| Introducción |
La dermatitis atópica es una de las enfermedades inflamatorias de la piel más prevalentes. Por lo general, se desarrolla en la niñez y puede persistir hasta la edad adulta; con menos frecuencia, comienza en la mediana edad o en la vejez.
El trastorno se caracteriza por un eccema localizado, pruriginoso y recurrente, a menudo con fluctuaciones estacionales.
Muchos pacientes también tienen asma alérgica, rinoconjuntivitis alérgica, alergias alimentarias y otras alergias de hipersensibilidad inmediata (tipo 1).
La enfermedad fue descrita y denominada dermatitis atópica en la década de 1930, "atópica" reflejando la palabra griega atopos ("sin lugar") para indicar la aparición frecuente y concomitante de reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, como el asma.1
La dermatitis atópica sigue siendo el término preferido para el trastorno, pero se han utilizado otros, incluidos el de eccema atópico, neurodermatitis, dermatitis atopiforme y más comúnmente, eccema.
| Características epidemiológicas |
La prevalencia y la incidencia de la dermatitis atópica han aumentado en las décadas pasadas.2,3 El estudio de Carga Global de Enfermedad mostró una prevalencia de 15 hasta el 20% entre los niños y hasta el 10% entre los adultos, lo que hace que la dermatitis atópica sea la decimoquinta enfermedad no mortal más común y el trastorno de la piel con la mayor carga de morbilidad, en términos de años de vida ajustados por discapacidad.4
En un estudio retrospectivo, la utilización de la atención médica y los costos anuales del tratamiento fueron más altos para los pacientes con dermatitis atópica que para los controles emparejados sin dermatitis atópica y estuvieron asociados con la gravedad de la enfermedad.5
Se ven afectados ambos sexos y la prevalencia varía entre razas y grupos étnicos.6,7 Por ejemplo, en los Estados Unidos, la prevalencia es mayor entre los niños negros (19,3%) que entre los niños blancos (16,1%). 8 La creciente prevalencia en los países industrializados y de altos ingresos se ha atribuido tentativamente a factores ambientales como la exposición a la contaminación del aire y a los productos de higiene del hogar.
| Características clínicas |
Las características clínicas de la dermatitis atópica varían según la edad, la etapa de la enfermedad, el grupo étnico y la ubicación geográfica. Lesiones agudas típicas en pacientes de raza blanca y en pacientes de raza negra son parches circunscritos de eccema; el eritema es más frecuentemente violáceo o incluso invisible en pacientes de raza negra.
Las lesiones se caracterizan por pápulas, papulovesículas, edema, formación de costras y descamación, con hiperpigmentación o hipopigmentación de las lesiones tras la cicatrización.
En la dermatitis atópica grave, las áreas de eccema se fusionan en regiones más grandes de enrojecimiento generalizado de la piel (eritrodermia).
En los niños, el eccema puede estar extendido en el cuerpo, afectando la cabeza, la cara, las mejillas, y brazos y piernas, con afectación frecuente de la parte ventral de las muñecas y el tronco.9 Al contrario de las suposiciones previas, con frecuencia el área de la piel cubierta por el pañal también está involucrada.9
Con el aumento de la edad del paciente, las lesiones tienden a ser más circunscritas y confinadas a los brazos y piernas, principalmente las áreas flexoras poplíteas y las manos, piernas y pies, cuello y región periocular. Las tasas de dermatitis de manos y pies son más altas entre los adultos que entre los niños.9
La apariencia de las lesiones también varía en relación con el grupo étnico y la región geográfica.9 Se han propuesto fenotipos que son más frecuentes en pacientes blancos, negros o asiáticos, 9-11, pero estos hallazgos deben ser confirmados. Por ejemplo, las lesiones en el tronco se encuentran en todas las razas y grupos étnicos, pero son más claramente demarcadas y más comunes en asiáticos. 9-11
El prurito es una característica de la dermatitis atópica, 9 y la intensidad de la picazón corresponde en general a la gravedad de la enfermedad.12 El prurito se ve agravado por el estrés, la sudoración de la actividad física o el calor ambiental y la humedad, así como con el contacto con ropa de lana.12
El rascado relacionado con el prurito induce excoriaciones, sangrado, o la formación de costras hemorrágicas. El rascado persistente conduce a la liquenificación, así como a prurigo nodularis, que se caracteriza por nódulos generalizados, severamente pruriginosos.
Los pacientes con dermatitis atópica tienen un rango de signos clínicos asociados, como rarefacción de las cejas laterales (signo de Hertoghe) o aumento de la densidad y profundidad de los pliegues palmares (palmas hiperlineales).9 En la mayoría de los pacientes (75%), se producen áreas de piel seca (xerosis), incluso durante la remisión del eccema.9
La presencia de estos signos ayudan a establecer el diagnóstico de dermatitis atópica, pero su ausencia no la descarta. La dermatitis atópica tiene un curso fluctuante y crónico. Sin embargo, los signos clínicos antes mencionados y las lesiones crónicas relacionadas con el rascado, tales como liquenificaciones, persisten durante los períodos cuando el eccema está inactivo.
El eccema crónico y recidivante, el prurito severo, los signos clínicos, las condiciones médicas coexistentes, y las complicaciones dermatológicas de la dermatitis atópica conducen a una disminución de la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Estos síntomas provocan trastornos del sueño y disminución de la productividad en el trabajo o la escuela, con efectos perjudiciales en la vida emocional y social.13 Depresión, ansiedad, y suicidio se han asociado con dermatitis atópica de larga duración.14
| Diagnóstico |
El diagnóstico clínico de la dermatitis atópica se basa en las características morfológicas y la distribución de las lesiones cutáneas, la presencia de signos clínicos y un historial médico característico.15 Se publicó una lista de 23 signos y síntomas clínicos de la dermatitis atópica por Hanifin y Rajka en 1980 y todavía se utiliza como referencia en la investigación clínica. La Academia Estadounidense de Dermatología ha establecido características centrales utilizadas para diagnosticar la enfermedad (Tabla).15
Se puede cuantificar la gravedad de la dermatitis atópica con el uso de herramientas de puntuación de varios elementos, como el índice de severidad y área del eccema (EASI) y la escala de puntuación de la dermatitis atópica (SCORAD); ambos se utilizan en la práctica y en ensayos clínicos.16 El EASI evalúa la gravedad del enrojecimiento, el grosor, la excoriación y la liquenificación y el porcentaje de afectación cutánea en cuatro áreas corporales (cabeza, tronco, brazos y piernas). Las puntuaciones se suman, para una puntuación general que va desde 0 a 72.
Se considera que una puntuación EASI de 7 o menos indica una enfermedad leve, de 8 a 21 moderada, de 22 a 50 grave y de 51 a 72 muy grave. La puntuación SCORAD toma en cuenta más tipos de lesiones y áreas corporales que la puntuación EASI y se calcula en base al área de piel afectada y a la gravedad del enrojecimiento, hinchazón, supuración, formación de costras, liquenificación, y sequedad, evaluados por separado para la cabeza y cuello, brazos y piernas, tronco anterior, espalda y genitales.
La puntuación incluye la gravedad de los síntomas informada por el paciente en base a dos escalas analógicas visuales de 100 puntos, una para la pérdida del sueño y una para el prurito. La puntuación total oscila entre 0 a 103, con una puntuación de 25 o menos que indica enfermedad leve, 26 a 50 enfermedad moderada y 51 a 103 enfermedad grave.16
| Condiciones coexistentes |
Los pacientes con dermatitis atópica tienen riesgo de "marcha atópica", el desarrollo secuencial de trastornos alérgicos, que incluyen alergias alimentarias (especialmente en niños), rinitis alérgica, rinoconjuntivitis y asma.17
Esta aparente inducción de alergias se ha considerado que está relacionada con la filtración de la barrera cutánea, con penetración de alérgenos y una predisposición del sistema inmunológico a reaccionar a los alérgenos con una respuesta de células T CD4 + de tipo 2 (Th2) y producción subsecuente de anticuerpos por las células B.
Los pacientes de cualquier edad con dermatitis atópica están en riesgo de desarrollar infecciones cutáneas bacterianas, virales o fúngicas debido a defectos de la barrera cutánea, colonización cutánea bacteriana (especialmente por Staphylococcus aureus), y una alteración de la microbioma cutánea.18,19
Las infecciones cutáneas frecuentes en pacientes con dermatitis atópica son infecciones inducidas por S. aureus (impétigo y abscesos), eccema herpético relacionado con el virus del herpes simple 1 e infección por molusco contagioso.18,20,21 Pueden ocurrir infecciones fúngicas como candidiasis de la piel o las uñas.19
Debido a las infecciones de la piel, los pacientes con dermatitis atópica tienen un mayor riesgo de infecciones sistémicas potencialmente mortales (por ejemplo, osteomielitis, artritis séptica y endocarditis) que los pacientes que no tienen dermatitis atópica, aunque tales complicaciones son raras.18,22
Otros trastornos que se han asociado en diversos grados con la dermatitis atópica son la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide. Se ha sugerido un riesgo cardiovascular, pero las estimaciones de este riesgo han variado. 14,23
| Patogénesis |
Las interacciones entre factores genéticos y ambientales, disfunción de la barrera cutánea, desequilibrio microbiano, desregulación inmunológica y desencadenantes ambientales de la inflamación de la piel juegan un papel en la patogenia de la dermatitis atópica. 24-26
Se cree que la inflamación se inicia por la alteración de la barrera epidérmica y la activación de las células epidérmicas inflamatorias dendríticas y de las células linfoides innatas, que atraen e interactúan con las células Th2 invasoras.
El mecanismo próximo de las lesiones eccematosas está relacionado con la inflamación relacionada a la desregulación de las células Th2.26 Las células T activadas liberan citocinas en la piel, principalmente interleucina-4, interleucina-13 e interleucina-31, que activan las vías de la quinasa Janus (JAK). Las citocinas promueven inflamación, prurito, y la producción de IgE específica de antígeno por activación de células B y células plasmáticas.
Los estudios han identificado otros inmunoendotipos, como los asociados con la activación de otras vías de células T auxiliares (es decir, Th1, Th17 y Th22), en parte asociado con la raza o el grupo étnico.11 Por ejemplo, la activación de las vías de Th2 y Th17 fue reportada en pacientes asiáticos, mientras que en pacientes de ascendencia europea, sobre todo hay activación de la vía Th2.
La activación de las vías Th1 y Th17 también está ausente en pacientes de raza negra con dermatitis atópica.8 Estas diferencias pueden explicar las diversas manifestaciones de las lesiones eccematosas según raza o grupo étnico. Sin embargo, la focalización de mediadores y citocinas en la vía Th2 parece ser el enfoque individualizado más prometedor al tratamiento.27-29
Entre los factores genéticos que favorecen la disfunción de la barrera de la piel, las mutaciones en el gen de la filagrina (FLG) se han convertido en los más destacados, que afectan del 30 al 50% de los pacientes blancos.25
La filagrina, que es producida por los queratinocitos epidérmicos de la capa superior, promueven la producción de factores hidratantes naturales y de la matriz lipídica, que actúa manteniendo juntos a los queratinocitos en la capa córnea. Una mutación de pérdida de función en FLG conduce a la formación de una barrera cutánea alterada y a una pérdida aumentada de agua transepidérmica, lo que resulta en piel seca.
La falta de lípidos cutáneos también reduce la producción de péptidos antimicrobianos epidérmicos, lo que lleva a un aumento de la disbiosis microbiana.25,26 Esta alteración en la barrera cutánea hace posible que los alérgenos penetren la piel e induce a la sensibilización alérgica.
Los factores ambientales influyen en la predisposición y el empeoramiento de la dermatitis atópica. Los factores establecidos incluyen temperaturas extremas, exposición a la radiación ultravioleta, exposición a la contaminación del aire (a través de la activación del receptor epidérmico de aril hidrocarburo), aumento de la dureza del agua y mayor frecuencia de productos de uso doméstico.24
El último de estos factores se refiere a la "hipótesis de la higiene", que propone que el aumento de la limpieza conduce a la disminución de la incidencia de infecciones en los países occidentales, que se asocia con la creciente incidencia de enfermedades alérgicas y autoinmunes, incluida la dermatitis atópica.24
Un estudio de la microbioma de la piel en pacientes con dermatitis atópica ha demostrado que está predominantemente colonizado por S. aureus patogénico. 24 Este cambio en el microbioma, junto con la producción reducida de péptidos antimicrobianos epidérmicos, puede tener implicaciones clínicas para el desarrollo de impétigo y abscesos cutáneos en áreas de eccema.
El prurito en la dermatitis atópica se basa en la señalización entre los pruritógenos liberados por los queratinocitos, los mastocitos y las células inmunitarias (células T y eosinófilos) y las pequeñas fibras nerviosas sensoriales en la piel. Los pruritógenos comprenden citocinas Th2 (especialmente interleucina-4, -13 y -31), linfopoyetina del estroma tímico (una citoquina proinflamatoria derivada del epitelio), histamina, proteasas y neuropéptidos. Estos pruritógenos se unen a los receptores de las fibras sensoriales del nervio C y fibras del nervio Aδ en la epidermis y la dermis, que sensan prurito y dolor.
Los pacientes con dermatitis atópica suelen informar de sensaciones dolorosas que incluyen ardor y escozor, además de prurito, en las regiones cutáneas eccematosas.30 La mayoría de los pruritógenos se unen a fibras nerviosas no histaminérgicas. Un pequeño subgrupo (<5%) de las fibras del nervio C de la piel son sensibles a la histamina; sin embargo, el bloqueo de los receptores de histamina 1 con antihistamínicos no ha permitido controlar el prurito.
En consecuencia, las guías no recomiendan antihistamínicos del receptor de histamina 1 para el control del prurito.31
Los pruritógenos se liberan no solo por la inflamación sino también por el rascado. Esto podría resultar en la hipersensibilización de las fibras nerviosas debido al ciclo de picazón-rascado, una hipótesis que es consistente con informes de pacientes sobre el aumento del prurito después de rascarse para aliviar la picazón. 32,33
La subunidad del receptor de interleucina4α se expresa en las fibras nerviosas sensibles al prurito y puede hipersensibilizar a prurito en la estimulación continua con interleucina-4.34 Esto podría explicar en parte el ciclo de picazón-rascado y el rápido beneficio de inhibición de JAK1 y JAK2 y las vías del receptor de interleucina-4α.
| Tratamiento |
La terapia para la dermatitis atópica se selecciona de acuerdo con el estadío clínico de la enfermedad (leve, moderada o grave), la extensión del área de superficie corporal involucrada, la edad, las condiciones coexistentes y los medicamentos que toma el paciente, la gravedad del prurito, el grado en que la calidad de vida es discapacitante y los objetivos del paciente.35,36
Para todas las etapas de la enfermedad, incluidos los intervalos sin eccema, se recomiendan las medidas generales como el uso de emolientes (con o sin agentes antipruriginosos) y evitar infecciones y factores desencadenantes.
Cuando ocurre el eccema, se recomienda el uso de terapias inmunosupresoras tópicas como primer enfoque. El crisaborol, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4, ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de la dermatitis atópica en los Estados Unidos, pero no está disponible en todos los países.
Para el eccema moderado, puede aplicarse la fototerapia ultravioleta, pero no se utiliza en niños y adultos jóvenes debido al potencial de desarrollo de cáncer de piel con su uso prolongado.
Para la dermatitis atópica grave, se utilizaron varios métodos convencionales inmunosupresores sistémicos como glucocorticoides, ciclosporina o metotrexato. Sin embargo, estos agentes no se dirigen a puntos específicos de desregulación inmune en dermatitis atópica y puede llevar a graves efectos adversos, incluyendo la disfunción hepática y renal.
Respecto a la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) pandémica, la mayoría de las sociedades dermatológicas, incluida la Academia Estadounidense de Dermatología, recomiendan que los pacientes con dermatitis atópica continúen recibiendo terapia inmunosupresora sistémica a menos que tengan un resultado positivo de la prueba para el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Los pacientes con una prueba positiva, pueden reiniciar la terapia inmunosupresora sistémica después de la recuperación de Covid-19.40
Ha habido avances en el desarrollo de las terapias dirigidas a Th2. Los agentes prometedores son anticuerpos monoclonales del receptor de interleucina-4, -13, -22 y -31, inhibidores de la fosfodiesterasa-4 e inhibidores de JAK (tópicos y sistémicos), la mayoría de los cuales se han probado en ensayos de fase 2-3.
En un estudio comparativo, el anticuerpo dupilumab de interleucina-4 y el inhibidor de JAK abrocitinib se asociaron con reducciones en signos y síntomas de dermatitis atópica al compararlos con placebo; abrocitinib fue superior a dupilumab en la reducción de la picazón a las 2 semanas, pero en lo demás, los dos fármacos tuvieron resultados similares.41
Los efectos adversos como infecciones de la piel o empeoramiento del asma requieren una evaluación cuidadosa del uso futuro de estas nuevas terapias en poblaciones sensibles (niños) y en pacientes con complicaciones típicas de la dermatitis atópica.
Por ejemplo, muchos pacientes tienen conjuntivitis funcionalmente deteriorada a largo plazo con terapia con dupilumab, especialmente cuando se combina con conjuntivitis alérgica estacional. Los inhibidores de JAK conllevan un riesgo de tromboembolismo y cáncer42 y pueden estar asociados con infecciones del tracto respiratorio, infección por herpes zóster, dolor de cabeza, náuseas, diarrea y disminución de los glóbulos blancos.43
| Conclusiones |
La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea grave, particularmente en los niños. Las variaciones geográficas y de raza o las variaciones de grupos étnicos, así como una patogenia compleja, han impedido el desarrollo de terapias dirigidas.
El prurito asociado con el trastorno afecta la calidad de vida y es un foco de tratamiento y un determinante de la eficacia del tratamiento, así como una preocupación principal en el desarrollo de nuevos medicamentos para tratar la dermatitis atópica.
Tabla. Criterios Diagnósticos de Dermatitis Atópica según la Academia Estadounidense de Dermatología
| Características clínicas | Descripción |
| Características esenciales | |
| Eccema | Eccema crónico o recidivante con rasgos morfológicos característicos y específicos de los patrones de la edad |
| Estadios | Agudo, subagudo o crónico |
| Severidad | Leve, moderado o grave |
| Inmunoendotipo | Células Th2 en personas blancas y en personas negras, y células Th2 y Th17 en personas asiáticas |
| Prurito | |
| Características importantes | |
| Edad temprana de inicio | Típicamente entre los 2 y los 6 meses de edad |
| Atopía | Historia personal o familiar o ambas, reactividad a IgE (total o IgE sérica alérgeno específico o ambas elevadas, observada en hasta el 80% de los pacientes† |
| Xerosis | |
| Características asociadas | |
| Respuestas vasculares atípicas | Palidez facial o dermografismo blanco, por ejemplo |
| Lesiones perifoliculares | Keratosis pilaris, acentuación perifolicular |
| Cambios oculares o periorbitales | Signo de Hertoghe |
| Otros hallazgos regionales | Cambios periorales, lesiones periauriculares, pitiriasis alba, palmas hiperlineales, ictiosis |
| Lesiones crónicas relacionadas al rascado | Liquenificación, lesiones de prurigo |
| Condiciones relacionadas | Infecciones cutáneas bacterianas (impétigo, abscesos cutáneos), infecciones cutáneas virales (eccema herpeticum, infección por molusco contagioso), infecciones fúngicas de la piel (dermatofitosis, candidiasis), trastornos alérgicos (asma, rinitis, rinoconjuntivitis, alergia alimentaria), enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, enfermedad cardiovascular (debatida), deterioro de la calidad de vida (alteración del sueño), ansiedad, depresión, tendencias suicidas |
Las características esenciales son las necesarias para el diagnóstico de dermatitis atópica. Las características importantes son las que se observan en la mayoría de los casos, lo que agrega apoyo al diagnóstico. Las características asociadas sugieren el diagnóstico, pero son demasiado inespecíficas para ser utilizadas en la definición o detección de la dermatitis atópica para fines clínicos y estudios epidemiológicos. Th2 denota célula T colaboradora tipo 2 y Th17 es la célula colaboradora tipo 17.
† No se recomienda la monitorización de los niveles de IgE para la evaluación de rutina de la gravedad de la enfermedad.
Comentario:
La dermatitis atópica es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría. El presente artículo permite clarificar los criterios de diagnóstico clínico y las condiciones asociadas más frecuentes para facilitar su tratamiento adecuado lo más precozmente posible.
Se subraya la necesidad de sostener el tratamiento basal de cuidados de la piel en forma sostenida, y el adecuado manejo y control de las exacerbaciones para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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