La conjuntivitis papilar gigante (CPG), descrita por primera vez por T.F. Spring en 1974, es una forma de enfermedad ocular inflamatoria que se caracteriza por la presencia de papilas “gigantes” en la conjuntiva tarsal superior. De manera original, el término de papila “gigante” representaba cualquier papila con diámetro de 1.0 mm o mayor; sin embargo, la literatura reciente considera que la CPG puede caracterizarse por cualquier diámetro de papila entre 0.3 mm o mayor. A pesar de que la CPG se asocia de forma común con el uso de lentes de contacto, puede ocurrir con prótesis oculares, suturas expuestas, pliegues esclerales expuestos, ampollas filtrantes de glaucoma y queratopatía en banda elevada, entre otros. En los casos en que la CPG se induce por el uso de lentes de contacto, también se denomina conjuntivitis papilar inducida por lentes de contacto.
La fisiopatología exacta de la CPG no se comprende bien y es probable que tenga una etiología multifactorial, que implica respuestas inmunológicas a cuerpos extraños como los lentes de contacto y manifestaciones clínicas que sobrepasan la inflamación fisiológica inducida por el cuerpo extraño. Los pacientes de manera usual se quejan de producción incrementada de moco, prurito, visión borrosa, sensación de objeto extraño, disminución en la tolerancia y aumento en la sensación de los lentes de contacto. A pesar de la educación de proveedores de atención oftalmológica con respecto al reemplazo frecuente de lentes de contacto y una higiene adecuada, la CPG continúa como una de las complicaciones más frecuentes relacionada con el uso de lentes de contacto tanto rígidos como blandos. En este artículo, se proporciona una revisión completa de la literatura disponible sobre la CPG, con más énfasis en los hallazgos recientes sobre esta condición. Aunque también se pueden observar papilas gigantes en la queratoconjuntivitis vernal, esta revisión no incluye la literatura sobre tales casos.
2. Método de selección de la literatura
Se realizó una búsqueda bibliográfica primaria en PubMed con las palabras clave papilas gigantes y conjuntivitis papilar gigante. Una búsqueda secundaria de literatura bibliográfica se realizó mediante la revisión de las referencias de los artículos incluidos. Se incluyeron artículos hasta diciembre de 2019.
3. Etiología/incidencia/factores de riesgo
Para comprender mejor la etiología de la CPG, los investigadores buscaron determinar la incidencia y los factores predisponentes que pueden precipitar el desarrollo de la CPG. La mayor parte de la información disponible sobre ello se relaciona con la CPG en usuarios de lentes de contacto, como se describe a continuación. De hecho, la CPG debido a otras condiciones es rara.
En la incidencia reportada de la CPG parecen influir la frecuencia de reemplazo de los lentes de contacto, el tipo de lentes de contacto, el tiempo de uso prolongado, una pobre higiene de los lentes de contacto, un mayor tamaño del lente y el ajuste deficiente de los lentes. Santodomingo-Rubido y colaboradores encontraron que la CPG se desarrolla en menor frecuencia en los pacientes que utilizan lentes de contacto de uso diario (7.4%) comparado con los pacientes que utilizan lentes de contacto por 30 días (17.0%). Este hallazgo también se concluyó en un estudio por Porazinski y Dinshik donde la CPG se encontró en 36% del grupo que cambia sus lentes de contacto de manera mensual y en 4.5% de aquellos que cambian sus lentes a intervalos de 3 semanas o menos. Además, un estudio previo por Lustin y colaboradores muestra que el reemplazo irregular o infrecuente de los lentes y una higiene mediocre de los lentes son dos factores predominantes de riesgo para la CPG.
El tipo de lentes de contacto también desempeña un rol en la incidencia de la CPG. A pesar de que la CPG de manera inicial se describió tras el uso de lentes de contacto hidrófilos, la condición desde entonces se asocia con la variedad amplia de materiales para lentes de contacto. La CPG es más común con lentes de contacto blandos que con lentes rígidos. El uso de lentes de contacto blandos también se asocia con la aparición temprana de síntomas y un aumento en la gravedad de la enfermedad comparado con el uso de lentes de contacto rígidos. La incidencia de la CPG entre los lentes de hidrogel de silicona es similar a aquella de lentes de contacto de hidrogel a base de hidroxietilmetacrilato (HEMA). Sin embargo, es más probable que con los lentes de contacto de hidrogel de silicona desarrollen CPG localizada en lugar de CPG generalizada. Además, la incidencia fue menor en lentes de contacto desechables en comparación con los lentes convencionales no desechables. En un estudio de Poggio y colaboradores, la incidencia de CPG fue 3.4% en los lentes de contacto convencionales no desechables y 1.2% en lentes de contacto diarios desechables. Un estudio por Boswall y colaboradores encontró una tendencia similar, 34% de los usuarios de lentes de contacto de uso extendido no desechables con CPG, en comparación a sólo 5% de los usuarios de lentes de contacto de uso extendido desechables.
Existe una asociación entre la atopia y la CPG. Donshik y colaboradores encontraron que los signos y síntomas de CPG son más graves en pacientes atópicos en comparación con los pacientes no atópicos. Una correlación entre la aparición estacional de alergias y la CPG se observó por Begley y colaboradores Además, Porazinski y Doshik condujeron una revisión retrospectiva en usuarios de lentes de contacto con reemplazo frecuente y encontraron que los pacientes con CPG eran más probable de manera significativa que reportaran antecedente de alergia.
De manera reciente, Tagliaferri y colaboradores estudiaron un gran grupo de pacientes que usaron lentes de contacto de forma continua durante un máximo de 30 días y encontraron que 25% de los pacientes desarrollaron CPG, cuyo tiempo de aparición se correlacionó con los picos estacionales de alérgenos ambientales. En el mismo estudio, se encontró que la CPG no se asociaba con antecedentes de CPG previa, raza, sexo o relación de la adaptación del lente a la córnea.
4. Fisiopatología
La fisiopatología exacta de la CPG permanece sin comprenderse por completo; sin embargo, esta condición probablemente se desarrolle a partir de la combinación del traumatismo mecánico de la conjuntiva tarsal superior y una respuesta inmunológica de la conjuntiva a los depósitos en la superficie anterior del lente de contacto. Aunque la CPG ocurre con mayor frecuencia con el uso de lentes de contacto, la condición también se puede ver en otras circunstancias, como prótesis oculares, suturas expuestas, pliegues esclerales extruidos, tumores dermoides y adhesivos de cianoacrilato. Como tal, se postuló que la etiología es multifactorial, lo que implica un trauma mecánico en la conjuntiva y una reacción inmune que involucra ambas hipersensibilidades, inmediata y tardía. En la primera, las células cebadas conjuntivales unidas por IgE montan una respuesta inespecífica a un antígeno de presentación. Con el tiempo, la respuesta inmune adaptativa se monta por los linfocitos contra el antígeno específico. Sobreviene la inflamación tisular e infiltración adicional de células inflamatorias, como las células cebadas, los eosinófilos y los basófilos.
Basados en los hallazgos de las células cebadas, los eosinófilos, y los basófilos en el epitelio conjuntival, junto con un número aumentado de células plasmáticas, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares en el estroma, Allansmith y colaboradores postularon que hay una base inmunológica para la CPG. Para reforzar aún más esta idea, la demostración de niveles elevados de factores quimiotácticos de neutrófilos en las lágrimas y el depósito de IgM en los lentes de contacto de los pacientes sintomáticos contribuyen aún más a la teoría del origen inmunológico. Un estudio de Moschos y colaboradores además mostró niveles elevados de eotaxina, un potente agente quimiotáctico de los eosinófilos, en las lágrimas de pacientes sintomáticos con CPG. La eotaxina también activa el estallido respiratorio asociado con los eosinófilos. Por lo tanto, los niveles aumentados de eotaxina pueden conducir a mayor reclutamiento y activación de eosinófilos en los pacientes afectados. El estudio de Moschos y colaboradores notó una correlación lineal entre las cantidades cuantitativas de eotaxina presente en lágrimas y la gravedad de los síntomas de los pacientes.
Los pacientes con CPG también muestran niveles aumentados de interleucinas 2, 4, 6, 8 y 11, RANTES, IgM, factor estimulante de colonias de macrófagos (GM-CSF), y otras citocinas inflamatorias tanto en el tejido conjuntival como en el examen de las lágrimas. En pacientes con CPG bilateral, pero con sintomatología ocular asimétrica, se encontró que la expresión de IgE era más alta en el ojo más sintomático. El factor acelerador de la degradación (DAF), que de manera normal inhibe la activación del complemento C3 y se encuentra de forma típica en lágrimas y muestras conjuntivales, también está disminuido en pacientes con CPG, lo que provoca un aumento en la activación del complemento en los pacientes afectados. La expresión del leucotrieno C4, conocido por causar una producción excesiva de moco, edema, inyección conjuntival y formación papilar, se encontró elevada en el líquido lagrimal de la CPG inducida por lentes de contacto blandos.
Estos niveles aumentados de activación del complemento, interleucinas y células inflamatorias se proponen como responsables de la formación aguda de papilas en los pacientes con CPG. De manera crónica, los pacientes con CPG desarrollan fibrosis estromal y celularidad disminuida. Además, Xingwu y colaboradores describieron la presencia de células M en el tejido linfoide asociado a la conjuntiva (CALT) de papilas y folículos del tejido del tarso superior de pacientes con CPG. La presencia de estas células M, que de manera normal participan en el aumento de la expresión de las respuestas inmunes por medio de la captación y el transporte de antígenos a las células inmunes tempranas, apoya aún más la etiología del origen inmunológico en la CPG. Xingwu y colaboradores postularon que estas células actúan como “sensores” en la superficie ocular y pueden translocar materiales antigénicos a las células B, e inducir una respuesta inflamatoria, y los signos y síntomas subsecuentes de CPG.
En conjunto, el aumento de los niveles de células inmunitarias y proteínas inflamatorias asociadas presente en pacientes con CPG refuerza el caso para una causa inmunológica. Sin embargo, no se comprende por completo qué impulsa esta reacción inmunológica en estos pacientes. Se hipotetizó que la acumulación de depósitos de proteínas en los lentes de contacto puede iniciar el desarrollo de CPG en individuos vulnerables al actuar como estímulos antigénicos. Estos individuos vulnerables pueden incluir a aquellos con antecedentes de atopia y aquellos que no limpian o no cambian sus lentes de contacto con la frecuencia suficiente. Varios estudios demostraron de manera similar que la acumulación de residuos de proteínas en la superficie anterior de los lentes de contacto traumatiza la parte superior de la conjuntiva y perturba de forma física el epitelio, lo que resulta en la respuesta inmunológica celular y humoral en el epitelio conjuntival antes mencionada.
En resumen, los estudios antes mencionados refuerzan la idea de que la CPG es de naturaleza multifactorial. Parece que una historia de atopia, el pobre cuidado de los lentes, el tipo inadecuado de lente y el trauma mecánico, todos desempeñan un papel en el desarrollo individual de la CPG.
Depósito en lentes
Los depósitos proteínicos, que se producen en la superficie anterior de todos lentes de contacto usados, se implicaron en inducir una respuesta inmunológica que da lugar a las manifestaciones clínicas de la CPG. Fowler y Allansmith examinaron los depósitos de lentes de contacto de pacientes que usaban sus lentes de contacto de forma continua durante un promedio de 8 meses y los compararon con los de los pacientes que limpiaban en forma regular sus lentes de manera diaria o semanal durante al menos 6 meses. Encontraron que los lentes de contacto terapéuticos utilizados de manera continua estaban recubiertos de una capa más gruesa y uniforme de depósitos proteicos que los lentes de contacto cosméticos que se limpiaron de forma rutinaria. Además, la cantidad y complejidad de los depósitos que recubren el lente de contacto aumentó a medida que se usaron las lentes de contacto por periodos de tiempo más prolongados.
Numerosos estudios examinaron la composición histológica de los depósitos en varios tipos de lentes de contacto. En usuarios sin CPG, la proteína predominante presente en los depósitos de los lentes de contacto fue la lisozima, y en menores cantidades, la IgA, la lactoferrina, la IL-6, la IL-8 y la IgG, que se encuentran de manera fisiológica en las lágrimas. Jones y colaboradores encontraron que los lentes de contacto absorben las proteínas lagrimales en sus superficies al colocarlos sobre los ojos de los individuos, por lo tanto, la composición de proteínas encontradas en las lágrimas a menudo imita aquella encontrada en la de los lentes de contacto. Otros factores de riesgo asociados con el depósito de proteínas en los lentes de contacto incluyen la calidad de la superficie de los lentes, tamaño del poro del lente y la carga de proteínas presente.
De forma microscópica, la presencia de un material espeso parecido a moco en los lentes de contacto se ve en pacientes con y sin CPG después de sólo 30 minutos de uso de los lentes. Richard y colaboradores midieron la expresión de los niveles de lisozima, lactoferrina e inmunoglobulina en los depósitos de lentes de contacto que pertenecen tanto a pacientes con CPG activa como sin CPG; ellos no encontraron diferencias significativas de modo estadístico en estos niveles de proteína entre los dos grupos. Sin embargo, niveles más altos de forma significativa de albumina sérica humana se detectaron en los depósitos de lentes de contacto de pacientes con CPG.
A pesar de una expresión similar de lisozima en los lentes de contacto en ambos casos con CPG y sin CPG, la lisozima depositada en los lentes de contacto de los pacientes con CPG demostró estar desnaturalizada, lo que puede provocar la respuesta inmunológica responsable de los signos y síntomas de la condición. Además, el examen histológico de los depósitos de proteínas en los lentes de contacto de hidrogel de silicona demostró que, aunque los lentes de contacto de hidrogel de silicona tienen niveles menores de depósito de lisozima que los lentes de material convencional, la lisozima presente está en gran parte desnaturalizada. Un estudio reciente de Boone et colaboradores también mostró que todos los lentes de hidrogel de silicona depositan proteínas con diferentes niveles de desnaturalización de lisozima.
El mecanismo por el cual los depósitos de proteínas inician o acentúan el proceso inflamatorio en la CPG aún queda por descubrirse.
5. Patología histológica
De manera histológica, el tejido conjuntival obtenido de individuos con CPG muestra un epitelio engrosado e irregular con la presencia frecuente de erosiones. Existe un pleomorfismo y polimegatismo de las células epiteliales. El número de células caliciformes parece incrementarse. Existe una abundancia de células inflamatorias que comprenden un filtrado celular complejo, mixto. Las células cebadas, los eosinófilos y los basófilos se encuentran de manera común en niveles incrementados en muestras epiteliales, mientras que las muestras estromales muestran de forma predominante eosinófilos y basófilos. Se demostró que las células cebadas presentes en el epitelio conjuntival de pacientes con CPG pertenecen a un subtipo de células cebadas (MCtc) que se conoce que operan dentro de la piel y la mucosa del intestino delgado. En pacientes con CPG, un porcentaje significativo de células cebadas se degranula, lo que lleva a niveles elevados de triptasa en las lágrimas. De manera adicional, las muestras de lágrimas de pacientes afectados también demuestran niveles incrementados de eosinófilos y neutrófilos. Los linfocitos y las células plasmáticas también están presentes en la conjuntiva de individuos con CPG y su número se incrementa de las muestras control. Además, los linfocitos T conjuntivales tienes expresión incrementada de marcadores involucrados en la presentación de antígenos, que incluyen CD4+, CD45RO+ y HLA-DR+.
6. Manifestaciones clínicas
La CPG se caracteriza de forma clínica por la presencia de papilas gigantes en las placas tarsales, inyección conjuntival y depósitos de moco espeso tanto en la película lagrimal como la región cantal medial. Sin embargo, cabe destacar que las papilas a menudo están presentes incluso en pacientes asintomáticos, que no son usuarios de lentes de contacto; un estudio por Allansmith y colaboradores encontró que se encuentran papilas pequeñas y uniformes en 69% de los sujetos sanos sin lentes de contacto. Korb y colaboradores encontraron que 0.6% de los pacientes que no usan lentes de contacto o que experimentan CPG presentan papilas conjuntivales de más de 0.3 mm. La presencia de papilas gigantes en combinación con los síntomas comunes de presentación, descritos a continuación, llevarán a al médico sospechar de CPG.
Los síntomas más comunes de presentación de CPG incluyen prurito, visión borrosa, producción excesiva de moco en la película lagrimal, sensación de cuerpo extraño, y disminución de la tolerancia y el tiempo de uso de las lentes. No todos los pacientes con CPG experimentan todos estos síntomas, y las quejas de los pacientes pueden variar desde prurito leve hasta la incapacidad total para tolerar lentes de contacto. Los signos de CPG incluyen un exceso de producción de moco, hiperemia, opacificación conjuntival y múltiples papilas gigantes que miden 0.3 mm o más de diámetro y se resaltan por la tinción con fluoresceína. Las papilas más grandes a menudo tienen “tapas” blancas superpuestas que retroceden a medida que mejora la afección y que probablemente se deban a infiltrados inflamatorios en el epitelio conjuntival. Aunque los signos y síntomas suelen estar presentes de forma bilateral, un estudio encontró que 10% de los casos de CPG fueron unilaterales.
La CPG puede desarrollarse meses, o incluso años, después de un uso exitoso y asintomático de lentes de contacto. Parece que hay un tiempo de aparición más corto para la CPG en los usuarios de lentes de contacto blandos, comparado a los usuarios de lentes rígidos. En un estudio de 1977, Allansmith y colaboradores reportaron que la duración promedio para la aparición de CPG después del inicio de lentes de contacto era de 10 meses en usuarios de lentes de contacto blandos, en comparación con un rango de 14 meses a 9 años en el grupo que usaba lentes de contacto rígidos. De manera adicional, Donshik y colaboradores encontraron que los síntomas son más graves en pacientes con lentes de contactos blandos.
En aquellos individuos que desarrollan CPG debido al uso de contactos, el carácter de las papilas depende del tipo de lente de contacto que se use. Allansmith y colaboradores observaron que las papilas asociadas con el uso de lentes de contacto blandos progresaban desde pequeños grupos hasta papilas gigantes elevadas con un aplanamiento de la superficie superior y una apariencia de “hongo”. En cambio, los usuarios de lentes de contacto rígidos suelen desarrollar menos papilas, que son a menudo como un cráter.
Hay variaciones en la distribución de las papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior según el tipo de lente de contacto. Allansmith y colaboradores reportaron que en los usuarios de lentes de contacto blandas, las papilas por lo general se localizan de manera inicial en la zona 1 de la conjuntiva tarsal superior, que se encuentra a lo largo del borde superior del tarso, con la propagación posterior al resto de las áreas. En los usuarios de lentes de contacto rígidos, se pueden ver papilas solo en las zonas 2 (área central de la placa tarsal) y 3 (a lo largo del borde del párpado margen), pero nunca se observan sólo en la zona 1. En casos de CPG atribuida a suturas expuestas, ampollas filtrantes y queratopatía en banda, se observó que las papilas se localizan en la región superior de la conjuntiva tarsal que recubre de manera directa la patología incitante. Los casos de CPG atribuidos a lentes esclerales o a conchas protésicas a menudo se caracterizan por papilas en la superficie tarsal y en la porción superior del fórnix.
En otro estudio, Holden diferenció los casos de CPG según si las papilas se confinaban a una o dos zonas de la conjuntiva tarsal (“local”) o se diseminaban en más de dos áreas de la conjuntiva (“general”). De manera más reciente, Skotnitsky y colaboradores condujeron estudios a gran escala que confirman la existencia de estas presentaciones clínicas local y general de la CPG. Ambas formas muestran un aumento de la hiperemia y papilas agrandadas.
Allansmith y colaboradores propusieron cuatro etapas de manifestaciones clínicas de la CPG que se desarrollan a medida que avanza la afección. De manera inicial, en la etapa 1, los síntomas causan una incomodidad mínima e incluyen picazón y presencia de moco en la esquina nasal del ojo. Los pacientes a menudo no acuden a sus proveedores de atención ocular hasta la etapa 2, en la que informan aumento de la lente sensación del lente y leve visión borrosa. Estos síntomas se agravan en la etapa 3 y causan prurito significativo, secreción mucosa y disminución de la capacidad para continuar con el uso de lentes. En la etapa 4, los pacientes se vuelven intolerantes por completo al uso de lentes debido a la sensación de cuerpo extraño, lentes nublados, y la presencia de mucosidad enhebrada.
Las complicaciones que se extienden más allá de estas manifestaciones clínicas son raras. Dos reportes de casos separados describen pacientes pediátricos que presentaron ptosis, que, junto con los síntomas asociados de CPG, se resolvió tras retirar los lentes de contacto. Beljan y colaboradores postularon que la ptosis puede ser por el edema que resulta de la manipulación y la presión sobre los párpados durante la colocación y la extracción de los lentes de contacto. En los casos más graves de CPG, puede ocurrir una ruptura del epitelio corneal superior.
7. Manejo/prevención
A pesar de la introducción y la extensa adopción de lentes de contacto de uso diario, la CPG continúa como una razón importante para dejar de usar lentes de contacto por los pacientes. De hecho, se reporta que esta condición es una razón común para la interrupción del uso de lentes de contacto. Mientras que hay existen numerosos ensayos clínicos que examinan tratamientos para varias formas de enfermedades alérgicas oculares, la mayoría de los estudios sobre el manejo de la CPG las modalidades no cumplen los criterios de los ensayos clínicos controlados aleatorizados, lo que dificulta a los proveedores de atención oftalmológica la implementación de protocolos de tratamiento en su práctica.
La eliminación del agente incitante, como una sutura rota o una hebilla escleral expuesta, conducirá a la resolución de la CPG relacionada. Ya que el uso de lentes de contacto es responsable del trauma inicial y la reacción inflamatoria en la mayoría de los casos de CPG, la suspensión temporal del uso de lentes de contacto es el primer paso del manejo. La suspensión de lentes de contacto se recomienda de 2-4 semanas o hasta la resolución de los signos y síntomas. Después de este período, si es posible, los proveedores del cuidado de los ojos deben indicar al paciente lentes de contacto blandos diarios desechables o lentes de contacto blandos que se reemplazan en un intervalo de 1-2 semanas.
Skotnitsky y colaboradores recomendaron un enfoque un poco diferente, según si el paciente tiene CPG local o general. Sugirieron que los pacientes con CPG local pueden continuar con lentes de contacto si se prescribe un nuevo par de lentes de contacto del mismo tipo o alternativo. Sin embargo, si los síntomas persisten o reaparecen, el proveedor de cuidado de los ojos debe recetar lentes de contacto desechables de reemplazo diario o frecuente. La CPG general puede tratarse mediante la suspensión de los lentes de contacto hasta que los síntomas desaparezcan por completo y las papilas disminuyan tanto en tamaño como en intensidad.
Si no es posible cambiar a un reemplazo más frecuente de lentes, por ejemplo, debido al costo o en casos de lentes de contacto rígidos permeables a gas, se vuelve de suma importancia la higiene adecuada de los lentes de contacto. Para establecer un uso sin complicaciones, de los lentes de contacto, es importante que los pacientes se adhieran una práctica higiénica regular y efectiva de los lentes de contacto. Varios estudios examinaron varios regímenes de limpieza de los lentes de contacto y sus efectos sobre los depósitos de proteínas y lípidos en los lentes de contacto. Zhu y colaboradores estudiaron los resultados de la técnica “frote y enjuague” para limpiar los lentes de contacto y resultó ser eficaz para reducir la carga bacteriana y eliminar los depósitos de lágrimas en los lentes de contacto utilizados, aunque el estudio no se centró de manera específica en pacientes afectados por CPG. El uso de la solución de polihexametileno biguanida para eliminar los depósitos de proteínas también se estudió por Luensmann et al, sin embargo, esta solución no mostró ninguna mejoría significativa en la eliminación de proteínas en comparación con lentes de control. Donshik y colaboradores recomendaron la limpieza diaria de los lentes de contacto con peróxido de hidrógeno y solución salina sin conservantes y limpieza enzimática una o dos veces por semana de los lentes de contacto que se reemplazan a intervalos de más de dos semanas.
Cabe destacar que Donshik y colaboradores encontraron que en un grupo de pacientes con CPG que continuó con lentes de contacto y que sólo cambió el régimen de limpieza, sólo 50% pudo continuar con sus lentes de contacto a largo plazo. Disminuir el tiempo de uso de las lentes de contacto puede desempeñar un papel importante en el manejo de la CPG. Además, los lentes de contacto con un pobre diseño de sus bordes deben evitarse debido al posible trauma adicional a la conjuntiva. Un cambio de lentes de contacto blandos a rígidos permeables a gas también deben considerarse si otras medidas fallan en resolver los signos y síntomas de la CPG.
Las terapias antialérgicas se utilizan a menudo para tratar la CPG durante el período temporal donde se descontinua el uso de lentes de contacto. Éstas incluyen los agentes antihistamínicos, los estabilizadores de células cebadas o los agentes de acción dual. El cromoglicato sódico tópico, un estabilizador de células cebadas, demostró ser efectivo para la CPG junto con una higiene adecuada de las lentes. Meisler y colaboradores encontraron que el cromoglicato sódico es eficaz para tratar los síntomas y reducir el tamaño y la prominencia de las papilas que pueden permanecer tras la resolución de los síntomas. Kruger y colaboradores también demostraron la eficacia del cromoglicato sódico en un grupo de pacientes que no respondieron al manejo inicial de la interrupción del uso de lentes de contacto, la higiene robusta, y el reacondicionamiento con un tipo diferente de lente de contacto. El cromoglicato puede aplicarse en el ojo con lentes de contacto. La lodoxamida, otro agente estabilizador de células cebadas, también demostró que disminuye los niveles de leucotrienos B4 y leucotrienos C4 en pacientes con CPG asociada al uso de prótesis oculares. Fahy y colaboradores encontraron que la lodoxamida es más efectiva y actúa de manera rápida que el cromoglicato para el tratamiento de la CPG. Numerosos estudios demostraron que otros antihistamínicos o agentes de acción dual, como alcaftadina, olopatadina, emedestina, ketotifeno y bepotastina son seguros y efectivos para el alivio de los síntomas, en especial para el prurito, en pacientes con CPG.
Cuando los medicamentos antialérgicos no mejoran lo suficiente los síntomas, o en casos graves de CPG, las gotas oftálmicas con esteroide pueden ser una opción terapéutica. Para reducir los efectos secundarios relacionados con los esteroides, como el aumento de la presión intraocular (PIO), los “esteroides suaves” pueden ser una opción apropiada para esta indicación. Dos estudios examinaron la seguridad y la eficacia del loteprednol etabonato al 0.5% para la CPG y se encontró que mejora el prurito ocular y la intolerancia a los lentes de contacto y disminuyó la magnitud de las papilas. En ambos estudios, los pacientes recibieron loteprednol etabonato al 0.5% cuatro veces al día durante seis semanas. Saurbhi y colaboradores compararon la eficacia de la olopatadina (un agente de acción dual) y la fluorometolona (un esteroide) para el tratamiento de la CPG leve a moderada en un estudio aleatorizado, doble ciego. Durante ocho semanas, los pacientes recibieron tratamiento dos veces al día con olopatadina al 0.1%, fluorometolona al 0.1%, o ambos. Los tres grupos mostraron una mejoría comparable del enrojecimiento ocular, el prurito, el lagrimeo y la tolerancia a los lentes de contacto. La combinación de olopatadina y fluorometolona fue más eficaz de manera inicial que cualquier medicación sola, pero al final del estudio, los tres grupos tuvieron una mejoría comparable en los signos y síntomas de la CPG.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides tópicos (AINE) son otra opción de tratamiento para personas con CPG debido a su reducción de las prostaglandinas. Varios estudios demostraron que los AINE son eficaces en reducir la inyección conjuntival y el prurito en personas afectadas por afecciones oculares alérgicas, como la CPG. Un estudio de Uchio encontró que los AINE también desempeñan un papel en la reducción de los fibroblastos y en la actividad celular endotelial vascular en los individuos con CPG y otras enfermedades conjuntivales alérgicas por medio de la inactivación de células inflamatorias locales. Debido a estos efectos, los AINE podrían utilizarse como complemento de esteroides en personas con CPG no controlada, o como una terapia alternativa a estos medicamentos en individuos con efectos adversos a los esteroides, como aumento de la PIO.
En raras ocasiones donde los signos y síntomas de CPG persisten a pesar del tratamiento mencionado, los pacientes con CPG pueden requerir terapia inmunomoduladora. Kymionis y colaboradores reportaron sobre un caso de CPG refractaria que se resolvió después de un mes de tratamiento con ungüento de tacrolimus al 0.03%, un inhibidor de la calcineurina. El caso descrito no respondió a antihistamínicos, estabilizadores de células cebadas, corticoesteroides tópicos, y resección quirúrgica-criopexia. Además, hay muchos reportes sobre la seguridad y la eficacia del tacrolimus y de la ciclosporina A tópicos en el tratamiento de las papilas gigantes asociadas con queratoconjuntivitis vernal. Se necesitan estudios adicionales para evaluar el papel de estos medicamentos inmunomoduladores en el tratamiento de la CPG.
Muy rara vez, la cirugía puede ser necesaria para casos graves y refractarios de CPG. Hay escasez de información sobre el abordaje quirúrgico para estos casos; sin embargo, procedimientos similares a los descritos para las papilas gigantes asociadas a QCV serían razonables. Estos incluyen crioterapia de papilas, escisión de papilas y escisión de papilas seguida de trasplante de membrana amniótica, injerto conjuntival autólogo o trasplante de mucosa oral para cubrir los defectos del tarso.
En resumen, el curso principal de tratamiento de la CPG inducida por lentes de contacto es la interrupción de su uso por hasta cuatro semanas. La terapia complementaria, que consiste en medicamentos antialérgicos, puede utilizarse. Los esteroides tópicos o los agentes inmunomoduladores pueden agregarse al curso del tratamiento para pacientes cuyos síntomas persisten después de la terapia antialérgica. Posterior a la suspensión de los lentes de contacto y el tratamiento médico, los pacientes pueden reiniciar el uso de lentes de contacto con un nuevo par. De manera ideal, deben prescribirse lentes de contacto diarios desechables o lentes de contacto que se reemplacen con mayor frecuencia, de manera preferible cada dos semanas o menos.
Después de que un paciente con CPG se trató con éxito y pueda reanudar el uso de lentes de contacto, es importante implementar cambios que reducirán el riesgo de recurrencia, como el aumento de la frecuencia de sustitución de los lentes y promover del mantenimiento de la higiene de los lentes. Múltiples estudios establecieron que aumentar la frecuencia de reemplazo de lentes de contacto a 2-3 semanas o menos disminuye el riesgo de desarrollar CPG. El uso de lentes de contacto desechables de uso diario puede ser una opción más adecuada para pacientes con antecedentes de atopia o CPG, ya que hay una menor exposición a soluciones y limpiadores alergénicos de manera potencial. Aunque el uso de lentes de contacto desechables diarios puede reducir el riesgo de CPG de un paciente, la afección aún puede desarrollarse en pacientes que usan estos lentes. Prescribir lentes de contacto de un tipo diferente de polímero puede considerarse para prevenir la recurrencia. Además, los pacientes deben educarse sobre su capacidad para reducir el riesgo de recurrencia al adherirse a un horario de uso de lentes de contacto y una rutina de limpieza. La educación por parte de los proveedores del cuidado de los ojos, sobre el tratamiento y la prevención de la recurrencia de la CPG es fundamental, debido a que la falta de adherencia persistente al uso apropiado y los cuidados de los lentes de contacto es la razón por la cual la CPG persiste como una complicación importante asociada con su uso. Sin embargo, con un manejo adecuado, el pronóstico de la CPG es excelente.
Review ArticleGiant papillary conjunctivitis: A review
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dra. Ana Karen Chávez Ruíz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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