La alergia al cacahuate es una de las alergias alimentarias más graves que afecta a millones de personas en todo el mundo. En los países de habla alemana, la alergia al cacahuate es la causa más importante de anafilaxia en niños y adolescentes. Esta editorial destaca el impacto de los alérgenos individuales del cacahuate en la gravedad de los síntomas y resume las características biológicas y la utilidad de los alérgenos como herramientas para pruebas de diagnóstico de precisión. Mientras que el cacahuate se consume cocido, tostado o como crema de cacahuate, el tostado es el método de procesamiento que aumenta de forma considerable la alergenicidad del cacahuate (Figura 1).
Los niños atópicos con funciones alteradas de la barrera cutánea pueden experimentar reacciones alérgicas graves al cacahuate sin consumo previo, lo que ilustra la importancia de la vía cutánea para la sensibilización. La sensibilización a través del tracto gastrointestinal, la lactancia materna o la inhalación también es muy probable (Figura 1). Los síntomas van desde el síndrome de alergia oral, en su mayoría relacionado con la alergia al cacahuate asociada al polen, hasta la disnea grave, la anafilaxia y, a veces, la muerte.
Si la alergia al cacahuate comienza en la primera infancia, persistirá de por vida en la mayoría de los casos. Hasta la fecha, no se autorizó ningún tratamiento causal seguro y eficaz para la alergia al cacahuate. Sin embargo, la inmunoterapia epicutánea con extracto de cacahuate se encuentra en un ensayo de fase III. En la actualidad, la exposición temprana se discute de forma intensa como una medida preventiva. Durante los últimos años, las pruebas de diagnóstico mejoraron de forma considerable gracias a la investigación de la alergología molecular (Figura 1). Además de los extractos acuosos de cacahuate, ya están disponibles seis alérgenos individuales de cacahuate para las pruebas de diagnóstico in vitro de rutina en formatos simples y múltiples (Figura 1).
La nomenclatura sistemática de alérgenos que proporciona el Subcomité de Nomenclatura de Alérgenos de la OMS/IUIS (http://www.allergen.org) es la única nomenclatura de alérgenos aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología (IUIS). En la actualidad (09/2018), se reconocen de manera oficial 16 alérgenos del cacahuate (Tabla 1). La designación Ara h 4 ya no está en uso; se renombró Ara h 3.02. La biología y la inmunología de los alérgenos individuales del cacahuate se revisaron en detalle de forma reciente.
Ara h1 y Ara h3 son proteínas de almacenamiento de semillas. Ambos alérgenos poseen dos dominios cupina beta y son miembros de la superfamilia cupina y la familia de proteínas cupinas 1. La base de datos de la familia de proteínas Pfam (https://pfam.xfam.org/) se refiere a las superfamilias de proteínas como clanes, abreviada CL. Mientras que los monómeros Ara h1 se agregan para formar trímeros, conocidos como vicilinas, los monómeros Ara h 3 forman hexámeros, conocidos como leguminas. Las cupinas son proteínas de almacenamiento de semillas que sirven como fuente de aminoácidos y energía durante la germinación de las semillas. En muchas especies de plantas, las cupinas están involucradas en la defensa contra hongos e insectos. Las cupinas son proteínas de almacenamiento que desempeñan un papel importante como alérgenos para la alergia primaria al cacahuate, en especial en niños, que desarrollan alergia a una edad temprana. Los alérgenos individuales ya se utilizan como herramientas para dilucidar el proceso de sensibilización.
La superfamilia de las prolaminas comprende varias familias de proteínas con similitudes de secuencia limitada, entre ellas dos familias de proteínas de peso molecular bajo, las albúminas 2S y las proteínas inespecíficas de transferencia de lípidos (nsLTP). Estas se adhieren de manera fuerte por enlaces disulfuro, lo que da como resultado la estabilidad alta de las albúminas 2S alergénicas del cacahuate Ara 2, 6 y 7. Las albúminas 2S en las semillas almacenan aminoácidos, pero también poseen propiedades antifúngicas y antibacterianas. Las nsLTP se dividen en las subfamilias nsLTP1 de 9 kDa y nsLTP2 de 7 kDa. Tanto las nsLTP1 como las nsLTP2 se encuentran en semillas donde desempeñan funciones importantes en la resistencia al estrés biótico y abiótico, el crecimiento y el desarrollo de las plantas.. Ara h 9 y 17 son nsLTP1s, y Ara h 16 es una nsLTP2. Debido a su estabilidad alta, los alérgenos de la superfamilia de las prolaminas se asocian con síntomas graves (Figura 1). Entre las albúminas 2S, Ara h 2 tiene un papel prominente como alérgeno marcador para la gravedad de la reacción, seguido en importancia por Ara h 6 (Figura 1).
El cacahuate es un cultivo de semillas oleaginosas, y su contenido de aceite es de alrededor de 50%. Las oleosinas son las principales proteínas estabilizadoras del cuerpo oleoso. Ocho oleosinas alergénicas de cacahuate se identificaron y clasificaron en cuatro grupos alergénicos, a saber, Ara h 10, 11, 14 y 15. Todos los pacientes con alergia grave al cacahuate tienen IgE a oleosinas (Figura 1). Esto contrasta con las defensinas, a las que no todos los pacientes con reacciones alérgicas graves tienen anticuerpos IgE. El tostado aumenta la alergenicidad de las oleosinas, lo que también se observó para Ara h 1, 2 y 6 (Figura 1).
Las defensinas vegetales son una familia de péptidos involucrados en la protección de semillas y tejidos reproductivos. Las defensinas son péptidos antimicrobianos ricos en enlaces disulfuro.. Su actividad se dirige de manera principal contra hongos, pero también contra bacterias e insectos. El direccionamiento de la membrana por medio de fosfolípidos específicos de membrana y la ruptura de la membrana son funciones de muchas defensinas. Ara h12 y 13 son defensinas de cacahuate. Aún no están disponibles para el diagnóstico de resolución por componentes, pero los datos preliminares indican su gran importancia para los pacientes con reacciones graves al cacahuate.
La familia profilina comprende proteínas que están presentes en todas las células eucariotas y que están muy conservadas en plantas superiores. Las profilinas están involucradas en la rotación y la reestructuración del citoesqueleto de actina. La profilina Ara h 5 del cacahuate reacciona de forma cruzada con muchas otras profilinas de plantas y, por tanto, puede disminuir la especificidad de la prueba.
Las proteínas con la arquitectura típica de Bet v 1 se encuentran en todos los reinos de la vida. La superfamilia semejante a Bet v 1 comprende 17 familias, incluida la familia Bet v 1 con sus diversas subfamilias. La mayoría de los alérgenos homólogos conocidos de Bet v 1 pertenecen a la subfamilia PR-10. Ara h8, el homólogo de Bet v 1 del cacahuate, se vincula a la alergia al cacahuate asociada al polen con síntomas principalmente leves o moderados (Figura 1). Como Ara h 8 se asocia con los lípidos mediante su cavidad hidrófoba, que protege así a la proteína de la degradación, también puede ser responsable de reacciones alérgicas graves.
Los pacientes alérgicos al cacahuate reaccionan a diferentes alérgenos del cacahuate y, por lo tanto, requieren pruebas individualizadas de diagnóstico de alergia. Los marcadores de alérgenos permitirán el fenotipado molecular en el futuro. Si bien el diagnóstico mejorado de los componentes resueltos ayudará a identificar a los pacientes que se beneficiarán de una inmunoterapia específica, sólo una comprensión profunda de los procesos mecánicos de sensibilización e inducción de síntomas basados en estudios que utilizan los mismos alérgenos individuales permitirá curar la enfermedad.
Tratamiento de alergia al cacahuate
Venter et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 345-55
Las alergias alimentarias, incluida la alergia al cacahuate, parece que aumentaron su prevalencia en los últimos 20 años, aunque son escasos los datos comparables de la misma población. La alergia alimentaria, en especial la alergia al cacahuate se convirtió en un problema importante de salud pública debido a la gran población de niños afectados, que se estima oscila entre 1.4% y 4.5%. El enfoque de la alergia al cacahuate incluye un diagnóstico cuidadoso, consideración de terapias emergentes y estrategias de prevención, que son temas de otras revisiones en este número. Sin embargo, es importante reconocer que la alergia al cacahuate puede afectar la calidad de vida (QoL), y el tratamiento exitoso debe incluir el asesoramiento de profesionales de la salud para abordar los problemas cotidianos que enfrentan los pacientes y las familias para disminuir la carga y promover la salud y la seguridad. Esto incluye asesoramiento que debe individualizarse para cada paciente. Esta revisión incluye información sobre el asesoramiento acerca de los riesgos de ingestión frente a la exposición casual de la piel y el aire, cómo leer e interpretar las etiquetas de los alimentos, cómo controlar la alergia al cacahuate fuera del hogar, el estilo de vida y los problemas emocionales, así como el reconocimiento y el tratamiento de las reacciones alérgicas y la anafilaxia. El tratamiento con respecto a los alimentos que pueden reaccionar de forma cruzada con el cacahuate y las alergias conjuntas se analizan en otra revisión en este número. El objetivo es proporcionar información para ayudar al profesional de la salud a brindar asesoramiento productivo a los pacientes y sus familias.
TRATAMIENTO DE LA ALERGIA AL CACAHUATE EN LUGARES PÚBLICOS
Dentro de la casa, la lectura de las etiquetas y el cuidado por contacto cruzado/contaminación cruzada son estrategias clave de tratamiento. Sin embargo, los pacientes y las familias tienen menos control fuera del hogar, un problema que puede llevar a una ansiedad significativa. El tratamiento de la alergia alimentaria, incluido el cacahuate, en las escuelas se abordó en otras publicaciones. Algunas preocupaciones por reacciones alérgicas cuando se encuentra fuera de la casa involucran la exposición a alérgenos potenciales durante el viaje y cuando se cena fuera de la casa, mientras que la otra preocupación puede involucrar la exposición casual, como se describió con anterioridad. Con respecto al tratamiento de la exposición ambiental al cacahuate, hay estudios publicados que demuestran que el polvo de cacahuate no se transmite por el aire y representa un riesgo de inhalación, el polvo y la crema de cacahuate manchada pueden eliminarse de forma fácil de las superficies con métodos de limpieza comunes, y la crema de cacahuate se puede quitar de la piel con el uso de jabón y agua (pero no desinfectantes con gel de alcohol). Prohibir/restringir el cacahuate en lugares públicos es controversial, no está comprobada su eficacia para reducir el riesgo y, de hecho, puede proporcionar una falsa sensación de seguridad dado que tales restricciones pueden no ser ejecutables. En un estudio reciente de una escuela de Massachusetts, las escuelas libres de cacahuate no fueron menos propensas que las que permitieron que un estudiante que requiera epinefrina para una reacción alérgica al cacahuate la tuviera, aunque las escuelas libres de cacahuate se asociaron con una disminución significativa. Es de notar que las prohibiciones pueden no ser apoyadas en forma universal por todos los padres de niños alérgicos.
Restaurantes
El tratamiento de la alergia al cacahuate en los restaurantes puede ser un desafío. La investigación sobre la frecuencia con la que esto ocurre se limita por la falta de un estudio prospectivo y una gran dependencia de datos más antiguos y autorreportados que pueden no reflejar cambios más recientes en los patrones de conciencia entre los consumidores y los establecimientos de comidas. En un registro de 5149 personas con alergia al cacahuate o a las nueces de árbol, 13.7% autorreportó una reacción en un restaurante. En un subgrupo de participantes del registro con reacciones en restaurantes, 129 sujetos/cuidadores describieron circunstancias de 156 reacciones en establecimiento de alimentos. Los temas relacionados con las circunstancias de las reacciones incluyeron alimentos de postre (43% de las reacciones) y alimentos de restaurantes asiáticos (19%), heladerías (14%) y panaderías (13%). En 78% de las reacciones reportadas, alguien en el establecimiento sabía que el cacahuate o la nuez de árbol era un ingrediente, y en la mitad de estas reacciones, el desencadenante era un ingrediente oculto que el paciente no pudo identificar de forma visual. Se informó que aproximadamente la mitad de las reacciones ocurrieron cuando el consumidor no reveló de manera específica la alergia al servidor.
Las reacciones atribuibles al personal del servicio de comidas pueden ocurrir debido a que el personal de un restaurante puede no entender bien el tratamiento de alérgenos por falta de capacitación universal, un problema en el inicio de la ola moderna de alergia al maní que es un foco de la educación y los esfuerzos de promoción. En una encuesta realizada en 2017 a 278 gerentes de restaurantes de EE. UU., menos de la mitad del personal que respondía recibía capacitación de concientización sobre alergias alimentarias para la preparación de alimentos, aunque los programas de capacitación están disponibles y están en aumento, su número era de manera excepcional limitado al momento de esta encuesta. En las encuestas de los gerentes, el personal y los chefs de los restaurantes, entre 23 y 26 encuestados notaron percepciones erróneas con potencial de peligro sobre la seguridad, como que una cantidad pequeña de alérgeno es segura para el consumo, que el calor destruye todos los alérgenos o que eliminar las nueces de una comida lista es seguro, a pesar de la familiaridad declarada con la alergia alimentaria. Otra consideración que puede complicar una capacitación efectiva es la dificultad con la rotación del personal de cocina y las barreras de idioma entre el personal. Una serie de perlas clínicas para la educación de los pacientes sobre cómo evitar los alimentos en estas circunstancias se describen en la Tabla I.
Exposición casual
La lectura de etiquetas y la mayoría de las estrategias de gestión descritas en esta revisión abordan las exposiciones por ingestión. La exposición casual se refiere a exposiciones por ingestión no directa. Esto puede incluir la proximidad al cacahuate (preocupación por la exposición “en el aire”), el contacto con la piel o besos o contacto con la mano/piel “contaminada” inadvertida/involuntaria. El contacto casual conlleva un riesgo mínimo de provocar una reacción alérgica, pero si una mano contaminada (sin lavar) entra en contacto con la boca o la membrana mucosa, puede provocar una ingestión involuntaria o inadvertida que podría provocar una reacción en cantidad suficiente (ya que constituiría ingestión). Es importante destacar que no se demostró que la exposición ocasional a la crema de cacahuate ya sea por inhalación de vapores de crema de cacahuate o la aplicación directa a la piel desencadene reacciones. Simonte y colegas estudiaron 30 niños alérgicos al cacahuate, usaron métodos de doble ciego para evaluar 10 minutos de exposición por inhalación a la crema de cacahuate (área de superficie, 16 cm2) y 1 minuto de contacto con la piel (cantidad de crema de cacahuate del tamaño de un chícharo). No hubo reacciones (excepto una respuesta cutánea mínima en el sitio de contacto para 33%, también presente en los controles). Wainstein y colegas evaluaron a 281 niños alérgicos al cacahuate con una gran exposición de la piel a la crema de cacahuate, 1 g por contacto durante 15 minutos, también sin síntomas sistémicos. Aunque se reportan reacciones “en el aire” (por ejemplo, por inhalación), no se comprobó el mecanismo de cómo pueden ocurrir, y esto no se considera una vía probable para la reactividad. Los estudios que intentaron analizar proteínas de cacahuate de muestras de aire en las proximidades a la crema de cacahuate, al quitar las cáscaras del cacahuate, al manipular las cáscaras de cacahuate y otras circunstancias ambientales no pudieron detectar cacahuate ni medir cantidades por encima del límite de detección en sondas con sensibilidad alta. El polvo de cacahuate cae sobre las superficies debajo de donde se come o se descascara el cacahuate, y esa área debe limpiarse para evitar tener contacto directo con la mano o la boca, tal como se mencionó.
Sin embargo, se demostró en forma constante que el polvo e incluso las manchas de crema de cacahuate en las superficies se quitan de forma fácil al usar varios productos. El alergólogo debe tener en cuenta que estos hallazgos basados en la evidencia pueden no mitigar las preocupaciones de los padres de que la proximidad o la exposición casual pueden provocar una reacción. La ansiedad con respecto a la proximidad al cacahuate se puede mejorar de forma sustancial mediante el asesoramiento o la demostración de falta de reactividad por medio del desafío de la exposición a la proximidad. Aunque la exposición de la piel/la proximidad al cacahuate es poco probable que provoque una reacción significativa, puede tener más sentido evitar ciertas situaciones como el proyecto de manualidades que usa crema de cacahuate en niños pequeños que no pueden evitar el contacto de la mano con la boca. Se pueden necesitar soluciones personalizadas en situaciones en las que existe el riesgo de que el temor/la ansiedad de la exposición en estas situaciones pueda constituir una barrera para el estilo de vida o la educación de un niño.
Los besos pueden representar contacto casual (besar en la mejilla) o ingestión (besar en la boca). Unos pocos reportes de casos detallaron reacciones alérgicas atribuibles a los besos en la boca. La ingestión de cacahuate puede dar lugar a cantidades detectables de proteína en la saliva, aunque no está claro qué tan potentes son estas cantidades y la investigación es limitada. Maloney y colegas sometieron a los sujetos a ingerir 2 cucharadas de crema de cacahuate y evaluaron diversas modalidades, como el cepillado, el enjuague y el chicle, para reducir la proteína residual de cacahuate en su saliva. Si bien todas las intervenciones redujeron el cacahuate salival, esperar varias horas después de la ingestión de cacahuate, seguido de una comida libre de cacahuate, fue el enfoque más efectivo. La Tabla II proporciona consejos que un alergólogo puede usar para aconsejar a los pacientes/familias sobre las preocupaciones de la exposición casual al cacahuate.
Viajar
Los viajes nacionales o internacionales plantean problemas potenciales relacionados con la necesidad de evitar alimentos y la elección de alimentos adecuados. Se debe recomendar a las familias de pacientes con alergia al cacahuate que viajan a un área donde no se habla su idioma nativo que tengan materiales que puedan alertar a los restaurantes sobre la alergia en el idioma local, como tarjetas de traducción. Si bien es una opción y una preferencia para algunos, encontrar alojamiento con una cocina para preparar todas las comidas no es necesario para la alergia aislada al cacahuate, pero puede ser una opción importante si existen múltiples alergias a los alimentos. Tener a mano alimentos no perecederos seguros para una emergencia o mientras se esté en tránsito es recomendable. Llamar por adelantado a los hoteles y restaurantes para garantizar que se pueda obtener una comida segura puede reducir las preocupaciones posteriores. También se recomienda aconsejar a los pacientes que traigan medicamentos adicionales de emergencia, información de seguros, planes escritos, saber cómo activar los servicios de emergencia (ambulancia). En cuanto a la alergia al cacahuate, es posible que los pacientes que viajan de Estados Unidos a Europa deban ser reportados sobre las reacciones cruzadas del lupino y sobre los alimentos que contienen lupino en Europa, ya que se utiliza mucho más que en los Estados Unidos. Sin embargo, la mayoría de las personas alérgicas al cacahuate no son alérgicas al lupino. Los alimentos que contienen lupino en Europa pueden incluir tartas, ciertos panes y pasteles.
Volar puede ser una preocupación adicional para las personas con alergia al cacahuate. No hay evidencia de que no sea seguro volar con una alergia al cacahuate, o que el riesgo de una reacción en vuelo sea mayor que el de una reacción en tierra que ocurre fuera de un avión, y la mayoría de los pacientes alérgicos al cacahuate que vuelan, se presume que lo hacen sin incidentes. Sin embargo, la experiencia de volar con una alergia al cacahuate puede provocar ansiedad, y muchos pueden optar por evitar los viajes aéreos. Una preocupación particular es que existe el riesgo de que en una cabina donde se distribuye y/o consume cacahuate, el polvo de cacahuate pueda circular e inhalarse. En vuelo, se reportaron reacciones reportadas por el mismo paciente. Estos estudios son importantes, pero están limitados ya que se basan en el autorreporte de una reacción, donde es difícil justificar la ruta probable y el mecanismo de exposición, o una en menor medida si se produjo una verdadera reacción mediada por IgE (por ejemplo, frente a otra cosa que simula una reacción alérgica, como disfunción de las cuerdas vocales, urticaria inducida por estrés, etc.). La Tabla E1 (disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org) detalla los hallazgos clave de los estudios de alergia conocidos en vuelo, que resaltan algunas preocupaciones particulares. La primera es que, según los síntomas reportados por el mismo paciente, se notificaron reacciones graves (incluso anafilaxia) y la epinefrina parece estar infrautilizada para tratar estas reacciones según los síntomas reportados de acuerdo con los principios de tratamiento actuales. La segunda es que a las tripulaciones de vuelo a menudo no se les notifica que ocurre una reacción. Se identificaron varias estrategias que los propios pasajeros pueden tomar para ayudar a disminuir el riesgo de presentar una reacción en vuelo. Estas se detallan en la tabla E2, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org. Se destaca de forma específica la recomendación de limpiar la tabla de la bandeja, dada la evidencia reciente que demostró que se observaron niveles detectables de alérgeno cuando se analizaron las tablas de la bandeja sin limpiar durante un vuelo. Como se explicó con anterioridad, el riesgo de reacciones significativas de la exposición casual parece ser mínimo, pero se debe prestar atención a la transferencia de partículas de las manos a la boca en las mesas y evitar bocadillos que contengan cacahuate a bordo.
La Ley de Acceso al Transportista Aéreo de 1986 cubre todos los vuelos nacionales e internacionales. En términos de alergia a los alimentos, la ley implica que a otros viajeros no se les exigirá que cubran el costo de cualquier discapacidad; la epinefrina a una dosis de 1: 1000 debe estar disponible a bordo, pero sólo puede administrarse si se lo indica un médico a bordo o en tierra y no se requieren certificados médicos para llevar a bordo los autoinyectores de epinefrina prescritos. En la actualidad, las aerolíneas tienen su propia guía individual para el tratamiento de las alergias al cacahuate durante los vuelos, que es muy variable según la línea aérea, y es objeto de críticas. Ninguna aerolínea puede garantizar un vuelo sin cacahuate o controlar lo que los pasajeros consumen a bordo, y el grado en que se les otorga alojamiento a los pasajeros puede estar sujeto a una interpretación e implementación legales diferentes por parte de las tripulaciones individuales de cabina. Un área de preocupación es la autoridad legal del piloto en virtud de la Ley de transportistas aéreos para rechazar el embarque o desembarcar a alguien con un riesgo médico identificado que se considera muy importante como para plantear un riesgo potencial de desviación o peligro para el pasajero. Esto resulta en que se rechace el embarque de varios casos de viajeros alérgicos de riesgo alto a los alimentos después de revelar la presencia de una alergia alimentaria muy grave a la tripulación, y algunas familias denunciaron como un acto de discriminación por parte de la aerolínea en violación de la nueva ampliación de Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) (dijeron que esto fue secundario a tener alergia al cacahuate).
No está claro cómo las estipulaciones del derecho del piloto a evaluar el riesgo médico de un pasajero de volar bajo la Ley de transportistas aéreos se deben equilibrar con los derechos potenciales permitidos en estas situaciones por la ADA en el contexto de la divulgación de la presencia de una alergia a los alimentos, por lo que a los viajeros alérgicos a los alimentos no se les niega el embarque sólo porque son alérgicos. El contrato de transporte que cada pasajero acepta al comprar un boleto no permite que las personas con alergia al cacahuate tomen acciones legales contra aquellos que puedan discriminarlos. Un pasajero puede presentar una queja ante un Oficial de Resolución de Quejas o ante el Departamento de Transporte.
En términos del etiquetado de los alérgenos en los alimentos que se sirven en las aerolíneas, las aerolíneas en los Estados Unidos, similares a los ferrocarriles y otros transportes, son administradas por el programa Viajes Interestatales, que se aplica por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). El etiquetado de alérgenos alimentarios de los alimentos no empacados que se sirven en los aviones no se aplica de forma actual y aún está en proceso para los vuelos que salen de los Estados Unidos. En contraste, las leyes de etiquetado de alimentos de la Unión Europea (UE) exigen que para los vuelos que salen de la UE o el Reino Unido, los alérgenos deben aparecer en el empaque, menú, receta, boleto o se reporte por un miembro de la tripulación. La Tabla III describe consejos prácticos para volar con alergia al cacahuate.
Lectura de etiquetas
La lectura de etiquetas es una habilidad esencial para evitar los alérgenos. A diferencia de la leche o el huevo, el calentamiento extensivo del cacahuate no manipula el enlace del epítopo de cacahuate para el mejor, lo que permite una tolerancia “horneada”. Aunque algunas pruebas pueden sugerir que hervir el cacahuate crudo en lugar de tostarlo puede reducir la alergenicidad, esto es todavía teórico y, por lo tanto, todas las formas de cacahuate deben evitarse de manera estricta. La exposición accidental al cacahuate no es infrecuente, a pesar de la educación dietética adecuada sobre la evitación: en un estudio, 50% de los niños alérgicos al cacahuate reportó una ingestión accidental durante un período promedio de 5 años. Los pacientes y las familias requieren educación sobre cómo evitar el cacahuate, que debe incluir información detallada, asesoramiento sobre la lectura de etiquetas para evitar la proteína del cacahuate en alimentos envasados. Un dietista registrado puede ser de gran beneficio para ayudar a las familias con estos problemas. Se debe aconsejar a las familias que lean con cuidado las etiquetas de los productos, que reconozcan cómo se podría etiquetar el cacahuate y que sepan que las etiquetas pueden cambiar con frecuencia y que siempre verifiquen los ingredientes con cada artículo con la etiqueta, incluso si lo comen con seguridad. En la lectura, se debe tener en cuenta la variabilidad o la variación en la alfabetización/comprensión de la salud del paciente o la familia, las habilidades de lectura y la capacidad para comprender las etiquetas de los alimentos y el riesgo de alérgenos que presentan.
Las leyes de etiquetado difieren en todo el mundo y los pacientes deben informarse sobre las leyes de etiquetado que pertenecen al país en particular. Sin embargo, todos los países con leyes de etiquetado incluyen cacahuate en esas regulaciones. En los Estados Unidos, la Ley de protección al consumidor y etiquetado de alérgenos alimentarios de 2004 (FALCPA) exige que cualquier producto alimenticio envasado para la venta en los Estados Unidos debe contener una lista clara de ingredientes derivados de 8 alérgenos alimentarios principales (leche, huevo, soya, trigo, cacahuate, nueces de árbol, pescado, crustáceos, mariscos) en la etiqueta. La ley FALCPA es aplicable a productos alimenticios convencionales, suplementos dietéticos, fórmulas infantiles y alimentos médicos. Esto excluye los alimentos, la carne, las aves, los huevos procesados y otros alimentos cubiertos por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (en general frutas y verduras frescas), así como el alcohol y los productos del tabaco. Por lo tanto, FALCPA no cubre los alimentos producidos en los restaurantes, incluso si se colocan en una envoltura o contenedor después de que se realizó el pedido. El cacahuate debe indicarse en forma clara en la etiqueta con 1 de 3 métodos diferentes:
1. Usar el nombre común del alérgeno, en este caso cacahuate, en la lista de ingredientes.
2. Usar la palabra “contiene”, por lo general debajo de la lista de ingredientes, seguido de cacahuate, por ejemplo, “contiene cacahuate”.
3. En la lista de ingredientes entre paréntesis, por ejemplo, harina (cacahuate, trigo).
El aceite de cacahuate de tipo refinado está exento de la ley de etiquetado de alérgenos de FALCPA, pero el aceite de cacahuate sin refinar (aceite de cacahuate prensado en frío, expulsado o extruido, a veces llamado aceites gourmet) debe identificarse de forma clara. En realidad, muy pocos productos (si los hay) definen el tipo de aceite de cacahuate utilizado en el producto. Los datos demuestran que el aceite de cacahuate de tipo refinado es seguro para el consumo de personas alérgicas al cacahuate, aunque muchos prefieren no hacerlo, y puede ser aconsejable no recomendar esto cuando no se pueda verificar el refinamiento del aceite.
Algunas compañías pueden usar frases adicionales como “sin cacahuate”, pero estas no están reguladas por la FDA. El etiquetado preventivo de alérgenos (EPA), que incluye frases como “puede contener”, “podría contener”, “puede contener trazas”, “producido en fábrica con”, “producido en la misma línea” u otras declaraciones de procesamiento compartido del equipo está presente en muchas etiquetas comerciales de alimentos que informan a los consumidores que el posible contacto cruzado o contaminación con cacahuate puede ocurrir durante la fabricación (o, en un sentido legal, que no se puede garantizar la ausencia de 100% de dicho alérgeno, lo que añade más confusión al término). El uso de estos términos es voluntario y a menudo confuso; la estratificación del riesgo basada en el término particular utilizado en la etiqueta del alimento no es posible en la actualidad dado que estos términos tienen un significado variable. Ford y colegas probaron la contaminación de cacahuate en una gama de productos, con o sin declaraciones de EPA, como mezclas para hornear, caramelos de chocolate, caramelos que no son de chocolate, galletas, bocadillos salados, cereales, pasta y mezclas para panqueques. De estos, sólo 3 de 68 caramelos de chocolate y 2 de 11 caramelos que no contenían chocolate contenían cacahuate. Al tener en cuenta el tamaño de la porción, sólo 1 de los 5 productos contenía suficiente cacahuate para provocar una reacción. Ninguno de los productos sin EPA contenía niveles detectables de cacahuate en comparación con 4.5% de los que tenían un EPA. Una revisión reciente de Brough y colegas resumió los estudios que reportaron niveles detectables de cacahuate en productos de 0.9% a 25% que llevan un EPA de diferentes países alrededor del mundo; los dulces de chocolate de Europa presentan el mayor riesgo de estar contaminados, en forma particular con la avellana. Estos autores concluyeron que los alimentos con mayor riesgo de ser contaminados con cacahuate incluyen dulces de chocolate, galletas, barras de cereal, mezclas de nueces, productos horneados, mezclas para hornear, dulces y helados.
En general, los productos con EPA pueden presentar diferentes niveles de alérgenos, desde alérgenos no detectables hasta cantidades que podrían desencadenar reacciones en individuos muy sensibles. Los productores de alimentos se orientan a usar estos términos sólo cuando consideran que un producto está en riesgo real de contaminación del cacahuate. La FDA de los EE. UU. recomienda que las etiquetas de alimentos “no se utilicen como sustituto de las buenas prácticas actuales de fabricación y que sean veraces y no engañosas”. La ausencia de cualquier EPA tampoco indica que no exista riesgo de contaminación, aunque sí indica que no hay ningún ingrediente conocido bajo FALCPA.
En Europa y el Reino Unido, la legislación de la UE (2014) estipula que se deben declarar en forma clara 14 alérgenos principales en las etiquetas de los alimentos (Reglamento Europeo de Información Alimentaria para los Consumidores No. 1169/2011), como el cacahuate. El cacahuate se debe resaltar en la etiqueta con negrita o cursiva. Tanto el aceite refinado de cacahuate como el no refinado deben estar indicados de forma clara en la etiqueta de los alimentos. No se permiten recuadros o declaraciones separadas que contengan indicios de la presencia del alérgeno (cacahuate). Las regulaciones de la UE también se aplican a los alimentos no envasados, incluidos los restaurantes y cafés que deben tener la información de alérgenos disponible en forma impresa o verbal. En la UE como en los Estados Unidos, el EPA no es un requisito legal, el riesgo y el nivel de contaminación varían y no se garantiza que los productos sin el EPA sean seguros. En la Tabla IV se comparan las normativas de etiquetado de EE. UU. y la UE.
Con el advenimiento de leyes de etiquetado más estrictas, los investigadores en Europa y en otros lugares exploran las dosis “umbral” teóricas, que se definen por una dosis provocadora (DP) de alérgeno a la cual reaccionaría un porcentaje particular de la población alérgica a ese alérgeno. Para el cacahuate, varios estudios validaron que la dosis aproximada en la que 5% o menos de la población alérgica al cacahuate podría tener síntomas objetivos es entre 1.5 a 1.95 mg de proteína de cacahuate. Un estudio multinacional reciente validó que los tolerantes a un reto de “un trago” de 1.5 mg de cacahuate tuvo una mejora significativa de la calidad de vida, y un modelo económico adicional demostró que alentar un reto de “un trago” en el consultorio de 1.5 mg versus recomendar evitar en forma estricta los productos con el EPA de cacahuate fue una alternativa muy rentable, en particular, dado el impulso que tuvo tal liberación dietética en la calidad de vida. En Australia, van un paso más adelante. La herramienta VITALTM (etiquetado voluntario de rastreo de alérgenos incidentales) se desarrolló y clasifica el nivel de riesgo de contaminación por alérgenos y aclara mejor que el EPA. Este sistema se usa en la actualidad sólo en Australia, y guía a los fabricantes de alimentos sobre el uso del EPA en alimentos de acuerdo con la concentración de alérgeno que puede causar una reacción en el 1% más sensible de las personas alérgicas a los alimentos (ED01, que para el cacahuate es de 0.03 mg [0.002 a 0.37 mg]). La industria alimentaria se enfrenta a varios desafíos, según lo resumen Venter y colegas el desafío más importante se relaciona con el establecimiento de niveles de umbral para todos los alérgenos, relevante para toda la población y cómo implementar y transmitir estos mensajes. La Tabla V describe conceptos erróneos comunes y asesoramiento correctivo con respecto al etiquetado de alérgenos.
Cuestiones de calidad de vida y psicosociales
Se documentó que la QoL entre las personas con alergia alimentaria, tanto los individuos afectados como sus familiares, es pobre. De forma comparativa, en uno de los primeros estudios de QoL sobre alergia alimentaria, se demostró que los niños con alergia al cacahuate tienen una QoL peor que aquellos con diabetes tipo I o artritis reumatoide juvenil.. De forma interesante, aunque la calidad de vida puede ser deficiente en las alergias a los alimentos, se demostró que la calidad de vida es (en forma relativa) peor en la alergia a la leche y al huevo que al cacahuate, esto es posible debido a una mayor ubicuidad de estos alimentos en la dieta y la dificultad de evitarlo en forma continua. Además, la calidad de vida entre los cuidadores de niños alérgicos a los alimentos (incluida la alergia al cacahuate) también es muy dependiente de la autopercepción de los padres sobre la alergia del niño, el historial de una reacción grave y cómo se trató la reacción. El empoderamiento y la autoeficacia, relacionados con conceptos distintos a la calidad de vida, también demostraron ser mejores en los cuidadores de niños alérgicos al cacahuate que en los niños alérgicos a la leche o al huevo. Aunque el cacahuate puede tener menos impacto en algunos aspectos que otros alimentos, es muy importante que los proveedores de atención reconozcan el potencial de que la alergia al cacahuate puede tener un fuerte impacto negativo en las familias afectadas, y cómo esta alergia puede aumentar la ansiedad, alterar la socialización y afectar la vida cotidiana de la familia. Sin embargo, cada individuo y familia pueden afectarse de forma diferente. También es importante tener en cuenta que según a quién se evalúe−la vida de los padres, la vida del niño o la impresión de los padres sobre la vida del niño−la calidad de vida puede ser diferente y los padres observaron que en la alergia a los alimentos (y otras enfermedades) se sobreestima el déficit en su niño comparado con lo que el propio niño puede reportar. El uso tanto de los retos a alimentos como de la inmunoterapia oral (ITO) (en estudios seleccionados, con más datos benéficos anticipados probables de los ensayos recientes de ITO de fase III, así como los ensayos de inmunoterapia epicutánea [ITEC]) puede ayudar a mejorar la calidad de vida, aunque existen otras intervenciones muy limitadas.
La intimidación es otro problema que los proveedores deben tener en cuenta. Unos pocos estudios observaron que los niños con alergia a los alimentos, como la alergia al cacahuate, reportaron ser el objetivo de acoso escolar debido a su alergia a los alimentos. Reportes anecdóticos también observaron que algunos niños también reportaron que sus compañeros intentaron forzar la alimentación o de forma involuntaria, exponerlos al cacahuate (por ejemplo, mancharlos, cambiarles la comida). Surgieron datos sobre esto a partir de estudios, pero ésta es una situación que se reconoce como un problema potencial en crecimiento. No está claro si se trata de una tendencia específica para la alergia a los alimentos o como parte de una tendencia cada vez mayor del aumento del acoso escolar entre los niños. Los padres pueden no estar conscientes del acoso escolar y, si lo están, corregir el problema y alertar a la escuela puede resultar en una disminución de la intimidación y la mejora de la calidad de vida. Por lo tanto, es recomendable incluir una discusión sobre el acoso escolar con las familias que manejan la alergia al cacahuate.
Epinefrina
El reconocimiento de una reacción alérgica/anafilaxia y el uso rápido y apropiado de la epinefrina es clave para el tratamiento de la alergia al cacahuate. Los síntomas de una alergia al cacahuate pueden ser muy variables de una reacción a otra. Aunque algunos pueden haber tenido una reacción leve anterior, eso no es un predictor confiable de una reacción futura y, por lo tanto, a cualquier persona con alergia al cacahuate se le debe dar una receta de adrenalina autoinyectable, así como capacitación sobre cómo usar el dispositivo y un plan de acción por escrito. La epinefrina es el tratamiento de primera en línea para reacciones graves, pero puede usarse para tratar cualquier síntoma, y hay pocos inconvenientes en usarla de manera segura, incluso si hay dudas sobre la gravedad de la reacción. La epinefrina puede revertir de forma fácil cualquier síntoma de una reacción alérgica (si su uso se cronometra en forma adecuada), a diferencia de los antihistamínicos que tienen una eficacia limitada contra los efectos respiratorios y circulatorios/cardiovasculares. Las indicaciones para el uso de epinefrina se revisan de manera sólida en otra parte. Es de notar que un análisis económico reciente no mostró beneficios económicos ni para la salud por una tendencia reciente de administración “preventiva” de epinefrina (inyectar para la exposición a un alérgeno conocido incluso en la ausencia de síntomas), aunque algunos expertos recomiendan esto y algunos planes de acción ofrecen una opción para esto.
Las familias pueden estar muy preocupadas por la fatalidad, aunque las muertes por alergia alimentaria son raras de manera excepcional, y casi siempre se asocian con retraso o ausencia de tratamiento apropiado. Una revisión de las estadísticas nacionales de mortalidad observó que menos de 150 muertes se atribuyeron a alergia alimentaria durante un período de 10 años, aunque esto no descarta la posibilidad de que ocurrieron algunos casos que no se mencionaron en estos datos. Es importante tener en cuenta que para muchos pacientes, la rareza de que ocurra este resultado no tiene consecuencias y éste es un temor muy presente para ellos todos los días, incluso al ocultar otras actividades que uno realiza en forma diaria que de hecho pueden tener mucho mayor riesgo de fatalidad. Por lo tanto, esas discusiones deben tratarse con delicadeza, con empatía y sensibilidad en una conversación del día a día con los pacientes y las familias.
TRATAMIENTO DE LA ALERGIA AL CACAHUATE POR EDAD: CONSIDERACIONES CLAVE
La tabla VI detalla las consideraciones para el tratamiento por edad. Aunque hay muchos aspectos comunes en el tratamiento de la alergia al cacahuate que ocurren de forma independiente a la edad, como con cualquier enfermedad infantil, la edad a menudo dicta ciertos aspectos del tratamiento. Los principios generales para controlar la alergia al cacahuate aplicables a cualquier edad incluyen evitar la ingestión de productos que contengan cacahuate, tener la prescripción y llevar epinefrina autoinyectable, no correr riesgos con la exposición y tener un plan de acción por escrito si hay una exposición sintomática al cacahuate. Sin embargo, para los bebés y niños pequeños, consideraciones adicionales como la capacitación de cuidadores (por ejemplo, abuelos, niñera/cuidadora), la identificación de signos más sutiles de una reacción (retiro, cese del juego, aferramiento) y la comprensión de cómo puede presentarse un niño en peligro con habilidades verbales limitadas, y mantener los productos de cacahuate fuera del alcance de manos y mentes “curiosas” son consideraciones importantes. Los problemas como las clases de enriquecimiento y los grupos de juego también pueden plantear desafíos adicionales. Para el niño en edad escolar, tener un plan de tratamiento claro que se puede implementar en la escuela (incluidos los maestros, la enfermera y el personal de la escuela) es de suma importancia, al igual que maximizar el comportamiento de autoprotección, como evitar el intercambio de artículos, lavado estricto de manos y superficies, y encontrar algún compromiso sobre dónde se puede sentar el estudiante en el almuerzo y qué se puede usar en las actividades/celebraciones de la clase. Las actividades de juego y fuera de la escuela pueden desempeñar un papel importante en este grupo de edad, por lo que la extensión del entrenamiento de la alergia y el uso de la adrenalina para entrenadores, instructores u otras familias que pueden supervisar en forma regular a la persona es importante. Para el adolescente y los jóvenes, la conducta de riesgo es un gran problema (tanto para las alergias alimentarias como para las no relacionadas con alergias alimentarias), y los padres y proveedores deben recomendar de forma regular a la persona alérgica que no se arriesgue con alimentos desconocidos o no etiquetados, siempre llevar epinefrina, y tratar de manera rápida las reacciones. Muchos de estos problemas pueden extenderse a los estudiantes, con consideraciones adicionales de notificar a los preparadores de alimentos sobre la alergia y notificar a los contactos cercanos del campus (incluidos servicios de salud, compañeros de habitación y amigos cercanos). Para el adulto alérgico al cacahuate, se debe prestar atención a la orientación sobre la toma de riesgos y la notificación a otras personas sobre su alergia. Estas necesidades también deben equilibrarse dentro del lugar de trabajo y con las familias. Es importante aconsejar a los padres o futuros padres que se piensa que la alergia al cacahuate no se puede heredar de forma directa en un niño, y no demorar la introducción temprana de cacahuate en sus descendientes.
CONCLUSIONES
La alergia al cacahuate es una de las alergias alimentarias más comunes en niños y adultos. Hasta que haya una terapia curativa, el manejo requerirá atención para evitar el alimento de la dieta y el reconocimiento y el tratamiento de las reacciones alérgicas y la anafilaxia. Esta revisión proporciona orientación sobre cómo el médico y otros proveedores de atención médica pueden abordar los problemas de manejo en la asesoría con sus pacientes. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar las estrategias de tratamiento más efectivas, la mejor manera de abordar el tratamiento mientras se mejora la calidad de vida, y cómo los enfoques de tratamiento pueden necesitar una revisión a medida que surgen terapias no curativas.
EDITORIAL
Free Access
Peanut allergy—Individual molecules as a key to precision medicine
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Carlos Macouzet Sánchez Profesor
Dra. Gehnssy Karolina Rocha Silva Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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