El interés en el estudio de la epidemiología de la VAA continúa en aumento, ya que esto permite comprender mejor los factores subyacentes a la enfermedad y permite una mejor planificación de la atención médica. Este metaanálisis es significativo por varias razones. En primer lugar, una estimación precisa y válida de la incidencia y prevalencia de las VAA puede apoyar la necesidad de recursos de salud, así como proporcionar evidencia sólida para la implementación de procedimientos generales que promuevan la atención temprana de estos pacientes. En segundo lugar, identificar las diferencias en la incidencia y prevalencia por área geográfica permite apoyar que hay diferentes factores genéticos y ambientales que pueden influir en la patogénesis de la enfermedad. Por lo tanto, este estudio proporciona una base para la investigación futura que podría ayudar a informar la intervención para la evaluación y el tratamiento de pacientes con esta patología con un impacto alto en la salud. Si bien se sabía poco sobre la frecuencia de las VAA hasta hace poco tiempo de manera relativa, en los últimos años se reportaron grandes conjuntos de datos que aún no se evalúan en un metaanálisis. Además, la incidencia y la prevalencia de las VAA en general parece aumentar en las últimas décadas, en parte debido a un mejor diagnóstico y manejo terapéutico de estas enfermedades.
El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis fue sintetizar la evidencia actual sobre la incidencia y prevalencia de las VAA y sus subtipos en todo el mundo.
2. Materiales y métodos
2.1. Estrategia de búsqueda y selección de estudios
Los autores realizaron una búsqueda sistemática en Medline y Embase hasta el 6 de junio de 2020 con los siguientes términos MeSH y texto libre: “incidencia” o “incidencias”, “prevalencia” o “prevalencias” y “ vasculitis sistémica” o “vasculitis asociada a ANCA” (Tabla complementaria S1).También se realizó una búsqueda manual secundaria de artículos relacionados. Esto se limitó a los artículos en inglés y a los estudios humanos. El protocolo de revisión siguió a la Declaración de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) y se presentó a PROSPERO (en evaluación, CRD42020216225). La búsqueda se realizó por 2 investigadores (R-R, R y M-V, N), que revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artículos. El desacuerdo entre los revisores sobre la inclusión/exclusión de los estudios se resolvió por consenso o con la ayuda de un tercer revisor (F-N, A).
2.2. Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) sólo artículos en inglés; (2) estudios transversales, series de casos y estudios de cohortes sobre la incidencia y prevalencia de VAA en adultos (>16 años), con VAA definida de acuerdo con la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill Revisada de 2012 y el Algoritmo de la Agencia Europea de Medicamentos (AEME); y (3) estudios que presentaron una definición de caso con sólo datos obtenidos después de 1995 debido a que el concepto de VAA como grupo de vasculitis de vasos pequeños no se codificó hasta 1994 en el Documento de la Conferencia de Consenso de Chapel Hill. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) editoriales, resúmenes de conferencias, reportes de casos o series de casos con menos de 30 casos y revisiones narrativas; (2) descripción insuficiente de los métodos; (3) falta de datos para calcular la incidencia o prevalencia; y (4) publicaciones duplicadas.
2.3. Medidas de resultados
Las principales medidas de resultados fueron la incidencia agrupada de todos los casos de VAA, medida como el número de casos incidentes por millón de personas-año (IC de 95 %) y la prevalencia agrupada de todas las VAA medida como el número de casos prevalentes por millón de personas (IC de 95 %). Las medidas de resultado secundario fueron la incidencia y prevalencia agrupadas de cada subtipo de vasculitis de forma individual y por área geográfica.
Para el metaanálisis de la incidencia y la prevalencia agrupadas de todos los tipos de VAA, los investigadores excluyeron aquellos artículos que incluían en su recuento total otros tipos de vasculitis, como la poliarteritis nodosa. Sin embargo, estos artículos se incluyeron para el metaanálisis de cada tipo individual de VAA.
2.4. Extracción de datos y medidas de la calidad del estudio
El texto completo se leyó en el caso de artículos cuyos títulos o resúmenes cumplían con los criterios de inclusión. El no cumplimiento de un criterio de elegibilidad llevó a la exclusión del estudio. Además de las medidas de resultados principales y secundarios, los autores extrajeron información sobre los autores, el año de publicación, el continente, el país, la región, la edad, el sexo, el grupo étnico, la determinación de la ANCA y los subtipos. El nivel de la evidencia se evaluó con el sistema de calificación de la Red de Guías Intercolegiadas de Escocia (SIGN).
2.5. Síntesis y análisis de datos
Además del cálculo de la incidencia y la prevalencia agrupadas del número total de VAA, los investigadores calcularon la estadística I2 como medida de la heterogeneidad. De acuerdo con las reglas de revisión Cochrane, los autores seleccionaron el modelo de efectos aleatorios (método DerSimonian y Laird) en casos de heterogeneidad grave con I2 >50 %; si éste no fuera el caso, entonces se eligió el modelo de efectos fijos (método Mantel-Haenszel). Los análisis de sensibilidad se realizaron al excluir un estudio a la vez.
3. Resultados
3.1. Búsqueda
La búsqueda de literatura recuperó de manera inicial 4577 estudios publicados y 6 artículos de una búsqueda secundaria para los años 1995 a 2020. De estos, 629 se excluyeron como duplicados, 3901 después de leer el título y el resumen, y 32 después de leer el artículo completo (Tabla complementaria S2). Por lo tanto, 25 artículos cumplían con los criterios de selección (Figura 1). Sólo dos artículos incluidos que utilizaron criterios ACR y no incluyeron los criterios de Chapel Hill se seleccionaron para su evaluación de manera independiente de GPA o GEP. Todos los estudios incluidos en el análisis fueron observacionales, la mayoría fueron retrospectivos, 20 se basaron en registros hospitalarios, 1 utilizó encuestas nacionales, 1 usó una base de datos nacional, 1 combinó bases de datos de atención primaria y hospitales y registro de datos del Sistema Nacional de Seguridad Social, y 2 utilizaron registros de hospitales y atención primaria.
3.2. Características de los estudios, etnia, edad y sexo
De los 25 estudios incluidos, 10 evaluaron tanto la incidencia como la prevalencia, 9 sólo evaluaron la incidencia y 6 sólo prevalencia. La Figura 2 muestra los tipos de VAA analizados en los estudios de incidencia y/o prevalencia, y la mayoría evalúa todos los tipos de VAA.
Se incluyeron un total de 4547 pacientes, con GPA como el tipo más frecuente de VAA. Sólo 9 de los 25 estudios informaron la etnia de la población del estudio, que era caucásica en la mayoría de los casos.
La VAA afectaba de forma más común a los hombres que a las mujeres, y la edad media era superior a 56 años. La proporción de hombres por mujeres en la GPA fue 152 %, con una edad media (DE) de 57 (5.74) años. La proporción fue 164 % en PAM, con una edad media (DE) de 65 (5.89) años, y 145 % en GEP, con una edad media (DE) de 52 (7.86) años.
El porcentaje de pacientes positivos para ANCA fue 95 % para GPA; estos fueron positivos para c-ANCA/anti-PR3 (proteasa 3) en 80 %. El porcentaje de pacientes positivos para ANCA en PAM fue 83 %, con un predominio de p-ANCA/anti-MPO (mieloperoxidasa) (64 %). Sin embargo, sólo 57 % de los pacientes con GEP eran positivos para la ANCA, con predominio de anti-MPO (58%).
3.3. Incidencia
La Tabla 1 resume los datos de incidencia para todos los tipos de VAA y para cada subtipo por separado en todo el mundo.
3.3.1. Distribución geográfica de la incidencia
La incidencia más alta registrada fue en Minnesota y la más baja en Turquía. La Tabla 3 muestra la incidencia agrupada de cada tipo de vasculitis por área geográfica. En todo el mundo, la incidencia de GPA y PAM fue mayor en el hemisferio norte que en el hemisferio sur. No se pudo analizar la incidencia de GEP en el hemisferio sur, ya que sólo se identificó un estudio. El análisis por continente reveló que la incidencia agrupada para la GPA era mayor en Estados Unidos y que la PAM predominaba en América y Asia. Las tasas fueron similares para GEP en Europa y Asia, aunque esto no se pudo calcular para Estados Unidos debido a la falta de estudios.La incidencia acumulada no se pudo evaluar en Oceanía, ya que sólo había un estudio disponible. No se identificaron estudios de África.
3.3.2. Tendencias temporales en la incidencia
En la mayoría de los estudios, los autores observaron un aumento en la incidencia de VAA con el tiempo. Los estudios de Alemania, Noruega, Turquía, Taiwán y Minnesota revelaron una tendencia creciente en la incidencia a partir de la segunda mitad del período de estudio en adelante. Sin embargo, la tendencia se mantuvo estable en los estudios de Oceanía.
3.4. Prevalencia
La Tabla 6 resume los datos de prevalencia para todos los tipos de VAA y para cada subtipo por separado en todo el mundo.
La prevalencia se analizó en 16 estudios. Si bien siete de estos estudios incluyeron todos los tipos de VAA, los autores sólo incluyeron cuatro, ya que tres de los siete también incluyeron casos de poliarteritis nodosa y, por lo tanto, se excluyeron.
La prevalencia agrupada para todos los tipos de VAA fue 198.0 por millón de personas (IC de 95 %, 187.0-210.0) (Figura 4). Sin embargo, la prevalencia en los diferentes estudios varió de 44.8 por millón de personas (IC de 95 %, 23.5-6.1) a 42.0 por millón de personas (IC de 95 %, 298.0-54.0). La prevalencia individual agrupada fue más alta para GPA, seguida de PAM y GEP (Tabla 5) (Ver Figuras de Material Suplementario S1-S32).
3.4.1. Distribución geográfica de la prevalencia
La prevalencia más alta reportada fue de Minnesota y la más baja del sur de España. La Tabla 8 muestra la prevalencia agrupada para cada tipo de vasculitis por área geográfica. Por hemisferio, tanto la GPA como la PAM eran más frecuentes en el hemisferio norte que en el hemisferio sur. Sin embargo, no se pudo analizar las GEP en el hemisferio sur, ya que sólo se identificó un estudio. Por continente, la prevalencia agrupada para la GPA fue mayor en Europa y la PAM en Estados Unidos. Asia no se pudo evaluar, ya que solo se identificó un estudio. La prevalencia de GEP fue mayor en Europa que en Asia, aunque no se pudo evaluar en Oceanía o Estados Unidos debido a la falta de estudios. No se identificaron estudios de África.
3.4.2. Tendencias temporales en la prevalencia
Los estudios de Oceanía y Noruega evaluaron la prevalencia de los diferentes períodos de estudio y encontraron que aumentó en el segundo período.
4. Discusión
En este estudio los autores estimaron la incidencia y la prevalencia agrupadas de VAA por medio de una revisión sistemática de la literatura y el metaanálisis. Los resultados muestran una incidencia agrupada de 17.2 por millón de personas-año (IC de 95 %, 13.3-21.6) y una prevalencia agrupada de 198.0 por millón de personas (IC del 95 %, 187.0-210.0) en pacientes con VAA. Sin embargo, los investigadores registraron una marcada variabilidad en los resultados entre los estudios. La incidencia y la prevalencia de forma general parecían aumentar con el tiempo, de manera probable debido al aumento de la frecuencia resultante de una mejor identificación de casos y una mayor supervivencia de los pacientes con VAA.
En el metaanálisis, tanto la incidencia como la prevalencia fueron mayores para la GPA que para PAM y la GEP. Este hallazgo fue consistente con los de la mayoría de los estudios individuales incluidos, aunque la PAM fue más común que la GPA y la GEP. En la mayor incidencia y prevalencia registradas para la GPA en el presente metaanálisis podría influir el número mayor de estudios que abordaron de forma específica la GPA en comparación con los que abordaron la frecuencia de VAA en general.
La mayor incidencia de GPA se reportó por Hissaria et al. en 2008 en Australia Meridional; la mayor incidencia de PAM se reportó por Fujimoto et al. en Japón. La mayor incidencia de GEP se reportó por M.D Alvise-Berti et al. en 2017. En otras palabras, la incidencia de uno u otro tipo de vasculitis puede depender del área geográfica donde se llevó a cabo el estudio y, por lo tanto, de las diferencias genéticas o étnicas, como se ve en algunos de los estudios incluidos en el análisis. Del mismo modo, los análisis retrospectivos de Asia que no sea Japón (aunque no se pudo incluir en este metaanálisis) también indican que la PAM parece ser el subtipo de enfermedad más común entre las VAA, lo que indica una diferencia clara (predominio de GPA en los países occidentales y PAM en Asia, de forma respectiva) según las regiones geográficas. Del mismo modo, se demostró que hay diferencias con respecto al fenotipo entre Europa y Japón. Los pacientes con PAM en Japón tenían una edad más alta al inicio, una positividad MPO-ANCA más frecuente, una creatinina sérica más baja y una neumonitis intersticial más frecuente que los de Europa.
Además de la variabilidad geográfica por país, el estudio destacó la variabilidad entre los hemisferios norte y sur y entre los continentes, lo que destaca de nuevo las diferencias étnicas y/o genéticas, además de las diferencias de latitud, como factores que pueden contribuir a una mayor incidencia en Estados Unidos y a una mayor prevalencia en Europa y América.
En general, tanto la incidencia como la prevalencia de VAA varían de acuerdo con la latitud (hemisferio norte o sur), de forma probable debido a factores ambientales como el grado de radiación ultravioleta, que varía con la latitud dentro del hemisferio específico. De hecho, Gatenby et al. encontraron una correlación entre la GPA, la latitud y los niveles de radiación ultravioleta. Sin embargo, este estudio no puede explicar si la variabilidad de los resultados depende sólo de las regiones geográficas, de los factores de latitud, étnicos, genéticos o ambientales, o incluso de los factores inherentes al acceso a la atención médica.
El presente estudio está sujeto a una serie de limitaciones. En primer lugar, los investigadores no pudieron determinar la prevalencia o incidencia global de VAA en algunos estudios, ya que los datos recopilados incluían la poliarteritis nodosa. Sin embargo, los autores recuperaron datos individuales sobre subtipos de VAA para realizar un análisis independiente de la incidencia y prevalencia de estas afecciones. Por lo tanto, los investigadores llevaron a cabo la primera revisión sistemática y metaanálisis hasta la fecha para evaluar la incidencia y prevalencia agrupadas de VAA en general y de acuerdo con los diversos subtipos. También analizaron diferentes áreas geográficas y encontraron que se realizaron pocos estudios en algunos continentes, como Oceanía y Asia, y que no se realizó ninguno en África. Se encontraron resultados similares cuando realizaron el análisis por hemisferio, con más estudios en el hemisferio norte. Aun así, los autores pudieron hacer comparaciones entre los hemisferios norte y sur, así como diferencias con otros continentes. El estudio no incluyó documentos sobre la incidencia y prevalencia de VAA en niños (<16 años). Sin embargo, se describe que la prevalencia de la vasculitis sistémica en los niños representa de 2 a 10 % de las enfermedades reumáticas, la vasculitis IgA y la enfermedad de Kawasaki son las más comunes, mientras que las VAA son más raras. Por último, aunque en el estudio todos los artículos incluían VAA definida de acuerdo con la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill Revisada de 2012, y el Algoritmo de la Agencia Europea de Medicamentos (AEME), en dos artículos incluidos que usaron criterios ACR y no incluían criterios de Chapel Hill se seleccionaron para su evaluación de forma independiente de GPA o GEP.
5. Conclusiones
En conclusión, los resultados muestran que la incidencia y la prevalencia agrupadas de VAA parecen aumentar con el tiempo y son más altas para la GPA. La VAA fue más frecuente de forma general (incidencia y prevalencia) en el hemisferio norte.
Redondo-Rodriguez R, Mena-Vázquez N, Cabezas-Lucena AM, Manrique-Arija S, Mucientes A, Fernández-Nebro A. Systematic Review and Metaanalysis of Worldwide Incidence and Prevalence of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) Associated Vasculitis. J Clin Med. 2022 May 4;11(9):2573. doi: 10.3390/jcm11092573.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Med. Rosa Ivett Guzmán Avilán Profesor
Dra. Raquel Abigaíl López Henríquez Residente primer año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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