Revisión sobre el uso de dispositivos móviles en salud
Autor: Ida Sim N Engl J Med 2019; 381: 956-68.
La salud móvil (o eHealth, en inglés) es la aplicación de sensores, aplicaciones móviles, redes sociales y de la tecnología de rastreo de ubicación para obtener datos pertinentes al diagnóstico, prevención y manejo de enfermedades y bienestar, hacen teóricamente posible monitorear e intervenir cuando sea y donde sea cuando ocurren condiciones médicas agudas y crónicas.
Con el 81% de los adultos norteamericanos que poseen un teléfono inteligente1, esta frontera podría alcanzarse en el futuro previsible en los Estados Unidos y es particularmente relevante para el manejo de enfermedades crónicas.
| Más del 40% de los adultos estadounidenses tienen dos o más afecciones crónicas2 y las condiciones crónicas ahora representan el 71% de todos los gastos de atención médica de EE. UU. 3 así que la promesa dela salud móvil es especialmente atractiva. |
Aquí, el autor revisa el estado actual de biomarcadores de detección, digitales y de terapéuticas digitales (el uso de tecnologías en línea en el tratamiento de afecciones conductuales y médicas); discute los desafíos de integrar la salud móvil en la atención clínica; y describe elementos regulatorios, de negocios y éticos que enfrenta la salud móvil.
No habla sobre los sensores y las aplicaciones previstas para uso exclusivo de profesionales de la salud en entornos de atención médica. Debido a que la salud móviles una tecnología naciente y generalmente falta evidencia rigurosa de la validez clínica, en lugar de presentar una revisión de los sistemas existentes, presenta una visión general para profesionales y formadores de políticas para comprender los aspectos clave de este campo en rápida evolución.
Sensores
> Sensores pasivos
De los sensores pasivos, el teléfono inteligente es el más ubicuo.Tiene un sensor de movimiento inercial de nueve ejes que rastrea el movimiento y la posición en el espacio tridimensional. Un acelerómetro de tres ejes mide la aceleración en los ejes x, y y z; un giroscopio de tres ejes detecta la rotación alrededor de cada eje; y un magnetómetro de tres ejes compensa la deriva magnética para mantener la precisión de la posición. Estos sensores permiten capacidades basadas en la física, como detectar la cantidad de pasos que una persona realiza durante un día.
La mayoría de los teléfonos inteligentes también pueden detectar la posición geográfica, la presión atmosférica, la luz ambiental, la voz y la presión de la pantalla táctil. Usos creativos de estos sensores y una cámara incorporada pueden convertir al teléfono inteligente en un detector de caídas,4 en un espirómetro5 (al detectar la presión del aire en el micrófono) o en un sensor de frecuencia cardíaca.6
Los dispositivos portátiles también están muy extendidos. En los Estados Unidos en 2017, el 17% de los adultos usaron un dispositivo portátil como reloj inteligente o como una banda de ejercicios para la muñeca.Los sensores de muñeca tienen muchos de los mismos sensores que los teléfonos inteligentes y se pueden usar para detectar movimientos como los asociados con fumar8 y con actividad convulsiva.9
Los sensores de muñeca a menudo miden la frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca al detectar cambios en la luz reflejada causada por cambios en el flujo sanguíneo microvascular con cada latido del corazón. Dos dispositivos comerciales pueden proporcionar un electrocardiograma a través de electrodos integrados en un teléfono inteligente o en un reloj inteligente y, por lo tanto, detectar la fibrilación auricular.4,10
Los parches de sensores portátiles pueden medir la actividad muscular y la postura, 11 los sensores de radiofrecuencia colocados sobre la ropa pueden detectar edema pulmonar, 12 y las telas inteligentes pueden medir variaciones en la fuerza, presión, humedad,y temperatura13 para apoyar, por ejemplo, la rehabilitación neurológica.14 Se puede incorporar una píldora con un sensor en miniatura que, cuando entra al ambiente ácido del estómago emite una señal a un parche de sensor portátil.15
Esta tecnología fue aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA en inglés) en 2017 para el monitoreo de la adherencia a la medicación. Los teléfonos inteligentes, dispositivos portátiles y otros sensores pasivos están cada vez más conectados en red junto con sensores integrados en objetos cotidianos, creando el llamado Internet de las Cosas.
> Detección activa
Los sensores pasivos recopilan datos observables. Los estados de salud percibidos subjetivamente (p. ej., dolor y otros síntomas) son igualmente importantes para informar la atención centrada en el paciente y, en este momento, pueden capturarse solo preguntando al paciente.
Hasta recientemente, la información sobre tales resultados se obtenía de cuestionarios administrados a intervalos de semanas a meses que preguntan a los pacientes para integrar sus experiencias durante algún intervalo de tiempo pasado (por ejemplo, "en los últimos 7 días, cuán a menudo...?”).
La ubicuidad de los dispositivos personales hace posible un enfoque alternativo llamado evaluación momentánea ecológica (EME) que es muy adecuado para capturar algunos tipos de resultados informados por el paciente.
La EME implica "muestreo repetido de los comportamientos y experiencias actuales de los sujetos en tiempo real, en los entornos naturales de los sujetos". 18 Las EMEs están menos sujetas a sesgos de recuerdo que los cuestionarios administrados con poca frecuencia y se pueden administrar varias veces al día para capturar variaciones a corto plazo en las respuestas.
Las EMEs van desde simples mensajes de texto a preguntas breves basadas en aplicaciones de uno o dos elementos y se han utilizado para recopilar información sobre dolor crónico,19 ansiedad,20 trastornos por uso de sustancias, 21 y muchas otras condiciones. Ampliamente utilizadas en las ciencias sociales y del comportamiento, la EME es un método emergente para la evaluación de resultados tanto en la atención como en la investigación clínica.
> Evaluaciones funcionales
Las evaluaciones funcionales a través de sensores complementan la detección pasiva y los informes activos de los pacientes.El rendimiento funcional puede ser medido haciendo que los pacientes realicen tareas estandarizadas utilizando tecnologías móviles de salud. Los ejemplos incluyen la ejecución de la prueba de caminata de 6 minutos utilizando los sensores de movimiento de los teléfonos inteligentes,22 la evaluación del temblor de la voz parkinsoniana por medio del micrófono del teléfono inteligente, 23 y la evaluación de la función cognitiva, como la memoria y el tiempo de reacción, a través de aplicaciones.24
Biomarcadores digitales
Los datos brutos del sensor, como los de la acelerometría de tres ejes, no tienen sentido para los médicos y los pacientes. Para ser útil, los datos brutos del sensor deben procesarse en biomarcadores digitales, definidos como medidas fisiológicas y conductuales recopiladas digitalmente que explican, influyen o predicen resultados relacionados con la salud.
Los ejemplos de biomarcadores digitales incluyen el recuento diario de pasos y la duración promedio del sueño nocturno. La ciencia de identificar y validar biomarcadores clínicamente significativos y accionables está en su infancia.25
Los desafíos incluyen el manejo de volúmenes muy altos de datos, alta variabilidad tanto dentro como entre los pacientes, y la necesidad de repetir la validación en curso a medida que se actualizan los sensores y los algoritmos subyacentes.25
Terapias y diagnósticos digitales
El simple monitoreo de los resultados de los pacientes de forma remota generalmente no mejora por sí solo los resultados clínicos.26 Las intervenciones activas que usan "terapias digitales" son necesarias para prevenir, controlar o tratar afecciones médicas directamente. La terapéutica digital utiliza métodos de salud móviles solos o en combinación con medicamentos y otras terapias.
Por ejemplo, un creciente cuerpo de evidencia apoya el uso de la terapia cognitivo conductual digital para pacientes con afecciones como insomnio, 27 abuso de sustancias, 28 y trastorno por déficit de atención-hiperactividad29 y de varios programas de recordatorios y de comportamientos para pacientes con diabetes30 e hipertensión.30
La terapéutica digital que combina innovaciones de hardware y software incluye manejo del asma con el uso de inhaladores "inteligentes" que rastrean el tiempo, la frecuencia y la ubicación de uso de inhaladores31; programas de realidad virtual para el manejo del dolor32; y el tratamiento del trastorno de pánico con el uso de monitores de dióxido de carbono.33 El diagnóstico digital representa una frontera más lejana, pero necesita pruebas clínicas mucho más amplias, más rigurosas.
Un gran desafío de la salud móvil es la alta tasa de caída en el uso del sensor y de la aplicación.40 En una encuesta, más de la mitad de los usuarios de rastreadores de actividad dejaron de usar su dispositivo, y un tercio lo hizo en los primeros 6 meses.41 Las estrategias para mejorar el compromiso incluyen la discusión, entre el paciente y el proveedor, de objetivos para el seguimiento y planes claros para alcanzarlos.
El establecimiento de objetivos conjuntos seguido de la revisión conjunta de los datos parece motivar el seguimiento continuo y el compromiso terapéutico. Sin embargo, actualmente no está claro si la mejor comunicación paciente-proveedor yla toma de decisiones compartida mejora los resultados clínicos.
Integración con la atención clínica
En la primera línea de atención, dos desafíos dominan la implementación de la salud móvil. El primero es la gran cantidad de datos. El personal auxiliar puede ayudar a revisar y clasificar los datos, y la visualización de las herramientas pueden mitigar la carga cognitiva de interpretar los datos.
Sin embargo, la respuesta más efectiva es desarrollar y mostrar a los médicos solo esos biomarcadores digitales que informan la acción clínica o la comprensión clínica (p. ej., perfiles temporales y de gravedad de los síntomas del paciente). Simultáneamente, estos biomarcadores deben tener un valor directo suficiente para que los pacientes justifiquen su participación en el esfuerzo de recolección de datos. Nada de esto es fácil.
El segundo desafío (y relacionado) es cómo la inclusión y presentación de datos se ajustará aun flujo de trabajo ya complicado y sobrecargado. No se puede esperar que los médicos inicien sesión en sitios web separados para cada sensor o aplicación que sus pacientes están usando. Dicho esto, la integración con la historia clínica electrónica (HCE) es actualmente extremadamente desafiante y costosa.43
Las organizaciones de atención médica que desean implementar la salud móvil no pueden pasar por alto la logística e implicaciones legales de proporcionar sensores y apps a los pacientes. Debe considerarse personal adicional para ayudar a los pacientes con la configuración de la tecnología, la asistencia técnica y la respuesta a las preguntas e inquietudes de los pacientes.
Otros desafíos
> Validación y regulación
Las tecnologías de salud móvil de mayor riesgo se consideran los dispositivos médicos en virtud de la Ley de Alimentos, Medicamentos,y Cosméticos. La FDA regula los dispositivos médicos bajo procesos que fueron diseñados para dispositivos de hardware de grado médico, como los implantes de cadera, con propiedades físicas conocidas que cambian poco después del lanzamiento al mercado.48
Las tecnologías de salud móviles, en contraste, a menudo combinan hardware (por ejemplo, un glucómetro) con software (por ejemplo, algoritmos para el manejo dela diabetes tipo 1) y pueden ser extremadamente dinámicas, con actualizaciones frecuentes de hardware y software.
Quedan muchos detalles del programa para determinar, incluyendo cómo las empresas pueden ganar o perder el estado de certificación, cómo se determinarán y manejarán los diferentes niveles de riesgo de daño,y cómo se evaluará el rendimiento en el mundo real a través del monitoreo posterior a la comercialización y con qué consecuencias.
La confianza en las tecnologías móviles de salud y el alcance de su adopción dependerá de cómo se resuelven estos y otros detalles. El deseo de apoyar la innovación debe equilibrarse con las graves preocupaciones sobre la supervisión insuficiente o retrasada.
Además de estas tecnologías, la precisión de los biomarcadores digitales también requiere validación. Por ejemplo, los sensores comerciales son relativamente consistentes entre sí en el conteo de pasos pero no en la duración del sueño o en los ciclos de sueño o duración de la actividad física.50 Porque la mayoría de los dispositivos comerciales restringen el acceso a sus datos y algoritmos sin procesar, la verificación independiente y validación de la mayoría de los biomarcadores digitales actuales no es posible.
La mayor transparencia y responsabilidad, el establecimiento de estándares de metadatos (estándares sobre cómo describir datos, así como su procedencia), y la validación externa facilitará la evaluación de biomarcadores digitales propuestos para uso en cuidado clínico.51,52 Esto se puede lograr poniendo a disposición conjuntos de datos de referencia y mediante la publicación de pruebas de validación.
Los clínicos, pacientes y pagadores se beneficiarían de formularios digitales de salud que enumeran sensores y aplicaciones que son examinadas para uso clínico, así como formularios de medicación para medicamentos.
> Crecimiento del mercado y valor clínico
A pesar del flujo regulatorio, el sector de salud digital tuvo un récord de $ 8.1 mil millones en inversiones en 2018.57 Sin embargo, no existen modelos estándar sobre quién debe pagar por la tecnología de salud móvil que se recomienda o prescribe a los pacientes.59
En la investigación clínica, los ensayos clínicos descentralizados, están utilizando biomarcadores digitales como puntos finales y reemplazando los procedimientos de estudio en persona conprocedimientos virtuales y móviles.52
Subyacente a estos desarrollos del mercado hay una pregunta persistente: ¿para qué sirve la salud móvil?Los datos de seguimiento e informes son medios para un fin, no el fin en sí mismo. Alcanzando valor clínico,el objetivo final, puede ocurrir mediante el uso de datos móviles de salud como ayudas cognitivas para los pacientes y los clínicos (ayudar a las personas a comprender o pensar en un problema), ayuda para la decisión para pacientes y clínicos (ayudar a las personas a decidir sobre una acción), o ayudas motivacionales para la participación del paciente y activación.
Es necesaria más colaboración entre médicos, pacientes y tecnólogos para impulsar el desarrollo de tecnología de salud móvil clínicamente útil e imaginar aplicaciones clínicamente útiles de sensores novedosos,sin dejar de ser conscientes de los posibles daños.Los investigadores clínicos necesitan desarrollar nuevos enfoques de evaluación porque los estudios de años de duración se adaptan mal al ritmo de cambio de la tecnología de salud móvil.
Finalmente, vendrán demostraciones más claras del valor clínico y comercial de la salud móvil cuando factores mucho más allá de la tecnología en sí, como la integración en el flujo de trabajo clínico, el modelo de pago y los métodos de validación se aborden conjuntamente con el desarrollo de sensores y software.
> Ética
La tremenda promesa de la salud móvil parala transformación de la atención clínica y la investigación se ve atenuada por las profundas preocupaciones sobre el efecto de estas tecnologías en la equidad, privacidad y autonomía del paciente. Aunque esencialmente no hay brecha digital según la raza en los Estados Unidos,67 la adopción de Internet y teléfonos inteligentes es menor en poblaciones de bajos ingresos, discapacitados, ancianos y poblaciones rurales.
Además, los usuarios de Android, que cuentan para más de la mitad de los usuarios de teléfonos inteligentes de EE. UU.,68 tienen un ingreso promedio menor que los usuarios de iOS.69 Como las instituciones de salud cada vez desarrollan más la presencia móvil con aplicaciones de marca y otras iniciativas relacionadas con la experiencia digital del paciente, deben tener cuidado de no aumentar las disparidades de salud, por ejemplo, ofreciendo servicios desiguales a usuarios de iOS y a usuarios de Android. Hay una brecha digital aún más profunda. El uso de las tecnologías de salud móvil e Internet de las Cosas requiere habilidades de alfabetización digital.
A los pacientes esencialmente se les pide que instalen y mantengan sus propios dispositivos médicos y sean expertos en el manejo de su propio diluvio de datos, una tarea difícil cuando la mayoría de los adultos estadounidenses se encuentran en los tres niveles más bajos de seis niveles de competencia en alfabetización y aritmética70 y más del 60% se encuentra en los dos más bajos de cuatro niveles de competencia para resolver problemas en entornos ricos en tecnología (definidos como "usar tecnología digital, herramientas de comunicación y redes para adquirir y evaluar información, comunicarse con otros y realizar tareas prácticas”71).
Esta brecha se agrava aún más por la escasez de tecnologías móviles de salud en otros idiomas además del inglés. Con respecto a la privacidad y a la autonomía, las amenazas potenciales son particularmente preocupantes. Las tecnologías móviles de salud estarán cada vez más conectadas a la Internet de las Cosas, en el cual, como un "espejo unidireccional", 72 nuestros cuerpos virtuales y nuestro comportamiento serán visibles a gran escala para propósitos para los cuales no hemos consentido directamente.
Cuando los datos personales de salud y los datos no médicos se unen en la nube, las empresas y los gobiernos pueden acceder a biomarcadores fisiológicos para monitorear el estrés de los empleados en el lugar de trabajo o comercializadores pueden ofrecernos solo ciertos productos en precios diferenciales basados en nuestro historial de salud.
Junto con algoritmos que no están en el dominio público,estos enfoques podrían reforzar o afianzar deliberadamente o inadvertidamente los prejuicios existentes contra grupos desfavorecidos y el despliegue incauto de tecnología de salud móvil podría potencialmente resultar en una pérdida de privacidad y autonomía que representa un daño neto para los pacientes.
| Conclusiones Las tecnologías móviles de salud están evolucionando de herramientas de monitoreo descriptivo al diagnóstico digital y a la terapéutica que sinergizan el seguimiento con intervenciones conductuales y de otro tipo para afectar directamente los resultados de salud. Los retos mayores incluyen el descubrimiento y la validación de biomarcadores digitales significativos, la regulación y el pago de tecnologías móviles de salud, y su integración en la atención de primera línea. Se necesitan articulaciones más claras sobre cómo la tecnología de salud móvil puede afectar concretamente los resultados clínicos, junto con evaluaciones más rigurosas de efectividad clínica. Las tecnologías de salud móviles en red tienen el potencial de dañar. Las preocupaciones sobre la vigilancia digital no son exclusivas de la salud móvil, 80 pero los riesgos relacionados con la salud pueden reducirse mediante una mejor alfabetización digital entre pacientes, códigos éticos de conducta para desarrolladores y reguladores de salud móvil, y transparencia y responsabilidad en la forma en que las organizaciones de atención médica adoptan la tecnología móvil de salud. El potencial transformador de la salud móvil obliga a los médicos a tomar un papel activo en asegurar que esta nueva frontera sea segura, justa y para todos los pacientes. |
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