Las alergias a las nueces de árbol en general son de por vida y, junto con la alergia al cacahuate, son la causa más común de muerte relacionada a anafilaxia inducida por alimentos. A diferencia de la alergia al cacahuate, los datos basados en la población con respecto a la alergia a la nuez de árbol son limitados. De forma reciente, se reportó que 2.3% de los niños australianos de 10 a 14 años tienen alergia a la nuez de árbol confirmada por clínica; sin embargo, las estimaciones de prevalencia que utilizan la confirmación de prueba de reto persisten limitadas a los 10 años. Hasta la fecha, los estudios en niños más pequeños con resultados de alergia alimentaria confirmados por prueba de reto se limitan a las regiones que reportan tasas generales muy bajas de alergia alimentaria (<1%) o donde se realizaron pocos retos a alimentos con nueces de árbol.

La alergia a las nueces de árbol en la infancia también es poco estudiada, con poca comprensión del papel de la sensibilización temprana a las nueces de árbol y el tipo de alergia a alimentos. La primera presentación para niños con alergia a los alimentos es a menudo por medio de reacciones al cacahuate o al huevo en la infancia. Se piensa que los niños con alergia al cacahuate tienen un riesgo mayor de alergias a las nueces de árbol, y alrededor de 30% de los pacientes pediátricos que se presentan con alergia al cacahuate tienen alergia a las nueces de árbol. Hasta la fecha, ningún estudio exploró esta observación clínica a nivel poblacional ni se evaluó la asociación de forma sistemática mediante retos protocolizados. El dilema clínico actual es: ¿Qué se debe hacer con respecto a las pruebas de alergia a las nueces de árbol y los consejos de introducción para las personas con alergia al cacahuate u otras formas de alergia alimentaria en la infancia?

Los objetivos de este estudio fueron estimar la prevalencia poblacional de alergias confirmadas de forma clínica durante los primeros 6 años de vida y describir los patrones de alergias coexistentes al cacahuate y otras nueces de árbol. También se intentó explorar la relación entre la alergia alimentaria a la edad de 1 año y el desarrollo posterior de alergia a la nuez de árbol a la edad de 6 años.

MÉTODOS

El estudio HealthNuts es un estudio longitudinal representativo de la población de 5276 niños reclutados a la edad de 1 año y seguidos hasta la edad de 6 años. Los métodos de estudio se describieron con detalle en publicaciones anteriores. Para resumir, entre 2007 y 2011, 5276 niños de edades entre 11 y 15 meses se reclutaron en clínicas de inmunización en Melbourne, Australia. En el reclutamiento, todos los bebés se sometieron a pruebas cutáneas por punción (PCP) al huevo, cacahuate y sésamo, y los padres completaron un cuestionario. La primera mitad de la cohorte también tenía PCP para camarón, mientras que la segunda mitad de la cohorte tenía PCP para leche de vaca.

Las PCP se realizaron con lancetas de un solo diente (Stallergenes, Antony, Francia), en la espalda del bebé con alérgenos de ALK-Abelló (Madrid, España), junto con un control positivo (10 mg/ml de histamina) y un control negativo (solución salina). El tamaño de la roncha se midió después de 15 minutos y se calculó al restar el control negativo de la media del diámetro más largo y el diámetro perpendicular al mismo. El reporte de los padres de la historia de reacciones alérgicas en el primer año de vida se determinó mediante un cuestionario. A todos los niños que mostraron alguna reacción en las PCP (tamaño de la roncha >1 mm), así como una muestra aleatoria de aquellos con respuestas negativas a las PCP, se les invitó a asistir a una clínica de estudio en el Hospital Infantil Real para repetir las PCP y realizar las pruebas de reto oral (ROA). A la edad de 1 año, los ROA se realizaron sólo para huevo, cacahuate y sésamo.

Los asistentes a la clínica tenían PCP adicionales para nueces de árbol (almendra, nuez de la India y avellana). No se realizaron ROA para nueces de árbol a la edad de 1 año. Para aquellos con respuestas negativas a las PCP a las nueces de árbol, se aconsejó la introducción en el hogar. Para aquellos con respuestas positivas a las PCP, se recomendó evitar el alimento.

Los métodos de seguimiento a los 4 y 6 años se describieron en una publicación previa. Para resumir, a la edad de 4 años, se realizó un seguimiento de todos los participantes mediante un cuestionario, y aquellos que reportaron una nueva reacción alérgica inducida por alimentos y los que presentaron cualquier alergia a los alimentos a la edad de 1 año se le invitó a la evaluación clínica que incluía PCP y ROA.

A los 6 años, se invitó a toda la cohorte (n = 5276) a participar en el cuestionario y la evaluación con PCP. Los cuestionarios se enviaron por correo a todos los participantes, se capturaron detalles demográficos, antecedentes de alergia a los alimentos y nuevas reacciones a los alimentos, información común sobre la exposición al alérgeno y antecedentes de asma/sibilancias y eccema. Se invitó a todos los participantes a una valoración por un alergólogo que incluía PCP a un panel predeterminado de 8 alimentos (leche, huevo, cacahuate, trigo, sésamo, nuez de la India, almendra y avellana) que se realizaron en el hogar del niño o en el Hospital Infantil Real. Se invitó a aquellos con respuestas positivas a las PCP (>1 mm) o reacciones a alimentos reportadas por los padres consistentes con una alergia mediada por IgE a una consulta con una enfermera especializada en alergias, y se realizaron ROA cuando se indicó mediante el uso de un protocolo estandarizado (ver Fig. E1 en los anexos de este artículo). Aquellos que se sensibilizaron a la almendra, la nuez de la India o la avellana recibieron PCP adicionales de nueces de árbol a todos los frutos secos no tolerados en la segunda visita clínica, incluidos nuez de Brasil, nuez de macadamia, nuez pecan, pistache y nuez de Castilla. Los ROA se realizaron, como ya se describió, y los resultados se consideraron positivos si cumplían con al menos 1 de los siguientes criterios predefinidos: (1) 3 o más urticarias sin contacto que duraron al menos 5 minutos; (2) vómitos persistentes graves; (3) angioedema perioral o periorbital; o (4) anafilaxia (evidencia de compromiso circulatorio o respiratorio) dentro de las 2 horas posteriores a la última dosis de prueba en presencia de sensibilización por IgE.

Definiciones

Edad de 1 año. Tolerante sensibilizado al huevo, al cacahuate o al sésamo se definió como una respuesta en las PCP de 2 mm o más y un resultado negativo del ROA para ese alimento.

Alergia al huevo, al cacahuate o al sésamo se definió como una respuesta en las PCP de 2 mm o más y un resultado positivo del ROA para ese alimento.

Alergia a la leche se definió como una respuesta de la PCP de 2 mm o más y un antecedente de reacción compatible con alergia alimentaria mediada por IgE.

Alergia a la nuez de árbol reportada por los padres se definió como el reporte de una reacción consistente con una alergia alimentaria mediada por IgE a una o más nueces de árbol (cualquier inicio agudo de erupción cutánea, edema facial, vómitos o dificultades respiratorias dentro de 1 hora después de la ingestión de alimentos).

Sensibilización a la nuez de árbolse definió como una respuesta en las PCP de 3 mm o mayor a la almendra, nuez de la India o avellana.

Tolerancia a la nuez de árbolse definió como una historia de tolerancia a la ingestión o una respuesta negativa de las PCP cuando se realizó.

Edad de 6 años. Sensibilización a la nuez de árbol se definió como una respuesta en las PCP de 3 mm o más a la almendra, la nuez de Brasil, nuez de la India, la avellana, la nuez de macadamia, el pistache o la nuez de Castilla.

Alergia definitiva a la nuez de árbolse definió como cualquiera de los siguientes: (1) resultado positivo del ROA y sensibilización de IgE a la edad de 6 años; (2) historia de reacción objetiva en los últimos 12 meses de acuerdo con los criterios del ROA de HealthNuts después de una exposición definitiva al alimento de interés y evidencia de sensibilización a IgE a los 6 años; o (3) un resultado positivo del ROA a la edad de 4 años y una respuesta en las PCP de 8 mm o más a la edad de 6 años.

Probable alergia a la nuez de árbolse definió como cualquiera de los siguientes: (1) respuesta en las PCP de 8 mm o más, pero sin ROA a la edad de 4 años, historia de reacción reciente o reacción reciente y sin tolerancia conocida o (2) respuesta en PCP de 3 a 7 mm a los 6 años y uno de los siguientes: (A) resultado positivo de ROA a la edad de 4 años, (B) historia de reacción objetiva hace más de 12 meses, compatible con los criterios del ROA de HealthNuts después de una exposición definitiva al alimento de interés, o (C) reporte de los padres de evitar el alimento por alergia.

Tolerante a la nuez de árbolse definió como cualquiera de los siguientes: (1) resultado negativo del ROA; (2) respuesta en las PCP de 0 a 2 mm; (3) respuesta en las PCP de 3 a 7 mm e historia de ingestión reportado por los padres (consumido >1 vez desde los 4 años); o (4) ninguna reacción desde los 4 años y ningún reporte de los padres acerca de evitar el alimento.

Métodos estadísticos

La prevalencia de alergia a la nuez de árbol se calculó entre quienes completaron una evaluación de alergia a la edad de 6 años (n = 3232) y se limitó a las nueces de árbol incluidas en el panel de las PCP de detección (nuez de la India, avellana y almendra). Aquellos con respuestas negativas en las PCP se consideraron tolerantes a las nueces de árbol.

Para evaluar si en estas estimaciones influyeron las características que se asociaron con la participación en la evaluación de alergias a los 6 años, se ajustó para las diferencias en los factores de riesgo entre los participantes con y sin datos faltantes a los 6 años con el método de ponderación inversa de probabilidad. La reponderación se utilizó para reflejar la distribución de los factores de riesgo entre los abordados, pero no participó frente a aquellos que se sometieron a una evaluación completa de alergia. Los pesos fueron el inverso de la probabilidad prevista de participación obtenida después de ajustar un modelo de regresión logística, incluidos los factores de riesgo covariables que se asociaron con la realización de una evaluación en lugar del cuestionario solo o la no participación (estado socioeconómico, antecedentes familiares de alergia, país de nacimiento del padre y si el niño tenía alergia alimentaria confirmada por reto oral o eccema a la edad de 1 año). Esto generó una puntuación de predisposición para cada participante.

Como análisis de sensibilidad, la prevalencia de alergia a la nuez de árbol se calculó como el número de niños con alergia a la nuez de árbol (alergia definitiva o probable a la nuez de árbol) a 1 o más nueces de árbol expresada como una proporción de toda la cohorte de HealthNuts (n = 5276). Se asumió que aquellos sin datos de PCP y sin alergia conocida a alimentos eran tolerantes a las nueces de árbol. Esto proporciona una estimación de prevalencia más conservadora. Todas las estimaciones de prevalencia se reportan como la proporción observada con IC de 95% calculada mediante el uso de la aproximación normal a la distribución binomial.

Se calculó la proporción de personas con alergias a las nueces (alergias definidas y probables) con alergia a otras nueces de árbol. Como análisis de sensibilidad, esta proporción también se calculó con todos los sensibilizados entre 3 y 7 mm que no tuvieron un ROA que lo incluyera como alérgico. Ambos cálculos se reportaron.

Ética

Se obtuvo la aprobación de ética para el estudio HealthNuts de la Oficina del Estado de Victoria para Niños (referencia no. CDF/07/492), el Departamento de Servicios Humanos del Gobierno de Estado de Victoria (referencia no. 10/07) y Comité de Ética e Investigación en Humanos del Hospital Infantil Real (referencia n. 27047).

RESULTADOS

En la Fig. 1 se proporciona una descripción general del estudio HealthNuts. Un total de 5276 bebés de un año participaron en el estudio HealthNuts a la edad de 1 año (74% de participación). De estos, 924 tuvieron respuestas positivas a las PCP al huevo, el cacahuate, el sésamo o la leche de vaca/camarón; asistieron a la clínica a ROA; y tenían PCP para nueces de árbol (nuez de la India, almendra y avellana). Un adicional de 193 sujetos de control con resultados negativos asistieron a la clínica para PCP. A la edad de 1 año, 530 participantes recibieron un diagnóstico de alergia alimentaria confirmada por ROA al huevo, el cacahuate o el sésamo.

A la edad de 6 años, 84.4% de la cohorte participó en el seguimiento, 61.3% (n = 3232) completaron un cuestionario y una evaluación de alergia, incluidas las PCP para nueces de árbol, y 23.1% (n = 1222) completaron sólo un cuestionario. Los participantes con antecedentes familiares de alergia y los niños con eccema o alergia alimentaria a la edad de 1 año tuvieron más probabilidades de participar en el seguimiento a la edad de 6 años (Tabla I).

Alergia a los frutos secos reportada por los padres a la edad de 1 año

A la edad de 1 año, 6 padres reportaron una reacción a la nuez de árbol compatible con una reacción alimentaria mediada por IgE, que representa una prevalencia general de 0.1% (IC 95%, 0.04% a 0.2%) en toda la cohorte de 5276 bebés. La prevalencia baja de reacciones puede deberse al consumo bajo de nueces de árbol en el primer año de vida, ya que sólo 18.5% de los padres reportaron que sus bebés consumieron cualquier nuez de árbol a la edad de 1 año.

Sensibilización a la nuez de árbol a la edad de 1 año entre aquellos con alergia a alimentos

Entre aquellos con alergia a alimentos confirmada por prueba de reto oral a la edad de 1 año, 31% (IC del 95%, 26.6% al 34.7%) se sensibilizó a 1 o más nueces de árbol. La sensibilización a la nuez de árbol fue menos común en los bebés que eran sensibilizados, pero no alérgicos a 1 o más alimentos (tolerante sensibilizado; 12% [IC de 95%, 9.4% a 16.6%]) y en los lactantes sin sensibilización a alimentos (5.2% [IC 95%, 2.7% a 9.3%]; Tabla II).

La sensibilización a la nuez de árbol fue más común en los lactantes con alergia tanto al cacahuate como al huevo (48.4% [IC de 95%, 38% a 58.9%]) en comparación con la de los lactantes con alergias únicas al huevo o al cacahuate (23.6% [IC de 95%, 19.7% a 28.9%] y 33.3% [IC 95%, 21.7% a 46.7%], de manera respectiva; Tabla II).

Alergia a los frutos secos a la edad de 6 años

A los 6 años, 234 niños estaban sensibilizados y 154 niños eran alérgicos a 1 o más nueces de árbol. De aquellos con PCP para nueces de árbol a la edad de 6 años (n = 3232), la prevalencia que se observó de sensibilización de la nuez de árbol fue de 7.3% (IC de 95%, 6.4% a 8.3%), y la de alergia a la nuez de árbol fue 4.3% (IC 95%: 3.8% a 5.2%; consulte la Tabla E3 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Después de volver a ponderar esta estimación de las diferencias en las características de los sujetos que participaron y no participaron en las evaluaciones a los 6 años, la prevalencia ponderada de alergia a la nuez de árbol fue 3.3% (IC de 95%, 2.8% a 4.0%). La nuez de la India fue la alergia más común a los frutos secos (2.7% [IC 95%, 2.2% a 3.3%), seguida de avellana (0.9% [IC 95%, 0.7% a 1.3%) y luego almendra (0.3% [IC 95%, 0.1% a 0.5%]; Fig. 2)..

Todas las demás alergias individuales a las nueces de árbol se diagnosticaron en menos de 1% de los participantes (pistache, n = 50; nuez de Castilla, n = 28; nuez de macadamia, n = 12; nuez pecan, n = 8; y nuez de Brasil, n = 5; tabla III). Entre la cohorte total de 5276 niños, la prevalencia de la sensibilización a la nuez de árbol fue 4.4 (IC de 95%, 3.9% a 5.0%) y la de la alergia a la nuez de árbol fue 3.1% (IC de 95%, 2.6% a 3.6%). Es probable que esta estimación sea conservadora debido a que asume que todos los niños que se perdieron durante el seguimiento no tenían alergia a la nuez de árbol. En conjunto, la prevalencia de alergia a la nuez de árbol (3.3%) fue similar a la prevalencia de alergia al cacahuate (2.8% [IC 95%, 2.4% a 3.3%). Un resumen de los resultados de las PCP y los ROA a la edad de 6 años se incluye en la Fig. E2 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org.

Patrones de coalergia entre frutos secos

Los patrones de coalergia entre aquellos con alergia a las nueces se describen en la Tabla III. De los 154 niños con alguna alergia a la nuez de árbol a la edad de 6 años, 42.9% (n = 66) también tenía alergia al cacahuate a la edad de 6 años. Ochenta y cuatro (52.2%) fueron alérgicos a solo una nuez de árbol, 26.7% a 2 nueces de árbol, 12.4% a 3 nueces de árbol, y 8.7% a más de 3 nueces de árbol. De aquellos con alergia a la nuez de la India, 36% tenía también alergia al pistache, y si todas las personas con resultados de sensibilización al pistache de entre 3 y 7 mm que no tenían un ROA se consideraron alérgicas, esto aumentó a 46%.

De los 147 niños con alergia al cacahuate a los 6 años, 45% también tenía 1 o más alergias a la nuez de árbol. La alergia a la nuez de árbol más común para las personas con alergia al cacahuate a los 6 años fue la nuez de la India (36.7%; Tabla III).

Alergia a la nuez de árbol a los 6 años entre niños con alergia al huevo o al cacahuate en la infancia

De aquellos sólo con alergia al cacahuate a la edad de 1 año, 27% tenía alergia a la nuez de árbol a la edad de 6 años, en comparación con 14% de los que tenían sólo alergia al huevo. Una proporción mayor (37%) de aquellos con alergia al huevo y al cacahuate a la edad de 1 año tenía alergia a la nuez de árbol a la edad de 6 años (Fig. 3).

Sensibilización a la nuez de árbol a la edad de 1 año y desarrollo de alergia a la nuez de árbol a los 6 años

De los 168 niños que estaban sensibilizados a la nuez de la India a la edad de 1 año, 39% tenía alergia a la nuez de la India y 35% era tolerante a la nuez de la India a los 6 años (Tabla IV). De los sensibilizados a la almendra a la edad de 1 año (n = 87), 11% tenía alergia a la almendra y 59% era tolerante a la almendra, mientras que los sensibilizados a la avellana (n = 72), 19% tenía alergia a la avellana y 53% era tolerante a la avellana a los 6 años.

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio longitudinal basado en población para caracterizar la alergia a la nuez de árbol confirmada por prueba de reto oral en la infancia. También es el primer estudio poblacional para caracterizar el desarrollo de alergia a la nuez de árbol en niños con alergia infantil al huevo y el cacahuate. Se encontró que la prevalencia de alergia a la nuez de árbol a los 6 años (3.3%) es tan común como la de la alergia al cacahuate (2.8%), y la nuez de la India es la alergia individual más común de las nueces de árbol (2.7%). A la edad de 1 año, 41% de aquellos con alergia al huevo o al cacahuate que se confirmó mediante prueba de reto oral ya estaban sensibilizados a 1 o más nueces de árbol, y los que tenían ambas alergias tenían mayor riesgo de sensibilización a la nuez de árbol. La nuez de la India fue la sensibilización más común de las nueces de árbol a la edad de 1 año, y alrededor de 40% de los niños sensibilizados a la nuez de la India a la edad de 1 año eran alérgicos a la nuez de la India a la edad de 6 años. Casi la mitad (48%) de los niños con alergia tanto al cacahuate como al huevo a la edad de 1 año tenían alergia a la nuez de árbol a la edad de 6 años.

Los puntos fuertes del estudio HealthNuts son la gran muestra representativa de la población, la alta fracción de participación y la buena validez interna y externa. El seguimiento a la edad de 6 años tuvo una retención alta de la cohorte (>80%). La mayoría de los resultados de alergia a la nuez de árbol se confirmaron de forma clínica según criterios objetivos, con resultados según los criterios predeterminados de detención objetiva, y el resto se determinó sobre la base de los tamaños grandes de las PCP y una historia de reacciones adversas objetivas notificadas compatibles con alergias alimentarias mediadas por IgE.

Las limitaciones incluyeron el uso de ROA abiertos en lugar de doble ciego controlados con placebo, aunque sólo se usaron criterios objetivos para definir un resultado positivo de las pruebas de reto, y las enfermeras fueron ciegas al tamaño de las PCP y a la historia de reacciones previas. No todos los participantes del estudio tenían PCP o datos de consumo de nueces disponibles a los 6 años. La almendra, la nuez de la India y la avellana tuvieron una selección más completa, y hay datos limitados de las PCP y los ROA para las nueces de árbol adicionales. La mayoría de los que se consideraron alérgicos a la nuez de Brasil, la nuez de macadamia, la nuez de Castilla, el pistache y la nuez pecan se basa en la sensibilización de nivel alto (respuesta a las PCP >8 mm) pero no en los resultados de los ROA, y en muchos de los que tenían sensibilización de rango medio (3-7 mm) no se realizaron ROA. Esto limita los patrones reportados de alergia y es un factor importante por considerar para los estudios de alergia a la nuez de árbol en el futuro. Además, también es probable que haya un sesgo alérgico en la participación y el seguimiento a los 6 años. Por lo tanto, los autores reportaron un rango de estimaciones de prevalencia observada más y menos conservadoras y una estimación de prevalencia de la población para la alergia a la nuez de árbol ponderada por factores que se asociaron con la participación a la edad de 6 años.

Existen pocos estudios de prevalencia que reporten resultados confirmados por prueba de reto oral para la alergia a la nuez de árbol. De forma reciente, se emprendió una revisión sistemática de la prevalencia de alergia a la nuez de árbol a nivel internacional y se encontró que las estimaciones oscilaban entre 0.05% y 4.9%. Sin embargo, hubo una heterogeneidad significativa en el estudio como resultado de las diferencias en el diseño del estudio y los métodos de diagnóstico. Se encontraron 7 estudios en niños que reportaron resultados de alergia a las nueces de árbol confirmados por prueba de reto que oscilaron entre 0% y 1.4%. La mayoría de estas estimaciones provienen de países o regiones con una prevalencia de alergia alimentaria en general baja. El estudio SchoolNuts que incluye 10 mil niños entre 10 y 14 años reportó una alergia a la nuez de árbol definida por clínica de 2.3% con los mismos protocolos de los ROA que el estudio actual de HealthNuts. La prevalencia más baja en el estudio de SchoolNuts podría reflejar el grupo estudiado de mayor edad.

Las estimaciones de la prevalencia de alergia para las nueces de árbol individuales también son limitadas. En su revisión sistemática, los autores encontraron una gran variación regional, y los estudios europeos reportaron que la avellana es la alergia más común a las nueces de árbol, en gran parte debido a la tasa alta de alergia al polen de abedul y su reactividad cruzada con la avellana. En el Reino Unido, se reportó que la nuez de Brasil era la alergia más común a la nuez de árbol, y la nuez de Castilla y la nuez de la India se reportaron como la alergia de la nuez de árbol más común en los Estados Unidos. En este estudio se encontró que la nuez de la India es la sensibilización más común a la nuez de árbol a la edad de 1 año y la alergia más común a la edad de 6 años. En el estudio Australian SchoolNuts también se reportó sobre la nuez de la India como la alergia a la nuez de árbol más común en niños de 10 a 14 años y el desencadenante de la nuez de árbol más común para la anafilaxia inducida por alimentos. La prevalencia general de alergia a la nuez que se reporta en este estudio (45%) fue mayor que la del estudio SchoolNuts representativo de la población que reportó que 30% de los niños de 10 a 14 años con alergia al cacahuate tiene 1 o más alergias a la nuez de árbol y 30% de las personas con alergia a la nuez de árbol tienen 1 o más alergias a nueces de árbol adicionales. Varias clínicas de alergia de un solo centro también reportaron tasas similares de coalergia a 1 o más nueces de árbol entre los niños con alergia al cacahuate; sin embargo, Fleischer y colegas reportaron una tasa más alta de alergia coexistente al cacahuate (68%) entre 190 niños con alergia a la nuez de árbol en 2005, lo que podría indicar que los niños con alergias alimentarias múltiples se representaron en exceso en sus clínicas..

La nuez de la India, el pistache y la nuez pecan pertenecen a las mismas familias botánicas (Anacardiaceae y Juglandaceae) y presentan un grado alto de reactividad cruzada serológica y coalergia. El estudio NutCracker, un estudio prospectivo de cohorte de un solo centro de 83 niños con alergia a la nuez de árbol en Israel, reportó que dos tercios de los que tenían alergia a la nuez de Castilla y a la nuez de la India también eran alérgicos a la nuez pecan y al pistache, mientras que todos los que tenían alergia a la nuez pecan y al pistache eran alérgicos a la nuez de Castilla y a la nuez de la India. Andorf y colegas en un estudio de 60 pacientes seleccionados con alergia a múltiples alimentos reportaron que todos aquellos alérgicos a la nuez de Castilla tenían una alergia coexistente a la nuez pecan. Ellos reportaron una unidireccionalidad de las alergias, con sólo dos tercios de los pacientes con alergia a la nuez de Castilla y a la nuez de la India alérgicos a la nuez pecan y al pistache, lo que sugiere que algunas proteínas alergénicas son compartidas, mientras que otras son exclusivas de la nuez de la India y la nuez de Castilla, lo que produce monoalergia.

Encontraron una menor proporción de pacientes con alergia a la nuez de la India que tienen una alergia coexistente al pistache. No encontraron que la alergia a la nuez de Castilla y la alergia a la nuez pecan sea tan común como en otros estudios. Las diferencias observadas podrían deberse a las limitaciones del cribado de nueces de árbol y los ROA en su estudio porque, aunque es un estudio más pequeño (n = 87), el estudio de NutCracker, completó los ROA para todas las nueces de árboles sensibilizadas, que no pudieron completar los autores en su estudio. Las diferencias observadas también podrían deberse a diferencias regionales.

Los datos sobre las tasas de sensibilización temprana a la nuez de árbol son limitados. En 2005, Clark y Ewan reportaron que, a los 2 años, 19% de las personas con alergia al cacahuate estaban sensibilizadas a 1 o más nueces. Ésta fue una cohorte de alergia de un solo centro limitada a 47 pacientes con sólo alergia al cacahuate. Reportaron una tasa más alta de forma marcada de sensibilización a las nueces de árbol entre las personas con alergia al cacahuate en la cohorte de población de 33.3%. También reportaron por primera vez una tasa alta de sensibilización a la nuez de árbol entre todos aquellos con alergia alimentaria a la edad de 1 año y no sólo la alergia al cacahuate. Se debe considerar la posibilidad de identificar este grupo de bebés de riesgo alto en la población general para activar estrategias de prevención de alergias.

Este estudio encontró que, a los 6 años, de forma colectiva, las tasas de alergia a la nuez de árbol son casi tan altas como las de la alergia al cacahuate, y la nuez de la India es la alergia más común a la nuez de árbol. Hasta la mitad de las personas con alergia al huevo y al cacahuate pueden estar sensibilizadas a las nueces de árbol a la edad de un año y, por lo tanto, el examen de PCP con nueces de árbol tiene el potencial de imponer una carga significativa en las clínicas de alergia para confirmar el estado de alergia de cada nuez de árbol. Es posible que se requiera evidencia de que se puede prevenir la alergia a la nuez de árbol antes de hacer recomendaciones para identificar y apuntar a los niños con riesgo alto de alergia a la nuez de árbol en una edad temprana.

Implicaciones clínicas:se encontró que hasta 48% de las personas con alergia alimentaria a la edad de 1 año estaban sensibilizadas a las nueces de árbol, y más de un tercio de los pacientes sensibilizados a las nueces de árbol tenían alergia a las nueces de árbol a los 6 años.