Las alergias respiratorias son un problema de salud global importante y en aumento que afecta tanto a niños como a adultos. Durante las últimas décadas, surgió que en muchos pacientes el fenotipo clínico de una alergia por inhalación se extiende más allá de sus síntomas respiratorios (por ejemplo, rinoconjuntivitis y broncoespasmo) y también incluye síntomas heterogéneos en el consumo de alimentos, lo que se traduce en una reducción significativa de la calidad de vida, la morbilidad y de forma eventual también la mortalidad.
Estos síntomas alérgicos a los alimentos resultan de una reactividad cruzada entre alérgenos inhalantes y alimentarios debido a la producción de anticuerpos IgE (sIgE) reactivos cruzados que se dirigen contra alérgenos homólogos estructurales de una fuente alergénica más o menos relacionada de forma taxonómica. En estas llamadas alergias secundarias a los alimentos, los síntomas alérgicos pueden variar desde reacciones localizadas restringidas a la orofaringe hasta reacciones graves generalizadas y potencialmente mortales. Sin embargo, los anticuerpos sIgE de reacción cruzada no causan síntomas clínicos de manera necesaria y pueden pasar asintomáticos por completo. El mejor ejemplo conocido de tal síndrome de reactividad cruzada es el síndrome de alimentos relacionados con el polen (SAP), antes denominado “síndrome de alergia oral (SAO)”, ya que en la mayoría de los pacientes los síntomas inducidos por alimentos se limitan a la cavidad oral.
Sin embargo, el término SAO es engañoso, ya que los síntomas alérgicos de reacción cruzada en alimentos derivados de plantas no se limitan de forma necesaria a la cavidad oral y, viceversa, los síntomas alérgicos restringidos a la orofaringe también pueden ocurrir en pacientes sin polinosis. Por lo tanto, en este artículo de revisión, para mayor claridad, se decidió evitar el término SAO y, se describirán de forma literal los síntomas involucrados en el SAP.
Se cree que la gravedad de los síntomas clínicos depende principalmente de las propiedades físicas del componente sensibilizador. En los niños (mayores), adolescentes y adultos, las alergias secundarias a los alimentos involucran de forma predominante a los alimentos derivados de las plantas como resultado de una sensibilización previa a los componentes de reacción cruzada presentes en el polen, el látex, otros alimentos derivados de las plantas y la Cannabis sativa. Otros síndromes de reactividad cruzada se basan en una sensibilización primaria a los alérgenos presentes en hongos, insectos y carne tanto de mamíferos como de no mamíferos.
De manera desafortunada, a diferencia del diagnóstico de alergia por inhalación que por lo general se puede documentar fácil al aplicar las pruebas cutáneas y de sIgE, el diagnóstico correcto de estas alergias alimentarias asociadas no siempre es sencillo. En realidad, la reactividad cruzada puede tener un efecto perjudicial importante en el resultado de los diagnósticos, ya que muchos sujetos con alergia por inhalación producen anticuerpos de reacción cruzada para los alérgenos alimentarios sin ningún significado clínico, en otras palabras, que no demuestran síntomas alérgicos en la exposición. Por lo tanto, un resultado positivo de la prueba cutánea por punción (PCP) o sIgE siempre debe interpretarse con mucha cautela, ya que podría sólo reflejar una sensibilización (cruzada) en lugar de una alergia relevante de forma clínica. Para discriminar entre la alergia genuina y la sensibilización, se demostró que, en cierta medida, el diagnóstico por resolución de componentes (DRC) y/o las pruebas de activación de basófilos (PAB) pueden ser útiles. En contraste con los ensayos convencionales de anticuerpos sIgE, el DRC no se basa en preparaciones de extractos crudos obtenidos de alérgenos nativos (mezclas por lo general poco definidas que contienen componentes alergénicos y no alergénicos) sino en anticuerpos sIgE dirigidos hacia componentes individuales purificados a partir de fuentes naturales o producidos por técnicas recombinantes. Por lo tanto, esta técnica permite establecer perfiles personalizados de sensibilización y reconocer patrones de reactividad cruzada. Los principios y aplicaciones de la PAB están más allá del alcance de esta revisión, pero se detallan en otra parte. Parece que esta técnica que aguarda el ingreso en la práctica clínica general, hasta cierto punto, también permite discriminar entre resultados clínicos relevantes e irrelevantes y refleja más de cerca la situación clínica que los simples ensayos de unión sIgE.
Esta revisión resume los síndromes de reactividad cruzada más relevantes entre los alérgenos inhalados y los alimentos, con un enfoque particular en el potencial y las limitaciones de las pruebas confirmatorias, como las pruebas cutáneas, los análisis de sIgE y el diagnóstico molecular (DRC).
REACCIÓN CRUZADA DE AEROALÉRGENOS DE ORIGEN VEGETAL
Como se resume en la Figura1, la mayoría de los componentes alergénicos involucrados en la reactividad cruzada entre los aeroalérgenos y los alimentos vegetales pertenecen al grupo de proteínas relacionadas con la patogénesis (proteínas PR), proteínas estructurales (por ejemplo, profilinas y oleosinas) o proteínas de almacenamiento de semillas.
Pastos
El polen de pasto se considera en la actualidad como la principal causa de alergia al polen en todo el mundo, con tasas de sensibilización que varían entre 10% y 30%. La exposición al polen de gramíneas depende de la ubicación geográfica y, por lo tanto, es plausible que la prevalencia y las características clínicas de las alergias a los alimentos debidas a la sensibilización al polen de gramíneas también muestren variaciones geográficas. En general, los estudios que se centran en las alergias alimentarias de reacción cruzada vinculadas a 1 alérgeno inhalante específico son escasos, lo más es probable sea debido a que la mayoría de los pacientes alérgicos al polen están sensibilizados a múltiples aeroalérgenos. Hasta ahora, la mayoría de los datos que se centran en específico en las alergias alimentarias relacionadas con el polen de pasto provienen del norte de Europa. De estos estudios, en los que se incluyeron pacientes con una monosensibilización al polen del pasto, parece que sólo 4% de los pacientes desarrolla un SAP relacionado con el polen de pasto. Sin embargo, se necesitan más estudios en diferentes áreas geográficas para obtener una mejor comprensión de la prevalencia y las características clínicas de las alergias alimentarias secundarias relacionadas con el polen del pasto.
A la inversa, la sensibilización al polen del pasto puede dificultar con profundidad el diagnóstico correcto de alergia a los alimentos ya que el polen contiene varios componentes o epítopos de unión a la IgE, como profilinas y determinantes de carbohidratos de reacción cruzada (DCRC), que con mayor frecuencia no desencadenan la degranulación de células efectoras in vivo. La influencia de la sensibilización al polen del pasto en el diagnóstico de alergia a los alimentos se demostró bien en el estudio de Venter et al, en este estudio, hasta 78% y 40.5%, de manera respectiva, de los pacientes con alergia al polen de gramíneas demostraron una PCP y sIgE positivas al trigo, mientras que sólo 0.48% de los pacientes tenían una alergia genuina al trigo mediada por IgE demostrada por prueba de reto. De manera similar, en un estudio de Martens et al, se estimó que en la población general, debido a sensibilización al polen de gramíneas, 9% y 4.7% de las personas se diagnosticaron de forma errónea como alérgicas a los cereales si el diagnóstico sólo se basó en los resultados de PCP y sIgE, de manera respectiva.
Como se describió antes, la sensibilización a las profilinas del polen (gramíneas) es una fuente de alergias alimentarias de reacción cruzada derivadas de plantas sólo en una minoría de los pacientes. La profilina es una proteína estructural presente en todas las células eucariotas y no resiste el procesamiento térmico y la digestión con pepsina; por lo tanto, la sensibilización en general se asocia con síntomas restringidos a la orofaringe, pero las reacciones alérgicas graves a esta proteína estructural rara vez se reportaron. En teoría, la profilina puede inducir síntomas alérgicos a todos los alimentos derivados de plantas, pero como se muestra en la Figura 2, las reacciones involucran de forma predominante al melón, la sandía, el tomate, el plátano, la piña y la naranja. En los niños, el kiwi, el albaricoque y el pepino también parecen estar involucrados en las alergias relacionadas con la profilina. Un biomarcador para profilina es Phl p 12 del pasto timothy (Phleum pratensis).
Árboles
Abedul. El representante más conocido de las alergias alimentarias relacionadas con el polen es el “síndrome de abedul, fruta y vegetales” que resulta de una reacción cruzada entre el alérgeno principal Bet v 1 del polen del abedul (Betula verrucosa) y sus homólogos lábiles en muchas frutas, vegetales y frutos secos. La sensibilización a Bet v 1 se describe de manera común en la zona de clima templado del hemisferio norte. Hasta 70% de los pacientes con alergia al polen de abedul pueden experimentar un “síndrome de abedul-fruta-vegetales” principalmente para las frutas rosáceas (por ejemplo, manzana, cereza, melocotón, pera), nueces (por ejemplo, avellana) y vegetales que pertenecen a la familia Apiacea (por ejemplo, apio, zanahoria). Cabe destacar que algunos pacientes experimentan síntomas alérgicos a los alimentos después alimentos derivados de plantas que contienen el homólogo típico de Bet v 1 sin sufrir síntomas de inhalación durante la temporada de polen de los árboles. Bet v 1 pertenece al grupo de proteínas PR (PR-10). Las proteínas PR son proteínas que se inducen en respuesta a infecciones por patógenos como hongos, bacterias o virus, o por factores ambientales nocivos. Los homólogos de Bet v 1 en alimentos vegetales están presentes en la cáscara y la pulpa y resisten mal tanto el calentamiento como la digestión gástrica. Estas características fisiológicas aclaran por qué los pacientes con el “síndrome de abedul-frutas-vegetales” por lo general experimentan síntomas localizados restringidos a la orofaringe cuando comen frutas, vegetales y nueces crudos. Sin embargo, no se excluyen las reacciones más generalizadas, en particular a Gly m 4 de la soya (Glycine max). Hasta ahora, el(los) mecanismo(s) exacto(s) para las reacciones generalizadas contra homólogos de Bet v 1 lábiles no se conocen bien, pero se planteó la hipótesis de que el deterioro de la digestión gástrica (por ejemplo, debido a los inhibidores de la bomba de protones o la cirugía bariátrica) puede representar factores de riesgo para reacciones alérgicas más generalizadas en pacientes con alergia alimentaria relacionada con Bet v 1. Al igual que la sensibilización a las profilinas, la sensibilización a Bet v 1 no desencadena de forma necesaria una alergia alimentaria relacionada con el abedul y también puede afectar de manera profunda el resultado de las pruebas tradicionales.
Bet v 2, la profilina del polen del abedul es otro componente capaz de inducir anticuerpos de reacción cruzada. Como se ejemplifica en el párrafo sobre el polen de las gramíneas, la relevancia clínica de la sensibilización a Bet v 2 es impredecible.
Se demostró que los anticuerpos IgE específicos para el alérgeno menor Bet v 6, una proteína isoflavonoide homóloga a la reductasa, reaccionan de forma cruzada con proteínas de tamaño comparable en la manzana, la pera, el melocotón, la naranja, la lichi, la fresa, el pérsimo o caqui, el calabacín y la zanahoria.
Los homólogos de Bet v 7 y Bet v 8, una ciclofilina y una glutatión-S-transferasa, de manera respectiva, se describen en varios alimentos vegetales, aunque la reactividad cruzada y la importancia clínica parecen ser limitadas.
Olivo. El polen del olivo (Olea europaea) es un importante aeroalérgeno, principalmente en el área del Mediterráneo y California. Ole e 1 se describe de manera repetida como el principal alérgeno en pacientes con polinosis al olivo, pero también se reconoce como un factor de confusión en el diagnóstico de alergia, ya que está altamente glicosilado.
Las reacciones cruzadas relevantes de forma clínica en pacientes sensibilizados al polen del olivo se describieron en varios alimentos vegetales. En un estudio de Florido López y otros, aproximadamente 30% de los pacientes alérgicos al olivo experimentaron reacciones alérgicas a los alimentos. El melocotón, la pera, el melón, el kiwi y las nueces se reportaron como los provocadores predominantes de alergias alimentarias secundarias en pacientes con polinosis al olivo preexistente. En un estudio posterior, los alérgenos del olivo Ole e 2, una profilina, y Ole e 7, una proteína de transferencia de lípidos no específica (ns-LTP), se consideran involucrados en la reactividad cruzada con alimentos derivados de plantas y la gravedad de las alergias alimentarias relacionadas con el polen del olivo parecen depender del alérgeno involucrado en la reactividad cruzada. En este estudio español, se detectó sensibilización a la profilina del olivo en 90% de los pacientes que experimentaron síntomas restringidos a la orofaringe, mientras que las reacciones alérgicas graves se asociaron de manera significativa con la sensibilización a Ole e 7 (ns-LTP).
Las Ns-LTPs pertenecen al grupo PR-14 y se reconocen como alérgenos alimentarios importantes, en especial en la cuenca mediterránea. De manera histórica, la sensibilización a ns-LTPs se asoció principalmente con reacciones alérgicas graves y se atribuyó a una sensibilización primaria a Pru p 3, la ns-LTP del melocotón (Prunus persica). Sin embargo, los paradigmas sobre el síndrome ns-LTP están en proceso de cambio, ya que parece que el síndrome ns-LPT no se rige de forma necesaria por el melocotón, sino que también puede activarse por el polen. Además, los pacientes no muestran de forma necesaria reacciones graves, pero pueden estar asintomáticos o sólo presentar un fenotipo leve y, por último, el síndrome ns-LTP de manera clara no se restringe a la cuenca mediterránea.
También se reportó sobre la reactividad cruzada entre el polen del olivo y el látex de Hevea, y la glucanasa en el polen del olivo (Ole e 9) podría desempeñar un papel teórico en este “síndrome del látex-fruta” ya que demuestra una homología estructural con la glucanasa del caucho natural (Hevea brasiliensis, hev b 2). Por último, de manera reciente se reportó un paciente con polinosis por olivo, que desarrolló alergia a la fruta del olivo, sin tener síntomas alérgicos a otras frutas que no sean de olivo, se propuso el nombre de “síndrome de olivo-olivo”.
Ciprés. El polen de los cipreses (Cupressus sp.pl) son alérgenos inhalantes relevantes en el período invernal, principalmente para el sur de Europa, el área costera mediterránea y Japón.
El “síndrome del ciprés/melocotón” recibió la mayor atención, con síntomas que van desde síntomas alérgicos leves a generalizados. El alérgeno exacto de reactividad cruzada aún no se descifra, aunque hasta ahora se propuso que 3 alérgenos están involucrados en el “síndrome del ciprés/melocotón”.
Primero, se describió de manera repetida que la ns-LTP del polen del ciprés reacciona de forma cruzada con Pru p 3, la ns-LTP de melocotón y, por lo tanto, podría en teoría actuar como un desencadenante del síndrome ns-LTP, aunque esto todavía no se prueba. En segundo lugar, se cree que las proteínas que pertenecen a la familia de proteínas reguladas por esnaquina/giberelina (GRP) son los alérgenos causantes del “síndrome del ciprés/melocotón”. Las proteínas de la familia de esnaquina/GRP se distribuyen de forma amplia entre las especies de plantas. Además del durazno (peamacleina, Pru p 7), también se encuentran en los cítricos, las manzanas, las naranjas, las uvas, el ricino, las papas y la soya, aunque la información detallada sobre su alergenicidad en estos alimentos vegetales es aún escasa.
Por último, otro alérgeno presente en el polen del ciprés que podría reaccionar de forma cruzada con los alimentos vegetales es la Cup a 3 (Cupressus arazonica) que pertenece a la familia de proteínas similares a la taumatina (TLPs). Las TLPs se identifican en el polen de ciprés, abedul, artemisa, olivo y sicomoro. Se evaluó la reactividad cruzada entre las TLPs en un número limitado de estudios y sólo 1 estudio incluyó TLPs de polen. Este estudio de Palacin et al incluyó pacientes de diferentes regiones españolas y mostró evidencia de alergia de reacción cruzada entre TLPs de polen y alimentos derivados de plantas. Debido a la información clínica disponible limitada, estudios más grandes en diferentes áreas geográficas son obligatorios para evaluar las propiedades de reacción cruzada de las TLPs.
Sicomoro. Los árboles planos o sicomoro (Platanus acerifolia) son importantes alérgenos inhalantes en todo el mundo, principalmente en regiones urbanas. En pacientes con polinosis, las avellanas, frutas (melocotón, manzana, melón y kiwi), los cacahuates, el maíz, el garbanzo, la lechuga y las judías verdes o ejotes se describen como las causas más frecuentes de reacciones alérgicas a los alimentos. Estas reacciones de reacción cruzada no pueden explicarse por la sensibilización a los principales alérgenos inhalantes Pla 1 (inhibidor de la invertasa) y Pla a 2 (poligalacturonasa) ni por la sensibilización a las profilinas (Pla a 8). En realidad, se asume que la ns-LTP (Pla a 3) es el alérgeno más importante que causa reactividad cruzada a los alimentos derivados de plantas en pacientes alérgicos a los árboles planos. En un estudio de Scala et al, se demostró una asociación significativa entre la sensibilización a Pla a 3 y los síntomas leves restringidos a la orofaringe y las reacciones sistémicas en alimentos derivados de plantas, y la sensibilización a Pla a 3 se relacionó de manera inversa con la presencia de rinoconjuntivitis o asma bronquial.
Árbol de ficus.La sensibilización al higo llorón o ficus (Ficus benjamina), una planta ornamental de interior común, puede causar alergias respiratorias en personas atópicas como en otras personas no atópicas. Se demostró que los alérgenos están presentes principalmente en el líquido lechoso (“látex”) de la planta y, una vez transportados a las superficies de las hojas, pueden acumularse en el polvo de la casa, lo que explica la ruta de sensibilización en el aire. Además de los síntomas respiratorios, las reacciones alérgicas de reacción cruzada en higos frescos y secos y otras frutas tropicales (por ejemplo, kiwi, papaya, aguacate, piña y plátano) se describen en el llamado síndrome ficus-fruta. Los higos también participan en el “síndrome látex-fruta”, como se describe más adelante, pero la reactividad cruzada en el “síndrome ficus-fruta” parece ser independiente de la sensibilización al látex del caucho natural (NRL). Se asume que las tiol proteasas son alérgenos importantes de reactividad cruzada en este síndrome, ya que muchos pacientes con alergia a la higuera muestran un grado alto de resistencia a la papaína, una tiol proteasa de la papaya.
Látex. El NRL se obtiene del árbol H. brasiliensis y ganó mucha atención como alérgeno desde la década de 1980. Se describió el llamado síndrome látex-fruta en 21 a 58% de las personas con alergia al NRL. Los síntomas clínicos pueden ser potencialmente mortales, y los alimentos vegetales involucrados de forma típica en el síndrome son el aguacate, el plátano, el kiwi y la castaña. Entre los alérgenos del NRL, se demostró que las quitinasas de clase 1 (Hev b 6) desempeñan un papel importante en el “síndrome látex-fruta”. Las quitinasas de clase 1 tienen una función defensiva, y Hev b 6 muestra una homología alta de secuencia con las quitinasas presentes en frutas como el plátano, el aguacate y la castaña. Junto a Hev b 6, muchos otros alérgenos del NRL (por ejemplo, profilina, glucanasas, ns-LTP) se pueden agregar al “síndrome látex-fruta”. Además, de manera reciente se reportó que la yuca (Manihot esculenta) y la especia curry reaccionan de forma cruzada con alimentos del látex, y se cree que estas reacciones se deben a la sensibilización a Hev b 5 (proteína con una función desconocida) y Hev b 8 (profilin), de manera respectiva. En un estudio de Beezhold et al, se notificaron reacciones de reacción cruzada en papa y tomate en pacientes alérgicos al NRL; de manera posterior, estas reacciones se asignaron a la sensibilización a Hev b 7, una proteína similar a la patatina. También se describieron los síntomas alérgicos de reacción cruzada con el pimiento, que se cree que se deben a la reactividad cruzada entre Hev b 2, una beta-1,3-glucanasa y la l-ascorbato peroxidasa del pimiento. Por último, la ns-LTP del NRL (Hev b 12) también demostró ser relevante de forma clínica en un número pequeño de pacientes alérgicos al NRL.
Al igual que para otros aeroalérgenos, la sensibilización a la profilina (Hev b 8) podría ser irrelevante de forma clínica y dificultar el diagnóstico de alergias relacionadas con el NRL, aunque existe alguna evidencia de sensibilización de Hev b 8 con relevancia clínica. Por último, los reportes de casos provenientes principalmente de Francia reportan reactividad cruzada entre NRL y espinacas, aunque se sabe poco sobre el alérgeno provocador.
Malezas
Artemisa. La artemisa (Artemisia vulgaris) es la maleza alergénica más importante en las zonas templadas y húmedas, y la sensibilización da lugar a la polinosis de finales del verano. De manera histórica, se describieron varios síndromes de reacción cruzada que involucran polen de artemisa, pero a nivel molecular, estos síndromes no parecen depender de alérgenos individuales de la artemisa, sino que se basan principalmente en la sensibilización a panalérgenos como profilinas, homólogos de Bet v 1 y ns-LTPs.
Uno de los primeros síndromes descritos fue el “síndrome apio-artemisa”, atribuido a la reactividad cruzada entre el polen de artemisa y los miembros de la familia Apiacea (apio, zanahoria, perejil, semillas de alcaravea, semillas de hinojo, semillas de coriandro y anís). Pero parece que también otras familias botánicas como la familia Solanaceae (pimentón), Piperaceae (pimiento), la familia Anacardiaceae (mango) y la familia Liliaceae (ajo, cebolla, puerro) participan en este síndrome de reactividad cruzada. En la actualidad, según el conocimiento de los autores, no hay datos epidemiológicos disponibles sobre la proporción de pacientes con alergia aislada a la artemisa que experimentan un SAP relacionado con la artemisa. Parece que este síndrome es causado por una mezcla de proteínas alergénicas, con un papel importante para las profilinas (Art v 4). Se asumió que también los homólogos de Bet v 1, que no están presentes en la artemisa, desempeñan un papel en este síndrome de reacción cruzada, y por lo tanto se propuso extender el nombre a “síndrome apio-abedul-artemisa-especia”. Junto a las profilinas y los homólogos de Bet v 1, también se describen los alérgenos de peso molecular alto como alérgenos relevantes en el “síndrome apio-abedul-artemisa-especia” (por ejemplo, Api g 5 en el apio).
Otra asociación de reacción cruzada con el polen de artemisa es el “síndrome de alergia artemisa-mostaza”, que con mayor frecuencia se presenta como SAO leve en la ingestión de mostaza. Dentro de este síndrome, también los vegetales de la familia Brassicaceae (por ejemplo, brócoli, col y coliflor) pueden causar síntomas alérgicos. Faltan números exactos sobre la prevalencia de alergia a la mostaza y/o reacciones alérgicas en vegetales de la familia Brassicaceae. Sin embargo, se demostró que 37 de los 38 pacientes con alergia a la mostaza estaban sensibilizados al polen de artemisa y que todos estos pacientes eran alérgicos a otros alimentos pertenecientes a la familia Brassicaceae. Los alérgenos causales son todavía una cuestión de investigación intensa, pero se asume que son profilinas, ns-LTPs y alérgenos de peso molecular alto.
Por último, también se propuso una asociación de artemisa y melocotón con la descripción de reactividad cruzada entre el polen de artemisa, melocotón y frutas relacionadas con las Rosáceas. Estas reactividades cruzadas se atribuyeron a la sensibilización a ns-LTPs.
Ambrosía. La Ambrosia artemisiifolia (ambrosía) es un alérgeno inhalante importante en los Estados Unidos, pero la sensibilización a la ambrosía también está en aumento en Europa, Australia y Asia. La reactividad cruzada entre el polen de la ambrosía y los alimentos se describió por primera vez hace casi 50 años. En ese momento, se le dio el nombre de “asociación de ambrosía-melón-plátano”, que involucra a miembros de la familia de las calabazas (melón, sandía, calabacín y pepino) y el plátano. Se pensó que esta “asociación ambrosía-melón-plátano” se debe principalmente a la sensibilización a la profilina, pero no se puede descartar por completo la participación de ns-LTPs y glicoalérgenos.
REACCIÓN CRUZADA DE AEROALÉRGENOS DE ORIGEN FÚNGICO
Las tasas de sensibilización para las especies de hongos dependen de la ubicación geográfica y oscilan entre 6% y 24% en la población general. Herrera et al describieron la asociación entre la alergia al moho en el aire en los asmáticos y las reacciones alérgicas a las espinacas y los champiñones. Se supone que este fenómeno es raro y también se conoce como “síndrome alternaria-espinaca”. Se pensó que se basa en la reactividad cruzada entre una proteína presente en la espinaca y los champiñones, con un peso molecular similar a los alérgenos principales de Alternaria alternata (Alt a 1) y Cladosporium herbarum (Cla h 1). Además, se publicaron algunos reportes de casos que describen a pacientes con sensibilización a alérgenos inhalantes de hongos, que tienen reacciones alérgicas mediadas por IgE en alimentos que contienen mohos o levaduras. Por último, los pacientes sensibilizados a los alérgenos del moho en el aire rara vez experimentan reacciones alérgicas inmediatas al ingerir Quorn, que contiene micoproteínas que se originan a partir del moho Fusarium venenatum. Se planteó la hipótesis de que una proteína ribosomal P2 ácida 60S presente en F. venenatum es el alérgeno responsable de esta asociación moho-quorn.
REACCIÓN CRUZADA DE AEREOALÉRGENOS DE ORIGEN DE ANIMALES INVERTEBRADOS
Ácaros del polvo doméstico
El ácaro del polvo (HDM) es una fuente importante de alérgenos perennes y una causa importante de rinitis alérgica y asma. La reactividad cruzada entre los alérgenos presentes en el HDM y los invertebrados, como los mariscos y los insectos comestibles, se describe con frecuencia.
Se cree que la mayoría de las reacciones de reacción cruzada resultan de la sensibilización a la tropomiosina. La tropomiosina es un alérgeno menor en el HDM (Dermatophagoides pteronyssinus, Der p 10), aunque a menudo se describe como un alérgeno principal en mariscos, en especial en crustáceos (camarones, langosta, cangrejo), moluscos (mejillones, ostras, vieiras, pulpos, calamares, caracoles, caracoles, etc.) abulones, almejas, navajas y cucarachas. Persiste como controversia si la inmunoterapia con HDM puede inducir rara vez la alergia a los mariscos con sus pros y sus contras, y podría relacionarse con diferencias en componentes particulares (por ejemplo, tropomiosina) presentes en las preparaciones de la inmunoterapia. Junto a la tropomiosina, también otros componentes alergénicos presentes en el HDM y los mariscos pueden causar reacciones de reacción cruzada. Entre ellos, la arginina cinasa, la cadena ligera de la miosina, la proteína sarcoplásmica de unión al calcio y la hemocianina son las más relevantes. Debido a la extensa reactividad cruzada in vitro e in vivo, las pruebas de alergia para el diagnóstico de alergia a los mariscos se deben interpretar siempre con precaución, en especial en pacientes alérgicos al HDM. En un estudio de Thalayasingam et al, se demostró que 26.3% de los pacientes alérgicos al HDM que toleraban el camarón mostraron anticuerpos sIgE falsos positivos contra un extracto de camarón. De hecho, la relevancia clínica de sIgE y/o PCP positivas para camarones varía de 13% a 67% según los criterios de inclusión. Estos números subrayan que un reto alimentario es esencial en pacientes con un historial poco claro de síntomas alérgicos a los mariscos, en particular en aquellos pacientes con una sensibilización al HDM. Además, la literatura no respalda la recomendación de evitar (de manera preventiva) crustáceos, moluscos o insectos comestibles en pacientes alérgicos al HDM.
Por último, los pacientes con alergia al HDM también pueden reaccionar de manera directa a los alérgenos de los ácaros en los alimentos. En el llamado síndrome del panqueque, los pacientes pueden desarrollar reacciones alérgicas (graves) después de la ingestión de alimentos que contienen harina contaminada con ácaros.
REACCIÓN CRUZADA DE AEREOALÉRGENOS DE ORIGEN DE ANIMALES VERTEBRADOS
Las reacciones cruzadas más relevantes entre los alimentos y los aeroalérgenos de origen mamífero y aviar son el “síndrome cerdo-gato” y el “síndrome ave-huevo”.
El “síndrome cerdo-gato” se reportó por primera vez en Francia y es una reacción mediada por IgE con la carne porcina provocada por una sensibilización primaria a la albúmina sérica presente en la caspa de gato (Felis domesticus, Fel d 2). En general, se estima que entre 1% y 3% de los pacientes sensibilizados a los gatos, principalmente niños mayores o adultos, están en riesgo de desarrollar síntomas alérgicos en la ingestión principalmente de carne cruda de cerdo. En general, los síntomas alérgicos ocurren de forma inmediata después del consumo de carne de cerdo y pueden ir desde síntomas alérgicos leves restringidos a la orofaringe hasta síntomas generalizados graves. El hecho de que los síntomas aparezcan poco después de la ingestión de la carne podría ser útil para diferenciar el “síndrome cerdo-gato” de la anafilaxia retardada a la carne roja debida a la sensibilización a alfa-gal. Las albúminas séricas son lábiles al calor y, por lo tanto, las reacciones alérgicas ocurren con mayor frecuencia en la carne fresca o en el cerdo seco y ahumado. Además de los síntomas alérgicos con la carne de cerdo, algunos pacientes con el síndrome del cerdo-gato experimentan síntomas alérgicos con el consumo de carne de res, carne de pollo y leche fresca. Además, también la caspa de caballo, perro y hámster se describieron como sensibilizadores primarios para la alergia a la carne relacionada con la albúmina sérica.
En el “síndrome ave-huevo”, la sensibilización respiratoria a los alérgenos de las aves causa síntomas de alergia de reacción cruzada con la ingestión de huevo. Este síndrome se debe a la reactividad cruzada entre las proteínas séricas de las aves en el aire y las albúminas séricas presentes en la yema de huevo (por ejemplo, Gallus domesticus, Gal d 5). Los síntomas clínicos reportados sobre la yema de huevo cruda o blanda varían desde los síntomas orales y/o gastrointestinales hasta las reacciones sistémicas. Por lo general, la alergia al huevo comienza en la primera infancia y es probable que se supere; sin embargo, la alergia al huevo dentro del “síndrome ave-huevo” a menudo ocurre a una edad más avanzada y persiste. Aunque la sensibilización a la carne de aves de corral es común en pacientes con “síndrome ave-huevo”, se reportan reacciones clínicas verdaderas después de la ingesta de carne, pero parecen ser raras, probablemente porque la carne de pollo se consume bien cocida y las albúminas séricas son lábiles al calor. En realidad, la sensibilización a las proteínas de la yema de huevo también podría predisponer a algunos pacientes a los síntomas respiratorios por las aves (síndrome huevo-ave). Por último, también se reportó sobre un “síndrome huevo-huevo”, en el que las proteínas del huevo en el aire utilizadas en el entorno laboral (industria de panadería y confitería) indujeron reactividad cruzada con los huevos ingeridos.
DIAGNÓSTICO
Al igual que para todas las enfermedades mediadas por IgE, un enfoque de diagnóstico de la alergia alimentaria (secundaria) comienza con una historia clínica completa con un foco principal en la alergia inhalatoria y las posibles reactividades cruzadas relacionadas, y además se deben reconstruir con diferentes pruebas in vitro e in vivo. En general, la sospecha clínica de la alergia subyacente a inhalantes se documenta de manera fácil mediante las pruebas cutáneas basadas en extractos tradicionales y los ensayos de anticuerpos sIgE. En contraste, el diagnóstico correcto de las alergias relacionadas a alimentos es a menudo más desafiante y plantea dificultades significativas, principalmente debido a la poca especificidad de las pruebas disponibles. Como se describió de forma previa, una prueba cutánea y/o resultados de sIgE positivos no reflejan de forma necesaria una alergia genuina, sino sólo una sensibilización irrelevante de forma clínica. Los métodos de diagnóstico disponibles en la actualidad tienen sólo un valor predictivo limitado para el resultado de la prueba de provocación oral o la gravedad de una reacción clínica. La razón por la que algunas sensibilizaciones producen síntomas alérgicos y otras sensibilizaciones son irrelevantes de forma clínica se desconoce en la actualidad; sin embargo, se planteó la hipótesis de que esto podría depender de los mecanismos inhibitorios, la respuesta específica de IgG4, la afinidad de los anticuerpos IgE y la valencia de los alérgenos. Además, el resultado clínico también depende de la cantidad de alérgeno y/o la alergenicidad del alérgeno ingerido, que se describió que depende de diferentes factores como las condiciones de cultivo, la madurez de la fruta y el almacenamiento posterior a la cosecha.
En muchas ocasiones, se pueden requerir pruebas adicionales como el diagnóstico molecular, la PAB y, de manera eventual, los retos con alimentos para un diagnóstico correcto y también para evitar dietas restrictivas de forma innecesaria. Sin embargo, se debe enfatizar que incluso estos diagnósticos no muestran valores predictivos absolutos y no todos son accesibles de manera fácil para el uso general. Por ejemplo, se demostró que los diagnósticos moleculares tienen poco valor para diagnosticar las alergias alimentarias relacionadas con Bet v 1, ya que la técnica no logra discriminar entre pacientes sensibilizados al abedul con y sin alergia alimentaria por reactivad cruzada. Por lo tanto, en un paciente con reacciones alérgicas relacionadas con alimentos de origen vegetal que contienen alérgenos de reacción cruzada de la misma familia de proteínas, por lo general es suficiente probar a un portero/ sólo 1 miembro de esta familia de alérgenos de reacción cruzada. Pruebas adicionales sólo demostrarían más reacciones cruzadas con relevancia clínica cuestionable. Además, las proteínas recombinantes libres de DCRC pueden beneficiar la identificación de sIgE de irrelevante forma clínica que se origina a partir de una sensibilización a los DCRC de plantas e invertebrados como se observa con frecuencia en la sensibilización al polen de gramíneas y malezas.
Las PAB podrían ser, hasta cierto punto, útiles para discriminar entre pacientes con una sensibilización significativa de forma clínica y pacientes que sólo están sensibilizados, ya que refleja una respuesta funcional en lugar de una sensibilización. Se necesitan más estudios para validar la PAB y para permitir su entrada en el uso general.
Por último, en casos de antecedentes poco claros o pruebas no concluyentes, las provocaciones orales son obligatorias para diagnosticar de forma correcta a los pacientes alérgicos a los alimentos y dar consejos dietéticos correctos.
TRATAMIENTO
Si se confirma el diagnóstico de una alergia alimentaria debida a reacciones cruzadas, se deben recomendar dietas de eliminación. En esta revisión, se demostró de manera repetida que los alérgenos inhalados podrían causar pruebas positivas para los alimentos que reaccionan de forma cruzada que podrían no tener ninguna implicación clínica. Por lo tanto, las dietas de eliminación nunca deben basarse sólo en los perfiles de sensibilización, y además de eso, no se recomienda evitar de forma preventiva las posibles fuentes de alimentos con reactividad cruzada.
El manejo agudo de una alergia alimentaria y el tratamiento de las diferentes alergias por inhalación responsables de manera potencial de una alergia alimentaria secundaria están fuera del alcance de esta revisión. La decisión de prescribir un autoinyector de epinefrina debe basarse en la estratificación del riesgo para el paciente individual (por ejemplo, probabilidad de una reacción sistémica, comorbilidades, perfil de sensibilización, alimentos involucrados, facilidad de acceso al tratamiento de emergencia).
Hasta ahora, la evidencia de que la inmunoterapia que modifica la alergia subyacente a inhalantes sea eficaz en el tratamiento de las reactividades cruzadas asociadas es contradictoria. Se describieron los efectos beneficiosos de la inmunoterapia con alérgenos en las alergias alimentarias relacionadas con el polen. Sin embargo, estos resultados no se pudieron reproducir en otros estudios. Por lo tanto, en la actualidad, las alergias alimentarias secundarias no justifican la inmunoterapia para inhalantes de reacción cruzada.
CONCLUSIONES GENERALES
Una parte significativa de todas las alergias alimentarias mediadas por IgE son los resultados de la sensibilización a estructuras de reactividad cruzada presentes en los alérgenos alimentarios e inhalantes. La presentación clínica de las alergias alimentarias secundarias puede ser muy heterogénea y variar entre los síntomas leves restringidos a la orofaringe y las reacciones generalizadas graves, incluida la anafilaxia potencialmente mortal. El diagnóstico correcto de estas alergias alimentarias de reacción cruzada no siempre es sencillo, principalmente porque las pruebas disponibles de diagnóstico no tienen un valor predictivo absoluto. De hecho, la reactividad cruzada puede dificultar de manera grave el diagnóstico de alergia a los alimentos, ya que las pruebas positivas de los alimentos con reactividad cruzada pueden no predecir de manera correcta el consumo seguro. Por lo tanto, el reconocimiento de los patrones de reactividad cruzada y los síntomas alérgicos asociados es la piedra angular del diagnóstico correcto y es necesario para la correcta interpretación de las pruebas diagnósticas. En casos de historias vagas o pruebas no concluyentes, se indican retos orales. Si se confirma el diagnóstico de una alergia alimentaria de reacción cruzada, se deben recomendar dietas de eliminación y se debe prescribir un autoinyector de epinefrina en casos graves.
Cross-Reactive Aeroallergens: Which Need to Cross Our Mind in Food Allergy Diagnosis?
Margaretha A. Faber MD, PhD , Athina L. Van Gasse MD, Ine I. Decuyper MD, Vito Sabato MD, PhD, Margo M. Hagendorens MD, PhD, Christel Mertens MLT, Chris H. Bridts MLT, Luc S.De Clerck MD, PhD, Didier G.Ebo MD, PhD
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dra. Argentina Rodríguez Casas Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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