Introducción
Varias manifestaciones extrapulmonares están asociadas con la infección por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el síndrome respiratorio agudo severo, el agente causante de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). De las manifestaciones cutáneas descritas, las lesiones similares al sabañón y al pernio se encuentran entre las más controvertidas.
La perniosis (sabañones) se define comúnmente como una lesión cutánea acral causada por una mala circulación sanguínea debido a una exposición prolongada al frío. Vasculitis, fenómeno de Raynaud, acrocianosis y crioglobulinemia son los principales diagnósticos diferenciales. Durante la pandemia se ha observado un aumento de casos de lesiones de tipo pernio, lo que plantea la hipótesis de una asociación con COVID-19.
Además, varios informes han planteado la hipótesis de que las lesiones de tipo pernio son una manifestación tardía de COVID-19.3. Sin embargo, esta teoría sigue siendo puramente especulativa, con informes clínicos, de laboratorio e histopatológicos heterogéneos en la literatura científica.
El propósito de este metanálisis fue evaluar y resumir las características clínicas, de laboratorio e histopatológicas de las lesiones similares al pernio relacionadas con COVID-19. Para ello, evaluamos casos clínicos y estudios observacionales con diferentes métodos estadísticos para obtener una mayor profundidad descriptiva e inferencial de los artículos publicados en la literatura científica.
Antecedentes
La enfermedad por coronavirus (COVID-19) está relacionada con varios trastornos extrapulmonares; sin embargo, se sabe poco acerca de las características clínicas, de laboratorio e histopatológicas de las lesiones cutáneas de tipo pernio asociadas con la infección por COVID-19.
Objetivo
Evaluar y resumir las características clínicas, de laboratorio e histopatológicas de las lesiones tipo eritema pernio reportadas en la literatura.
Métodos
Realizamos una búsqueda en las bases de datos PubMed, SciELO y ScienceDirect de artículos publicados entre el 1 de enero de 2020 y el 30 de noviembre de 2020, siguiendo las recomendaciones de PRISMA (ID de registro PROSPERO: CRD42020225055).
La población diana fueron individuos con COVID-19 sospechado o confirmado por laboratorio con lesiones similares al eritema pernio. Los estudios de observación, las cartas de investigación y los informes de series / casos fueron elegibles para su inclusión.
Los estudios observacionales se evaluaron mediante un modelo de efectos aleatorios para calcular la prevalencia media ponderada, la media general y el intervalo de confianza del 95%. Evaluamos los estudios de caso utilizando la prueba de chi-cuadrado para variables dicotómicas y la prueba de Mann-Whitney para variables continuas.
Resultados
Se incluyó un total de 187 pacientes de informes de casos y 715 pacientes de 18 estudios observacionales. La edad media de los pacientes fue de 16,6 años (rango 14,5-18,8).
Los pies se vieron afectados en el 91,4% (87,0-94,4%) de los pacientes en los estudios observacionales.
La proporción de pacientes con una prueba de RT-PCR positiva fue inferior al 15%. La topografía y la morfología de la lesión se asociaron con la edad.
Discusión
Este artículo destaca cuatro puntos principales para ayudar a aclarar el mecanismo detrás de los dedos de los pies COVID:
- La población pediátrica se vio afectada principalmente.
- La edad menor de 20 años fue un factor determinante para la topografía, morfología, signos, síntomas y positividad de RT-PCR.
- El sexo no fue un factor determinante.
- Los hallazgos histopatológicos fueron inespecíficos.
La distribución por edades de los pacientes afectados fue uno de los aspectos más llamativos de este trabajo. Los pacientes pediátricos se vieron afectados predominantemente, pero se notificaron casos en todos los grupos de edad.
Una posible explicación de este fenómeno se basa en la producción robusta de interferón tipo 1 (IFN-1) por parte de la población pediátrica. El IFN-1 actúa como un puente entre la inmunidad innata y adaptativa, y juega un papel directo en la inmunomodulación y la producción de proteínas antivirales. Una mayor producción de IFN-1 en individuos más jóvenes posiblemente se asocie con un mejor estado antiviral, lo que puede explicar las tasas más bajas de síntomas respiratorios y sistémicos causados por el SARS-CoV-2 en esta población.
Además, las alteraciones en la regulación a la baja de la producción de interferón están asociadas con afecciones autoinmunes e inflamación severa. Las lesiones de tipo pernio asociadas con COVID-19 son similares a las descritas en pacientes con interferonopatías, donde existe una regulación defectuosa que conduce a un exceso de producción de interferones. Las lesiones vasculares de la piel, como el pernio y la livedo reticularis, son lesiones características comunes de estas condiciones.
Otro aspecto importante de este trabajo es la asociación de la edad con la topografía y morfología de la lesión. Los patrones topográficos, de sexo y de edad observados pueden indicar una influencia multifactorial en el desarrollo de lesiones de tipo pernio. Al evaluar específicamente los casos pediátricos menores de 20 años, las frecuencias de afectación del pie y la mano no se asociaron con el sexo. Lo mismo ocurrió con los casos de 20 años o más. Esto indica que el principal determinante topográfico de las lesiones fue la edad, no el sexo.
Esto plantea algunas hipótesis:
(i) las lesiones tienen diferentes condiciones fisiopatológicas según la edad, caracterizando diferentes enfermedades.
(ii) la fisiopatología de las lesiones depende de aspectos multifactoriales, que difieren entre los dos grupos de edad.
(iii) estaba presente un error de tipo II.
| La hipótesis multifactorial integra aspectos de exposición psicológica, conductual, nutricional y ambiental, todos muy afectados por las incertidumbres y la dinámica social del curso de la pandemia en 2020. La población en general experimentó una disminución de la actividad física y un empeoramiento de la calidad nutricional. Todas estas condiciones ocurrieron en un ambiente de angustia emocional y estrés crónico. Dichas condiciones pueden conducir a alteraciones neuroendócrinas, afectando el metabolismo, la modulación inmunitaria e inflamatoria, lo que puede contribuir al desarrollo de trastornos microvasculares. |
Los hallazgos histopatológicos se caracterizan por daño vascular con infiltrado perivascular y periecrino. El daño endotelial puede ser causado directamente por la acción viral, el depósito del complemento o el reclutamiento de células inmunomediadas. Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos para los principales diagnósticos diferenciales. Por lo tanto, realizar una biopsia sin la intención de una evaluación inmunohistoquímica no será útil para el diagnóstico y el tratamiento.
La mayoría de los pacientes pediátricos no dieron positivo al SARS-CoV-2. Sin embargo, la ausencia de positividad de antígenos y anticuerpos no necesariamente descarta una asociación con COVID-19. La baja tasa de positividad podría explicarse por las siguientes hipótesis: (i) manifestación no relacionada con COVID-19; (ii) los títulos de anticuerpos de manifestaciones leves no alcanzan el punto de corte para pruebas serológicas positivas; (iii) la enfermedad leve o asintomática en la población joven no causa una respuesta inmune adaptativa robusta; o (iv) los anticuerpos tienen epítopos diferentes a los evaluados por las pruebas utilizadas.
El pico de IgM ocurre alrededor de 5-12 días después de la infección, mientras que el pico de IgG ocurre 20 días después de la infección. La mayoría de los pacientes que se sometieron a pruebas serológicas ya tenían suficiente tiempo de lesión para detectar IgM. Sin embargo, la mayoría de las pruebas serológicas tienen como patrón oro a pacientes críticamente enfermos con altos títulos de anticuerpos.
Colmenero et al encontraron tinción inmunohistoquímica positiva de la proteína de pico SARS-CoV-2 en las lesiones acrales de pacientes con un resultado de RT-PCR negativo. El valor predictivo positivo de estas pruebas es potencialmente menor en la población pediátrica, especialmente para infecciones levemente sintomáticas.
Las lesiones de tipo pernio asociadas a COVID-19 tienden a ser autolimitadas, independientemente de la terapia adoptada.
Los antihistamínicos orales pueden ayudar a aliviar el prurito. Los informes sobre los corticosteroides tópicos y orales son controvertidos y subjetivos, tienen varios grados de alivio o ningún efecto. evidencia.
Conclusiones
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