1 | INTRODUCCIÓN
1.1 | Antecedentes
La anafilaxia es una enfermedad común y con posibilidad de ser mortal en el Servicio de Urgencia (SU), caracterizada por una reacción repentina y sistémica a un alérgeno que afecta a múltiples sistemas de órganos. Las manifestaciones de la anafilaxia pueden incluir compromiso de las vías respiratorias, hipotensión, cambios en la piel y/o síntomas gastrointestinales. La incidencia estimada de anafilaxia a lo largo de la vida es de 0.05 a 7.9 % para los adultos estadounidenses. Los desencadenantes comunes incluyen alimentos, picaduras de insectos y medicamentos. Una encuesta transversal a nivel nacional encontró que 36 % de los pacientes que informaron un episodio de anafilaxia fueron a un hospital, 13 % fueron al consultorio de un médico, 12 % llamaron al 911, 11 % se autoadministraron epinefrina y 28 % recibieron tratamientos distintos a la epinefrina.
El pilar del tratamiento de la anafilaxia en el servicio de urgencias es la epinefrina administrada por vía intramuscular (IM). La epinefrina trata la anafilaxia, aumenta la resistencia vascular periférica mediante los receptores alfa y causa broncodilatación por medio de los receptores beta. Las posibles toxicidades cardiovasculares de la epinefrina se derivan de la vasoconstricción mediada por alfa-1 y el aumento de la contractilidad cardíaca mediada por beta-1.1.2 | Importancia
La administración oportuna de epinefrina IM puede ser un tratamiento que salva vidas para la anafilaxia. Algunos médicos en el servicio de urgencias retrasan o evitan la administración de epinefrina debido a la preocupación de que sus propiedades vasoactivas puedan contribuir a efectos cardiovasculares graves (“cardiotoxicidad”). La reticencia del médico a administrar epinefrina IM para la anafilaxia tiene efectos deletéreos para los pacientes. Sin embargo, hay una falta de estudios de calidad alta que describan la frecuencia de cardiotoxicidad después del uso de epinefrina para el tratamiento de la anafilaxia, con la dosis y la vía de administración adecuadas.
1.3 | Objetivos de esta investigación
Se buscó estimar la frecuencia de cardiotoxicidad después de la administración de epinefrina IM administrada a adultos para el tratamiento de la anafilaxia en el servicio de urgencias. Además, se buscó identificar los factores de riesgo potenciales para la cardiotoxicidad después de recibir epinefrina para la anafilaxia en el servicio de urgencias.
2 | MÉTODOS
2.1 | Diseño del estudio, contexto y selección de los participantes
Se trata de un estudio observacional retrospectivo para identificar la frecuencia de cardiotoxicidad entre los pacientes adultos en SU, tratados por anafilaxia con epinefrina IM. Se incluyeron los encuentros con el servicio de urgencias entre el 2 de noviembre de 2017 y el 31 de diciembre de 2021 en un centro médico académico de atención cuaternaria durante los cuales un paciente adulto (≥18 años) recibió cualquier dosis de epinefrina IM y el encuentro incluyó un código diagnóstico (Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10; [CIE-10]) para reacciones alérgicas o anafilaxia. Este período de tiempo refleja la disponibilidad de datos después de la implementación de una historia clínica electrónica integral (Epic, Inc.). Todos los códigos CIE-10 se enumeran en Datos complementarios. Esta lista incluye condiciones que no eran relevantes para este proyecto y que se consolidaron mediante un proceso de revisión manual y aquellas asociadas con la administración de epinefrina. Los pacientes que recibieron epinefrina fuera del hospital no se excluyeron sólo si recibieron al menos una dosis de epinefrina IM en el servicio de urgencias. Se completó la revisión manual de la historia clínica para confirmar la elegibilidad de cada paciente incluido. La junta de revisión institucional local aprobó este estudio como exento ya que tenía un riesgo mínimo.
2.2 | Mediciones
Se capacitó a los residentes de medicina de emergencia para realizar revisiones de historias clínicas para este estudio como parte de un nuevo programa educativo para sumergirlos en la investigación de atención de emergencia. El equipo de revisión de gráficos se entrenó en los métodos de recolección de datos de acuerdo con las guías de Kaji et al. por medio de sesiones de capacitación presenciales y grabadas dirigidas por investigadores senior. Se utilizaron revisiones de historias clínicas para recopilar datos de los pacientes, incluidos los datos demográficos, los detalles de la presentación clínica, la vía y la dosis de administración de la medicación y los resultados. Los revisores no se cegaron al resultado. Todos los encuentros en el SU que cumplían con los criterios de elegibilidad para este estudio se revisaron por uno de los residentes encargados de extraer información de los expedientes para confirmar la elegibilidad y recopilar los datos. Se realizó una revisión secundaria por un investigador de mayor experiencia en 7 % de los expedientes extraídos. Los datos se recolectaron y almacenaron en REDCap7, una herramienta electrónica de datos de investigación alojada en la institución.
2.3 | Resultados
El resultado primario fue la cardiotoxicidad tras la administración de epinefrina IM para la anafilaxia, que se definió en términos generales como efectos cardiovasculares adversos tras el tratamiento con epinefrina. Los pacientes se clasificaron como cardiotóxicos si experimentaban alguna de las siguientes características: (1) cambios isquémicos en el electrocardiograma (ECG) dentro de las 4 horas posteriores a la administración intramuscular según la interpretación del médico de urgencias, tal como se especifica en la documentación clínica de su historia clínica electrónica, que incluye depresión o elevación del segmento ST; (2) arritmia ventricular o arritmia auricular dentro de las 4 h; (3) troponina elevada (mayor o igual al percentil 99 de corte) dentro de las 12 h; (4) cateterismo cardíaco con intervencionismo coronario percutáneo dentro de las 72 h; (5) fracción de eyección recién disminuida en el ecocardiograma transtorácico dentro de las 72 h; o (6) SBP >200 en 4 h. Los resultados secundarios incluyeron evidencia radiológica de edema pulmonar o hemorragia intracraneal dentro de las 72 h.
2.4 | Análisis de datos
Las tendencias centrales y la dispersión se reportaron como medianas y rangos intercuartílicos, de manera respectiva, para las variables continuas. Las variables categóricas se reportaron como frecuencias y porcentajes. La proporción de pacientes que experimentaron el resultado primario (cardiotoxicidad) se calculó y se dividió el número de pacientes que cumplieron los criterios de cardiotoxicidad por el número total de pacientes en el análisis, que recibieron al menos una dosis de epinefrina IM para la sospecha de anafilaxia.
En los análisis estadísticos, se evaluó la asociación no ajustada entre las características del paciente y el resultado primario (cardiotoxicidad) mediante la prueba de suma de Wilcoxon-Rank para variables continuas y la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Las características evaluadas de los pacientes para determinar la asociación con la cardiotoxicidad incluyeron la edad, el sexo, el origen étnico, el estado del seguro (como sustituto de los determinantes sociales de la salud), las afecciones médicas crónicas, los antecedentes informados de consumo de cocaína o metanfetamina, una prueba de detección de drogas en orina positiva para cocaína o metanfetamina, el número de dosis de epinefrina recibidas y si se indicó una infusión continua de epinefrina. Los valores de p de dos colas menores de 0.05 se consideraron significativos de manera estadística. Dado el número pequeño previsto de pacientes con cardiotoxicidad y la naturaleza experimental de este análisis, no se realizó un análisis ajustado. Todo el análisis estadístico se realizó con el programa SAS versión 9.4 (SAS Institute).
3 | RESULTADOS
3.1 | Características del paciente
La búsqueda electrónica de datos identificó 512 encuentros con el servicio de urgencias entre el 2 de noviembre de 2017 y el 31 de diciembre de 2021 con un código CIE-10 para anafilaxia o reacción alérgica y una orden electrónica para epinefrina IM. Tras la revisión manual de las historias clínicas, se identificó que 174 de estos pacientes no recibieron epinefrina IM en el servicio de urgencias para la anafilaxia y se excluyeron, lo que dio lugar a una población analítica de 338 pacientes. Entre estos 338 pacientes, la mediana de edad fue de 32 años, 63 (18.6 %) tenían hipertensión crónica, 12 (3.6 %) tenían enfermedad de las arterias coronarias y tres (0.9 %) tenían un resultado positivo en la prueba de detección de drogas en orina para cocaína o metanfetaminas.
De los 338 pacientes incluidos, 33 pacientes tuvieron la revisión de la historia clínica completada por un segundo revisor. Entre estos pacientes con revisiones duplicadas de las historias clínicas, el porcentaje de concordancia para los datos ingresados por los dos revisores fue 100 % para la presencia de troponina elevada, 100 % para los cambios isquémicos en el electrocardiograma, 97 % para la arritmia ventricular, 100 % para la arritmia auricular, 100 % para la fracción disminuida de eyección y 100 % para la presión arterial sistólica >200 mm Hg.
3.2 | Resultados principales
De los 338 pacientes, 16 (4.7 %, IC 95 %: 2.8-7.6 %) experimentaron al menos un evento cardiotóxico. Estos 16 pacientes presentaron 22 eventos cardiotóxicos, como 6 (1.8 %) con troponina elevada, ocho (2.4 %) con cambios isquémicos en el ECG, uno (0.3 %) con arritmia ventricular, cinco (1.5 %) con arritmias auriculares y uno (0.3 %) con fracción disminuida de eyección según lo interpretado en el ecocardiograma completo dentro de las 72 h (Tabla 1). Los detalles de cada paciente que desarrolló cardiotoxicidad se presentan en la Tabla 2. Ningún paciente experimentó presión arterial sistólica superior a 200 mm Hg o paro cardíaco dentro de las 4 h posteriores a la administración de epinefrina IM. A dos pacientes (0.6 %) se les realizó cateterismo cardíaco, pero ninguno se sometió a intervencionismo coronario percutáneo. En cuanto a los resultados secundarios, un paciente (0.3 %) se diagnosticó con edema pulmonar y ningún paciente presentó hemorragia intracraneal.
3.3 | Asociación entre las características del paciente y la cardiotoxicidad tras el tratamiento con epinefrina
Los pacientes que experimentaron cardiotoxicidad, en comparación con los que no la padecieron, eran de mayor edad (mediana de edad 55 vs. 31 años, p < 0.01), más propensos a tener antecedentes médicos de hipertensión (43.8 vs. 17.4 %, p < 0.01) y más propensos a tener resultados positivos en la prueba de detección de drogas en orina para cocaína o metanfetamina (12.5 vs. 0.3 %, p = 0.09) (Tabla 3. Además, los pacientes que experimentaron cardiotoxicidad tuvieron más probabilidades de recibir más de una dosis de epinefrina IM (56.3 vs. 15.2 %, p < 0.01) o de iniciar una infusión continua de epinefrina intravenosa (56.3 vs. 6.5 %, p < 0.01).
3.4 | Características de los episodios de anafilaxia
Los pacientes que experimentaron cardiotoxicidad, en comparación con los que no la experimentaron, tuvieron más probabilidades de presentar hipotensión asociada a la anafilaxia (56.3 vs. 5.6 %, p < 0.01) y menos probabilidades de presentar angioedema (25.0 vs. 60.9 %, p < 0.01) (Tabla 4). La etiología sospechosa más común de anafilaxia fue medicamentos entre los pacientes que desarrollaron cardiotoxicidad y alimentos en aquellos sin cardiotoxicidad. Entre los pacientes con cardiotoxicidad, 15 de 16 (93.8 %) ingresaron en el hospital al final de su estancia en el servicio de urgencias, mientras que entre los que no presentaron cardiotoxicidad, 322 (25.8 %) ingresaron en el hospital. Dentro del grupo de pacientes que no experimentaron cardiotoxicidad, dos tenían disposiciones marcadas como “Otro”. Un paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos y otro acudió al quirófano para el tratamiento de la traqueostomía de emergencia en el contexto de un angioedema.
4 | LIMITACIONES
El estudio debe interpretarse en el contexto de sus limitaciones. En primer lugar, existen limitaciones conocidas para los estudios retrospectivos que se intentó mitigar mediante el entrenamiento de los resúmenes de historias clínicas y la extracción de datos duplicados para una muestra aleatoria de pacientes. En segundo lugar, la naturaleza unicéntrica del estudio para los pacientes que se atendieron en una institución académica en un área metropolitana grande sin un grupo de control puede limitar la generalización de este estudio a otros entornos y poblaciones. En tercer lugar, no hubo una evaluación diagnóstica estándar para los pacientes tratados con epinefrina en el servicio de urgencias, lo que tal vez contribuyó a la variabilidad en las evaluaciones clínicas. Por ejemplo, algunos proveedores solicitaron una prueba de troponina para un paciente, mientras que otros no lo hicieron. Además, el ECG sólo se realizó en siete encuentros con pacientes, lo que limitó la evaluación de la fracción disminuida de eyección. En cuarto lugar, el tamaño pequeño de la muestra de pacientes que experimentaron cardiotoxicidad impidió la creación de modelos multivariables para evaluar los factores de riesgo de cardiotoxicidad, como la edad avanzada y otros factores de riesgo cardiovascular. En quinto lugar, la anafilaxia en sí misma puede causar cardiotoxicidad, como niveles elevados de troponina; no se hizo ningún intento de distinguir la cardiotoxicidad causada por la anafilaxia en comparación con el tratamiento con epinefrina.
5 | DISCUSIÓN
En este estudio de 338 pacientes adultos consecutivos tratados con epinefrina IM para su análisis en un solo servicio de urgencias durante un período reciente de 4 años, se encontró que casi 5 % de los pacientes quizás tuvieron efectos secundarios cardiovasculares asociados con la epinefrina. Más de la mitad de los 16 pacientes que presentaron cardiotoxicidad recibieron más de una dosis de epinefrina. Si bien la frecuencia de cardiotoxicidad fue baja en general, los riesgos fueron más altos entre los pacientes mayores, con hipertensión y que tenían evidencia de consumir cocaína o metanfetamina. Tras la administración de epinefrina, ningún paciente de este estudio se sometió a intervención coronaria percutánea ni sufrió paro cardíaco en las 72 h siguientes.
En el conocimiento de los autores, hasta la fecha, éste es el primer estudio que describe de manera sistemática la cardiotoxicidad asociada con la administración de epinefrina IM para el tratamiento de la anafilaxia en el ámbito de la atención en urgencias. La bibliografía previa que describió los eventos cardíacos adversos después del tratamiento con epinefrina para la anafilaxia se limitó a reporte de casos. Se identificaron 43 informes de casos con un total de 48 pacientes que describieron efectos cardíacos adversos después de la administración de epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia en adultos. De estos reportes de casos, sólo 13 describieron cardiotoxicidad después de la administración de epinefrina al utilizar una dosis, concentración y vía correctas. Trece de los 14 pacientes totales descritos en estos informes tenían una troponina elevada y 11 tenían una nueva elevación o depresión del ST. Otros efectos secundarios descritos incluyeron disminución de la fracción de eyección, diagnóstico de miocardiopatía y trombosis de la arteria coronaria que se diagnosticó en el cateterismo cardíaco. Los otros informes de casos describieron a 34 pacientes en total que recibieron una dosis de epinefrina en bolo intravenoso de manera inadvertida, o una dosis IM alta de manera inapropiada. Esto provocó una gama amplia de efectos secundarios, como arritmias, miocardiopatía, trombosis y paro cardíaco. Este estudio se suma a la literatura al proporcionar una estimación de la frecuencia de eventos cardiovasculares correlacionados con dosis adecuadas de epinefrina IM.
En resumen, se encontró que la frecuencia de cardiotoxicidad asociada con el tratamiento con epinefrina para la anafilaxia fue de casi 5 % y de manera principal en aquellos con antecedentes de hipertensión y que recibieron dosis múltiples o una infusión de epinefrina. Estos hallazgos apoyan la práctica de tratar de manera rápida a los adultos con anafilaxia con epinefrina IM.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. C. Carlos Macouzet Sánchez Profesor
Dra. Hefzi Aranza Jiménez Luna Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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