Tanto en el asma alérgica como en la rinitis alérgica, la respuesta alérgica puede mostrar una cinética bifásica en sujetos susceptibles. La respuesta alérgica temprana (EAR) abarca un aumento muy brusco de los síntomas nasales dentro de las primeras horas de exposición al alérgeno. Esto ocurre debido a la degranulación de las células cebadas causada por el reconocimiento de alérgenos por IgE de superficie.
Los mediadores de células cebadas como la histamina, la prostaglandina D2 y la triptasa son detectables muy rápido, dentro de los primeros 10 minutos de exposición al alérgeno. Además, los propios alérgenos pueden comprometer la barrera epitelial, lo que lleva a la liberación de alarminas como IL-33, IL-25 y linfopoyetina del estroma tímico (TSLP). La segunda fase, denominada respuesta alérgica tardía (LAR), ocurre de 2 a 8 horas después de la exposición a alérgenos en ciertos pacientes. Alrededor de 50 % de los pacientes con rinitis alérgica experimentan una LAR sintomática después de la exposición a alérgenos nasales. La LAR nasal se caracteriza por un aumento de la obstrucción nasal después de la recuperación inicial. Los eventos en la EAR conducen a la liberación de mediadores vasoactivos, que causan edema tisular y el reclutamiento de un infiltrado inflamatorio tipo 2 caracterizado por basófilos, eosinófilos y células TH2. Estas células producen y liberan citocinas tipo 2 como IL-4, IL-5 e IL-13, así como otros mediadores proinflamatorios. Los pacientes que respondieron con niveles altos de IL-13 nasal en la LAR después de la exposición al polen de gramíneas mostraron niveles altos de IL-5 y un aumento de la expresión de los genes asociados con la inflamación tipo 2, así como niveles basales elevados de IL-33. Es importante una mayor caracterización de este subgrupo de pacientes ya que se demostró que diferentes tratamientos son eficaces para la EAR y la LAR. Aunque los antihistamínicos más utilizados, como la cetirizina, son muy eficaces para combatir los síntomas generados como consecuencia de la degranulación de las células cebadas, no se demostró todavía ningún efecto sobre los síntomas en la LAR, pero los glucocorticoides proporcionan el mayor alivio de los síntomas en esta fase. Sin embargo, este no es el caso de la rupatadina, un antihistamínico de segunda generación que muestra actividad anti-factor activador plaquetario (PAF) así como anti-receptor histamínico 1 (H1R), se reportó que mejora la congestión nasal, el síntoma principal en una LAR. Con la llegada de tratamientos biológicos innovadores pero costosos, los biomarcadores para ayudar a definir a los pacientes sometidos a una LAR ayudarían en gran medida al éxito de estas nuevas formas de tratamiento.Aunque la provocación con alérgenos nasales controlados es un modelo bien establecido, el conocimiento sobre los perfiles de citocinas después de la provocación con alérgenos, sobre lo que respecta a la susceptibilidad a la LAR, es limitado. En este estudio se evaluaron de cerca las respuestas clínicas y nasales de citocinas en 30 participantes alérgicos al polen de abedul que se sometieron a 3 retos nasales consecutivos. El líquido del revestimiento de la mucosa nasal (MLF) se recolectó durante un curso de 24 horas después de la provocación nasal con extracto de polen de abedul (BPE) o placebo en los días 1 y 3. Las respuestas a la IL-13 después de la exposición a alérgenos por encima de los niveles observados en los participantes desafiados con placebo se identificaron como biomarcadores para el desarrollo de una LAR, que podría utilizarse para enfoques de medicina personalizada en el futuro.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Para obtener una descripción general del diseño del estudio, consulte la Fig. 1, y para una descripción más detallada, consulte la sección Métodos de este artículo en el Repositorio en línea en www.jacionline.org.
Para obtener una visión general de las características de los participantes reclutados, consulte la Tabla I (consulte también la Tabla E1 en el Repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Sólo aquellos participantes que reportaron síntomas de rinitis alérgica durante la temporada de polen de abedul en Austria durante al menos 2 temporadas consecutivas, y que también tuvieron un resultado positivo en la prueba de punción cutánea e IgE específica de alérgenos a Bet v 1, se definieron como con rinitis alérgica inducida por abedul y, por lo tanto, se incluyeron en este estudio. Todos los participantes reportaron el uso de medicamentos sintomáticos durante la temporada de polen de abedul.
Aleatorización de pacientes y exposición controlada a alérgenos nasales
Este estudio se llevó a cabo en el Departamento Universitario de Otorrinolaringología del Hospital General de Viena (Viena, Austria). En este estudio doble ciego de provocación nasal (NCT03644680, controlado con placebo), los participantes se aleatorizaron para recibir placebo o BPE. Se estratificaron de acuerdo con sus niveles de IgE específica al Bet v 1 y se aleatorizaron en una proporción de 2:1 (BPE, n = 20; placebo, n = 10).
La temporada de polen de abedul en Austria es entre marzo y mayo, y los árboles que contienen alérgenos polínicos de reactividad cruzada florecen un poco antes, de enero a febrero. Por lo tanto, la provocación nasal controlada se realizó en 3 días consecutivos fuera de las temporadas de polinización de los árboles (octubre) con la misma dosis de placebo (100 mL de control del vehículo [0.9 % NaCl]) en cada fosa nasal por provocación o BPE (100 mL [Allergopharma, Reinbeck, Alemania]) que contiene 20 mg/mL de Bet v 1 en cada fosa nasal por provocación. Todos los BPE se solicitaron a partir del mismo número de lote (T7004903-DE) para garantizar la coherencia entre las muestras, y la concentración de Bet v 1 se determinó mediante ELISA sándwich con Bet v 1 purificado como estándar, como se describió previo. Para la administración de soluciones de reto, se utilizaron dispositivos de aerosol nasal Unidose Aptar (AptarGroup, Inc, Crystal Lake, Illinois). En los días 1 y 3 de provocación, los participantes se sometieron a un curso de tiempo de muestreo de 24 horas (Fig. 1, A). Durante el curso del tiempo de provocación, se pidió de forma estricta a los participantes que se abstuvieran de tomar medicamentos sintomáticos.
Toma de muestras nasales
Se utilizaron nasosorciones (Nasosorption FX-I, Hunt Developments Ltd, Midhurst, West Sussex, Reino Unido) para la recolección de MLF y se procesaron como se describió de forma previa.
Prueba cutánea por punción
Todos los participantes se valoraron con un panel de 15 extractos de alérgenos inhalados, incluido el BPE, se utilizó un equipo de prueba cutánea por punción comercial de Bencard Allergie (Múnich, Alemania). Las pruebas se realizaron en los antebrazos del paciente como se describió antes. Para obtener una lista de los aeroalérgenos, consulte el repositorio en línea.
Ensayos de citocinas
Las concentraciones de citocinas y proteínas granulosas en el MLF se midieron, se utilizó el U-Plex múltiple Meso Scale Discovery (MSD), el ELISA Quantikine de R&D Systems, los inmunoensayos de alta sensibilidad ProQuantum (Meso Scale Discovery, Rockville, Maryland) e ImmunoCAP (Thermo Fisher Scientific, Waltham, Mass) de acuerdo con los protocolos de los fabricantes. Todas las mediciones se realizaron por triplicado. Para obtener una lista de todas las citocinas probadas y más detalles, consulte el repositorio en línea.
Medición de parámetros clínicos
Para la evaluación del flujo de aire nasal de los pacientes se utilizó el medidor de flujo inspiratorio portátil In-Check Nasal (Clement Clarke International, Harlow, Reino Unido), una herramienta muy utilizada para medir el flujo inspiratorio nasal máximo (PNIF) en la rinitis alérgica. Para la evaluación de los síntomas nasales, se utilizó la puntuación de síntomas nasales totales (TNSS) modificada, muy utilizada, como se describió antes. Se utilizó una escala analógica visual (EVA) de 10 ítems para evaluar los síntomas alérgicos generales en cada momento: 0 indicó que no tenían síntomas y 10 indicaba síntomas graves que eran difíciles de tolerar. Para obtener una descripción más detallada de las mediciones clínicas, consulte el repositorio en línea.
Análisis estadístico
El análisis estadístico de los datos recopilados se realizó con R versión 3.5 (The R Foundation, Indianápolis, Indiana) y GraphPad Prism 7 (GraphPad Software, La Jolla, California). Para una descripción detallada de la metodología estadística, véase el Repositorio en línea.
Definición del estado de respuesta a la IL-13 y LAR clínico
Trabajos anteriores demostraron que algunos individuos alérgicos desarrollan niveles altos de IL-13 en la LAR, mientras que otros no. También se detectó este patrón y, para investigar más a fondo este grupo, los autores dividieron la cohorte en respondedores de IL-13 (IL-13R) y no respondedores (IL-13NR). El grupo IL-13R se definió como aquellos que tenían aumentos de IL-13 durante la LAR (2-24 horas) a 1 o más puntos de tiempo por encima del percentil 90 del grupo placebo. Los del grupo IL-13NR no cumplieron con este criterio. De forma clínica, se definió la LAR nasal de acuerdo con los trabajos de Kim et al y Soliman y Ellis de la siguiente manera: Los participantes se definieron como que experimentaban una LAR si mostraban una disminución de 25 % o más en su flujo de aire nasal según lo medido por PNIF y un aumento en el parámetro de síntoma de obstrucción nasal del TNSS desde el inicio a las 6 horas después de la provocación.
RESULTADOS
Diseño del estudio y sujetos
En la visita basal (VB; Fig. 1, A), los participantes se asignaron de forma aleatoria para recibir provocación con BPE (n = 20) o placebo (n = 10) durante 3 días consecutivos (V1-V3; Fig. 1, A y Tabla I). En los días 1 y 3 de la provocación nasal, se evaluaron los parámetros clínicos (PNIF, EVA y TNSS) y se recogieron muestras de nasosorción antes y en momentos seleccionados hasta 24 horas después de la provocación. Los 30 participantes completaron el estudio (Fig. 1, B).
Respuesta clínica a la provocación nasal con BPE
Los síntomas clínicos en respuesta a la provocación nasal se evaluaron mediante PNIF, así con la evaluación de los síntomas mediante TNSS y VAS. Después de la provocación nasal, el área media bajo la curva (AUC) de PNIF se redujo de forma significativa en el grupo BPE en comparación con el grupo placebo (P = .002) (Fig. 2, A). Los valores de PNIF en los participantes provocados por BPE siguieron una cinética similar durante los dos días de medición (Fig. 2, A). Los individuos en el grupo BPE también reportaron una carga sintomática mayor evaluada por VAS (P < .0001) (Fig. 2, B) y TNSS (P < .0001) (Fig. 2, C). Los individuos provocados por BPE reportaron puntuaciones más altas para los 4 parámetros TNSS: obstrucción nasal (P < .0001), rinorrea (P < .0001), prurito nasal (P = .0001) y estornudos (P < .0001) (Fig. 2, D-G). La carga sintomática de la EVA y la TNSS en la LAR (2-24 horas) en todos los participantes provocados por BPE representó 27.7 % y 29.1 %, de forma respectiva, de toda la carga sintomática. La proporción de la carga sintomática en la LAR fue mayor para la obstrucción nasal (32.8 %) y rinorrea (33.1 %) y menor para el prurito nasal (22.1 %) y los estornudos (14.5 %).
Aumento de las citocinas tipo 2 en la mucosa nasal después de provocación nasal con BPE
Se observaron claros aumentos en las citocinas tipo 2, IL-4 e IL-5 en el grupo BPE en los días 1 y 3 del reto (Fig. 3, A). Se encontró que los valores de AUC, que representan la respuesta general durante ambos ciclos de muestreo de 24 horas, de IL-4 (P = .0311) e IL-5 (P = .0002) fueron más altos en los participantes provocados por BPE (Tabla II). También se analizó la secreción de citocinas proinflamatorias como IL-1β, IL-18 e IL-6 en MLF. La IL-1β se indujo antes y fue más fuerte en los participantes con BPE, en la visita 1 después de la provocación (Fig. 3, B). En el caso de la IL-18, la provocación con BPE desencadenó una disminución de las concentraciones sólo en la visita 1. La secreción de IL-6 se indujo 40 minutos después de la provocación con BPE en la visita 1 y, en menor medida, en la visita 3 (Fig. 3, B). Al analizar la respuesta global de estas citocinas, sólo la IL-6 (P = .0490) y la IL-18 (P = .0276) fueron diferentes de forma significativa (Tabla II). Se investigaron las alarminas (TSLP, IL-25 e IL-33) y estimulación sérica 2 (sST2, una forma señuelo soluble secretada del receptor de IL-33). La TSLP y sST2 se indujeron en participantes provocados por BPE en los días 1 y 3 de provocación, y mostraron concentraciones más altas en participantes provocados por BPE (Fig. 3, C y Tabla II) (TSLP, P = .1829; sST2, P =.0045). No se encontraron diferencias en las concentraciones de IL-33 (P = .7557) e IL-25 (P = .8458) entre los participantes provocados y los que recibieron placebo (Fig. 3, C y Tabla II; consulte también la Fig. E1 en el repositorio en línea de este artículo www.jacionline.org). Por último, la neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN) asociada a células mieloides, proteína 1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1) y la triptasa se indujeron después de la provocación con BPE en ambas visitas. Aunque la triptasa se indujo de forma inmediata después de la provocación, EDN y MCP 1 se indujeron hora después de la exposición al alérgeno. Además, los valores de AUC de EDN (P = .0001) y triptasa (P = .0244), pero no MCP-1 (P = .2865), fueron más altos de forma significativa en los participantes provocados por BPE (Tabla II). Para las otras citocinas medidas, no hubo diferencias significativas (Tabla II; véanse también las Figs. E1 y E2 en el Repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Estos resultados indicaron una EAR robusta impulsada por células cebadas, con una LAR más heterogénea dominada por citocinas tipo 2.
La provocación consecutiva con alérgenos nasales y el muestreo repetitivo inducen distintos perfiles de secreción de citocinas nasales
Se observó que la toma de muestras nasales repetitivas realizadas durante los cursos de tiempo en los días de provocación indujo la secreción de IL-16, MCP-2 y TNF-a en ambos grupos (Fig. E2, A). Las concentraciones de estas 3 citocinas mostraron un nivel más alto a lo largo del tiempo y alcanzaron su punto máximo muy por encima de los valores basales 8 horas después de la provocación en ambas visitas. Este perfil de secreción también se observó para otras citocinas como IL-17A e IL-22 (Fig. E1). Este patrón puede ser el resultado de un muestreo repetitivo o de la variación diurna de las citocinas nasales.
Algunos mediadores como la eotaxina, la mieloperoxidasa (MPO) y el TGF-β mostraron una marcada disminución de las concentraciones por debajo de los valores basales justo después de la provocación tanto en las visitas como en los grupos (Fig. E2, B). La disminución observada tuvo lugar durante la fase de muestreo intensivo antes de volver a los niveles basales. Esta tendencia también se observó para algunas otras citocinas, como el factor activador de células B (BAFF), IL-7, IL-8, IL-12p70, oncogén regulado por crecimiento α (GRO-α), lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) (Fig. E1) e IL-1β (Fig. 3, B). Con respecto a la provocación consecutiva de BPE, se observaron 2 efectos diferentes sobre algunos de los perfiles de secreción de citocinas: GM-CSF (FigE2, C), así como IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, TSLP y triptasa (Fig. 3) alcanzaron concentraciones máximas más bajas después de la tercera provocación en comparación con la primera. Por el contrario, el contenido de EDN mostró concentraciones máximas más altas en el día 3 (Fig. 3, D).
Los IL-13R mostraron una LAR clínica mejorada con niveles mayores de forma significativa de TSLP y niveles de citocinas tipo 2 después de la exposición al alérgeno nasal que no se observan en los IL-13NR a pesar de las EAR similares
Se agrupó a los IL-13R como aquellos participantes desafiados con BPE cuyas concentraciones de IL-13 estaban por encima del percentil 90 del grupo placebo durante al menos 1 punto de tiempo entre 2 y 24 horas durante el primer curso de tiempo de provocación (percentil 90 a las 2 horas = 6.1 pg/mL, 4 horas = 7.1 pg/mL, 6 horas = 10.7 pg/mL, 8 horas = 8.5 pg/mL, y 24 horas = 8.9 pg/mL). Esto dio lugar a que 8 participantes se clasificaran como IL-13R y 12 como IL-13NR (Fig. 4, A). Los participantes clasificados como IL-13R experimentaron una caída secundaria en el PNIF no observada en sus contrapartes IL-13NR, se alcanzó significación a las 6 horas frente a IL-13NR (P = .0185) y placebo (P = .0018) (Fig. 4, B y C, de forma respectiva). Todos los IL-13R experimentaron una LAR clínica (ver la sección Métodos). Sólo 1 paciente en el grupo IL-13NR también mostró una LAR clínica de acuerdo con la definición de los autores a las 6 horas, pero este paciente mostró una recuperación muy lenta en el PNIF durante todo el curso de tiempo y sin una caída secundaria en el flujo de aire nasal (datos no mostrados). Además, se observó una mayor carga sintomática global en la EVA y el TNSS en los IL-13R, pero no fue significativa frente a los IL-13NR (Fig. 4, B y C). Además, los IL-13R reportaron más obstrucción nasal de forma significativa que los IL-13NR y mantuvieron significancia frente a placebo en rinorrea, prurito nasal y estornudos en la LAR (Fig. 4, B y C).
A continuación, se analizaron las respuestas de las citocinas nasales en IL-13R, IL-13NR, y participantes con placebo. IL-5, IL-6, IL-22, sST2, TSLP, GM-CSF y MCP-1 presentaron concentraciones más altas de forma significativa en IL-13R que en IL-13NR (todas P < .05; Fig. 4, D y E; véase también la Fig. E3 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Estas respuestas de citocinas nasales en la LAR de los IL-13NR no fueron diferentes de forma significativa a las del grupo placebo. No se encontraron diferencias significativas en las respuestas de IL-4 e IL-33 (Fig. 4, Dand E) entre los IL-13R y los IL-13NR. Las respuestas en la EAR en ambos grupos fueron muy similares (ver Fig. E4 en el Repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Las concentraciones basales de IL-5 y MCP-1 fueron más altas en los IL-13R que en los IL-13NR (véase la Tabla E2 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Para las curvas de respuesta de curso de tiempo en IL-13R, IL-13NR y placebo en ambos días, consulte las Figs. E5 a E7 (en el repositorio en línea disponible en www.jacionline.org).
Las respuestas de citocinas nasales se correlacionan con los parámetros clínicos medidos en las respuestas alérgicas tempranas y tardías
Los datos de los 30 participantes se incluyeron en un análisis de matriz de correlación de los parámetros seleccionados (valores de AUC del día 1 de provocación) durante la EAR y la LAR. En la EAR, la triptasa mostró una fuerte correlación con la obstrucción nasal, la EVA, la TNSS y la PNIF (Fig. 5, A; véase también la Tabla E3 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Es importante destacar que los síntomas clínicos de la LAR medidos por EVA y TNSS (de forma especial el ítem obstrucción nasal) se asociaron con la secreción de citocinas tipo 2 IL-4, IL-5 e IL-13, así como con la secreción de TSLP, sST2, EDN e IL-6 (Fig. 5, B; véase también la Tabla E4 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Estos resultados indicaron que una cohorte de participantes tiene respuestas nasales robustas de IL-13 en la LAR después de la provocación con BPE, y esto se asocia con obstrucción nasal y una respuesta inflamatoria diversa en la mucosa nasal.
DISCUSIÓN
Este estudio es el primero en caracterizar de forma exhaustiva las respuestas de citocinas nasales a la exposición controlada al polen de abedul y vincularlas a las reacciones sintomáticas con una caracterización en profundidad de la LAR. En primer lugar, en la EAR, se demostró que la triptasa nasal y la sST2 aumentaron dentro de las primeras 2 horas del contacto con el alérgeno y se correlacionaron de forma significativa con TNSS y VAS. Durante la LAR (>2 horas después de la provocación), se observó un aumento de los niveles de IL-4, IL-5, IL-6, sST2, TSLP y EDN en los participantes provocados por BPE frente al placebo. También se demostró que la LAR representa 30 % de la carga total de síntomas después de la provocación nasal en participantes susceptibles. Si se agrupan por las respuestas de IL-13 en la LAR, los IL-13R mostraron fuertes reacciones de fase tardía, que fueron mucho más bajas o ausentes en los IL-13NR.
Aunque varios estudios investigaron el efecto del polen de gramíneas o de los alérgenos de gato en los niveles de citocinas nasales, los estudios sobre el impacto del polen de abedul en los perfiles de citocinas nasales son escasos y sólo evaluaron unos pocos mediadores seleccionados. Es importante realizar más estudios porque se estima que entre 8 % y 16 % de la población general en Europa está sensibilizada al polen de abedul. Se analizó un gran panel de 33 citocinas en MLF nasal después de un reto consecutivo de 3 días con BPE. Es importante destacar que un grupo de control con placebo permitió detectar de forma clara las respuestas específicas a los alérgenos. Se demostró de forma previa que la concentración aplicada de alérgenos induce un aumento significativo en los niveles de IgE específica al alérgeno del polen de abedul Bet v 1. De acuerdo con estudios previos de provocación con diferentes alérgenos, se observó un aumento temprano de la triptasa y sST2. Además, la LAR se caracterizó por un aumento de citocinas tipo 2 (IL-4, IL-5 e IL13), citocinas proinflamatorias como IL-1b e IL-6, así como el producto de degranulación de eosinófilos EDN. Además, se utilizó un ensayo de alta sensibilidad, que permitió identificar un aumento significativo en la alarmina TSLP después del primer reto alergénico, que estudios previos no pudieron detectar.
Con un cronograma de provocación de retos de BPE durante 3 días consecutivos, se observó una tendencia hacia una respuesta reducida en el día 3 de provocación, con la excepción de EDN. Se eligió este programa de provocación intensa porque (1) imita la temporada natural de polen de abedul y (2) no se esperaba ningún aumento inmediato en los niveles de IgE en este período corto de tiempo, lo que pudo alterar los niveles de citocinas nasales. Esta tendencia hacia una respuesta reducida en el día 3 contrasta con estudios previos, que reportaron un desarrollo de una respuesta inmune y, por lo tanto, un aumento en los niveles de citocinas después de varios retos. Las posibles explicaciones de esta discrepancia radican en el uso del polen de abedul como alérgeno modelo, ya que no tiene una actividad proteasa alta. Además, con respecto a la respuesta de fase tardía, no se observó que la respuesta fuera más pronunciada o que más participantes sufrieran respuestas de fase tardía en el día 3 (Figs. E4-E6). Esta observación está de acuerdo con los hallazgos previos porque parece que el fomento de LAR requiere más tiempo. Con una provocación con alérgenos a dosis bajas durante 5 días, Orban et al encontraron un cebado significativo de la LAR sólo el día 11 después de la primera provocación, pero no el día 3. Por lo tanto, es concebible que un aumento de la respuesta inmunitaria sistémica específica al alérgeno, que se produce tan pronto como 1 o 2 semanas después de la provocación nasal, pueda ser responsable del efecto de cebado observado por Orban et al, mientras que los 3 retos en intervalos cortos en este estudio pudieron llegar al agotamiento de las células inmunitarias disponibles en el día 3.
Además, al usar un grupo placebo, también se pudo evaluar el efecto del muestreo repetitivo diario sobre la secreción de citocinas nasales. En primer lugar, algunas concentraciones de citocinas (es decir, IL-16, MCP-2 y TNF-a) aumentaron con el tiempo, de forma independiente a la naturaleza de la provocación, lo que indica que su liberación se desencadenó de forma mecánica. Un segundo grupo de citocinas (es decir, eotaxina, MPO y TGF-β) mostró una fuerte disminución dentro de 1 hora después de la provocación. Para la mayoría de las citocinas, se planteó la hipótesis de que esto ocurrió debido a que el muestreo intenso dentro de la primera hora “lavó” las citocinas presentes en la homeostasis, seguido de un retorno a la línea basal a medida que disminuía la intensidad del muestreo. Este efecto de lavado también puede explicar por qué no se observó un aumento de los niveles de eotaxina o eotaxina-3 como se describió de forma previa.
En este estudio, se consideró que la LAR nasal se produce entre 2 y 8 horas en participantes susceptibles. A pesar de que algunas publicaciones definen la LAR como la que ocurre de 6 a 7 horas después de la exposición al alérgeno, no existe consenso sobre el momento óptimo para medir la LAR nasal. El marco temporal elegido refleja los plazos elegidos por los estudios que utilizan modelos similares de provocación, mientras que algunos de los que eligieron marcos temporales posteriores tienen diferentes modelos de provocación (por ejemplo, cámara de provocación ambiental).
Según informes anteriores que sugerían una asociación de los niveles de IL-13 con la aparición de una respuesta de fase tardía, se agruparon los participantes en IL-13R e IL-13NR según su estado de respuesta a la IL-13 en la LAR después de la provocación nasal. De hecho, se utilizaron parámetros clínicos objetivos y subjetivos, que demostraron que los IL-13R tenían elevaciones significativas de citocinas tipo 2 sobre los IL-13NR y el grupo placebo y mostraban los síntomas típicos de una respuesta de fase tardía. Esto se observó en 8 de 20 de los participantes provocados por BPE, lo que concuerda con los informes que sugieren que 50 % de las personas alérgicas experimentan una LAR. Se demostró que la IL-13 tiene distintas funciones en las enfermedades alérgicas a pesar de compartir un receptor (IL-4R) con la IL-4. La IL-13 desempeña un papel clave en las características patológicas de la enfermedad, como la producción de moco, la hipersensibilidad de las vías respiratorias y la distribución de colágeno, lo que apoyaría aún más la teoría de que los individuos susceptibles a una liberación significativa de IL-13 experimentan una LAR sintomática.
En cuanto a las respuestas de otras citocinas, se observó un aumento significativo de IL-5, IL-6, TSLP, GM-CSF, sST2 y MCP-1 sólo en el grupo de IL-13R. Las respuestas locales de citocinas se relacionan, por supuesto, con el entorno celular y se describió que el reclutamiento de células TH2 CD41 se produce en la LAR. En aquellos susceptibles a la LAR, su presencia daría lugar a niveles altos de IL-5 e IL-13, lo que llevaría al reclutamiento de eosinófilos y basófilos. Los eosinófilos activados contribuirían a un mayor aumento de la producción de IL-5, así como de EDN, lo que provocaría inflamación local y daño epitelial, con la liberación de TSLP. Se sabe que la alarmina TSLP desencadena la activación de las células linfoides innatas tipo 2, las células TH2 y los eosinófilos. Se detectaron niveles altos de TSLP 4 horas después de la provocación, y esto quizá proporcione un bucle de retroalimentación positiva para la liberación de IL-13, que alcanza su punto máximo entre 6 y 8 horas. Un pico de sST2 en la LAR estaba presente sólo en los IL-13R. Existe la teoría que la sST2 en la LAR es de origen basófilo, y también libera histamina. La sST2 actúa como receptor señuelo para la IL-33, e inhibe así la unión de la IL-33 a sus receptores celulares. Se demostró que se correlaciona de forma inversa con la gravedad de los síntomas durante la temporada alta. Además, la histamina secretada por los basófilos en la LAR induce la liberación de IL-6 de los monocitos que, a su vez, en el contexto de la rinitis alérgica, se demostró que inhibe la función innata de las células linfoides tipo 2, una fuente conocida de citocinas tipo 2. También se sabe que la IL-6 modula la eosinofilia, lo que sugiere una función inmunomoduladora en la regulación de la producción excesiva de citocinas tipo 2. La IL-6 también mostró un aumento significativo en el grupo de IL-13R, por lo que se puede especular que sST2 e IL-6 se secretan en los IL-13R en la LAR para contrarrestar el fuerte ambiente inflamatorio sesgado por el tipo 2.
Hasta la fecha, en ningún estudio se identificó a los individuos susceptibles a la LAR en la rinitis alérgica al inicio del estudio y luego se estudió a estos individuos a nivel celular y molecular. Este estudio facilita el camino para hacer esto porque en los IL-13R se observaron no sólo niveles mayores de MCP-1 e IL-5 después de la exposición a alérgenos, sino que también se observaron niveles basales elevados de forma retrospectiva para estas 2 citocinas en los IL-13R en comparación con los IL-13NR. MCP-1 es un potente quimioatrayente para los monocitos y, en el contexto de la rinitis alérgica, se demostró que es importante para el reclutamiento de macrófagos, células T, eosinófilos y basófilos. Por lo tanto, es concebible que los niveles elevados de MCP-1 en los IL-13R puedan predisponerlos a respuestas inflamatorias más fuertes, incluido el reclutamiento de células T productoras de IL-13 en la LAR. En este sentido, los polimorfismos en la región reguladora del gen MCP-1 se asocian con la susceptibilidad y la gravedad del asma. Además, la administración de anticuerpos anti-IL-5 antes de la exposición al alérgeno en un modelo múrido de asma abolió por completo la LAR y la afluencia de eosinófilos en el pulmón. Sin embargo, los hallazgos de este estudio deben interpretarse con precaución debido al número elevado de parámetros probados y al hecho de que estos biomarcadores apenas alcanzaron la significación estadística.
Ser capaz de identificar a los individuos que son susceptibles a LAR frente a aquellos que experimentan síntomas más fuertes de EAR en ausencia de LAR podría ser importante en la estratificación del tratamiento. En este contexto, la elección del tratamiento debe evaluarse de forma cuidadosa de acuerdo con las siguientes consideraciones: los antihistamínicos como la cetirizina, aunque son muy eficaces para combatir los síntomas generados como resultado de la degranulación de las células cebadas, no demostraron ningún efecto sobre los síntomas en la LAR. Por el contrario, el pretratamiento con glucocorticoides alivia de forma eficaz los síntomas de la LAR, pero no de la EAR. Con las nuevas terapias biológicas en el mercado, podrían tener potencial para aplicar estos tratamientos a las personas que sufren reacciones graves en fase tardía. Por ejemplo, el mepolizumab, un mAb anti-IL-5 indicado para el asma grave con eosinofilia, podría ser útil en individuos que sufren de LAR ya que bloquearía la IL-5, que se demostró que se secreta de forma activa durante esta fase. De hecho, la administración de anticuerpo anti-IL-5 antes de la exposición al alérgeno en un modelo múrido de asma abolió de forma completa la LAR y el influjo de eosinófilos en el pulmón. Sin embargo, hasta ahora esto no se tradujo en seres humanos en los que el anticuerpo anti-IL-5 mepolizumab y el anticuerpo anti-receptor de IL-5 a benralizumab no mostraron ningún efecto en la reducción de la LAR en la piel y el pulmón, de forma respectiva, a pesar de reducir de forma significativa los recuentos de eosinófilos en la piel y el esputo. Hasta donde se sabe, aún no se investiga si el tratamiento anti-IL-5 podría tener un efecto en pacientes con rinitis alérgica que sufren de LAR si se aplica antes de la exposición al alérgeno. Además, aunque la terapia anti-IL-13 no mostró ningún beneficio general en un ensayo sobre rinitis alérgica, un análisis de subgrupos de personas que sufrían de secreción alta de IL-13 en la LAR mostró una reducción de los síntomas, lo que pone de manifiesto el beneficio potencial y la necesidad de una buena selección de pacientes. Además, la única terapia curativa disponible, la inmunoterapia con alérgenos, debe considerarse de forma especial para los pacientes con LAR, ya que no sólo reduce de forma significativa la LAR bronquial y cutánea en pacientes alérgicos, sino que también conduce a una disminución de la producción nasal de IL-4, IL-5 e IL-13 por provocación alérgica. Por lo tanto, en el futuro, y si los datos de este estudio pueden confirmarse en una población más grande, se dispondría de recomendaciones claras de tratamiento de acuerdo con la respuesta de los pacientes a la IL-13 en la fase tardía después de la provocación de alérgenos. Además, aunque los datos basales deben interpretarse con precaución, los niveles nasales basales de MCP-1 e IL-5 podrían identificar a los individuos susceptibles a la LAR.
Una limitación este estudio es que sólo analizaron MLF, pero no muestras derivadas de tejidos. Sin embargo, debido a que el objetivo principal era comprender la cinética del mediador subyacente a la respuesta de la mucosa específica del alérgeno, no fue posible recolectar muestras de tejido de los mismos participantes en múltiples puntos de tiempo ya que la lesión tisular causada por la recolección en sí habría alterado de forma significativa el perfil del mediador en el MLF. Además, para las mediciones del flujo nasal, no se utilizó rinomanometría sino PNIF. Sin embargo, debido al intenso programa de muestreo, la rinomanometría no habría sido posible y el PNIF es un dispositivo muy aceptado que se utilizó en muchos ensayos clínicos y se demostró que es comparable con la rinomanometría para distinguir entre estados sanos y patológicos.
Los datos de este estudio proporcionan información sobre las respuestas de citocinas subyacentes a las EAR y LAR a la exposición al polen de abedul. Se demostró que los participantes que experimentan una LAR sintomática muestran niveles muy elevados de citocinas asociadas con el tipo 2 así como sST2, EDN y MCP-1. Este trabajo sugiere que la medición de la IL-13 inducida por alérgenos en los fluidos nasales se puede utilizar para identificar a las personas con LAR y proporcionarles un tratamiento más personalizado para sus síntomas. De acuerdo con los datos de este estudio piloto, un punto de tiempo entre 4 y 8 horas después de la provocación nasal de alérgenos sería adecuado para la toma de muestras nasales, con un nivel de corte claro que aún no se determina en futuros ensayos con más participantes.
Implicaciones clínicas: Los niveles de respuestas de IL-13 en individuos alérgicos después del contacto con alérgenos pueden servir como un marcador predictivo potencial para la fase tardía recurrente.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Silvia Rosario Avilés Vargas Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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