En general, el manejo de la congestión nasal depende de la afección médica subyacente y de las preferencias individuales del paciente. Los medicamentos estudiados en ensayos clínicos incluyen antihistamínicos orales y nasales, antagonistas de los receptores de leucotrienos, descongestionantes orales y nasales (DN) y glucocorticoesteroides nasales. Otra terapia como solución salina nasal también se utilizó para tratar la congestión nasal, pero sus efectos no se demostraron de forma inequívoca. Aunque los DN (aerosol o gotas nasales) son un tratamiento potente con un inicio de acción rápido, las guías actuales recomiendan el uso a corto plazo para evitar la rinitis medicamentosa (RM).
La RM es un tipo de rinitis no alérgica (RNA) causada por el uso prolongado de DN. El trastorno se caracteriza por una congestión de rebote al desaparecer el efecto del medicamento, lo que a menudo lleva al paciente a volver a administrar el medicamento para obtener alivio. Este patrón predispone al paciente a un círculo vicioso de congestión nasal refractaria causada por y alivio transitorio por el DN.
En un estudio transversal reciente realizado por Avdeeva et al, se estudió la prevalencia de los fenotipos de RNA en la población general de los Países Bajos. La RM fue el segundo fenotipo de RNA más común (14% de las personas con RNA). En 2014, Mehuys et al reportaron que un aproximado de 50 % de las personas que se automedicaban con rinitis persistente demostraron un uso excesivo de DN (para este estudio se definió como el uso diario de DN durante al menos 1 año). A pesar de la prevalencia alta de este fenotipo prevenible de rinitis, el mecanismo fisiopatológico subyacente no se conoce bien. Como resultado, el manejo de la RM aún no se estableció, pero la pronta suspensión del DN se considera una piedra angular del tratamiento. El riesgo de desarrollar RM se puede reducir al limitar la duración del uso, pero la duración segura de su uso es un tema de debate. En el mismo estudio de Mehuys et al, la mayoría de los usuarios de DN reconoció que se les aconsejó limitar la duración del uso a varios días. Por lo tanto, este hallazgo sugiere que brindar conocimiento puede no ser suficiente para prevenir el uso crónico.
A pesar de las preocupaciones emergentes sobre la RM, se sabe poco acerca de por qué los pacientes abusan de su DN. Las técnicas de investigación cualitativa proporcionan métodos útiles para comprender las necesidades médicas y emocionales de los pacientes, así como sus creencias y actitudes sobre la salud. Por lo tanto, el objetivo de los autores fue obtener información sobre las razones del uso excesivo, las experiencias previas con los intentos de abstinencia y los posibles facilitadores y barreras para la futura abstinencia. Este estudio es un primer paso en el diseño de una intervención para reducir la RM.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Se realizó un estudio cualitativo que comprende entrevistas en profundidad cara a cara informadas por el enfoque de la teoría fundamentada de Strauss y Corbin. Una característica clave de este enfoque es el proceso cíclico de recopilación de datos seguido del análisis, lo que conduce a una teoría que se basa en datos empíricos. La aprobación ética del estudio se otorgó por el comité de ética del Hospital Universitario de Gante (B67020162738), y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.
Participantes
Se seleccionó una muestra intencional de participantes de 60 farmacias comunitarias en Bélgica. El farmacéutico explicó el propósito del estudio al cliente que compraba un DN (usuarios conocidos a largo plazo o basados en compras frecuentes en los datos de dispensación al paciente), entregó un folleto e invitó al cliente a inscribirse. El momento en que estuvieran dispuestos a participar, los clientes podían proporcionar sus datos de contacto al farmacéutico o ponerse en contacto con los propios investigadores. Los criterios de inclusión son (1) mayores de 18 años, (2) que sufrían de rinitis persistente (como se define en la guía de Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma), (3) utilizar un DN (código Anatómico Terapéutico Químico: R01AA o R01AB) casi a diario durante al menos 6 meses, y (4) capaz de hablar y entender holandés (la entrevista se realizó en la parte norte de Bélgica [Flandes], donde el idioma oficial es el holandés).
Recopilación de datos
La recopilación de datos comprendió entrevistas en profundidad, semiestructuradas, uno a uno, una sola vez, en holandés, junto con las notas de campo del entrevistador. Los entrevistadores (SS y SG: farmacéuticos), ambos con formación en investigación cualitativa, no tenían relación personal o asistencial previa con los participantes. El entrevistador verificó los criterios de inclusión y verificó que el aerosol/gotas nasales fueran un DN (ya sea al verificar el nombre del producto o mediante el control visual del paquete). Cada entrevista comenzó con una declaración de propósito, junto con una presentación breve del entrevistador. De manera subsecuente, el participante completó un cuestionario breve que recopilaba datos sobre la edad, el sexo, el uso de DN autorreportado y la gravedad de la congestión nasal en función de 2 escalas visuales analógicas (EVA). La primera EVA evaluó la gravedad de la congestión nasal bajo su uso actual de DN. La segunda EVA evaluó la gravedad anticipada al dejar de usar el DN. La escala va desde “nada molesto” (0 mm) hasta “muy molesto” (100 mm).
Durante la entrevista, se discutieron preguntas abiertas y semiestructuradas sobre el uso del DN para obtener información sobre (1) el impacto en la vida diaria, (2) el cuidado personal y el tratamiento médico, (3) la experiencia general con el DN, (4) información específica sobre los intentos de abstinencia y (5) la influencia del entorno de los pacientes en su uso de DN. Un equipo multidisciplinario (otorrinolaringólogo, psicólogo de la salud y farmacéuticos comunitarios) desarrolló una guía temática inicial, pero los temas que surgieron de los datos reportaron el cuestionamiento en entrevistas posteriores. Se alentó a los participantes a contar sus historias y se utilizaron preguntas de sondeo para obtener la mayor cantidad posible de detalles. Al final de la entrevista, se hizo la pregunta: “¿Hay algo de lo que no se habló que sea importante para usted?” Luego, el entrevistador resumió y preguntó a los participantes si sentían que la interpretación era una representación verdadera y justa de su perspectiva. La recopilación de datos continuó hasta que no surgió nueva información de los datos que pudiera contribuir a los conceptos ya existentes, un principio conocido como saturación teórica. Todas las entrevistas se grabaron en audio, transcritas de manera textual por los entrevistadores y de forma anónima.
Análisis de los datos
Uno de los entrevistadores (SS) y un miembro de la investigación con experiencia en investigación cualitativa (IVT) realizaron de forma independiente el análisis de datos y discutieron las discrepancias hasta que se llegó a un consenso. El proceso de codificación consistió en 3 etapas diferentes. Primero, familiarizarse con las transcripciones y las notas de campo, seguido de la codificación abierta. Posterior, se volvieron a leer las transcripciones para identificar los vínculos entre los códigos y los participantes que conducen a temas y códigos más sintetizados. La etapa final consistió en la codificación selectiva que condujo a una categoría central y temas contribuyentes. Se utilizó un programa cualitativo, NVivo Versión 12 (QSR International, Doncaster, Australia), para facilitar el análisis de datos. Para mejorar la credibilidad de los hallazgos, los datos se reportaron con los criterios consolidados para reportar la lista de verificación de investigación cualitativa (lista de verificación COREQ).
RESULTADOS
Veintidós participantes se entrevistaron entre febrero de 2016 y junio de 2018, 6 hombres y 16 mujeres, con una mediana de edad de 45.5 años (rango: 28-76 años). Las características de los participantes del estudio se resumen en la Tabla I. La mayoría de las entrevistas se realizaron en el hogar del participante, pero 4 se realizaron en otro lugar (por ejemplo, el lugar de trabajo, el hospital universitario). La duración de las entrevistas osciló entre 25 y 60 minutos (mediana: 45 minutos).
Durante la entrevista sólo estuvieron presentes el investigador y el participante, excepto en 2 ocasiones en las que la pareja o un hijo se encontraban cerca sin entorpecer el desarrollo de la entrevista.
El aerosol nasal es indispensable
Los participantes hablaron con franqueza sobre sus experiencias con el uso de DN a largo plazo. Debido a que los pacientes utilizaron su DN durante mucho tiempo, la mayoría ya no podía recordar el motivo de su primer uso. Los que pudieron, mencionaron con frecuencia la aparición de un resfriado común. La congestión nasal no se resolvió en unos pocos días y, como resultado, los pacientes continuaron el uso de su DN aunque conscientes de limitar su uso en el tiempo. A pesar de los grandes esfuerzos para detener el uso de la DN, ya sea “de golpe” o con un tratamiento alternativo como solución salina nasal o corticoesteroides nasales, no lograron resolver la congestión nasal. En consecuencia, continuaron el DN de forma indefinida. Así, los participantes consideraban el tratamiento sintomático con un DN como la única ayuda eficaz, por lo que la medicación les resultaba indispensable. Como dijo un entrevistado: “Es porque no hay otra manera, sí en mi opinión, no hay otra manera que usarlo [DN]” (P9, hombre, 24 años de uso). En resumen, el análisis de las entrevistas reveló que “el descongestionante nasal es indispensable” era el tema central de los datos y conectaba los siguientes 3 temas: (1) experiencias vividas por los pacientes con el uso a largo plazo, (2) conciencia de un problema, y (3) enfrentar un dilema: las barreras para la retirada superan a los facilitadores. Los temas y subtemas se describen en los siguientes párrafos y se presentan en la Figura 1. Las citas ilustrativas presentadas en Tabla II se tradujeron y editaron para facilitar la lectura mientras se preserva la connotación original.
Experiencias vividas de los pacientes con el uso a largo plazo de un DN
La experiencia vivida de los pacientes se determina por el impacto de la congestión nasal en la vida diaria. Los entrevistados describieron cómo la nariz tapada interrumpe sus actividades cotidianas simples. Los ejemplos incluyeron el impacto en el habla, el sueño, la percepción del gusto y el trabajo. Debido a la carga sustancial en varios aspectos de la vida, los pacientes se aseguraron de tener siempre a mano su DN. Esto incluía tener aerosoles nasales o gotas para la nariz en varios sitios (bolso, automóvil, en el trabajo, etc.). Algunos participantes reportaron sentirse “ansiosos” o “no sentirse bien” al notar que no tenían un DN a mano. Muchos harían todo lo posible para asegurar sus medicamentos (por ejemplo, regresar a casa, visitar una farmacia de turno). A pesar de ser advertidos sobre los posibles efectos perjudiciales del uso a largo plazo por parte de sus proveedores de atención médica, los entrevistados describieron la búsqueda de la comodidad como el principal impulsor de su uso persistente.
Conciencia de un problema
La mayoría de los participantes sabían que el uso continuado del DN era problemático, y algunos se consideraban “adictos” al aerosol nasal. Algunos entrevistados reconocieron que el uso de su DN se convirtió en parte de su rutina diaria. Ya no reflexionan sobre el uso. Un encuestado se refirió a la disponibilidad de venta libre (OTC) del DN y dijo que creía que el medicamento sería sólo con receta en caso de que fuera dañino. Debido a que el uso a largo plazo se consideraba un problema, algunos entrevistados visitaron varias farmacias para no perder la reputación con su farmacéutico habitual, mientras que otros ocultaron su uso a su cónyuge, colegas o su médico general. Los sentimientos de vergüenza o ansiedad de ser considerado un adicto se consideraron factor de ocultación.
Enfrentar un dilema: las barreras para el retiro superan a los facilitadores
Los participantes dieron una plétora de razones por las que hoy en día no intentan discontinuar el uso del DN. Primero, el uso del aerosol o las gotas justo antes de irse a dormir era una estrategia para prevenir la congestión nasal durante el sueño. Por lo tanto, la perspectiva de la privación del sueño debido a la congestión de rebote causó aprensión en algunos entrevistados. Por otra parte, las experiencias negativas con intentos de abstinencia anteriores se consideraron una barrera importante para discontinuar el uso del DN en el futuro. Los pacientes que ya experimentaron un intento fallido opinaron que el tratamiento alternativo (como solución salina nasal o aire humidificado caliente) sólo proporcionaba un alivio a corto plazo de la congestión nasal. El impacto en el sueño se consideró una razón importante para detener con rapidez un intento de abstinencia. Para los encuestados que lograron detenerse por un período de tiempo más largo, la reutilización de un DN en respuesta a un resfriado común fue una razón frecuente para recaer en el uso a largo plazo. En tercer lugar, el conocimiento de la RM de la mayoría de los participantes era bajo y un encuestado reportó de forma específica sentirse informado de modo insuficiente por su farmacéutico. Se le informó sobre el límite de duración del uso, pero carecía de más instrucciones sobre qué hacer si sus síntomas no mejoraron en ese momento. En cuarto lugar, los entrevistados a veces dudaban en hablar sobre sus síntomas nasales con un médico por temor a una operación. Sin embargo, algunos entrevistados ya habían consultado a un médico y se les ofreció un corticoesteroide nasal para tratar la congestión nasal. Con base en sus relatos, la falta de adherencia al corticoesteroide nasal resultó ser un problema importante que se debió, al menos en parte, a la falta de un efecto descongestionante inmediato. El corticoesteroide se percibió como una opción para su nariz al no estar bloqueada de manera grave en lugar de una solución permanente para reemplazar su DN. En quinto lugar, la falta percibida de una alternativa segura y eficaz constituye un obstáculo importante para discontinuar el DN.
La mayoría de los encuestados sintió un furte deseo de discontinuar a pesar de las barreras discutidas en el pasado. Sin embargo, 2 encuestados mencionaron que la retirada ya no les sería útil debido a su edad avanzada. Para aquellos encuestados que vieron beneficios en una vida sin el DN, se identificaron múltiples razones. El facilitador más destacado fue la ansiedad acerca de los efectos a largo plazo de un fármaco del que sabían que no estaba destinado a un uso a largo plazo. Temían la aparición de otra condición más grave de forma potencial derivada del uso prolongado del DN. Otros beneficios se relacionaban con el impacto mental asociado con el uso a largo plazo. Los pacientes creían que se sentirían felices o agradecidos si pudieran parar. Una participante comentó de manera específica que se sentiría liberada si ya no necesitara su aerosol nasal. Una última perspectiva que podría facilitar la suspensión del DN se relacionaba con el aspecto económico del uso prolongado. Aunque los participantes reconocieron que comprar un DN no agotó sus posibilidades financieras, mencionaron los costos asociados con la compra frecuente de un nuevo paquete de DN. Algunos entrevistados argumentaron que sería mejor gastar el dinero en otra cosa.
En resumen, la variedad de barreras y facilitadores indican que los pacientes se enfrentan a un dilema. Como lo describió un informante: “En realidad es así: todas las noches tengo que tomar la decisión entre usar el aerosol nasal y en ese momento tener una buena noche de sueño pero no resolver mi problema… o decir: sí, trataré de perseverar y tal vez pueda solucionar mi problema a tiempo, pero tal vez tenga una mala noche. Hasta ahora siempre opté por dormir bien en ese momento” (P3, mujer, 30 años de uso). Muchos pacientes están dispuestos a interrumpir el uso del DN, pero las barreras para la retirada superan a los facilitadores.
DISCUSIÓN
Sinopsis de hallazgos clave
Este estudio cualitativo generó una teoría sustantiva sobre aquellos que se preocupan del uso excesivo de DN. Como se reconoció antes en pacientes con rinopatía, la congestión nasal se asocia con una carga significativa en la vida de los pacientes. Los encuestados reportaron una interrupción de sus actividades diarias y, como resultado, el DN ocupó un lugar destacado en sus vidas. Les costó saber cuál era el límite de duración del uso, pero se consideró que el DN era la única forma eficaz de resolver su síntoma molesto.
Se puede trazar un paralelo con el marco de preocupaciones de necesidad de Horne y Weinman, un modelo en el que las creencias sobre la necesidad de la medicación se sopesan frente a las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos. Los pacientes realizan un análisis de riesgo- beneficio y deciden continuar con el uso del DN a pesar de ser conscientes de los posibles efectos perjudiciales del uso prolongado.
Muchos participantes intentaron retirar el medicamento causante en algún momento, pero se sintieron decepcionados por el efecto del tratamiento alternativo. Esto, a su vez, condujo a la búsqueda de la comodidad mediante el uso continuado del DN. Las barreras importantes para la abstinencia identificadas en este estudio incluyen el miedo a la cirugía nasal, sentirse mal informado sobre la condición y el tratamiento alternativo, y tener expectativas poco realistas del efecto de los glucocorticoesteroides intranasales (GCIn).
Tener una idea de la magnitud real de la RM es complicado debido a la disponibilidad de OTC y las ventas en línea de DN, pero los participantes también crearon conciencia sobre los pacientes que ocultan el uso excesivo para no perder la cara. Los proveedores de atención médica deben tener en cuenta que es posible que los pacientes no mencionen de manera espontánea el uso a largo plazo de los DN durante una consulta.
Comparación con la literatura
En estudios previos y en la práctica clínica, se encontró que las razones comunes para el uso excesivo de DN incluyen rinitis alérgica, rinitis vasomotora, sinusitis crónica, embarazo, pólipos nasales o resfriado común. Aunque no todos los entrevistados en este estudio pudieron recordar el motivo del primer uso del DN, muchos reportaron un resfriado común.
Algunos entrevistados en este estudio se describieron a sí mismos como adictos. Aunque el término “adicción” a veces aparece en artículos sobre RM, no está claro si la RM debe considerarse una verdadera adicción según los criterios del DSM-5. Se reporta dependencia psicológica y un síndrome de abstinencia al suspender el DN. Sin embargo, la dosis y la frecuencia de aplicación son las mismas, lo que sugiere habituación en lugar de adicción. A diferencia de los medicamentos recetados, los productos de venta libre a menudo se perciben por el público como algo seguros. Esto se mencionó de manera espontánea por un participante en este estudio y también se confirmó en el estudio de Barrenberg y Garbe, un estudio de cuestionario en el que de 50 % a 70 % de los participantes calificaron los DN como “bastante no riesgosos”.
Relevancia clínica
Para desarrollar una intervención para reducir la RM, será necesario adoptar varias estrategias que involucren a múltiples partes interesadas. Primero, debido a que la RM es una condición prevenible, los farmacéuticos pueden actuar como guardianes, sobre todo en el momento de la primera dispensación. Segundo, cuando se enfrentan a un paciente con congestión nasal crónica, los proveedores de atención médica deben abordar de manera cuidadosa la posibilidad de que el uso a largo plazo de DN pueda ser la causa y ser sensibles a los posibles sentimientos de vergüenza al tratar con el paciente. En tercer lugar, muchas, si no todas, las barreras a la abstinencia identificadas en este estudio podrían responder a una mejor comunicación entre el paciente y el proveedor. Esto es cierto para las expectativas de los GCIn. Los DN causan una resolución rápida de la congestión nasal (en cuestión de minutos) a diferencia de los GCIn (varias horas). Investigaciones previas mostraron que es probable que los pacientes que están confundidos o que tengan dudas sobre su tratamiento dejen de usarlo. A su vez, cuando a los pacientes se les proporciona el conocimiento y la habilidad para autocontrolar su enfermedad, es probable que ellos serán más adherentes. Por lo tanto, reportar a los pacientes sobre el retraso en el inicio de la acción de los GCIn puede contribuir a una mejor comprensión y una mayor adherencia. Los datos de este estudio muestran que muchos pacientes están ansiosos por discontinuar pero carecen de alternativas efectivas y de una red de apoyo para hacerlo. El seguimiento adecuado, la inclusión de una persona de apoyo y la descripción de expectativas realistas de tratamiento alternativo podrían ser clave.
Consideraciones metodológicas
Una limitación del estudio es que todos los participantes se reclutaron por medio de volantes y, por lo tanto, sólo se incluyeron personas que tomaron la iniciativa de hablar sobre su situación. Un problema inherente al método de reclutamiento es que no se pudieron registrar las razones de la no participación. A pesar del esfuerzo de los autores para reclutar pacientes mediante farmacias en línea, esta muestra se extrajo sólo de farmacias comunitarias. Se incluyeron una variedad de personas en función de la edad y la duración del uso de DN, lo que refleja un espectro de experiencias y opiniones de personas que se enfrentan al uso de DN a largo plazo. Sin embargo, es posible que las opiniones de las personas que compran su DN en línea difieran de las que compran en las farmacias. De manera similar, la teoría podría ser diferente para las personas que ya decidieron visitar a un médico para hablar sobre su uso de DN. En esta muestra, esos pacientes permanecieron ambivalentes hacia el cambio de su comportamiento. Basado en el modelo transteórico (también conocido como el modelo de etapas de cambio), el grupo de pacientes que decidió visitar a un médico ya terminó la fase de contemplación y, por lo tanto, está listo para actuar.
Hasta donde se sabe, éste es el primer estudio que utiliza un diseño de estudio cualitativo para comprender el significado detrás del uso a largo plazo del DN. La investigación cualitativa tiene la posibilidad de iluminar los aspectos personales y sociales de una enfermedad, a menudo descuidados, y comprender el comportamiento de salud en su contexto cotidiano. El objetivo de este estudio fue identificar las experiencias relevantes del paciente para el desarrollo de una intervención para reducir la RM. La investigación cualitativa, como parte del enfoque basado en la persona para el desarrollo de intervenciones, ya demostró que mejora la aceptabilidad y la viabilidad de las intervenciones. En algunos países, los DN se pueden comprar en puntos de venta no farmacéuticos o mediante ventas en línea. Por lo tanto, cada país puede requerir una estrategia diferente.
CONCLUSIÓN
Éste es el primer estudio que aborda de manera directa las experiencias de los pacientes y los motivos que conducen al uso excesivo de DN. Los pacientes consideran el DN como la única ayuda eficaz para solucionar su congestión nasal a pesar de ser conscientes del uso problemático a largo plazo de medicamentos que solo se destinan a un tratamiento a corto plazo. Las barreras y los facilitadores identificados en este estudio brindan una guía tanto para la prevención como para las intervenciones clínicas para reducir la RM en el futuro.
Scheire S, Germonpré S, Van Tongelen I, Mehuys E, Crombez G, Gevaert P, Boussery K. The Indispensable Nasal Decongestant: Patients' Views and Perspectives on Nasal Decongestant Overuse. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Feb;11(2):602-609.e1. doi: 10.1016/j.jaip.2022.11.022.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Hilda Hernández Sánchez Profesor
Dr. Luis Obeth Reyna Tobías Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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