1 | INTRODUCCIÓN

Desde el comienzo de la revolución industrial, los países occidentales experimentaron un proceso explosivo de urbanización, que afectó de forma dramática las exposiciones ambientales. De acuerdo con esta tendencia, muchos países de ingresos bajos a medios experimentan procesos similares. En consecuencia, >90% de la población vive en lugares donde la calidad del aire no cumple con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La Agencia Ambiental Europea informó que la mayoría de los habitantes urbanos se expone a concentraciones de materias particuladas finas (MP_2.5) y materias particuladas de <10 mm de diámetro (MP₁₀) por encima de las recomendaciones de la OMS (74% y 42%, de forma respectiva). Es importante destacar que la contaminación del aire es en la actualidad una de las principales causas de muerte prematura en el mundo.

La rinitis alérgica (RA) y el asma comparten muchos vínculos fisiopatológicos y se encuentran entre las afecciones respiratorias más frecuentes, y su prevalencia creciente refleja el aumento del estilo de vida occidentalizado en todo el mundo. Debido a que las vías respiratorias representan uno de los principales límites del cuerpo, las exposiciones ambientales (denominadas de manera colectiva “el exposoma”) afectan en gran medida la homeóstasis de las mucosas respiratorias. Es importante destacar que el clima y la vivienda urbana (con su disminución asociada en la biodiversidad) determinan de forma significativa la composición del exposoma. Entre los componentes del exposoma, los contaminantes, microbios y alérgenos tienen un impacto sustancial en la salud.

Varios cambios en las políticas podrían ayudar a reducir los componentes nocivos de la exposición y minimizar sus efectos sobre la salud respiratoria. Cabe señalar que algunas medidas políticas ya demostraron su eficacia para disminuir la carga de las enfermedades relacionadas con la contaminación del aire (por ejemplo, restricciones sobre fumar tabaco en lugares públicos).

Esta revisión narrativa resume las últimas ideas sobre los efectos de la contaminación interior y exterior y el cambio climático en la RA y el asma, y aborda los ajustes políticos necesarios para mitigar sus efectos. Con este fin, se identifican artículos relevantes publicados durante el período 2014-2019, junto con varios estudios clave previos relacionados con el tema.

2 | LA CONTAMINACIÓN DEL AIRE INTRAMUROS

La mayoría de las personas en los países occidentales pasan 80% de su tiempo intramuros, lo que demuestra la importancia de la calidad del aire interior. La composición del aire interior se afecta por varios factores, como los contaminantes extramuros, la calidad/cantidad de ventilación, los alérgenos interiores y actividades como fumar, calentar y cocinar.

2.1 | Exposición al humo de tabaco de segunda mano

2.1.1 Evidencia epidemiológica

El humo del tabaco contiene al menos 4,500 compuestos químicos tóxicos, incluidos MP, gases oxidativos, metales pesados y al menos 50 carcinógenos. El humo del tabaco plantea riesgos significativos para la salud de los no fumadores que inhalan el humo en diversos microambientes, como los hogares o los lugares de trabajo (exposición al humo de tabaco de segunda mano). De manera reciente, la pirosíntesis y la combustión de cigarrillos relacionados con el tabaquismo doméstico se identificaron como fenómenos clave que aumentan los niveles de MP y agentes químicos tóxicos en los hogares.

La exposición al humo de tabaco de segunda mano durante el embarazo y la infancia se asocia con el inicio del asma, un control deficiente del asma y exacerbaciones más graves durante la infancia, entre otras afecciones crónicas. La exposición prenatal y posnatal al humo de tabaco de segunda mano se relacionó con un 21% a 85% de aumento en el riesgo de asma en niños, con el mayor efecto observado entre los niños expuestos al humo de tabaco durante los primeros dos años de vida. De manera más reciente, un estudio de cinco cohortes europeas de nacimientos (n = 10,860) mostró que el tabaquismo materno durante la infancia se correlacionó con un 15% de aumento (IC 95%: 0%-31%) en el riesgo de asma en los niños. De manera interesante, la exposición al humo de segunda mano puede inducir cambios epigenéticos con repercusiones transgeneracionales en el inicio del asma, lo que implicaría un efecto a muy largo plazo del consumo de tabaco en la salud respiratoria. La inmadurez de los sistemas inmunitario y respiratorio de los niños y su mayor volumen de aire por kilogramo de peso inhalado en comparación con los adultos podría explicar la sensibilidad alta al humo de tabaco durante la infancia. Los estudios iniciales realizados por la Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS) en diferentes países europeos no llegaron a una conclusión definitiva sobre el papel de la exposición al humo de tabaco de segunda mano en el asma en adultos. Por el contrario, estudios posteriores sugirieron un mayor riesgo de asma en pacientes adultos expuestos al humo de tabaco, en conjunto con un riesgo de menor forma ligera de RA estacional. De manera similar, un estudio reciente de la ECRHS encontró asociaciones entre la exposición al humo de tabaco de segunda mano y el asma diagnosticada por un médico y un control deficiente del asma en adultos, pero no se observó ninguno efecto sobre la función pulmonar.

2.1.2 | El humo del tabaco altera la microbiota de las vías respiratorias

De manera similar al intestino, el tracto respiratorio de humanos sanos se coloniza por una variedad de diferentes bacterias, virus y hongos. Esta colonización puede cambiar en respuesta a cambios en el ambiente local (por ejemplo, el humo de tabaco), de manera potencial al inducir un estado de duración larga de disbiosis bacteriana. Un estudio reportó que la microbiota faríngea de individuos expuestos al humo de tabaco era más rica en especies, como Porphyromonas, Neisseria y Gemella, en comparación con los sujetos no expuestos, pero los autores fracasaron en identificar cambios significativos en la microbiota recuperada de las muestras de lavado broncoalveolar. Varios compuestos de humo de tabaco pueden afectar de manera directa a la microbiota de las vías respiratorias (por ejemplo, la formación de biopelículas mejoradas por Staphylococcus aureus), y los cigarrillos transportan bacterias y hongos, como varios patógenos humanos (Figura 1). Además, el humo de tabaco regula la producción de moco de las vías respiratorias, perjudica el aclaramiento mucociliar, e induce inflamación de grado bajo dentro de los pulmones, lo que cambia de manera colectiva las condiciones microambientales del nicho, y podría afectar la microbiota local. Estos cambios podrían de forma eventual promover la remodelación de las vías respiratorias.

Muchas enfermedades pulmonares crónicas, como el asma y las bronquiectasias, se asocian con una microbiota respiratoria alterada. El bronquio asmático con inflamación crónica y aumento de la producción de moco representa un nicho ecológico diferente al de un bronquio sano, aún no está claro si la disbiosis bacteriana es una causa o una consecuencia de la enfermedad. A este respecto, las diversas composiciones de la microbiota de las vías respiratorias se correlacionan con la concentración de citocinas inflamatorias en los pulmones de múridos, lo que sugiere que los cambios en la microbiota también pueden modular el estado inflamatorio del huésped.

2.2 | Otras fuentes de contaminación del aire intramuros

Otros agentes, como el dióxido de nitrógeno (NO₂), el monóxido de carbono (CO), o algunos compuestos orgánicos volátiles (COV) (por ejemplo, formaldehído), también son de los principales contaminantes intramuros. El NO₂ interior se genera principalmente por aparatos de cocina y calefacción de gas, y los niveles en los hogares europeos pueden ser tan altos como 2500 μg/m³. Por otro lado, el proyecto Hacia un Aire Saludable en Viviendas de Europa (THADE) reportó que la concentración media interior de NO₂ en Europa varió de 10-15 μg/m³ en Escandinavia a 65μg/m³ en Polonia. Numerosos estudios reportaron asociaciones positivas entre el NO₂ interior y la presencia/gravedad de los síntomas de asma en niños. Algunos COV generados a partir de fuentes como materiales de construcción o productos de consumo (productos de limpieza, cosméticos, ambientadores, etc.) actúan como contaminantes del aire interior. Una revisión sistemática de 2015 reportó evidencia débil que relaciona la exposición a este tipo de COV con la aparición de asma y RA, así como con la gravedad de los síntomas de asma/RA en niños y adultos.

El uso de combustible sólido (por ejemplo, carbón) para cocinar y calentar no sólo persiste como una fuente de contaminación interior en los países en desarrollo, sino que es una práctica común para la calefacción residencial en muchos hogares occidentales. La exposición al humo generado por esta biomasa se relaciona con varias afecciones respiratorias tanto en adultos como en niños, pero aún se carece de evidencia sólida para respaldar un papel causal en el caso del asma en adultos o pediátricos.

Los alérgenos intramuros de mascotas peludas, mohos y ácaros del polvo doméstico (APD) también influyen en la calidad del aire interior. La sensibilización a los animales peludos se detecta hasta en 15% de la población con un grado alto de reactividad cruzada entre las diferentes especies. Además, los APD son los desencadenantes más comunes de alergia a las vías respiratorias, ya que hasta 50% de los asmáticos están sensibilizados a ellos. Datos recientes sugieren que en los niños con episodios de sibilancias, la sensibilización al APD se asocia con una mayor inflamación bronquial y una función pulmonar reducida. Es importante destacar que los alérgenos intramuros inducen fenotipos más graves de alergia en las vías respiratorias que los alérgenos estacionales extramuros. Además, la humedad está presente en 10% -15% de los hogares, lo que puede conducir a la colonización por moho o cucarachas y la posterior sensibilización alérgica de los residentes. Más allá de los mecanismos alérgicos, los mohos pueden promover la inflamación de las vías respiratorias superiores e inferiores mediante varios metabolitos como glucanos o micotoxinas.

Además de los entornos residenciales, la calidad del aire interior en los edificios no residenciales (por ejemplo, escuelas) desempeña un papel importante en la salud respiratoria. El proyecto de Contaminación y salud interior de las escuelas: Red de Observatorios en Europa (SINPHONIE), financiado por el Parlamento Europeo, evaluó la exposición al aire interior en escuelas de 23 países. El estudio encontró que la MP_2.5, algunos COV (por ejemplo, formaldehído), el radón y los alérgenos (en especial mohos) estaban presentes de manera común. Además, el proyecto de Efectos de Salud del Ambiente Escolar (ESAE) reportó que 78% y 66% de los niños que asisten a escuelas en Noruega, Suecia, Dinamarca, Francia e Italia se expusieron a MP₁₀ por encima de 50 μg/m³ y dióxido de carbono (CO₂) por encima de 1,000 ppm, de forma respectiva. Otro estudio del proyecto ESEE que investiga la carga de hongos mostró que la cantidad de mohos viables en el aire interior excedía el estándar máximo de 300 ufc/m³ en 33% de las aulas participantes. De manera muy reciente, estos hallazgos se confirmaron en un estudio realizado en el sur de Italia. Es importante destacar que este trabajo observó que la concentración de elementos de emisión industrial fue mayor de forma significativa en las escuelas ubicadas en áreas urbanas/industriales comparadas con las áreas rurales, lo que implica que la penetración de contaminantes extramuros deteriora aún más la calidad del aire interior.

La Tabla 1 resume los principales efectos de la contaminación intramuros en la RA y el asma.

3 | LA CONTAMINACIÓN DEL AIRE EXTRAMUROS

3.1 | Evidencia epidemiológica

Diversos estudios epidemiológicos demostraron que la exposición a largo plazo a la contaminación del aire extramuros (por ejemplo, del tráfico, la industria) afecta de forma negativa la salud respiratoria. Un estudio multicéntrico en cinco cohortes europeas de nacimiento (conducidas como parte del proyecto Efectos de la Contaminación, ESCAPE) mostró que la exposición a MP y óxidos de nitrógeno se asocia con una función pulmonar deficiente en niños en edad escolar. Un análisis temprano del proyecto ESCAPE no encontró una asociación significativa de forma estadística entre la contaminación del aire y el desarrollo de asma hasta la edad escolar. Sin embargo, el nuevo análisis de estas cohortes cuando los individuos del estudio tenían 14-16 años reveló asociaciones entre la incidencia de asma y la exposición al NO₂ (OR 1.13, IC 95%: 1.02-1.25) y MP_2.5(OR 1.29, IC 95%: 1.00-1.66). Las asociaciones fueron fuertes en particular en el caso del asma diagnosticada después de la edad escolar. Un metaanálisis reciente de estudios epidemiológicos observacionales publicados entre 1999 y 2016 mostró una asociación entre la contaminación por el tráfico y el asma infantil, con una OR que varía de 1.03 (IC 95%: 1.01-1.05) a 1.08 (IC 95%: 1.03- 1.14) de acuerdo con el tipo de contaminante analizado. Otros grandes estudios también reportaron vínculos similares entre la contaminación exterior y el asma infantil.

El proyecto ESCAPE también analizó cinco cohortes europeas de adultos (en general 7,500 participantes) y descubrió que una mayor exposición al monóxido de nitrógeno (NO), el NO₂ y la MP₁₀ del tráfico se asoció con una disminución de la función pulmonar durante la edad adulta. Un estudio muy reciente en el marco ESCAPE también encontró asociaciones entre la disminución de la función pulmonar y la exposición a la MP_2.5 en adultos, con efectos más fuertes observados en los hombres. Otro trabajo dentro del proyecto ESCAPE encontró evidencia sugestiva (pero no significativa) de que la exposición a largo plazo al NO₂, la MP₁₀ y la MP_2.5se asoció con una mayor incidencia de asma en los adultos. De manera interesante, un análisis reciente con datos de tres grandes estudios europeos de cohorte, (con >600,000 participantes) mostró que la exposición a largo plazo a la MP₁₀ se asoció de manera significativa con un aumento de 12.8% en la prevalencia de asma toda la vida. Además, varios estudios confirmaron la asociación entre la contaminación exterior y las exacerbaciones del asma. De manera notable, un estudio de la red Mejorando el Conocimiento y la Comunicación para la Toma de Decisiones sobre la Contaminación del Aire y la Salud en Europa(APHEKOM), que analizó datos de 10 ciudades europeas, mostró que la contaminación del aire era responsable de hasta 15% de todas las exacerbaciones del asma.

Con respecto a la rinitis, la vivienda urbana se relacionó con un riesgo mayor de RA comparada con la vivienda suburbana. Sin embargo, los estudios que evalúan el efecto de la contaminación del aire en el inicio de la rinitis arrojaron resultados inconsistentes en niños y adultos, lo que contrasta con la gran cantidad de evidencia que relaciona la contaminación del aire con el asma.

Además de la contaminación exterior por el tráfico, la industria, la producción de energía, la calefacción, etc., las emisiones de la ganadería incluyen contaminantes específicos como el polvo orgánico, toxinas de microorganismos y gases como el amoníaco o el metano. Estos agentes también influyen en el sistema respiratorio, ya sea de forma directa o mediante su papel como precursores de otras partículas contaminantes. Un estudio a gran escala basado en la población que incluyó 2,000 habitantes rurales holandeses mostró de forma reciente que los niveles elevados de contaminación del aire relacionados con el ganado se asociaron con una disminución de la función pulmonar, incluso en individuos no agrícolas.

3.2 | Interacciones ambientales-humanas

El epitelio respiratorio se compone por una capa seudoestratificada ciliada de células epiteliales de las vías respiratorias (CEVR) entremezcladas con células caliciformes productoras de moco. Un estudio reciente comparó la respuesta de las células epiteliales de vías respiratorias ciliadas primarias de múridos y humanos a MP_2.5 y MP₁₀ derivadas del tráfico o ambientales (recolectadas en el área metropolitana de Sidney). Cabe destacar que la MP₁₀ ambiental indujo una secreción más fuerte de IL-6 y CXCL1 por las CEVR, un efecto atribuido al mayor contenido de partículas ricas en hierro de origen geológico, comparada con la MP₁₀derivada del tráfico. Es importante destacar que la secreción de citocinas mediada por la MP₁₀ depende de la proteína 3 del dominio de unión de nucleótidos y dominio repetido rico en leucina (NLRP-3), un componente del inflamasoma. La activación del inflamasoma mediada por la MP₁₀ indujo profundos efectos inmunes innatos en modelos de asma alérgica en ratones, pero fue prescindible para la sensibilización a alérgenos facilitada por la MP₁₀. Este hallazgo indica la MP₁₀ activa distintas vías inflamatorias, lo que puede contribuir de forma independiente a la patogénesis del asma.

Las CEVR primarias de pacientes con asma grave liberaron más citocinas cuando se expusieron a MP o escape de diésel (ED) comparadas con los de sujetos sanos o pacientes con fenotipos menos graves de asma. Esta observación podría explicar cómo las lesiones epiteliales inducidas por contaminantes pueden desencadenar exacerbaciones del asma. Sin embargo, los retos a alérgenos segmentarios en sujetos atópicos expuestos a ED o aire filtrado no indujeron una liberación diferente de mediadores inflamatorios. Este hallazgo sugiere que el efecto adyuvante podría depender de las exposiciones repetitivas. Un estudio reciente en ratones comparó los efectos de una exposición de dos horas a ED o al biodiésel que se supone es menos tóxico (BD). Ambos productos de escape indujeron inflamación cardiovascular y pulmonar, mientras que sólo el BD generó un aumento de neutrófilos en el lavado broncoalveolar.

El ambiente actúa sobre el genoma al inducir cambios epigenéticos, que funcionan como efectores importantes de las agresiones externas. La modificación epigenética induce alteraciones en la estructura del ADN que conducen a cambios en la expresión génica e inducen enfermedades posteriores. Dos estudios recientes que analizaron poblaciones pediátricas de la ciudad de Nueva York mostraron una relación entre la exposición al carbono negro y los cambios epigenéticos relevantes en los genes inmunitarios. En un estudio que analizó muestras de la mucosa oral, las personas con mayor exposición al carbono negro tuvieron niveles más bajos de metilación del ADN en el gen IL-4, lo que de manera posible condujo a una mayor expresión. Este efecto fue aún más significativo en niños sensibilizados con IgE (Figura 2).

Es importante destacar que la mayoría de los estudios experimentales aplican contaminantes en soluciones de agua. Este enfoque selecciona de forma específica los componentes solubles en agua y modifica sus propiedades químicas y su interacción con las CEVR. Este hecho dificulta en parte la traducción de los resultados de los entornos experimentales a las enfermedades naturales. Además, en muchos estudios, las CEVR se cultivan sumergidas y en monocapas, el cual no refleja su fisiología natural. Por lo tanto, los diseños experimentales que utilizan CEVR primarias cultivadas en la interfaz aire-líquido son necesarios para investigar el efecto real de las exposiciones a MP o ED en las respuestas de las CEVR en la salud y la enfermedad.

3.3 | Interacciones ambientales-ambientales

Algunos contaminantes del aire no sólo tienen un efecto directo sobre el sistema respiratorio, sino que también interactúan con plantas y hongos para mejorar la producción y la alergenicidad del polen, como la ambrosía o el ciprés, y las esporas de hongos. Por ejemplo, la ambrosía en un área urbana con concentraciones altas de CO₂ creció más rápido y floreció antes y con mayor intensidad, lo que condujo a la producción de más polen, comparada con la ambrosía cultivada en áreas rurales. De manera reciente, se demostró que los contaminantes también pueden promover la liberación de alérgenos por daño celular directo. Los granos de polen y las esporas fúngicas contienen varios compuestos bioactivos, que pueden ejercer efectos proinflamatorios y proalérgicos. Datos recientes sugieren que varios mediadores de lípidos asociados al polen (MLAP) activan las células Th2 para promover la síntesis de IgE in vitro. Es importante destacar que el polen recolectado junto a las carreteras con mucho tráfico libera mayores cantidades de MLAPs. De manera similar, un estudio realizado en Alemania mostró que los abedules expuestos a mayores concentraciones de ozono producían más alérgenos de abedul y MLAP por grano de polen que los árboles sin ozono. Es importante destacar que la prueba por punción cutánea realizada con un extracto alergénico obtenido de los árboles muy expuestos indujo un diámetro de roncha más significativo en pacientes con RA por el polen de abedul comparada con los árboles menos expuestos (Figura 3).

Los contaminantes también pueden inducir la oxidación o nitración de los alérgenos, lo que lleva a cambios en su conformación o estabilidad. Estas modificaciones químicas mejoran su inmunogenicidad y afectan su interacción con los receptores de las células inmunes. Varios estudios demuestran que las esporas nitradas de hongos y el polen nitrado del abedul, la ambrosía y el carpe aumentan la capacidad estimuladora e inductora de la IgE de las células T. Por lo tanto, es tentador especular que la nitración por contaminantes del aire desempeña un papel en la sensibilización por IgE a los alérgenos.

Sin embargo, la importancia clínica de estos fenómenos sigue sin ser clara, los estudios epidemiológicos se limitan en gran medida por su incapacidad para cuantificar la exposición individual a contaminantes del aire y alérgenos a escala poblacional. Un estudio francés que incluyó a pacientes con RA no encontró ningún efecto de la contaminación del aire sobre la asociación entre las concentraciones de polen en el aire y la gravedad de la rinitis. Por el contrario, un estudio en once ciudades canadienses mostró un efecto de la interacción de la contaminación del aire sobre el riesgo de hospitalizaciones relacionadas con el asma y la carga de los granos de polen y las esporas de hongos. Estos hallazgos se confirmaron en un estudio reciente realizado en Bélgica, que reportó un efecto sinérgico de la exposición al ozono, MP₁₀ y polen sobre el riesgo de hospitalizaciones relacionadas con el asma.

La Tabla 2 resume los principales efectos de la contaminación extramuros en la RA y el asma.

4 | CAMBIO CLIMÁTICO

4.1 | Cambio climático y aeroalérgenos

La contaminación del aire y el cambio climático se relacionan de manera estrecha. Hoy en día, la gran mayoría de la energía mundial se deriva de los combustibles fósiles cuya combustión genera enormes cantidades de CO₂, metano, carbono negro, óxidos de nitrógeno y aerosoles de sulfato. Algunos de estos contaminantes (por ejemplo, CO₂) son gases de efecto invernadero que se producen de forma natural, los cuales persisten por períodos largos en la atmósfera. Otros agentes (por ejemplo, metano o carbono negro) tienen vidas más cortas, pero también contribuyen al cambio climático. Los gases de efecto invernadero ayudan a mantener la tierra caliente al absorber la energía del sol y al redirigirla de regreso a la superficie de la tierra. Sin embargo, un exceso de gases de efecto invernadero atrapa una cantidad excesiva de calor en la atmósfera y, en última instancia, explica el calentamiento global.

El calentamiento global altera los patrones locales de la vegetación y acelera la tasa de crecimiento y la fenología de las plantas, lo que lleva a aumentos en las concentraciones de polen en el aire y a cambios en la propagación geográfica de las plantas. En este sentido, el cambio climático se asoció con una mayor duración de la temporada de polen de ambrosía en diferentes estudios realizados en América del Norte y Europa. Es muy probable que los cambios en la humedad atmosférica y la precipitación también afecten el crecimiento y la distribución de hongos, aunque este aspecto sigue sin investigarse. Las interacciones de estos cambios con el fotoperíodo modificarán el patrón de migración de algunas plantas y hongos. A diferencia de la contaminación del aire, el calentamiento global hasta la fecha no se relacionó con una mayor alergenicidad de las plantas.

Es probable que los efectos del cambio climático en las plantas y los hongos alergénicos continúen en el futuro. Una predicción a largo plazo de estos cambios es desafiante debido a los muchos factores variables, aunque los esfuerzos de cómputo están en la actualidad en curso. La ambrosía es una especie nativa en América del Norte, pero ahora invade de forma rápida varias áreas europeas. La colonización de áreas geográficas por nuevas especies probablemente inducirá síntomas respiratorios por sensibilizaciones de novo y reactividad cruzada con especies preexistentes.

4.2 | El cambio climático como un inductor de las enfermedades respiratorias y alérgicas

No hay duda de que el cambio climático causa o exacerba las enfermedades respiratorias. Los efectos más importantes del cambio climático en la salud respiratoria se describen a continuación. (También resumido en la Tabla 3):

1. Las temperaturas más altas y la mayor frecuencia de las olas de calor amplifican las tasas de exacerbación, morbilidad y mortalidad de las enfermedades respiratorias. El alcance de esta asociación por lo general es paralelo a los niveles de contaminación del aire local.

2. La estacionalidad y la gravedad de la RA y el asma se afectan por los patrones de crecimiento de las especies alergénicas, que pueden actuar de manera sinérgica con los contaminantes del aire. El calentamiento global también podría alterar las especies que dominan distintos nichos ecológicos.

3. Se espera que el cambio climático altere el patrón de infecciones del tracto respiratorio.

4. La lluvia intensa y las inundaciones inducen la humedad y la proliferación de moho en los hogares afectados, lo que influye en la calidad del aire interior.

5. Los fenómenos climáticos extremos son la causa de fenómenos específicos como los episodios de asma asociados con tormentas eléctricas. Durante estos episodios, un gran número de pacientes experimentan síntomas de asma durante los primeros 20-30 minutos de una tormenta eléctrica a gran escala, siempre ocurre durante la temporada de alérgenos e induce una salida de frío. Este fenómeno surge de una liberación repentina de cantidades masivas de aeroalérgenos, y se sospecha un papel causante de la alergia al polen. Se documentan numerosos estudios de casos de asma asociada con tormentas eléctricas, la más grande de las cuales tuvo lugar en Melbourne (Australia) el 21 de noviembre de 2016 (4,000 pacientes se presentaron en hospitales con síntomas respiratorios).

Además de los efectos directos del calentamiento global en las vías aéreas, los niveles alterados de aeroalérgenos se deben a muchos de los efectos del cambio climático en la salud respiratoria. Como el cambio climático también influye en la cantidad y el tipo de contaminantes en el aire, que interactúan con los aeroalérgenos, los efectos individuales y/o combinados de estos parámetros ambientales en la salud respiratoria son muy difíciles de predecir.

5 | INTERVENCIONES PARA MODIFICAR LA CONTAMINACIÓN DEL AIRE Y EL CAMBIO CLIMÁTICO

5.1 | Cambios en la política

Los cambios en las políticas son las medidas más efectivas para disminuir la contaminación. Si bien las acciones de los ciudadanos individuales pueden mitigar la contaminación del aire sólo en pequeña medida, los cambios más grandes en el estilo de vida a nivel de la población se deben principalmente a las intervenciones políticas. Por ejemplo, muchos países implementaron una legislación libre de humo para proteger a la población, en particular a los niños en lugares públicos. Un metaanálisis reciente de 35 estudios pediátricos mostró que la aplicación de políticas libres de humo se asoció de manera significativa con una reducción de 9.8% (IC 95%: 3%-16%) y 18.5% (IC 95%: 4.2% -32.8% ) de los ingresos hospitalarios debido a las crisis de asma y las infecciones del tracto respiratorio inferior, de forma respectiva. Estas asociaciones tendieron a ser más fuertes en las regiones con leyes antitabaco más completas, lo que indica que son necesarias políticas antitabaco estrictas para obtener los máximos beneficios para la salud.

El reemplazo de los combustibles fósiles por fuentes renovables de energía y el compromiso de una eliminación completa de la energía del carbón por parte de la industria representan los hitos necesarios para una economía más respetuosa con el medio ambiente. Durante la última década, el implemento de una política ambiental de la Unión Europea (UE) contribuyó de forma sustancial a disminuir las emisiones de muchos contaminantes atmosféricos y a mejorar la calidad del aire en toda Europa. De manera reciente, la UE lanzó una versión actualizada de los estándares de desempeño ambiental para grandes plantas de combustión, que establecen rangos de emisión más estrictos para el NO, el NO₂, el dióxido de azufre, la MP y el mercurio de las plantas de energía. También se lanzó una reciente Directiva Nacional de Techos de Emisión como medida para reducir las emisiones de diferentes sectores. Sin embargo, un informe reciente del Espacio Económico Europeo mostró que una gran proporción de ciudadanos y ecosistemas europeos aún se exponen a concentraciones de contaminantes atmosféricos que exceden los valores límite legales de la UE y los valores de referencia de la OMS (Tabla 4). Las fuentes de energía renovable representan en la actualidad 24% de la electricidad total generada, lo que ilustra el largo camino por recorrer antes de que los combustibles fósiles puedan reemplazarse. La inversión del gobierno en energía limpia debe unirse con políticas que incentiven a los proveedores a una transición oportuna fuera de la infraestructura existente basada en fósiles.

A nivel local, las emisiones de gases de efecto invernadero pueden reducirse al cambiar del transporte privado motorizado a modos más sostenibles, como el transporte público, el ciclismo y la caminata. Hay pruebas de que contar con una buena infraestructura ciclista integrada con el transporte público, capacitar tanto a ciclistas como a automovilistas, y hacer que conducir sea costoso puede promover el ciclismo. Las autoridades locales también podrían incentivar a la población a cambiar a vehículos eléctricos sostenibles mediante la introducción de excepciones de impuestos a la propiedad y ventajas adicionales, como excepciones de tarifas (por ejemplo, estación de carga enchufable o lugares de estacionamiento). Los estudios que evalúan el efecto de las áreas verdes cercanas en la salud respiratoria dan resultados inconsistentes, es posible que se deba a las complejas interacciones entre el calentamiento global, la vegetación y la contaminación del aire. Estudios recientes que utilizan la metodología recomendada por el programa de Coordinación de Información sobre el Medio Ambiente (CORINE) dieron resultados contradictorios, lo que indica un impacto beneficioso de la ecología en la salud general, un mayor riesgo de sibilancias, asma y RA en niños expuestos a espacios verdes, en especial bosques de coníferas. Hasta que estudios futuros ofrezcan más luz sobre este tema, parece razonable que los planes de desarrollo de la ciudad incluyan espacios verdes con especies diversas y no alergénicas..

El Grupo de Interés sobre Alergia y Asma de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (AEAIC)/Federación Europea de Asociaciones de Pacientes de Alergia y Enfermedades de las Vías Aéreas (EFA) en el Parlamento Europeo lanzó de manera reciente una llamada para aumentar la conciencia sobre el asma y promover los cambios legales requeridos para disminuir la carga de la contaminación del aire.

5.2 | Ajustes de estilo de vida

Diversos ajustes en el estilo de vida pueden mitigar la contaminación del aire y el cambio climático y de forma indirecta disminuir el inicio y la progresión de las enfermedades respiratorias. Evitar el transporte motorizado individual constituye un enfoque simple y básico. También se recomienda hacer ejercicio al aire libre, ya que se espera que sus beneficios superen los impactos negativos de la exposición a alérgenos y contaminantes al aire libre, al menos en la mayoría de las ciudades europeas. Sin embargo, limitar el tiempo que se pasa al aire libre durante la temporada de polen (para pacientes alérgicos al polen) y durante las horas de tráfico alto o los días cálidos es un enfoque razonable. Las alertas de calidad del aire, los calendarios de polen y los diarios de alergia, entre otras herramientas móviles de salud , pueden ayudar a planificar actividades al aire libre y controlar los síntomas. Además de la movilidad, el ganado que proporciona carne para el consumo humano es una de las principales causas de la producción de CO₂. Por lo tanto, la reducción del consumo de carne, junto con el límite de viajes realizados por tráfico aéreo y el aumento del uso de materiales reciclables, también son medidas significativas para reducir las emisiones de CO₂.

La ventilación regular y adecuada de los espacios habitables y el filtrado del aire interior pueden prevenir el crecimiento de moho y reducir las concentraciones interiores de NO₂. Además, prevenir la humedad y limitar el número de alfombras puede disminuir la carga de los APD y los mohos. Sin embargo, en áreas con una carga alta de APD, estas estrategias a menudo son insuficientes, como lo destacan las guías internacionales y los documentos de consenso sobre RA y asma. Además, las personas con una predisposición atópica deben considerar de forma cuidadosa la opción de tener una mascota. Con respecto a esto, una encuesta epidemiológica grande identificó la exposición al gato durante el primer año de vida como un factor de riesgo independiente para la presencia de RA y asma durante la edad escolar.

6 | CONCLUSIÓN

Dado el aumento global explosivo de la urbanización, la producción industrial, la aviación, el tráfico por carretera, etc., será cada vez más difícil preservar la buena calidad del aire. Esta revisión resume la literatura actual sobre los posibles efectos de la contaminación del aire y el cambio climático en la RA y el asma. Aunque un metaanálisis formal estaba fuera del alcance de esta revisión, y hubo varias dificultades para la comparación directa de los estudios debido a diferencias metodológicas, se pudieron hacer varias conclusiones.

1. La evidencia que relaciona el tabaquismo pasivo y la exposición a la contaminación relacionada con el tráfico (como NO₂ y MP_2.5) al asma infantil es sólida en la actualidad, mientras que el vínculo con la exposición al humo de la biomasa y los COV perjudiciales parece más débil.

2. Aunque la relación entre la contaminación del aire y el asma en adultos fue incierta durante años, los datos recientes sugieren que el tabaquismo pasivo y los contaminantes del tráfico pueden relacionarse con el desarrollo del asma en los adultos.

3. La relación entre la contaminación del aire y la aparición de RA parece menos concluyente en comparación con el asma en niños y adultos.

4. Los mecanismos de cómo los contaminantes inducen enfermedades respiratorias son variados. La evidencia reciente indica que los cambios epigenéticos en el epitelio respiratorio y la alteración de la microbiota de las vías respiratorias podrían explicar algunos de los efectos de la MP_2.5 y el humo del tabaco, de forma respectiva.

5. La exposición a alérgenos intramuros y extramuros es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de RA y asma en adultos y niños, con alérgenos intramuros que inducen fenotipos más graves de alergia a las vías respiratorias.

6. La capacidad de los contaminantes extramuros para aumentar la alergenicidad e inmunogenicidad de los aeroalérgenos se demostró in vitro, pero las implicaciones clínicas de estos fenómenos requieren un análisis más detallado.

7. A diferencia de los contaminantes, el cambio climático afecta los granos de polen y las esporas de hongos al aumentar su disponibilidad en lugar de alterar su estructura química. Es probable que algunos de los efectos nocivos del cambio climático sobre la salud respiratoria surjan de esta mayor disponibilidad.

Como mensaje clave, se puede concluir que los efectos perjudiciales de la contaminación del aire y el cambio climático en la salud humana pueden evitarse en gran medida al implementar de manera oportuna legislaciones adecuadas. Los gobiernos deben adoptar regulaciones efectivas y basadas en evidencia, ya que las intervenciones políticas son la única forma de lograr grandes mejoras a nivel de la población. Todos estos esfuerzos son pasos cruciales en el camino hacia la limpieza del aire y, en última instancia, para la prevención y reducción de la RA, el asma y otras afecciones respiratorias crónicas.