GI-FA, no hay biomarcadores disponibles para confirmar la participación de los alimentos en estos trastornos, y el diagnóstico se basa en la dieta de eliminación seguida de la reintroducción de alimentos. La eliminación de los alimentos potencialmente imputados (principalmente CM) se debe implementar por lo menos 2-4 semanas, y el diagnóstico debe confirmarse por la reintroducción posterior de alimentos para evitar las restricciones dietéticas innecesarias para la madre o el niño.
Las dietas de eliminación se asocian con el riesgo de deficiencia de nutrientes con consecuencias importantes, en particular en los lactantes y la dieta libre de FODMAPs, ya que los FODMAPs están presentes en los alimentos esenciales para una dieta bien balanceada. La participación de un nutriólogo es de gran importancia, en especial en los casos graves y se justifica una reevaluación periódica de los beneficios de la dieta. En la mayoría de los casos, la reintroducción del alimento se puede realizar en el hogar, sin la necesidad de un OFC supervisado por los médicos. Sin embargo, se demostró que la prueba cutánea y/o la IgE específica son positivas en un subconjunto de pacientes. Por lo tanto, se recomienda realizar esas pruebas antes de la reintroducción de alimentos, y si son positivas, debe realizarse un OFC con un protocolo adaptado.
Conclusiones
Las no IgE-GI-FA como FPIES, FPE y FPIAP son relativamente comunes en lactantes y niños pequeños, pero es probable que no se diagnostiquen. Se necesitan estudios adicionales para una mejor comprensión del mecanismo patológico, que conducirá de forma eventual al desarrollo de pruebas diagnósticas y modalidades de tratamiento. Existen pruebas limitadas que apoyan el papel de los alérgenos alimentarios en los subtipos de estreñimiento, ERGE, IBS y cólicos, pero el mecanismo patológico inmune no se entiende por completo. Desde un punto de vista clínico, los posibles efectos secundarios de una dieta de eliminación deben tenerse en cuenta, en particular para evitar la deficiencia de nutrientes y los trastornos alimentarios/aversión al alimento en los lactantes.

Jean-Christoph Caubet, Hania Szajewska, Raanan Shamir, Anna Nowak-Węgrzyn. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children


Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz        Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal              Profesor
Dra. Ivette Anyluz Pérez Gómez                  Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor
 

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