La urticaria por contacto (UC) se define como una reacción de roncha y eritema de la piel después del contacto con una sustancia provocadora, que aparece de inmediato y por lo general desaparece en unas pocas horas. La dermatitis por contacto por proteínas (DCP) es una entidad un poco controvertida. Se desconoce su mecanismo, pero en entornos ocupacionales, es habitual diagnosticar la DCP cuando la alergia inmediata a un material proteínico se asocia con eccema en el sitio de contacto. Se acompaña de una roncha como reacción inicial compatible con UC. Se sabe que la exposición relacionada con el trabajo a materiales proteicos como los alimentos conlleva un riesgo de UC ocupacional y DCP ocupacional. De hecho, la UC y la DCP rara vez se diagnostican fuera de la dermatología ocupacional.
La literatura previa sobre la epidemiología de la UC y la DCP es limitada.. Para proporcionar datos más detallados sobre ocupaciones en riesgo y agentes causantes de UC y DCP, se analizaron los datos del Registro Finlandés de Enfermedades Ocupacionales (FROD) en un período de 12 años.
2 | MÉTODOS
En Finlandia, todos los empleados están asegurados contra enfermedades profesionales. Las compañías de seguros proporcionan datos sobre todos los casos de enfermedades profesionales al FROD. De cada caso registrado se incluyen datos como ocupación, rama de la industria y hasta tres causas de enfermedades profesionales y sus respectivos diagnósticos. En el FROD, se registran los casos con enfermedad ocupacional sospechada y confirmada. Desde 2005, es posible distinguir los casos confirmados de enfermedad ocupacional en el registro. El presentes análisis se limita a casos confirmados de UC y DCP.
Para los propósitos de este estudio, se recuperaron y analizaron datos sobre casos de UC y DCP reportados en el FROD en los años 2005-2016. En el FROD, los casos con UC y DCP no se pueden separar de forma fiable. En consecuencia, se analizaron como un grupo.
Las ocupaciones se codifican de acuerdo con la Clasificación Finlandesa de Ocupaciones 2010 (basada en la CIUO-08) desde 2011. La versión anterior de 2001 de la clasificación nacional (basada en la CIUO-88) se utilizó durante 2005-2010. Estadísticas de Finlandia proporciona tablas de conversión entre las dos clasificaciones de ocupaciones (en finlandés). De forma previa, los autores describieron los problemas encontrados en la conversión. La conversión de algunas ocupaciones (por ejemplo, cocineros en este estudio) fue imposible, y en esas ocupaciones, se analizó sólo el último período (2011-2016). Se calcularon las incidencias al utilizar los datos de la población activa nacional del año 2012 que se obtuvieron de la página web de Estadísticas de Finlandia el 6 de junio de 2015 (ya no está disponible en Internet).
3 | RESULTADOS
Las enfermedades de la piel se encuentran entre las enfermedades ocupacionales más comunes en Finlandia. Durante el período de 12 años de 2005-2016, el FROD incluyó un total de 5265 casos reconocidos de forma reciente de enfermedad ocupacional en la piel. Durante este período, un total de 570 casos se registraron en el FROD con un diagnóstico de UC y/o DCP, lo que representa 11% de todos los casos reconocidos de enfermedad cutánea ocupacional. Entre estos, UC o DCP se reportó como el primer diagnóstico en 556 casos, en 13 como el segundo y en uno como el tercer diagnóstico. La ocurrencia de UC y DCP por año muestra una tendencia decreciente en 2005-2016 como se ilustra en la Figura 1. La incidencia de UC y/o DCP en la población laboral total de 2,339,904 fue de 2.03 por 100,000 personas-año (95% intervalo de confianza [IC] 1.87-2.20).
3.1 | Causas
Las causas notificadas de UC y/o DCP se presentan en la Tabla 1. Las proteínas de origen animal definidas como caspa y excreciones de animales, y los alimentos de origen animal, se reportaron como causas de UC y DCP en 326 casos (57% de los casos con UC y/o DCP). En 265 (81%) de estos, la causa fue la caspa de vaca. Las proteínas de origen vegetal, como las harinas, otros alimentos de origen vegetal, cereales y plantas ornamentales y otras, fueron las causas de UC y DCP en 171 casos (30% de todos los casos con UC y/o DCP). El alérgeno causal individual más común entre las proteínas vegetales fue la harina de trigo, que fue la causa reportada en 41 casos. Sin embargo, en 20% de los casos causados por harinas, el grano culpable no se definió en los datos del registro (Cuadro 1). Las proteínas del látex de caucho natural (LCN) fueron la causa en 48 casos (8.4% de los casos con UC y/o DCP) y, por lo tanto, constituyeron el tercer grupo de alérgenos más común entre los casos con UC y/o DCP. Existe una disminución clara en la cantidad de casos registrados de manera anual de UC y/o UCD causados por LCN (Figura 2). Los productos químicos fueron la causa de UC en 25 casos (4.4%). Entre los productos químicos, los persulfatos presentes en los productos decolorantes para el cabello fueron la causa más común de UC, seguidos por los anhídridos de ácido carboxílico, que se utilizan como endurecedores epoxi en la industria electrónica. Las enzimas como las que se utilizan como aditivos de la harina fueron una causa poco común de UC y/o DCP.
3.2 | Ocupaciones en riesgo
Las incidencias de UC y/o DCP en ocupaciones en riesgo y sus principales causas se presentan en la Tabla 2. Las ocupaciones con mayor incidencia de UC y/o DCP incluyeron panaderos, pasteleros y fabricantes de dulces, granjeros (productores mixtos de cultivos y animales) y auxiliares agrícolas involucrados en la cría de ganado y producción de leche, veterinarios, técnicos y asistentes veterinarios, chefs y cocineros, jardineros y peluqueros. El mayor número de casos de UC y/o DCP se observó en el trabajo agrícola (granjeros, trabajadores de auxilio agrícola, trabajadores lácteos y ganaderos), con 287 casos (50% de todas las UC y/o DCP), seguidos por los manipuladores de alimentos (panaderos , cocineros, trabajadores de cocina y restaurantes, meseros; n = 116), trabajadores de la salud (n = 36), sector de la belleza (peluqueros y estilistas; n = 16) y jardineros (n = 14). En el trabajo agrícola, los agentes causales más comunes fueron la caspa de vaca y la harina y el grano. Las harinas fueron la causa más importante de UC y/o DCP en las ocupaciones de manipulación de alimentos. El LCN se registró como la causa en casi todos los casos de UC y/o DCP en ocupaciones de salud y cuidado dental. En los peluqueros, la causa más común registrada fueron los persulfatos.
Además de las ocupaciones que se muestran en la Tabla 2, hubo varias ocupaciones con un solo caso de UC y/o DCP. Entre ellos, hubo ocho casos con educación superior en diversas ciencias naturales que trabajaron para universidades, universidades de ciencias aplicadas y otras unidades de investigación y, por lo tanto, es probable que sean investigadores. En la mayoría de ellos (seis de ocho), el agente causante fue la rata.
Las ocupaciones de 15 casos con UC y/o DCP se registraron como “desconocidas”. En todos ellos, la industria fue “educación”, de manera principal educación vocacional. Es probable que estos casos representen a los estudiantes. Sus causas de UC y/o DCP incluyeron caspa de vaca (tres casos), alimentos de origen animal (tres casos), persulfato de amonio (dos casos), LCN (dos casos), harina y alimentos derivados de plantas (tres casos) y ratas y plantas ornamentales (una caso de cada uno).
4 | DISCUSIÓN
En el presente estudio basado en datos de registros nacionales, la UC y/o la DCP se analizaron como un solo grupo, ya que no se pueden distinguir de manera confiable en el registro. Con 11% de todas las enfermedades cutáneas ocupacionales reconocidas en los años 2005-2016, la UC y/o DCP representaron el tercer tipo más frecuente de dermatitis ocupacional, después de la dermatitis por contacto irritante y alérgica. Las ocupaciones con la mayor incidencia de UC y/o DCP incluyeron panaderos, pasteleros y fabricantes de dulces, granjeros (productores de cultivos mixtos y animales) y trabajadores de socorro agrícola, ocupaciones en medicina veterinaria, chefs y cocineros, jardineros y peluqueros. Las causas más comunes de UC y/o DCP fueron caspa de vaca, harina y grano, LCN y alimentos.
Según el mecanismo subyacente, la UC puede clasificarse en UC inmunológica o alérgica (UCI) y UC no inmunológica (UCNI). La UCI ocurre en individuos sensibilizados de manera previa y es una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por inmunoglobulina E (IgE) específica al alérgeno y puede complicarse con síntomas en mucosas y sistémicos. El mecanismo de la UCNI no se comprende de manera clara, pero es una reacción inmediata no inmunológica que ocurre sin sensibilización previa y se limita a la piel. En la UC, son comunes las enfermedades concomitantes de las vías respiratorias causadas por el mismo alérgeno. La DCP una reacción alérgica de la piel inducida por proteínas de origen vegetal o animal, que de manera clínica se manifiesta como un eccema recurrente, pruriginoso, a veces vesicular en el sitio de contacto del agente causante. Los mecanismos inmunológicos de la DCP aún no saben por completo. Se considera que está causada de forma principal por alergia tipo I, aunque también se sugiere una combinación de hipersensibilidades de tipo I y IV. En la práctica, la DCP es en gran medida un diagnóstico clínico, ya que falta una prueba diagnóstica. La aplicación abierta sólo en muy raras ocasiones produce vesículas que son un signo indiscutible de eccema. En el Instituto Finlandés de Salud Ocupacional (FIOH), se asumió que las pápulas diminutas que se ven de manera común en las pruebas de aplicación abierta son pequeñas ronchas y no pápulas eccematosas. Los pacientes que se diagnostican con DCP con frecuencia tuvieron una reacción previa de roncha clara consistente con UC en la prueba de aplicación abierta. Por otro lado, en la mayoría de los pacientes, no hay forma de diferenciar de manera confiable la DCP de la dermatitis por contacto irritativa causada por el mismo material culpable y otros factores irritantes concomitantes.
Debido a la falta de criterios de diagnóstico aceptados para UC y DCP, hay diferencias en los procedimientos de diagnóstico utilizados en diferentes países. Además, los métodos de encuesta y recopilación de datos sobre enfermedades ocupacionales son variables. En consecuencia, es un desafío comparar los resultados de los estudios sobre la frecuencia y las causas de UC y DCP. La literatura previa sobre la incidencia de UC y DCP basada en el número de la fuerza laboral es escasa. De la red británica THOR basada en el reporte voluntario de médicos, se reportó que la tasa de incidencia anual de UC ocupacional fue 3.1/100,000 según lo reportado por dermatólogos, y 12.6 según lo reportado por médicos ocupacionales. En una revisión de la literatura antes de 2010, la UC ocupacional representó de 1 a 8% de todas las enfermedades ocupacionales de la piel. En Australia, en una clínica especializada en dermatitis ocupacional, 9.9% de los pacientes con enfermedades ocupacionales de la piel tenían UC en 1993-2004. De manera similar a los resultados actuales, la proporción de casos notificados de UC y DCP fue 11.2% de todos los casos de enfermedad ocupacional de la piel en Finlandia según los datos previos del FROD en 2002. Los trabajadores involucrados en la manipulación de alimentos son un grupo de riesgo conocido de UC y DCP. En un estudio danés, 22% de los pacientes con enfermedades ocupacionales de la piel relacionadas con los alimentos tenían DCP y 2.4%, UC. Se desconoce la frecuencia de UC o DCP en la población general. De acuerdo con las cohortes alemanas de pacientes, se estima que la frecuencia de UC es <0.4%.
Las causas de UC y DCP reportadas antes incluyen una variedad de sustancias proteicas tales como alimentos derivados de plantas y animales, LCN, enzimas y, en los casos de UC, algunas sustancias químicas. En los datos de este estudio, el agente causal más común fue la caspa de vaca, que se registró como causa en 46% de los casos con UC y/o DCP. La caspa de vaca es la causa más frecuente de UC ocupacional en Finlandia durante los últimos años. También se reportó DCP causada por caspa de vaca. Además es una causa bien conocida de asma ocupacional y rinoconjuntivitis alérgica en los granjeros.
El grano, en forma de harina, grano cultivado o alimento para animales, fue la segunda causa más importante de UC y DCP en este estudio. La harina fue la causa más frecuente en los panaderos y otras ocupaciones de manipulación de alimentos, y una causa frecuente en las ocupaciones relacionadas con la cría de ganado. La alergia inmediata a la harina es una de las causas más frecuentes de enfermedades respiratorias ocupacionales, y los panaderos son un grupo de riesgo conocido de asma y rinitis ocupacionales. En contraste con los resultados de este estudio, en un estudio de Dinamarca sobre manipuladores profesionales de alimentos con dermatitis en las manos, la harina no fue tan prominente entre los alérgenos positivos a la prueba de punción cutánea. En cambio, las verduras y las frutas fueron los grupos de alérgenos positivos con mayor frecuencia. Se cree que la razón de esta diferencia es que en el estudio danés, las harinas se probaron como extractos comerciales, mientras que en Finlandia, las harinas se probaron desde principios de la década de 1990 mediante punción cutánea “tal cual”, humedecidas con una cantidad pequeña de agua con la técnica prick-to-prick. Esto se basó en los hallazgos de que los alimentos frescos son más efectivos en la prueba de punción cutánea que los extractos comerciales de alimentos. De manera más reciente, se planteó una preocupación por el contenido variable y, a veces, bajo de antígeno de los extractos comerciales de prueba de punción cutánea para varios alérgenos ocupacionales importantes, como la harina de trigo y la caspa de vaca.
La alergia ocupacional tipo 1 al LCN fue una de las principales preocupaciones de los trabajadores de la salud en la década de 1990. En la década de 2000, se observó una disminución en los nuevos casos de UC ocupacional causada por LCN. Esta disminución en la incidencia se atribuyó a la prohibición de los guantes de LCN con talco en el sector sanitario y la limitación de la proteína LCN lixiviable en los guantes. De acuerdo con los datos de este estudio, el LCN fue la causa en casi todos los casos de UC ocupacional y/o DCP ocupacional en salud y atención odontológica. En este sector, el mayor número de casos se registró en “profesionales asociados a enfermería y a atención del parto” y “auxiliares de salud”, mientras que los auxiliares dentales y dentistas tuvieron la mayor incidencia. Además, los casos individuales causados por LCN ocurrieron en una variedad de otras ocupaciones, lo que refleja el hecho de que los guantes de caucho natural se utilizan de manera amplia en diversas tareas laborales.
El presente estudio proporciona datos de un registro nacional de enfermedades profesionales, el FROD. En Finlandia, todos los empleados están asegurados de manera legal contra enfermedades ocupacionales, y las compañías de seguros involucradas están obligadas a proporcionar datos sobre casos sospechosos y reconocidos de enfermedades ocupacionales al FROD. De acuerdo con esto, los autores asumieron que los datos actuales reflejan la incidencia de UC y DCP en la población activa finlandesa con mayor precisión que los datos basados en reportes voluntarios. Como limitación de los datos del FROD, el seguro contra enfermedades ocupacionales es obligatorio para los empleados pero voluntario para los empresarios y los trabajadores autónomos. Por tanto, las enfermedades ocupacionales de los empresarios sin seguro no se notificarán a las compañías de seguros, y por tanto no quedan registradas en el FROD. Otra limitación importante es que a partir de los datos del registro no es posible revisar los métodos diagnósticos utilizados en cada caso. Por tanto, no es posible evaluar la exactitud de los diagnósticos y las causas. Sin embargo, todos los casos reconocidos de enfermedades ocupacionales registrados en el FROD se evalúan por una compañía de seguros que tiene acceso a los datos médicos relevantes. En el FROD, la información individual no se detalla de manera suficiente en todos los casos para permitir una distinción confiable de los casos con UC, DCP o ambos, lo cual es una limitación. Las consecuencias de la UC y la DCP para la capacidad de trabajo del paciente son diferentes. La UC es a menudo una afección leve y prevenible de manera fácil con equipo de protección personal, mientras que la DCP, como una enfermedad eccematosa con tendencia a reaparecer, requiere tratamiento e incapacidad por enfermedad, y compromete la capacidad del paciente para continuar en un trabajo con exposición al agente causal.
En conclusión, la UC y la DCP comprenden alrededor de 11% de todas las enfermedades ocupacionales de la piel en Finlandia. Las ocupaciones con una incidencia alta incluyen panaderos, cocineros, chefs y otras ocupaciones de manipulación de alimentos; granjeros, trabajadores agrícolas y otras ocupaciones con exposición al ganado; jardineros y peluqueros. Las principales causas de UC y DCP en los trabajadores finlandeses son la caspa de animales, los cereales, el LCN y los alimentos derivados de plantas y animales. Cabe señalar que entre las ocupaciones relacionadas con los alimentos, el trigo y otras harinas constituyen, con mucho, el grupo causante más grande de UC/DCP, con un número de casos de 2 a 3 veces mayor que los causados por otros alimentos.
Contact urticaria and protein contact dermatitis in the Finnish Register of Occupational Diseases in a period of 12 years
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González Profesor
Dra. Laura Paola Escamilla Luna Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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