La guía contempla los usos aprobados y no aprobados de la farmacoterapia sistémica y la fototerapia, incluidos los nuevos fármacos que han sido desarrollados desde que se publicó la última guía hace casi una década. Entre estos se encuentran los fármacos biológicos y los inhibidores orales de cinasas Janus (JAK), así como los inmunomoduladores y antimetabolitos orales o inyectables más antiguos, los antibióticos orales, los antihistamínicos y los inhibidores de la fosfodiesterasa 4. La guía califica de "sólida" la evidencia existente para dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, baricitinib y upadacitinib. También recomienda de forma condicional la fototerapia, así como ciclosporina, metotrexato, azatioprina y micofenolato pero desaconseja el uso de corticoesteroides sistémicos.
Esta nueva guía actualiza las recomendaciones de 2014 de la American Academy of Dermatology para el tratamiento de la dermatitis atópica en adultos mediante fototerapia y farmacoterapia sistémica.[1] "En ese momento, prednisona ─universalmente acordada como el tratamiento crónico menos apropiado para la dermatitis atópica─ era el único agente aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los Estados Unidos", describió el Dr. Robert Sidbury, maestro en salud pública, quien copresidió un grupo de trabajo multidisciplinario de 14 miembros que formuló la guía. "Este fue el motivo para la actualización".
La última guía fue publicada en versión electrónica en Journal of the American Academy of Dermatology.[2]
Amplia revisión de la evidencia
El Dr. Sidbury, jefe de la División de Dermatología del Seattle Children's Hospital, en Seattle, Estados Unidos, la copresidenta de la guía, Dra. Dawn M. R. Davis, dermatóloga de la Mayo Clinic en Rochester, Estados Unidos, y sus colaboradores llevaron a cabo una revisión sistemática de la evidencia sobre la fototerapia, como los rayos ultravioleta de banda estrecha (UVB), y los tratamientos sistémicos, incluidos los biofármacos, como dupilumab y tralokinumab, los inhibidores de cinasas Janus, como upadacitinib y abrocitinib, y los inmunosupresores, como metotrexato y azatioprina.
A continuación, el grupo de trabajo aplicó el método GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para evaluar la certeza de la evidencia y formular y calificar recomendaciones clínicas basadas en ensayos aleatorizados relevantes de la literatura médica.
Recomendaciones y estudios futuros
De las 11 recomendaciones basadas en evidencia, para los adultos con dermatitis atópica rebelde, el grupo de trabajo clasificó 5 de los fármacos tópicos del tratamiento como "fuertes" y el resto como "condicionales". "Fuertes" implica que los beneficios superan claramente los riesgos y los inconvenientes, que se aplican a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias y que entran dentro de la buena práctica clínica. "Condicional" significa que los beneficios y los riesgos están estrechamente equilibrados para la mayoría de los pacientes, "pero la acción apropiada puede ser diferente según el paciente u otros valores de las partes interesadas", explicaron los autores.
En sus observaciones sobre la fototerapia, el grupo de trabajo señaló que la mayor parte de la bibliografía publicada sobre el tema "informa sobre la eficacia y tolerabilidad de la UVB de banda estrecha. Siempre que sea posible, hay que utilizar una fuente de luz que minimice el potencial de daño bajo la supervisión de un clínico cualificado".
En sus observaciones sobre ciclosporina, relataron que las pruebas indican que una dosis inicial de 3 mg/kg al día a 5 mg/kg al día es eficaz, pero que la FDA de Estados Unidos no ha aprobado el uso de ciclosporina para la dermatitis atópica. "Aprobó el uso limitado (hasta 1 año) en la psoriasis", afirmaron. "Las comorbilidades o interacciones farmacológicas que pueden exacerbar la toxicidad hacen que esta intervención sea inapropiada para determinados pacientes". El grupo de trabajo agregó que siguen existiendo importantes lagunas de investigación en fototerapia, especialmente ensayos en los que se comparen diferentes modalidades de esta y en los que se le compare con otras estrategias de tratamiento de la dermatitis atópica.
"También serían útiles ensayos clínicos más amplios para ciclosporina, metotrexato, azatioprina y micofenolato, a fin de mejorar la certeza de la evidencia de esos fármacos", añadieron. "Además, se necesitan análisis formales de rentabilidad en los que se comparen los tratamientos más antiguos con los más nuevos".
Recomendaron la inclusión de grupos de comparación activos en ensayos aleatorizados y controlados a medida que se sigan desarrollando y probando nuevos fármacos sistémicos.
El grupo de trabajo clasificó el nivel de evidencia de los tratamientos de muy bajo a moderado. Ningún tratamiento se consideró de alto nivel de evidencia. También citaron la corta duración de la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados sobre la fototerapia.
Utilización de la guía en la atención clínica
De acuerdo con el Dr. Davis, el tema de qué agente debería considerarse de "primera línea" generó un intenso debate entre los miembros del grupo de trabajo.
"Cuando no hay ensayos sólidos de comparación directa ─y no los hay─, la opinión suele ser la que rige esta decisión, y la opinión no debe, de ser posible, regir una guía", sentenció el Dr. Davis. "En consecuencia, determinamos con base en la evidencia sobre los fármacos ─en plural─ que merecen ser considerados de 'primera línea', pero no como un único agente".
En su opinión, las tres consideraciones principales sobre el uso de la farmacoterapia sistémica para la dermatitis atópica están relacionadas con la selección de pacientes y la toma de decisiones compartida. Una, la farmacoterapia estándar ha fracasado. Dos, el diagnóstico está confirmado. Y tres, "debe tenerse en cuenta la corticofobia", y a los pacientes se les debe "informar plenamente sobre los riesgos y beneficios tanto de tratar como de no tratar", concluyó.
El Dr. Sidbury informó que es miembro del consejo asesor de Pfizer, investigador principal de Regeneron, investigador de Brickell Biotech y Galderma USA, y consultor de Galderma Global y Micreos. La Dra. Davis ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Otros miembros del grupo de trabajo declararon tener relaciones económicas con múltiples empresas farmacéuticas. El estudio fue financiado con fondos internos de la American Academy of Dermatology.
Fuente: Este artículo fue publicado originalmente en MDedge, parte de la Red Profesional de Medscape.
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