El significado clínico de la UCInd comórbida en la UCE es poco conocido, mientras que otras comorbilidades comunes de la UCE demostraron relacionarse con el curso, la actividad y el impacto de la UCE, así como con las respuestas al tratamiento. Por ejemplo, los problemas comórbidos de salud mental afectan la calidad de vida, y las enfermedades autoinmunes comórbidas se relacionan con la UCE autoinmune y la mala respuesta al tratamiento. Las enfermedades atópicas comórbidas no parecen afectar el curso natural o la gravedad de la UCE, pero la inflamación tipo 2, de manera especial en niños con enfermedades atópicas, así como los niveles altos de IgE total, se asocian con la UCE autolérgica y los autoanticuerpos IgE, marcadores de una respuesta buena y rápida al omalizumab.
Se puede esperar que las UCInd comórbidas aumenten la carga de la UCE en los pacientes afectados. Magen et al, en un análisis retrospectivo de 385 pacientes, encontraron UCInd comórbida en 24 % y 12 % de los pacientes con UCE resistente a antihistamínicos y UCE sensible a antihistamínicos, de manera respectiva. El estudio emblemático AWARE (Evaluación Mundial de Pacientes con Urticaria Crónica Refractaria a Antihistamínicos) también reportó UCInd comórbida en 24 % de los pacientes con UCE resistente a antihistamínicos, pero no informó la tasa en los respondedores. Otro estudio de Curto-Barredo et al, mostró que los pacientes con UCE y UCInd comórbida requieren un tratamiento más prolongado y dosis más altas de antihistamínicos.
¿Cómo son diferentes los pacientes con UCE y UCInd comórbida de aquellos con UCE sin UCInd? ¿Está la UCInd comórbida relacionada con ciertos fenotipos, endotipos, otras comorbilidades o respuestas al tratamiento de la UCE? Responder a estas preguntas podría ayudar a comprender mejor la heterogeneidad de la UCE y sus factores subyacentes. También podría mejorar el manejo de la UCE y proporcionar a los pacientes información sobre qué esperar de su UCE y de los tratamientos disponibles.
Para responder a estas preguntas, se utilizó CURE, un registro observacional internacional multicéntrico prospectivo de UC en curso. CURE es el primer registro global de enfermedades para pacientes con UC y tiene como objetivo recopilar datos del mundo real sobre todos los pacientes con UC, sin criterios de selección o exclusión intencionados. La participación en CURE está abierta a todos los médicos que traten a pacientes con UC, de manera independiente de su ubicación, especialidad médica o tipo de entorno de práctica. Hasta ahora, más de 50 investigadores de CURE, muchos de ellos en Centros de Referencia y Excelencia en Urticaria (UCARE), incluyeron datos de más de 5000 pacientes de 43 países.
De manera esencial, CURE se creó para mejorar el conocimiento médico y la comprensión de la UC, en particular su curso, los patrones de síntomas, los desencadenantes y factores de riesgo, las comorbilidades, el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, la respuesta a los tratamientos y los costos de atención médica, y se diseñó sobretodo para investigar el papel y la relevancia de la UCInd comórbida en pacientes con UCE. Con este fin, se extrajeron y analizaron los datos demográficos, clínicos y de laboratorio de CURE de pacientes con UCE aislada y de pacientes con UCE y UCInd comórbida.
MÉTODOS
Diseño del estudio y población de pacientes
Los datos clínicos recogidos en la UCARE de Moscú se extrajeron de la base de datos del registro CURE, y los parámetros de laboratorio se añadieron de las historias clínicas de los pacientes. CURE es un registro internacional prospectivo multicéntrico impulsado por investigadores (respaldado por GA2LEN, la Academia Europea de Dermatología y Venereología y la Organización Mundial de Alergia, aprobado por GA2LEN, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica y los Grupos de Trabajo de la Academia Europea de Dermatología y Venereología para la Urticaria Crónica) iniciado por investigadores y organizado por la organización sin fines de lucro Urticaria Network e.V (www.urticaria.net). CURE se aprobó primero en 2014 por el Comité de Ética del Hospital Universitario Charité de Berlín, Alemania (n.º de registro. EA1/146/14), y todos los demás sitios que participan en CURE recibieron la aprobación ética de sus propios comités de ética antes de unirse al registro. Los datos del paciente se incluyen en el registro sólo después de recibir el consentimiento informado por escrito. Los datos de CURE se capturan mediante formularios estandarizados con entrada en un menú desplegable, así como opciones de documentación de texto libre para ingresar información sobre las características demográficas de los pacientes con UC, el curso de la enfermedad, las causas subyacentes, las comorbilidades, las respuestas al tratamiento, el deterioro de la calidad de vida y los costos de la atención médica. Después de la documentación de las características basales, se realizan actualizaciones posteriores cada 6 meses para capturar información adicional sobre la enfermedad, incluida su evolución, así como procedimientos adicionales de diagnóstico y tratamiento. Los conjuntos de datos que faltan sobre las variables clave se excluyen de los análisis.
En el presente estudio, se analizaron los datos basales de todos los pacientes elegibles inscritos en CURE por el centro UCARE entre septiembre de 2018 y octubre de 2022. La información sobre la eficacia del tratamiento obtenida mediante el uso de medidas de resultado informadas por los pacientes se obtuvo de las historias clínicas. Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos (≥18 años) con UC inscritos en el centro y que firmaron un consentimiento informado para participar en el registro. La participación de UCARE en CURE se aprobó por un comité de ética local independiente (nº de registro 0608/0618). Sólo se incluyeron pacientes con UCE, con o sin UCInd. Se excluyeron los pacientes con sólo UCInd. Todos los pacientes con UCInd concomitante se sometieron a pruebas de provocación estandarizadas realizadas en el centro o en otro centro de referencia, a excepción de la urticaria solar, ya que no existen productos sanitarios apropiados con licencia local. Los pacientes con urticaria solar comórbida se diagnosticaron según su historial médico en combinación con la fotodocumentación de las ronchas de la vida real después de la exposición a los rayos ultravioleta. Se incluyeron en el análisis cinco pacientes con urticaria solar y 1 con urticaria acuagénica. Los pacientes con angioedema vibratorio o urticaria por calor no se incluyeron en el presente estudio.
Los datos recopilados incluyeron datos demográficos de los pacientes, antecedentes de UC, enfermedades concomitantes, puntuaciones clínicas de la actividad y la calidad de vida de la urticaria, datos de laboratorio y tratamiento. También se recogieron datos sobre el inicio de la UCInd en relación con la UCE. Los parámetros de laboratorio se complementaron a partir de las historias clínicas ampliadas de los pacientes. Se analizaron muestras de sueros de 50 pacientes que firmaron el consentimiento informado para autoanticuerpos (IgGeanti-IgE; IgGeanti-FceRI) que no se incluyen en el examen de rutina.
Evaluación de la actividad, el impacto y el control de la enfermedad de la UCE
La red UCARE utiliza la puntuación de Actividad de Urticaria durante 7 días (UAS7), el Test de Control de Urticaria (UCT) y el Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI) como parte de la práctica clínica habitual. La respuesta se evaluó después de 2 a 4 semanas después del inicio del tratamiento mediante el uso de UAS7, UCT y DLQI. El UAS es una herramienta prospectiva de tipo diario, donde los pacientes califican los 2 síntomas principales de urticaria, prurito y ronchas, cada uno en una escala de 0 a 3 puntos. El UAS acumulado de 1 semana (UAS7), es decir, la suma de los valores de UAS de 7 días consecutivos, puede oscilar entre 0 y 42 puntos. Un valor de UAS7 de 0 indica que no hay actividad de la enfermedad, y un valor de UAS7 de 28 a 42 indica una actividad alta de la enfermedad. El UCT se utiliza para evaluar los niveles de control de la enfermedad durante las últimas 4 semanas y consta de 4 preguntas que cubren la actividad de la enfermedad, la calidad de vida, el control de la enfermedad y la terapia. Una puntuación UCT de 12 o más (rango, 0-16 puntos) indica que los síntomas de urticaria del paciente están bien controlados, y una puntuación de menos de 12 puntos indica que los síntomas de urticaria están mal controlados. El DLQI es un cuestionario general para pacientes con trastornos de la piel que se utiliza para evaluar el impacto de la CU en la calidad de vida. Consta de 10 preguntas que cubren los síntomas, las actividades sociales, el trabajo/escuela, las relaciones personales y los problemas relacionados con el tratamiento durante un período de 1 semana. Los valores de DLQI de 0 a 1 no reflejan ningún efecto en la vida de los pacientes, y los valores de 21 a 30 indican un efecto muy grande en la vida de los pacientes.
Análisis estadístico
El análisis de los datos se realizó con el programa IBM SPSS Statistics V.22 (IBM, Armonk, Nueva York). Las variables numéricas se presentaron como medianas y rangos intercuartílicos. Se utilizaron métodos estadísticos no paramétricos para las comparaciones de grupos. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher o prueba χ2. Para todas las pruebas, un valor de P menor que 0.05 se consideró significativo de manera estadística.
RESULTADOS
En la UCE, la UCInd comórbida es común y se relaciona con una edad más temprana en el inicio de la enfermedad, una mayor duración de la enfermedad, tasas más bajas de angioedema y una calidad más baja de vida.
De los 708 pacientes con UCE, 247 (35 %) tenían UCInd comórbida (UCE + UCInd). La UCInd comórbida más frecuente en los pacientes con UCE fue el dermografismo sintomático, con un 18 % de todos los pacientes afectados (51 % de los pacientes con UCE + UCInd). Otras UCInd comórbidas comunes fueron la urticaria por presión tardía (UPT; 14 %), la Ufrío (5 %) y la urticaria colinérgica (Ucol; 4 %), con un 40 %, 13 % y 11 % de pacientes con UCE + UCInd afectados, de manera respectiva. Treinta y seis pacientes con UCE, es decir, 5 % de todos los pacientes y 14.6 % de los pacientes con UCE + UCInd, tenían 2 o más UCInd comórbidas (ver Tabla E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Las combinaciones observadas de manera mas frecuente fueron dermografismo sintomático con UPT (25 %), Ufrío con Ucol (16.7 %), dermografismo sintomático con Ucol (13.9 %) y UPT con Ufrío (11.1 %). Cinco pacientes (13.9 %) tenían una combinación de 3 tipos de UCInd, y 3 de estos pacientes tenían una combinación de dermografismo sintomático + UPT + Ufrío. Otras combinaciones de UCInd fueron menos frecuentes en los pacientes con UCE (ver Tabla E1).
Los pacientes con UCE + UCInd, en comparación con los pacientes con UCE sola, eran más jóvenes al inicio de la enfermedad, es decir, 35 (26-49) frente a 45 (32-59) años (P < .001), y tenían una mayor duración de UCE, es decir, 20 (9-60) frente a 12 (6-30) meses (P < .001). La UCE, en pacientes con Ucol comórbida, comenzó a una edad más temprana que en los pacientes con UPT comórbida, dermografismo sintomático y Ufrío, es decir, a los 26 (19-40) años frente a los 37 (30-52), 35 (26-49) y 34 (25-45) años, de manera respectiva (P < .05).
Los pacientes con UCE + UCInd presentaron angioedema con menos frecuencia que los pacientes con UCE aislada (53 % frente a 72 %, P < .001). En los pacientes con UPT o Ufrío comórbidas, el angioedema fue más frecuente que en los pacientes con dermografismo sintomático comórbido o Ucol (73.7 % y 50 % frente a 39.2 % y 30.1 %, de manera respectiva, P < .001, Figura 1).
Cabe destacar que el impacto en la calidad de vida fue mayor en los pacientes con UCInd comórbida en comparación con los pacientes con UCE sola, según lo evaluado por el DLQI (mediana [rango intercuartílico], 7 [2-11] vs 4 [1-9], P < .001). La actividad y el control de la enfermedad por UCE, evaluados por UAS7 y UCT, de manera respectiva, fueron similares en pacientes con y sin UCInd comórbida (Tabla I).
Las enfermedades comórbidas suelen comenzar junto con la UCE, en lugar de antes o después
El inicio de la UCInd coincidió con el inicio de la UCE en casi dos tercios (67.4 %) de los pacientes con UCE + UCI. El dermografismo sintomático y la Ucol (78.9 % y 64 %, de manera respectiva) se iniciaron con mayor frecuencia junto con la UCE que la UPT y la Ufrío (59.5 % y 44.8 %, de manera respectiva). En 21.5 % de los pacientes con UCE + UCI, la UCInd comenzó más tarde que la UCE, donde la más común fue la Ufrío (34.5 %). La UCInd se inició antes de la UCE sólo en 11.1 % de los pacientes con UCE + UCInd, de manera principal Ufrío y Ucol (20.7 % y 20 %, de manera respectiva, Figura 2).
Las comorbilidades atópicas son más comunes y las enfermedades autoinmunes concomitantes son menos comunes en pacientes con UCE + UCInd en comparación con pacientes con UCE sola
Las enfermedades atópicas concomitantes fueron más frecuentes en los pacientes con UCE + UCInd (18.6 %) en comparación con aquellos con UCE aislada (13.4 %, P = .041). La rinitis alérgica fue la afección atópica comórbida más frecuente, en 18.2 % y 12.8 % de los pacientes con UCE + UCInd y en los pacientes con UCE sola, de manera respectiva. En los pacientes con UCE + UCInd, las enfermedades atópicas concomitantes fueron más frecuentes en aquellos con Ufrío comórbida (40.6 %) y menos frecuentes en los pacientes con dermografismo sintomático comórbido (16.8 %), Ucol (15.4 %) y UPT (14.1 %, P = .007).
Las enfermedades autoinmunes concomitantes fueron dos veces más comunes en los pacientes con UCE aislada (21 %) en comparación con aquellos con UCE + UCInd (14.2 %, P = .03). La comorbilidad autoinmune más frecuente fue la tiroiditis autoinmune, que afectó a 17.8 % y a 11 % de los pacientes con UCE aislada y a los pacientes con UCE + UCInd, de manera respectiva (P = .016). El vitíligo afectó a 10 (2.2 %) pacientes con UCE sola, pero a ningún paciente con UCE + UCInd. Esto fue similar para la diabetes tipo 1, la enfermedad de Sjögren y la anemia perniciosa, con pacientes con UCE aislada afectados, pero no pacientes con UCInd comórbida. La espondiloartritis anquilosante afectó a 1 (2.8 %) paciente con UCE + UCInd (Tabla II). Las tasas de enfermedades autoinmunes concomitantes no difirieron de manera significativa entre los pacientes con UCE + UCInd con diferentes tipos de UCInd comórbidas (Figura 3).
Los pacientes con UCE aislada presentan con mayor frecuencia marcadores de UCE autoinmune tipo IIb en comparación con los pacientes con UCE con UCInd comórbida
Los pacientes con UCE aislada tenían niveles más bajos de IgE total (mediana/rango intercuartílico, 63.9/18.9-190.5 UI/mL) en comparación con los pacientes con UCE + UCInd (100.5/36.5-228.3 UI/mL, P = .002). Los niveles de IgE también fueron más bajos en los pacientes con UCE aislada frente a los pacientes con UCE + UCInd que no tenían enfermedad atópica concomitante (55/15.1-169.3 frente a 80.9/29.8-201 UI/mL, P = .012). Los niveles bajos de IgE total (<43 UI/mL) y los niveles muy bajos (<30 UI/mL) fueron más comunes de manera significativa en los pacientes con UCE aislada en comparación con los pacientes con UCE + UCInd (40 % frente a 29.6 %, P = .01 y 33.4 % frente a 20.8 %, P = .001, de manera respectiva). La IgG antiperoxidasa tiroidea alta combinada con IgE total baja (<43 UI/mL) o IgE total muy baja (<30 UI/mL) fue más común en los pacientes con UCE sin UCInd en comparación con los pacientes con UCE + UCInd (17 % frente a 9.7 %, P = .005; 19.3 % frente a 8 %, P = .006; Cuadro III). Los pacientes con UCE aislada mostraron niveles más bajos de manera estadística de eosinófilos en sangre (100/70-200 vs 130/100-220 por mL, P = .011), y la eosinopenia fue más frecuente que en los pacientes con UCE + UCInd (20 % y 7.8 %, de manera respectiva; P = .001).
Los pacientes con UCE con y sin UCInd comórbida muestran tasas similares de respuesta al tratamiento con antihistamínicos y omalizumab
De 505 pacientes con UCE tratados con un antihistamínico de dosis estándar, 80 % mostró una mejoría insuficiente; es decir, su UAS7 fue superior a 6, con tasas similares en pacientes con UCE con (78.6 %) y sin UCInd comórbidas (83.2 %). Las tasas de no respuesta fueron similares en 280 pacientes tratados con antihistamínicos con dosis superiores a las estándar, es decir, 76.6 % en todos los pacientes y 80.4 % y 74.7 % en pacientes con UCE con y sin UCInd comórbida, de manera respectiva. De los 102 pacientes con UCE tratados con omalizumab 300 mg/mes, la mitad (50 %) tuvo una respuesta insuficiente en la semana 4, sin diferencias entre los pacientes con UCE aislada y los pacientes con UCE + UCInd (Tabla IV).
DISCUSIÓN
Este estudio demuestra que los pacientes con UCE y UCInd comórbida difieren en muchas características demográficas, clínicas y de laboratorio de los pacientes con UCE aislada. Lo más importante es que los pacientes con UCE y UCInd comórbida presentan con menor frecuencia angioedema, enfermedades autoinmunes concomitantes, niveles bajos de IgE total y eosinopenia, todos ellos rasgos de la UCE autoinmune. Los hallazgos sugieren que la UCE aislada puede ser de manera más frecuente autoinmune tipo IIb que la UCE con UCInd comórbida, y se deben realizar estudios adicionales para probar esta hipótesis.
La frecuencia antes reportada de UCInd en pacientes con UCE varía de manera considerable, entre 15 % y 45 %. En este estudio, un tercio de los pacientes con UCE tenían UCInd comórbida. Las tasas de UCInd comórbida pueden ser más altas cuando los pacientes se evalúan mediante pruebas de provocación, como se hizo en los pacientes. Sin pruebas de provocación, la UCInd comórbida puede subdiagnosticarse en pacientes con UCE.
Los pacientes con UCE con y sin UCInd comórbida eran de predominio mujeres, lo cual es consistente con estudios previos. Los pacientes con UCInd concomitante eran más jóvenes de manera significativa que aquellos con UCE aislada, y tenían un inicio más temprano de la enfermedad y una mayor duración de ésta. En informes previos, los pacientes con UCE y UCInd comórbida también eran más jóvenes (Tabla V). Como lo reportaron Rossi et al, en el estudio AWARE de 2 años, la duración media de la enfermedad en pacientes con UCE aislada y en pacientes con UCE y UCInd comórbida fue mayor que en los pacientes de este estudio, pero también fue mayor en pacientes con UCE + UCInd que en pacientes con UCE aislada.
Varios estudios encontraron una predominancia de dermografismo sintomático y UPT en pacientes con UCE y UCInd concomitante, mientras que la colinérgica y la UCFrío fueron menos frecuentes. Los resultados confirman esto, con 51 % y 40 % de pacientes con UCE + UCInd afectados por dermografismo sintomático y UPT, de manera respectiva.
Los resultados muestran, por primera vez, que el inicio de la UCE y UCInd comórbida coincide en la mayoría de los casos (67.4 %), lo que sugiere un mecanismo patogénico común. Se necesitan más estudios para entender por qué algunas UCInd, como la UCFrío, comienzan antes o después de la UCE con más frecuencia que otras.
La tasa de angioedema en los pacientes de este estudio con UCE fue más alta que en la mayoría de los estudios previos, y fue mayor en pacientes con UCE aislada. El angioedema concomitante se vinculó de manera reciente con la UCE autoinmune tipo IIb. Un estudio utilizó IgG antiperoxidasa tiroidea elevada combinada con IgE baja, un marcador de UCE autoinmune tipo IIb recomendado para la práctica clínica rutinaria. Los pacientes con UCE con este marcador presentaron angioedema con más frecuencia (76 %) en comparación con aquellos sin este marcador (53 %). Otro estudio utilizó la prueba de activación de basófilos y el ensayo de liberación de histamina de basófilos, el mejor enfoque diagnóstico para identificar UCE autoinmune tipo IIb. Los pacientes con UCE positivos en estas pruebas tenían angioedema concomitante con mayor frecuencia (62 % frente a 35 % y 67 % frente a 39 %, de manera respectiva). En conjunto, esto sugiere que los pacientes con UCE aislada, con su mayor tasa de angioedema, también pueden tener con más frecuencia UCE autoinmune tipo IIb en comparación con los pacientes con UCE + UCInd.
Según varios estudios previos, la UCE aislada se asocia con mayor frecuencia a comorbilidades autoinmunes, mientras que la UCE con UCInd comórbida se asocia de forma más frecuente con enfermedades alérgicas. En un estudio multicéntrico retrospectivo, 28 % de los pacientes con UCE tenían una enfermedad autoinmune comórbida, donde las enfermedades tiroideas autoinmunes fueron las más comunes. Otro estudio reportó tasas más altas de enfermedad tiroidea comórbida en pacientes con UCE aislada en comparación con aquellos con UCE + UCInd (18 % frente a 5.4 %). Los hallazgos están en línea con estos informes anteriores. En los pacientes con UCE aislada, la comorbilidad autoinmune fue más prevalente de manera notable que en los pacientes con UCE + UCInd, con una predominancia de tiroiditis autoinmune. En contraste, las enfermedades alérgicas comórbidas fueron más comunes de manera significativa en pacientes con UCE + UCInd que en aquellos con UCE aislada. Esto respalda la hipótesis de que la UCE tipo IIb es más común en la UCE aislada, mientras que la UCE con UCInd comórbida es más frecuente no autoinmune.
En el estudio Perfiles de Urticaria para la Identificación de Subtipos, los pacientes con UCE autoinmune tipo IIb tenían niveles de IgE total (<40 IU/mL) más bajos de manera notable, y la UCE autoinmune tipo IIb también se asocia con basopenia y eosinopenia. En este estudio, los niveles de IgE total y eosinófilos fueron más bajos de manera notable en la UCE aislada que en la UCE con UCInd comórbida, y los niveles bajos y muy bajos de IgE total, así como la eosinopenia, fueron más comunes de manera significativa en la primera que en la segunda. Estos hallazgos, como los resultados sobre angioedema y enfermedades autoinmunes y alérgicas comórbidas, respaldan el concepto de que la UCInd comórbida se vincula a la UCE no autoinmune.
En este estudio, los pacientes con UCE aislada y con UCE + UCInd mostraron tasas bajas y similares de respuesta al tratamiento con dosis estándar y superiores a las dosis estándar de antihistamínicos y omalizumab. Se podría esperar que las respuestas al tratamiento fueran mejores en los pacientes con UCE + UCInd, dado que parece que estos tienen menos UCE autoinmune tipo IIb, que se asocia con mayores tasas de fracaso terapéutico, que los pacientes con UCE aislada. Sin embargo, el número de pacientes fue bajo en cada uno de los 3 grupos de tratamiento, con tan sólo 64 pacientes con UCE aislada frente a 38 pacientes (para la respuesta al omalizumab). Además, las respuestas al tratamiento sólo se compararon al inicio, 2 a 4 semanas después del inicio del tratamiento. Se necesitan estudios más grandes y prolongados para explorar los efectos de la UCInd comórbida en las respuestas al tratamiento en pacientes con UCE.
Las limitaciones de este estudio son inherentes al diseño de los estudios de registros en el mundo real. Faltaban datos, incluidos cuestionarios clínicos y marcadores de laboratorio, en algunos pacientes. Como con todos los datos de registros, puede haber sesgos y errores en la entrada de datos, lo que limita la calidad y representatividad de los mismos. Además, se analizaron datos de un solo centro, lo que puede estar sujeto a sesgos relacionados con la práctica clínica. Sin embargo, el tamaño de la población de estudio y los enfoques clínicos utilizados y auditados por la red UCARE permiten obtener ideas significativas sobre el perfil clínico de los pacientes con UCE con o sin UCInd comórbidas.
Los resultados requieren más estudios. Lo más importante es que deben investigarse los mecanismos patogénicos no autoinmunes que impulsan la UCE en pacientes con UCInd comórbidas. Es tentador especular que la UCE autolérgica es más común en pacientes con UCInd comórbida que en aquellos sin ésta, y esto debe investigarse mediante la evaluación de la presencia de autoanticuerpos IgE en estos pacientes. Los hallazgos confirman y demuestran diferencias clínicas y de laboratorio novedosas e importantes entre pacientes con UCE con y sin UCInd comórbida. El conocimiento de estas diferencias puede guiar la práctica clínica rutinaria y ayudar a predecir el curso de la UCE, así como a desarrollar recomendaciones y planes de tratamiento personalizados.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario ¨Dr. José Eleuterio González¨ UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Med. Maria del Carmen Zarate Hernández Profesor
Dra. Hefzi Aranza Jiménez Luna Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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