Manejo de la escabiosis

Nuevas oportunidades

Revisión sobre nuevos tratamientos y control poblacional de la escabiosis

Autor: Li Jun Thean, Daniel Engelman, John Kaldor, and Andrew C. Steer  Pediatr Infect Dis J. 2019 Feb; 38 (2)

Introducción

La sarna es una afección de la piel causada por la infestación con el ácaro microscópico Sarcoptes scabiei var hominis. La sarna común causa picazón severa, excavaciones de ácaros y lesiones cutáneas secundarias.

La sarna tiene una fuerte relación causal con el impétigo¹  que puede conducir a infecciones más severas de piel y tejidos blandos, infecciones bacterianas invasivas y secuelas post-estreptocócicas.²  

La sarna costrosa es una forma rara, que generalmente afecta a personas con inmunosupresión y se caracteriza por piel hiperqueratótica que contiene miles o millones de ácaros.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó la sarna como una enfermedad tropical desatendida (ETD) en 2017.³  Este reconocimiento ha llevado a una mayor conciencia global y esfuerzos hacia el control de la sarna e incluso la eliminación como un problema de salud pública.
La reunión de 2018 del Grupo de Asesoramiento Técnico Estratégico sobre Monitoreo y Evaluación de ETD de la OMS señaló que "se encuentra disponible una fuerte evidencia inicial para la administración masiva de drogas (AMD) basadas en ivermectina para el control de la sarna en poblaciones endémicas y definiciones de caso clínico simplificadas para el campo; sin embargo, actualmente no existe una estrategia global para el control de la sarna".⁴
Con un creciente enfoque global en la sarna, es oportuno revisar los avances recientes en la comprensión de la epidemiología de la sarna, el diagnóstico, el tratamiento y el control de salud pública.

Epidemiología de la escabiosis

Dos estudios recientes han avanzado en la comprensión de la epidemiología global, destacando también varias lagunas y problemas. El Estudio de la Carga Global de Enfermedad estimó la prevalencia global de la sarna en 2015 en aproximadamente 200 millones, y que la sarna causa 71 años de vida ajustados por discapacidad (DALYs en inglés) por cada 100 000 personas, clasificando 101 de las 246 condiciones estudiadas y contribuyendo a 0,21% de los DALYs globales.⁵  
Esta carga es comparable con la causada por la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (ranking 100) y la leucemia linfoide aguda (ranking 103). Una revisión sistemática en 2015 describió los datos globales disponibles sobre prevalencia y distribución de la sarna. ¹
 La prevalencia de sarna varió de 0,2% a 71,4%, lo que fue significativamente mayor en niños que en adolescentes y adultos y fue la más alta en regiones de América Latina y del Pacifico. La mayoría de los estudios incluidos fueron realizados en países con índice bajo o medio de desarrollo humano.
Estos estudios no pudieron discernir la distribución de la sarna dentro de los países y dentro de las poblaciones, particularmente en poblaciones desfavorecidas donde el hacinamiento es más común. La alta prevalencia en comunidades indígenas dentro de Australia, ¹ y dentro de las poblaciones de refugiados y personas desplazadas, incluidos los recién llegados a Europa, ⁶ destaca la distribución altamente inequitativa de sarna.
Mientras que la carga directa de la sarna estimada por el Estudio de Carga Global de Enfermedad es alta, esta puede ser la "punta del iceberg" de la carga mediada a través de la infección bacteriana secundaria. En estudios en el Pacífico, el riesgo atribuible de impétigo de la población debido a la sarna varía de 41% a 93%.^7,8
Las complicaciones resultantes del impétigo incluyen infecciones bacterianas focales y sistémicas, glomerulonefritis post-estreptocócica y posiblemente fiebre reumática aunque actualmente no se conoce el riesgo atribuible de la sarna. Además, la considerable morbilidad y mortalidad de la sarna costrosa no se incluyó en los cálculos de DALY.
La calidad de muchos estudios incluidos en estas revisiones fue baja, con variación en el muestreo y el diagnóstico. Se necesitan estudios más rigurosos en una variedad de entornos y dirigidos a poblaciones desfavorecidas para describir la carga global y la distribución de la sarna. Además, son necesarios métodos de muestreo de población y criterios de diagnóstico estandarizados.

Métodos de diagnóstico

Los signos clínicos de la sarna son pápulas, vesículas y túneles lineales con prurito asociado y marcas de rascado.

• En niños y adolescentes, las lesiones son más comunes en los espacios inter digitales y muñecas. Las lesiones también se encuentran con frecuencia en axilas, la línea del cinturón, las piernas, los pies y las nalgas.
   
• En bebés, las lesiones se ven comúnmente en las palmas, plantas y tobillos, pero pueden estar muy extendidas, incluyendo la participación de la cabeza y la cara.

El estándar de referencia para el diagnóstico es una demostración del ácaro de la sarna, huevos o material fecal a través del examen con microscopía de raspados de la piel.

Como la infestación por sarna generalmente involucra solo 10-15 ácaros, este método es altamente dependiente del operador, con baja sensibilidad y no es factible para la mayoría de los entornos clínicos con recursos limitados o estudios de campo. La visualización directa de baja potencia de túneles en la piel mediante dermatoscopia puede ser una ayuda útil para el examen clínico.⁹
Los avances en métodos no invasivos de alta potencia que incluyen videomicroscopía, videodermoscopia y microscopía confocal de reflectancia permiten la confirmación del diagnóstico a través de la visualización directa del ácaro.⁹  
Estos métodos, aunque sensibles, requieren tiempo considerable para un examen completo y son dependientes de costosos equipos y personal especializado; por lo tanto, son más apropiados para su uso en clínicas o entornos de investigación.
Las técnicas serológicas y moleculares están en desarrollo pero no están aún en una etapa en la que puedan recomendarse para uso clínico o de salud pública. En la mayoría de los lugares, por lo tanto, el diagnóstico depende de la evaluación clínica de las lesiones sugestivas en distribuciones corporales típicas, apoyadas por la presencia de picazón y contactos cercanos afectados.
Una revisión sistemática de métodos diagnósticos en ensayos terapéuticos revelaron una amplia variación sin un método predominante.¹⁰ La mayoría de los estudios no tenían criterios de diagnóstico bien definidos. Esta variación complica la interpretación y comparación de hallazgos de estudios epidemiológicos y terapéuticos.
Es necesario un enfoque de diagnóstico estandarizado para mejorar la carga de la enfermedad y determinar la efectividad de las terapias clínicas y las intervenciones de salud pública. Se necesitará un enfoque diagnóstico mejorado considerando la viabilidad en entornos de escasos recursos manteniendo una buena sensibilidad y especificidad.
Un reciente estudio de consenso dirigido por La Alianza Internacional para el Control de la Sarna que usa el método Delphi ha producido un conjunto de criterios diagnósticos para la sarna. ¹¹
Los criterios se organizan en 3 niveles según el grado de certeza diagnóstica. Este enfoque permite versatilidad en los estándares a ser aplicados, teniendo en cuenta los objetivos específicos y aspectos prácticos de proyectos de investigación y mapeo.
Si bien se requiere la validación de estos criterios en diversos entornos de investigación para determinar la precisión diagnóstica y la legitimación de la implementación, representan un punto de comienzo útil para describir mejor la epidemiología de la sarna.

Tratamientos

Para todos los medicamentos para la sarna, se recomienda el tratamiento de todos los contactos domésticos de un caso índice. Hay varias opciones de tratamiento tópicas para la sarna, incluida la permetrina (el agente tópico más efectivo pero también el más costoso), el benzoato de bencilo, el crotamitón, el lindano, los compuestos de azufre y el malatión.
Aunque estos tratamientos son eficaces, la adherencia se ve comprometida por la irritación de la piel y la inconveniencia (deben aplicarse a todo el cuerpo durante 8 horas o más). En países con escasos recursos, el costo y las limitaciones en el suministro de medicamentos contribuyen a un tratamiento inadecuado de las personas afectadas y a los miembros de su hogar.
La aplicación o adherencia inadecuada es la razón principal del fracaso del tratamiento y de la transmisión continua de ácaros. No se confirmó la resistencia a la permetrina para la sarna de humanos pero se ha observado en la sarna animal y en otros ectoparásitos.¹²
La ivermectina es el único tratamiento efectivo vía oral disponible. La ivermectina no tiene actividad ovicida, por lo tanto se recomienda una segunda dosis después de 7–14 días para matar nuevas crías. Ha sido aprobada para uso clínico para la sarna en varios países, incluyendo Francia, los Países Bajos, Alemania, Australia y Nueva Zelanda y es usada en muchos otros lugares.
Además de una mayor adherencia para el tratamiento individual, la ivermectina oral tiene ventajas como tratamiento para los contactos domésticos y para el control comunitario utilizando un enfoque AMD.¹²
 La ivermectina no está recomendada para mujeres embarazadas y niños que pesen menos de 15 kg debido a la falta de datos de seguridad. Sin embargo, el uso inadvertido en mujeres embarazadas y en niños pequeños para otras indicaciones, no ha mostrado  riesgo adicional en estas poblaciones.^13,14  
Una revisión Cochrane de 2018 comparó la ivermectina oral, la ivermectina tópica y la permetrina tópica para la sarna.¹⁵ Hubo poca diferencia entre la ivermectina oral y la permetrina tópica en lograr la resolución completa de la infestación en la segunda semana después del tratamiento.
Los autores tampoco encontraron diferencia en la eficacia al comparar la ivermectina oral con la permetrina tópica, la ivermectina tópica con la permetrina tópica o la ivermectina tópica con la ivermectina oral. Tampoco hubo diferencia significativa en la cura cuando compararon 1 versus 2 dosis de ivermectina. Sin embargo, las metodologías de los estudios incluidos limitan la confianza en estas conclusiones, y se necesitan más estudios.
La moxidectina es un agente oral, recientemente aprobado para oncocercosis, que es promisorio como terapia oral para la sarna. Está relacionado con la ivermectina, pero con ventajas potenciales debido a que tiene una vida media plasmática sustancialmente más larga (hasta 43 días, en comparación con menos de 1 día para la ivermectina) y mayor lipofilia que permite una mayor biodisponibilidad en la piel.^12,16,17 Estas propiedades podrían eliminar la necesidad de una segunda dosis de tratamiento y confiere protección contra la reinfestación.
Un estudio en cerdos comparó una sola dosis de moxidectina con 2 dosis de ivermectina¹⁶ y encontró una eficacia del 100% frente al 62%, respectivamente, cuando se mide 47 días después del tratamiento. Será importante contar con estudios de biodisponibilidad y seguridad especialmente en niños pequeños para establecer a la moxidectina como un tratamiento reconocido para la sarna.

Control de salud pública

Aunque las medicaciones tópicas y orales disponibles proporcionan un tratamiento individual efectivo, las personas que viven en entornos de recursos limitados con alta prevalencia son rápidamente reinfestadas por los contactos en el hogar y en la comunidad.
Una estrategia alternativa es reducir la prevalencia comunitaria y por lo tanto minimizar la transmisión utilizando AMD como se demostró en los siguientes estudios. Una serie de estudios de una sola rama en Panamá, el norte de Australia y las Islas Salomón proporcionaron evidencia inicial para apoyar este enfoque.
Un estudio comparativo más reciente en Fiji demostró que la AMD basada en ivermectina tuvo mayor eficacia que el tratamiento estándar (permetrina para individuos afectados y miembros del hogar) y la AMD basada en permetrina.¹⁸ El grupo de la isla asignado a la AMD basada en ivermectina experimentó una reducción relativa del 94% en la sarna 12 meses después de la AMD, con una prevalencia que cae del 32% al 1,9%.
La atención estándar y los grupos de AMD basados en permetrina experimentaron una reducción en la prevalencia de sarna del 49% y del 62%, respectivamente.
La prevalencia del impétigo también disminuyó con la mayor reducción en la prevalencia de impétigo (67%) en el grupo de ivermectina en comparación con los grupos de atención estándar y los grupos AMD basados en permetrina (32% y 54%, respectivamente).
Otro estudio investigó la AMD basada en ivermectina en una remota comunidad aborigen de Australia utilizando un diseño de estudio antes y después de 2 rondas de AMD basada en ivermectina, separadas por 12 meses.¹⁹ La prevalencia disminuyó 6 meses después de cada tratamiento pero se recuperó rápidamente. Hay varios factores que pueden haber llevado a resultados contrastantes con el estudio de Fiji.
1. Primero, la administración tuvo lugar en más de 4 meses, lo que puede haber permitido la reinfestación, aunque se observó que las tasas de adquisición fueron menores al 1%–2% por un intervalo de 6 meses.
2. En segundo lugar, hubo una movilidad considerable de la población, con el 34% de los participantes a los 12 meses de seguimiento que no estaban presentes en la comunidad al inicio del estudio. Puede ser necesaria una distribución más amplia de la AMD para tener en cuenta el movimiento poblacional.
3. En tercer lugar, el aumento en prevalencia a los 12 meses estaba en un grupo de personas vinculadas a una persona con sarna costrosa, una condición que puede servir como fuente de transmisión en curso debido al recuento de ácaros muy alto.
Un estudio reciente en los Países Bajos evaluó la AMD basada en ivermectina para controlar la sarna en solicitantes de asilo recién llegados. El programa evaluó activamente las llegadas de Etiopía y Eritrea, y el 65% de las 897 personas fueron diagnosticadas con sarna clínica.
Todos los individuos examinados recibieron ivermectina (aparte de las mujeres embarazadas y bebés) y los individuos sintomáticos recibieron una segunda dosis después de 2 semanas.
La evaluación del programa demostró una reducción de episodios recurrentes de sarna del 42% al 27% luego del programa y una reducción en las complicaciones de la sarna del 12% al 5%.⁶

Respuestas globales a la necesidad de control de escabiosis

El reconocimiento de la sarna como ETD por la OMS y las recomendaciones para establecer pautas y estándares para intervenciones de salud pública demuestran motivación hacia el control de la sarna impulsado por solicitudes multinacionales de orientación.
El desarrollo de una estrategia global para el control de la sarna requerirá un diagnóstico estandarizado, estrategias de mapeo y vigilancia, así como orientación sobre el manejo de salud pública de la escabiosis.
La investigación operacional importante para evaluar la viabilidad de la AMD como una opción de control de enfermedades incluye prueba de escalabilidad, evaluación de costo-efectividad, evaluación de aceptabilidad del programa e investigación de si la AMD para la sarna puede traducirse en reducciones en las complicaciones bacterianas y autoinmunes graves de la sarna. También es crucial el establecimiento de un suministro de medicamentos viable y sostenible para el control de la sarna.
Las indicaciones actuales para la ivermectina en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS son para el tratamiento de enfermedad por filarias y helmintos intestinales; la adición de la sarna como indicación será un paso crucial para la implementación de cualquier programa.
Finalmente, las asociaciones globales y la colaboración significativa, como las fomentadas por la Alianza Internacional para el Control de Sarna, ²  serán críticas para el progreso hacia el control y potencialmente incluso la eliminación de la sarna.

Comentario

• La escabiosis es un motivo de consulta frecuente en pediatría, con amplios diagnósticos diferenciales, principalmente en sus formas atípicas.
   
• En el primer nivel de atención es importante conocer los contactos familiares, la epidemiología local, y realizar un exhaustivo examen físico del paciente ya que en general no hay pruebas diagnósticas disponibles.
   
• El presente estudio destaca el papel de los tratamientos por vía oral con ivermectina como estrategia más efectiva, así como la AMD a nivel poblacional para controlar y disminuir esta patología. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Fuente: