Introducción
Las alergias a los alimentos afectan hasta 5% a 8% de los niños en los Estados Unidos y puede estar en aumento en prevalencia como lo demuestra un reporte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, que observó un aumento de 50% en los Estados Unidos entre 1997 y 2011. Aunque se reportó que muchos alimentos desencadenan reacciones alérgicas, las causas más comunes de reacciones alérgicas significativas son leche, huevo, trigo, soya, cacahuates, nueces de árbol, pescado, mariscos y semillas. Aunque las opciones de tratamiento para las alergias alimentarias, como la inmunoterapia epicutánea y oral, demostraron potencial, no se aprueban en la actualidad para uso general por la Administración de Medicamentos y Alimentos, por lo tanto, el tratamiento actual se centra en evitar el alérgeno.
Debido a que los alérgenos alimentarios más comunes son ubicuos, la evitación completa puede ser difícil y las ingestas no intencionales son comunes. Fleischer et al reportaron que entre los niños de 3 a 15 años meses de edad con un diagnóstico de alergia a la leche o al huevo, la tasa media de una reacción alérgica fue de 0.81 por año. Del mismo modo, Sicherer et al reportaron que, entre los niños con alergias al cacahuate y la nuez de árbol, 55% de los niños alérgicos al cacahuate y 30% de los niños alérgicos a la nuez de árbol tuvieron una ingestión involuntaria durante un período medio de 5.5 años, con una media de 2 accidentes por paciente con una ingestión involuntaria. Aunque las muertes causadas por alergia alimentaria son raras, las exposiciones no intencionales pueden conducir a reacciones potencialmente graves. Fleischer et al reportaron reacciones graves en 11.4% de las exposiciones no intencionales, mientras que Sicherer et al reportaron que 53% de las reacciones causadas por exposiciones no intencionales tuvieron sistemas multisistémicos y/o respiratorios.
La evitación apropiada incluye leer de forma correcta las etiquetas de ingredientes en los productos manufacturados, entender los riesgos del contacto casual con un alérgeno, y el uso de prácticas adecuadas para prevenir el contacto cruzado. Sin embargo, la implementación de estas prácticas puede ser difícil. En 2013, el grupo de Investigación y Educación de Alergias Alimentarias aplicó una encuesta en línea a 5,578 personas con alergias alimentarias o los padres de un niño alérgico a alimentos que identificó varias lagunas de conocimiento. De manera específica, 26.3% cree que el etiquetado preventivo de alergia (EPA) es obligatorio por ley, con 36.7% de los participantes que reportaron que creían que el EPA se basó en cantidades específicas del alérgeno presente en la comida o no lo sabían. De manera similar, Simons et al encuestaron a individuos que asistieron a la conferencia Red de Alergia y Anafilaxia Alimentaria y señalaron que 16% tenía una historia de reacción atribuible a malinterpretar un término de la etiqueta de alimentos. De manera alternativa, 40% de los pacientes alérgicos a la soya evitaban el aceite de soya y la lecitina de soya, que es de forma típica innecesario. La evitación innecesaria es importante debido a que puede contribuir a deficiencias nutricionales por las cuales los pacientes alérgicos alimentarios están en riesgo.
Además, las familias a menudo tienen preocupación y ansiedad con respecto al riesgo de exposiciones por contacto casual con el alérgeno. Esto es importante ya que puede contribuir al aislamiento social y la calidad de vida (CV) reducida que se encontró entre pacientes alérgicos a los alimentos y sus familiares. De manera específica, Bollinger et al entrevistaron a 87 familias con un niño alérgico a alimentos y reportaron que las alergias alimentarias afectaron las actividades sociales familiares en 49% y la asistencia escolar en 34%, con 10% de los niños educados en el hogar debido a sus alergias alimentarias. Primeau et al también reportaron de forma significativa más trastornos sociales en las actividades diarias en alimentos niños alérgicos comparados con sus compañeros.
Por lo tanto, es esencial que el alergólogo sea capaz de diagnosticar de forma correcta las alergias alimentarias y ser capaz de proporcionar asesoramiento sobre conductas apropiadas de evitación mientras que evita limitaciones excesivas. De manera específica, uno debe poder asesorar sobre leer de forma correcta las etiquetas de ingredientes, educar a la familia sobre los comportamientos para prevenir la contaminación cruzada, y explicar los riesgos de exposición en situaciones encontradas de manera común y con el contacto casual. Los alergólogos de igual manera deben ser capaces de proporcionar consejos de evitación mientras que sugieren sustituciones adecuadas para la edad y de forma nutricional. Esta revisión, por lo tanto, se centra en proporcionar una comprensión de la identificación de mitos potenciales que pueden rodear ciertos aspectos del tratamiento de la alergia a alimentos, con una atención en redireccionar conceptos erróneos, y aumentar las comunicaciones que pueden mejorar la forma en que los pacientes viven la vida con la enfermedad.
Caso 1
Un niño de 11 meses de edad es llevado a su oficina para una evaluación de alergia a la comida. Él desarrolló habones alrededor de su cara y pecho dentro de 30 minutos después de comer mantequilla de cacahuate por primera vez, aproximadamente hace 1 mes. No se desarrollaron otros síntomas, sus síntomas se resolvieron con solo difenhidramina, y por otro lado no tiene alguna reacción con respecto a posibles alergias a los alimentos. Tiene una historia comórbida de dermatitis atópica leve que está bien controlada con un régimen de cuidado de la piel de hidratación a base de emolientes y uso ocasional de crema de hidrocortisona, 0.5%. Su pediatra envió los resultados de las pruebas de suero para el cacahuate, que reportó un nivel de IgE específica (sIgE) para el cacahuate de 57.84 kUA/L y resultados negativos de las pruebas séricas para nueces de árbol. En cuanto a los alérgenos alimentarios comunes, en la actualidad tolera leche, huevo, trigo, pescado, legumbres y ajonjolí. Aunque se midieron los niveles séricos, nunca había ingerido nueces de árbol. Se realizan pruebas prick al cacahuate, que tiene un diámetro de roncha de 15/30 mm con resultados negativos en la prueba cutánea a frutos secos. Usted aconseja evitar el cacahuate y la introducción en el hogar de formas apropiadas para la edad de nueces de árbol.
Pregunta
La familia tiene un hijo mayor que ama la mantequilla de cacahuate, por lo que cuestionan si todavía pueden tener mantequilla de cacahuate en su casa. ¿Cuál es el riesgo de que su hijo pueda experimentar una reacción sólo al estar cerca de productos de cacahuates, sin ingerirlos de manera actual?
Mito abordado
Existe peligro de contacto causal o inhalación de polvo de cacahuates o vapores de productos que contengan cacahuates.
Discusión
Las familias de niños alérgicos a los alimentos a menudo se preguntan qué tipos de exposición a alérgenos o situaciones pueden poner a sus hijos en riesgo de una reacción. Existe una percepción común de que existe un riesgo de aerosolización de alérgenos de productos que contienen cacahuates, que tiene recomendaciones de manejo, tales como prohibiciones de productos que contienen cacahuates en la escuela (en el aula, mesa de almuerzo, o a nivel escolar), en eventos deportivos y otros lugares públicos, y en vuelos comerciales. Pero, ¿existe en realidad un riesgo fuera de la ingesta de estos productos? Al menos 3 estudios recientes abordaron estas preguntas, y reportaron que no existe un riesgo perceptible por inhalación o contacto casual con estos productos.
Perry et al simularon situaciones de la vida real en las que uno puede estar expuesto a proteínas de cacahuate, como comer en la cafetería de una escuela, asistir a eventos deportivos, y viajes en aerolíneas comerciales, mediante el uso de individuos no alérgicos al cacahuate y uso de monitores personales de aire con medición de Ara h 1, un componente del cacahuate, para detectar la presencia de proteína de cacahuate. Ara h 1 era indetectable en todos los situaciones simuladas. Del mismo modo, Brough et al evaluaron la presencia de proteína de cacahuate en hogares con consumo de cacahuate (como parte de la fase de monitorización del hogar en el estudio Aprendiendo sobre la Alergia al Cacahuate) y encontraron que los niveles en el aire eran más bajos que el límite posible para la cuantificación fuera de un breve período directamente después de que se deshidrataran los cacahuates. El cacahuate se detectó por debajo de 5 y 340 μg/m3 a 1 cm y 1 m por encima de los cacahuates al descascararse de forma activa. Sin embargo, estos niveles eran indetectables inmediatamente después de que cesara el descascarado, lo que demuestra que la partícula no permanece en el aire. Los olores, como de la mantequilla de cacahuate, son compuestos orgánicos que no son alergénicos y debe diferenciarse de la aerosolización de alérgenos alimentarios, que son proteínas, creadas durante la cocción o el procesamiento de los alimentos. Aunque Roberts et al identificaron 5 pacientes que reaccionaron a formas aerosolizadas de alimentos mientras se cocinan (pescado, garbanzo y trigo sarraceno), los síntomas fueron similares a la inhalación de aeroalérgenos, y ningún paciente reportó síntomas de la inhalación de cacahuates. Por lo tanto, la evidencia demuestra que es muy poco probable que las exposiciones por inhalación a productos de cacahuate desencadenen reacciones alérgicas.
El riesgo de contacto casual con un alérgeno alimentario, como contacto de la piel de un producto que contiene cacahuate o residuo de un producto, es también una preocupación común. Como fue el caso con la inhalación de polvo de cacahuates, la literatura sobre el contacto casual no oral con alérgenos alimentarios indica que el riesgo de una reacción sistémica es excepcionalmente bajo, aparte de la ingestión real del alérgeno. Simonte et al aplicaron mantequilla de cacahuate en la piel intacta en 38 niños con antecedentes (y reacciones por inhalación reportadas de forma previa) y observaron que, aunque 10 los pacientes desarrollaron eritema/prurito en las áreas del contacto (incluso 5 que desarrollaron un eritema similar atribuible al vehículo placebo de la mantequilla de soya), ningún paciente desarrolló una reacción sistémica. Por otra parte, ningún paciente desarrolló síntomas (como alteraciones de la prueba de función pulmonar) por inhalar mantequilla de cacahuate enmascarada con menta y aceite de atún, lo que refuta aún más que la inhalación posee un riesgo. Del mismo modo, Wainstein et al aplicaron mantequilla de cacahuate a 281 niños con sensibilización a la mantequilla de cacahuate y señalaron de igual manera que, aunque 41% tenía urticaria en el sitio de contacto, ningún paciente tuvo una reacción sistémica. Estos estudios indican que, aunque los pacientes pueden experimentar irritación local en sitios de contacto con alérgenos, esta forma de la exposición es poco probable que desencadene una reacción sistémica.
Así, se recomienda para las familias con niños alérgicos lavarse las manos antes y después de las comidas, limpiar las superficies, limpiar a fondo utensilios, y mantener los alimentos inseguros fuera del alcance de los niños pequeños. La decisión de mantener un alérgeno en el hogar es individual, pero la evidencia no demuestra que sea necesaria la eliminación de los alimentos en el hogar (u otro entorno, por ejemplo, escuelas), si se pueden adoptar medidas de prevención. Investigaciones más recientes pueden enmarcar mejor el riesgo que puedan poseer los niveles pequeños residuales, dado que esto no se probó en cualquiera de los estudios mencionados. Tres estudios sobre los niveles de umbral del cacahuate encontraron que menos de 5% de los pacientes reaccionó a niveles que van desde 1.5 hasta 1.95 mg de proteína de cacahuate, lo que sería una cantidad superior a lo que se detectó por Brough et al. Sin embargo, el alergólogo debe ser consciente de estos datos para tener una discusión informada con la familia, dado que el médico o la familia pueden creer que estos escenarios pueden plantear un riesgo para el niño. Dado que no lo hacen, esto puede ser una intervención simple basada en la discusión que podría promover una menor ansiedad y mejora de la calidad de vida.
Pregunta
¿Se deberían realizar pruebas cutáneas a las nueces de árbol en este niño?
Mito abordado
Evitar las nueces de árbol es necesario para las personas alérgicas al cacahuate.
Discusión
Los cacahuates son legumbres, mientras que las nueces de árbol son frutos drupáceos. Aunque comparten estructuras alergénicas comunes que pueden provocar reactividad cruzada, como la homología de Bet v 1, estos elementos son filogénicamente distintos. Dicho esto, hay casos de verdadera alergia a las nueces de árbol en personas alérgicas al cacahuate, aunque la tasa exacta es difícil de especificar. La mayoría de los datos relacionados con el riesgo de reactividad cruzada entre los alérgenos del cacahuate y la nuez de árbol se limitan a la reacción de sensibilización cruzada por medio de estudios de inhibición de la IgE e indican que a menudo hay reconocimiento serológico cruzado. Sin embargo, el significado clínico de esto a menudo se cuestiona, dado que hay una escasez de estudios que investiguen esto por medio del reto oral. La calidad de vida de la alergia alimentaria en el cuidador es inversamente proporcional a la cantidad de alimentos evitados. Por lo tanto, es imperativo no recomendar restricciones innecesarias y utilizar el reto oral a alimentos para evaluar la significancia de la sensibilización no confirmada. De manera reciente, Couch et al encontraron que 96% de los individuos alérgicos al cacahuate dentro de una muestra clínica académica que estaban sensibilizados a la nuez de árbol, pero que carecían de una historia de ingestión sintomática a la nuez de árbol, fueron tolerantes a las nueces de árbol cuando en realidad se retaron a estos elementos. De manera específica, entre 63 individuos alérgicos al cacahuate que se sometieron a prueba oral a una de las múltiples nueces de árbol a las cuales estaban sensibilizados, 96% toleró su reto oral a las nueces del árbol, incluso el 100% que estaban sensibilizados a la almendra. Para cualquier nuez de árbol individual a la que el individuo estaba sensibilizado, una prueba cutánea de 9 mm y un nivel de sIgE de 11 KU/L representó un valor predictivo negativo de 50% para la tolerancia en un modelo ajustado en esta población clínica específica. Datos antiguos sugieren que más de 50% de las personas alérgicas al cacahuate pueden ser alérgicas a la nuez de árbol, pero el significado exacto de la coalergia está mal definido. Este hallazgo lleva a una práctica común de las pruebas preventivas para la sensibilización a la nuez de árbol entre individuos alérgicos al cacahuate y la restricción de comer nueces de árbol a las que uno se sensibiliza de acuerdo sólo con la sensibilización. Aunque estudios en curso sobre este tema de otros grupos de investigación reportarán mejor el riesgo, parece que hay datos insuficientes para apoyar la prueba de rutina a la nuez de árbol en el individuo alérgico al cacahuate debido a la probabilidad alta de que se detectará sensibilización y el riesgo de que se recomendarán restricciones innecesarias. Sin embargo, cuando se va a realizar la introducción de nueces de árbol en un niño alérgico al cacahuate, debe administrarse educación apropiada para prevenir la ingestión de productos con cacahuates debido a la contaminación cruzada.
Pregunta
La familia notó que el aceite de cacahuates está listado en los ingredientes de varios productos alimenticios y se pregunta si estos son seguros para comer.
Mito abordado
Existe peligro al ingerir aceite altamente refinado en un individuo alérgico al cacahuate.
Discusión
Los aceites disponibles de manera comercial pueden derivarse de alimentos alergénicos comunes como el cacahuate y la soya, lo que lleva a la confusión con respecto a su seguridad para personas alérgicas. En general, el refinamiento total de aceites para fines de procesamiento de alimentos de calidad comercial lleva a una eliminación casi completa de proteínas; sin embargo, los aceites que no están refinados pueden tener proteína detectable presente. Para demostrar esto, Teuber et al evaluaron aceites de cacahuate y nuez de árbol para alergenicidad mediante el examen de la presencia de residuo de proteínas que podrían unirse a la IgE de sueros de pacientes con alergia, y encontraron una mayor cantidad de proteína residual y una mayor unión a IgE en aquellos con el menor procesamiento. Hourihane et al evaluaron la tolerancia a los aceites de cacahuate de acuerdo con el procesamiento mediante la realización de retos de alimentos doble ciego, cruzados con aceite de cacahuate crudo y refinado en 60 personas alérgicas al cacahuate. Ninguno de los individuos reaccionó al aceite refinado, mientras que 6 (10%) reaccionaron al aceite no refinado. Sin embargo, aunque la evidencia indica que los individuos alérgicos al cacahuate pueden tolerar con seguridad aceites altamente refinados, pero no prensados en frío o aceites presionados por expulsor, puede ser difícil para el consumidor determinar qué método de procesamiento de aceite de cacahuates se utilizó. Por lo tanto, aunque el aceite de cacahuate disponible de manera más comercial se considera altamente refinado, se recomienda que los pacientes indaguen sobre el grado de refinación y consideren evitar si no es altamente refinado o no está claro.
Con respecto a los aceites derivados de otros alérgenos comunes, el aceite de ajonjolí a menudo no es refinado y puede contener proteínas; se reportó anafilaxia para el aceite de semilla de ajonjolí; por lo tanto, se recomienda de forma típica evitar en pacientes alérgicos al ajonjolí. De manera alternativa, la evaluación de aceite de soya y lecitina de soya, una sustancia grasa con poca alergenicidad a menudo utilizada como aditivo alimentario, demuestra que son bien tolerados entre las personas con alergia a la soya. Del mismo modo, el aceite de girasol, el aceite de maíz y el aceite de palma se consideran de forma típica no alergénicos. Los alergólogos deben tener conocimiento sobre la alergenicidad de los aceites para proporcionar recomendaciones adecuadas de evitación y evitar exposiciones involuntarias. Las leyes de etiquetado con soya son confusas, dado que la lecitina de soya y el aceite se etiquetan bajo la Ley de Etiquetado de Alérgenos de Alimentos y Protección al Consumidor (FALCPA) y pueden ser la única fuente de soya en tales productos.
Pregunta
La familia se pregunta si es necesario que viajen de manera exclusiva en aerolíneas que no sirven cacahuates.
Discusión
Aunque se reportaron reacciones alérgicas en aerolíneas comerciales, la literatura actual se basa en el autorreporte de los síntomas, que está sujeto a sesgo, por lo que se desconoce la prevalencia verdadera. Sicherer et al revisaron pacientes en el Registro Nacional de Alergia al Cacahuate y Nuez de Árbol y encontraron que 62 de 3,704 individuos reportaron una reacción en un avión, donde las exposiciones por ingestión reportadas se asocian con los síntomas más graves. Entre los 14 pacientes que reportaron síntomas de exposición por inhalación, el tiempo y la exposición la historia no fueron convincentes en 3, y en los 11 participantes restantes, más de 25 pasajeros comían cacahuates en el tiempo de la reacción en cuestión. De manera similar, Comstock et al reclutaron personas con alergia al cacahuate, la nuez de árbol y el ajonjolí y aplicaron una encuesta que incluía la evaluación de las reacciones en los vuelos. En esta cohorte de predominio adulto, 41 individuos reportaron una reacción en vuelo, con 58% atribuido a exposición por inhalación reportada, 9% al contacto con el alérgeno y 33% a la exposición por ingestión. De manera sorprendente, sólo 29% de todos los individuos y sólo 10.5% de aquellos con una exposición por inhalación le dijeron a la azafata sobre su reacción. Además, poco más de 50% trató sus reacciones, con la mayoría de los tratamientos inadecuados mediante el uso de un antihistamínico oral para los síntomas de inflamación de la garganta y sibilancias. Greenhawt et al reportaron resultados similares con una encuesta más reciente de los participantes en la Red de Alergias Alimentarias y Anafilaxia. De los 150 participantes que reportaron tener una reacción en vuelo, 15.7% reportó reacciones atribuibles a la ingestión, donde la exposición por inhalación, piel y desconocida representan 48.6%, 27.9% y 7.8% de las reacciones, de manera respectiva. De manera sorprendente, aunque 33% de los participantes reportaron síntomas compatibles con anafilaxia, sólo se utilizó epinefrina en 10%, lo que destaca el tratamiento insuficiente de las reacciones.
Greenhawt et al también buscaron identificar factores de riesgo potenciales entre los individuos que reportan reacciones durante el vuelo a cacahuates o nuez de árbol en vuelos internacionales mediante la distribución de una encuesta en línea a miembros de la Alianza de Alergia a Alimentos y Anafilaxia. Entre los 3,273 encuestados, 349 citaron reacciones en vuelo. Ocho conductas que se encontraron para mitigar el riesgo incluyen hacer una solicitud de la aerolínea, solicitar una zona de seguridad, solicitar un anuncio a los pasajeros que no coman cacahuate, solicitar una comida libre de cacahuates o nueces de árbol, limpiar sus bandeja de la mesa, traer su propia comida de casa, evitar la almohada que proporciona la aerolínea y evitar el uso de una manta proporcionada por la aerolínea. También destacaron la importancia de tener disponible un autoinyector de epinefrina..
Debido a que estos estudios se basan en el autorreporte de los síntomas, están sujetos a sesgo y la validez de las reacciones alérgicas reportadas y su mecanismo reportado no pueden confirmarse. Aunque hay un reporte de proteína de cacahuate que se recuperó de filtros de aire de líneas aéreas, que representa una exposición acumulada, los estudios sobre las exposiciones por inhalación y por contacto a los alérgenos no apoyan la noción de reacciones sistémicas con el contacto casual. Además, no está claro qué partícula denotada en un filtro de aire representa debido a que estas partículas podrían ser sacadas de la circulación sin pasaje a través de la cabina. Por lo tanto, persiste como algo probable que las reacciones de inhalación reportadas fueran causadas por ingestión accidental (cacahuates consumidos de forma inadvertida por medio del contacto casual de la mano a la boca de niveles residuales sin limpiar en las superficies) u otra fuente, como los síntomas inducidos por la ansiedad. En general, las emergencias durante un vuelo son raras, con reacciones alérgicas que contribuyen a una pequeña parte de todos los eventos, y parece que la mayoría de los pasajeros alérgicos al cacahuate pueden volar sin eventualidades. Por lo tanto, parece que no hay evidencia para apoyar que el transporte aéreo comercial sea peligroso o debería contraindicarse para el paciente alérgico al cacahuate. Además, no debe haber ninguna expectativa de que la persona alérgica se encuentre en un nivel elevado de riesgo de reaccionar en relación con cualquier otra situación.
Los pacientes y las familias deben ser advertidos sobre la evitación apropiada y las acciones que ellos mismos pueden hacer, como traer sus propios alimentos y las acciones para minimizar el contacto cruzado, como limpiar la mesa de la bandeja e inspeccionar las grietas alrededor su asiento, especialmente para niños pequeños. Los datos disponibles tienden a indicar que el riesgo en el vuelo se deriva de la notificación inadecuada de que se produce una reacción y luego la elección subóptima de medicamentos en el tratamiento de estas reacciones. Por lo tanto, aunque el riesgo de reacción es bajo, todos los pacientes con alergia alimentaria que vuelan deben tener medicamentos de emergencia con ellos, que incluyan 2 autoinyectores de epinefrina, y deben asegurarse de que la epinefrina se utiliza para el tratamiento de síntomas graves. La decisión de viajar en un una aerolínea comercial es individual, pero de nuevo la evidencia disponible demuestra que la presencia de un alérgeno es de riesgo bajo, es probable que no cause ningún problema siempre que el alérgeno no se ingiere de manera directa. Los autores creen que la alergia al cacahuate o la nuez de árbol no debe servir como contraindicación para viajar en la mayoría de las circunstancias, dada una probabilidad baja de que ocurra un evento y que los pasajeros pueden aplicar múltiples conductas que disminuyen el riesgo.
Caso 2
Una niña de 11 meses es llevada a su oficina para la evaluación de alergia alimentaria. Ella es amamantada y su madre come una dieta sin restricciones. La introdujeron a los alimentos de mesa, como frutas, verduras, trigo y huevo. En su primera ingestión de leche de vaca ‒a base de yogurt‒desarrolló urticaria y vómitos. La llevan al servicio de urgencias, donde se le administra epinefrina y un antihistamínico, con pronta resolución de los síntomas. Nunca había ingerido leche de vaca en ninguna forma. Se ofrece un reto oral de los alimentos a la leche horneada de acuerdo con los resultados de las pruebas cutáneas, pero en el inter se recomienda evitar todas las formas de leche de vaca.
Pregunta
Los padres se preguntan qué sustituto de leche de vaca pueden ofrecer cuando cumpla 1 año el próximo mes. De manera específica, los padres quieren dar almendras y preguntan si eso es apropiado.
Mito abordado
La leche de soya es un riesgo para los niños con alergia a la leche de vaca (ALV), y otras leches de mamíferos son un sustituto apropiado de la leche de vaca en un niño con alergia a la leche de vaca.
Discusión
Los pacientes con alergias alimentarias están en riesgo de deficiencias nutricionales, en particular los niños con ALV. Los errores comunes incluyen evitar los alimentos sin una sustitución adecuada o recomendar sustitutos que no sean apropiados de forma nutricional para la edad. De acuerdo con las guías de la Organización Mundial de Alergia y la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica Hematología y Nutrición, los niños con ALV que no son amamantados deben usar un sustituto apropiado, por lo general hasta los 2 años. Las fórmulas hipoalergénicas se recomiendan de manera común, con opciones que incluyen fórmulas a base de caseína extensamente hidrolizada en los Estados Unidos, debido a que son toleradas en más de 90% de los niños con ALV o fórmulas basadas en aminoácidos. Sin embargo, ambas pueden ser costosas y menos apetecibles. Las fórmulas de suero de leche parcialmente hidrolizadas se venden en los Estados Unidos, pero no son hipoalergénicas, por lo que no deben recomendarse de manera rutinaria para los niños con ALV. Otras leches disponibles de mamíferos, como la leche de cabra, tienen una reactividad cruzada alta con la leche de vaca y, por lo tanto, no son sustituciones apropiadas. Aunque la leche de yegua puede ser mejor tolerada, no está disponible de forma amplia por lo que sería de igual manera inadecuada para recomendar.
Una serie de bebidas alternativas están ahora disponibles, pero al seleccionar una bebida alternativa fortificada, se debe tener en cuenta el valor nutricional. Por ejemplo, las leches derivadas de arroz, almendras y papas son bajas en proteínas y grasas y, por lo tanto, no serían sustituciones apropiadas sin suplementación. La leche de cáñamo tiene grasa adecuada, pero proteína baja, mientras que la leche de avena tiene más proteína, pero está limitada en grasa; por lo tanto, ambas son también sustituciones inapropiadas. Fuera de las fórmulas hipoalergénicas, las derivadas de la soya, son un sustituto nutricional favorable para la leche de vaca y se recomiendan como un sustituto opcional. Aunque los niños con ALV pueden estar sensibilizados a la soya, la alergia clínica es rara y la fórmula de la soya se considera una alternativa segura. Las fórmulas de soya representan la mejor opción además de las fórmulas extensamente hidrolizadas o elementales. Aunque se plantearon preocupaciones potenciales con los sustitutos de la soya debido a la presencia de fitoestrógenos, ningún riesgo identificable se respaldó por ninguna evidencia disponible. En general, la elección de una fórmula sustituta es individual y debe incluir la consideración de la preferencia del paciente (familia) y el costo. En el caso de esta paciente, la transición a leche de almendras no sería un sustituto inicial apropiado dado desde un punto de vista nutricional, aunque no habría preocupación a priori por la transición a la leche de almendras desde un punto de vista alergénico. El alergólogo debe discutir los sustitutos nutricionales con la familia o derivar a la familia a un nutriólogo registrado, con experiencia en nutrición infantil, que pueda ayudarlo y aconsejar a la familia.
Pregunta
Los padres expresan preocupación por leer etiquetas de nutrición y se preguntan si necesitan evitar los alimentos que pueden fabricarse en una instalación con leche.
Mito abordado
Existe un riesgo alto de contaminación cruzada de productos con declaraciones preventivas de etiquetado (por ejemplo, “puede” o “podría” contener, “hecho en una instalación compartida”, “hecho en equipo compartido”).
Discusión
De acuerdo con FALCPA de 2004, los principales alérgenos alimentarios, incluidos leche, huevo, pescado, mariscos crustáceos, trigo, cacahuates, nueces de árbol, y soya, deben figurar en la etiqueta de los productos alimenticios sujetos a la regulación de la Administración de Alimentos y Medicamentos, que incluye alimentos empacados manufacturados e importados. El alimento debe aparecer en un lenguaje simple en la lista de ingredientes o en una declaración separada de “contenido”. Además, el tipo de nuez de árbol, pescado o los mariscos crustáceos (pero no los moluscos) deben estar listados de manera específica. Otros alérgenos alimentarios, como semillas (por ejemplo, ajonjolí), para fines de etiquetado bajo FALCPA no se consideran alérgenos importantes. Esto es relevante de forma clínica porque los principales alérgenos deben identificarse incluso si son ingredientes menores o incluidos en cantidades pequeñas en el artículo, tal como sabores naturales o especias. Las semillas y el ajonjolí quedan fuera de esto, que como otros alérgenos que no se consideran importantes según FALCPA, y estos alérgenos potenciales pueden incluirse en estos términos vagos de ingredientes sin su mención específica, siempre y cuando sean basados en plantas (la definición técnica de una especia) y utilizados para propósitos de saborización o no como un ingrediente primario. Estas leyes no cubren productos regulados por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, tales como frutas frescas, vegetales y carnes. Del mismo modo, no regulan el EPA.
El EPA es voluntario, y los enunciados y las definiciones no están estandarizados. Los formatos de redacción comunes incluyen “puede contener (alérgeno)” “fabricado en equipo compartido con (alérgeno)” y “fabricado en la misma instalación con (alérgeno)”. Hefle et al examinaron la presencia de proteína de cacahuate en 179 productos con EPA, con 2 números de lote diferentes de cada muestra obtenida y reportaron que 13 de 179 (7%) tenían un residuo de cacahuate detectable presente en uno o ambos lotes probados. De manera similar, Ford et al evaluaron la presencia de leche, huevo y/o cacahuates en el etiquetado y encontraron residuos detectables de alimentos alergénicos en 5.3% de los productos etiquetados y 1.9% de productos sin etiquetado. De acuerdo con los datos de retos de alimentos doble ciego controlados con placebo para cacahuates, Ford et al estimaron que, entre los productos con cacahuates con residuo de proteína, sólo 20% de estos productos contenía una cantidad de cacahuates que provocaría una reacción en el 5% más sensible de la población (la ED5, o la dosis provocadora), lo que indica un riesgo general de menos de 1%. Estudios más recientes de Blom et al, Ballmer-Weber et al y Hourie et al definieron mejor un rango de ED (5%-50%) con modelos a nivel de población, lo que sugiere que la ED5 en la que la población alérgica al cacahuate se desarrollaría síntomas objetivos de la exposición es entre 1.5 y 1.95 mg de proteína de cacahuate. Sin embargo, debido a que no está definido de forma clara un nivel umbral para la reactividad clínica, no se pueden sacar conclusiones firmes de esto.
Los individuos a menudo atribuyen una cantidad diferente de riesgo basado en la redacción utilizada en el EPA, y es más probable que los consumidores eviten productos con una declaración “puede contener” en lugar de una “instalación compartida” o declaración de “equipo compartido” Sin embargo, Hefle et al detectaron cacahuates en 3.9% de productos que indican que “pueden contener”, 5.3% de productos “hechos en equipos compartidos” y 10.3% de “productos hecho en una instalación compartida “, lo que indica que el riesgo real no se puede identificar basado en qué declaración se utiliza. Entre los productos con EPA, Ford et al reportaron que 5.1% de los productos de empresas pequeñas contenían cantidades pequeñas de alérgenos en comparación con 0.75% de los de las empresas grandes. Entre los alimentos, los chocolates oscuros con EPA parecen tener un mayor riesgo de presencia de residuos de leche cuando en comparación con productos horneados, barras de granola, dulces sin chocolate, cereales, postres congelados, comidas instantáneas y bocadillos. Según los datos disponibles, las guías del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) recomiendan evitar productos con EPA para pacientes con alergias alimentarias. Sin embargo, Turner et al encuestaron a profesionales de la salud sobre el EPA y encontraron que sólo 22% de los alergólogos recomendó evitar por completo el alimento en todas las situaciones, con 71% de los alergólogos recomendaron evitarlo por completo si el paciente tuvo una reacción previa a la ingestión de una cantidad pequeña del alérgeno en cuestión. Por otra parte, las recomendaciones del NIAID se basan en los 3 estudios recientes que demuestran una ED5 por encima de los niveles indicados para estar contenidos en productos con precaución de etiquetado, lo que oculta aún más si tales productos en realidad necesitan evitarse. Este hallazgo resalta la necesidad de más investigación y regulación del EPA, como estudios adicionales que puedan traducir el riesgo. Dado que Hourie et al encontraron que la tolerancia de una dosis provocadora de 1.5 mg de proteína de cacahuate se asoció mejoría de la calidad de vida, podría haber un valor considerable para los pacientes que podrían ampliar sus dietas para incluir estos alimentos etiquetados de forma precautoria. Sin embargo, el punto clave es que la mayoría de la contaminación residual detectada en los estudios mencionados se encuentra en el nivel de partes por millón. Al tener en cuenta que 1 ppm sería equivalente a 1 mg de alérgeno contaminado por kilogramo de producto, éstas son cantidades excepcionalmente diminutas, muy por debajo de lo que denota la ED5 en múltiples estudios. Por lo tanto, los médicos deben convertirse en conocedores de los riesgos de ingerir alimentos con EPA para poder tener discusiones informadas con sus pacientes.
Pregunta
El paciente asiste a la guardería y los padres se preguntan si la guardería debe solicitar una prohibición de la leche de vaca.
Mito abordado
Las prohibiciones de alérgenos son necesarias para proteger a los niños en entornos públicos, y tales prohibiciones tienen evidencia de ser efectivas.
Discusión
La guía en el tratamiento de las alergias alimentarias en la escuela es una pregunta común planteada al alergólogo. Ésta es una preocupación bien fundamentada dado que las reacciones alérgicas en el entorno escolar ocurren en 16% a 18% de los niños alérgicos a los alimentos con un ligero predominio de reacciones en preescolar/guardería, que refleja probablemente la incapacidad de los niños pequeños para identificar y evitar de forma apropiada los alérgenos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron guías en 2013 tituladas Guías Voluntarias para el Manejo de las Alergias Alimentarias en las Escuelas y Programas de Atención Temprana y Educación, que hacen hincapié en un enfoque coordinado entre padres, personal escolar y profesionales médicos. Un plan de prevención y tratamiento de alergias alimentarias provisto por un médico incluye estrategias necesarias para controlar las alergias alimentarias en una escuela se recomienda de manera adicional.
Aunque evitar el alimento es esencial para la seguridad, las decisiones sobre colocar prohibiciones generales de alimentos deben hacerse de manera individual y evaluarse con cuidado. Aunque puede tener sentido la teoría de reducir la exposición a un alérgeno particular en un entorno escolar, no hay evidencia para corroborar la efectividad de tales recomendaciones. De hecho, pruebas recientes de una revisión de 5 años de uso de epinefrina en las escuelas de Massachusetts no notó ninguna diferencia en el uso de epinefrina entre las escuelas que permiten el cacahuate y las que no lo permiten. Por otra parte, no hay evidencia de que estos enfoques sean siempre deseados por las familias. Incluso si una escuela decide prohibir alimentos específicos, no hay garantía de que tales restricciones puedan aplicarse o garantizar que los alérgenos no entran al edificio. Por lo tanto, medidas como el manejo de plan de anafilaxia, epinefrina autoinyectable disponible, y reglas que incorporen estrategias reales basadas en la evidencia, como el lavado de manos y la limpieza de la superficie después del contacto con alimentos, son todavía necesarias. En general, debido a que el riesgo de una reacción sistémica por el contacto con la piel o por inhalación es bajo, las medidas de evitar el alimento deben centrarse en la prevención de la ingestión y la reducción de alérgenos. Sin embargo, las recomendaciones específicas dependerán de la edad del niño y de la disponibilidad de supervisión adicional. Por ejemplo, niños más pequeños que están en riesgo de transferencia de alérgenos de piel a boca y son incapaces de identificar los alérgenos pueden requerir supervisión adicional durante las comidas.
Las alternativas a prohibir alimentos incluyen crear una zona segura de alérgenos en la cafetería o el aula o zonas libres de alimentos en autobuses, aulas, y/o bibliotecas, aunque de nuevo estos enfoques no demostraron ser efectivos y no necesariamente deseados por las familias. Por lo general, las mesas libres de alérgenos no son necesarias para alumnos de primaria que tienen comprensión de la evitación. En general, debe haber un entendimiento de que la creación de zonas libres de alérgenos puede aumentar la estigmatización social y aislar al niño; por lo tanto, los riesgos y beneficios de tales acciones deben pensarse con cuidado antes de implementarlas. El servicio de comida en las escuelas es inevitable, y para muchos niños de bajos recursos que reciben comidas subsidiadas por recursos federales, esto puede incluir el servicio de ciertos alérgenos. Por otra parte, hay consideraciones éticas y prácticas en determinar qué alérgenos deben o no deben permitirse en la escuela (por ejemplo, prohibir el cacahuate, pero permitir la leche o el huevo). Bajo política federal de discapacidad, la familia del niño puede buscar un plan de la sección 504, lo que da derecho de forma legal al niño a un ambiente de aprendizaje justo y apropiado. Este acuerdo se establece entre la escuela y la familia y puede implicar aportaciones de los alergólogos con respecto a las políticas recomendadas. Sin embargo, bajo la ley de discapacidad, un niño alérgico a los alimentos no tiene derecho a ninguna protección específica en sí misma (por ejemplo, como un producto sin cacahuate), sólo a un entorno de aprendizaje seguro, que se puede interpretar más bien de forma subjetiva. Por lo tanto, en el caso de esta paciente, debido a que la leche de vaca es probablemente un elemento básico en las dietas de otros niños y posiblemente obligado a servirse como parte de una comida con el programa de subsidio federal, sería preferible que la familia trabaje con la escuela para desarrollar la evitación apropiada (y basada en la evidencia) y medidas de reducción en lugar de hacer una solicitud de prohibición de la comida.
Resumen
La prevención de alérgenos es en la actualidad el estándar de atención en las alergias alimentarias. Sin embargo, evitar el alérgeno puede ser difícil ya que se requiere la capacidad de leer de forma correcta las etiquetas de ingredientes en productos manufacturados, entender los riesgos del contacto casual con un alérgeno y el uso de prácticas apropiadas para prevenir el contacto cruzado. Los comportamientos de evitar el alérgeno de manera excesiva también son motivo de preocupación debido a que esto puede contribuir al aislamiento social y las deficiencias nutricionales que se demostró en individuos alérgicos a los alimentos. Por lo tanto, los alergólogos deben poder aconsejar a los pacientes sobre conductas de evitación del alimento para minimizar el riesgo de ingestiones involuntarias. Al mismo tiempo que promover el bienestar social y nutricional del individuo. Por lo tanto, es esencial que el alergólogo entienda las últimas evidencias sobre alergia alimentaria y el riesgo ambiental y ser capaz de diferenciar los mitos de los hechos en el mejor asesoramiento a sus pacientes.
A menudo hay preocupación con respecto al riesgo de contacto casual con un alérgeno o con un alérgeno presente en el ambiente. Sin embargo, la evidencia disponible indica que el riesgo para los pacientes en estas situaciones es muy bajo. De manera específica, para el cacahuate, este alérgeno no se aerosoliza y se elimina de manera fácil de manos y superficies, y las reacciones sistémicas son principalmente atribuibles a la ingestión de un alérgeno, no por el contacto. Aunque puede ocurrir una ingestión involuntaria por medio del contacto cruzado, en particular en niños pequeños, este riesgo puede reducirse por comportamientos tales como lavado de manos, limpieza de utensilios y superficies a fondo, y mantener lejos de los niños pequeños el acceso a alimentos inseguros. Este conocimiento puede aplicarse a situaciones de preocupación común, como el manejo de alergias alimentarias durante el viaje en avión o en el entorno escolar, donde el enfoque, en la mayoría de los casos, debe estar en comportamientos para evitar el alimento y así minimizar la ingestión y el contacto cruzado, en lugar de recomendar prohibiciones o evitar por completo la situación.
Además, los pacientes deben ser asesorados sobre la interpretación correcta de las etiquetas de los ingredientes alimentarios en relación con evitar el alérgeno específico, por ejemplo, es importante revisar que los pacientes que evitan un alérgeno importante no necesitan evitar términos como las especias ya que todos los alérgenos principales deben estar listados, incluso si son sólo un ingrediente menor. Además, debido a que los aceites derivados de los alérgenos son comunes, los pacientes deben ser asesorados sobre si es seguro ingerir estos productos dependientes del alérgeno en cuestión. Por ejemplo, los pacientes con alergia al cacahuate pueden reaccionar a los aceite de cacahuates no refinados, pero por lo general toleran el aceite refinado, mientras que los pacientes con la alergia a la soya por lo general toleran el aceite de soya y la lecitina de soya. Se necesita orientación para prevenir ingestiones involuntarias y eliminaciones innecesarias en la dieta.. Sin embargo, una vez más, es esencial que el alergólogo entienda la investigación más actualizada en esta área y diferenciar el mito del hecho en el mejor asesoramiento a sus pacientes dado que la calidad de vida se asocia de manera fuerte a la cantidad de alimentos evitados y que hay alguna evidencia de que pueden establecerse los niveles de umbral, se debe tener cuidado con este tema para no ser sobreprescriptivos con la evitación mientras que se equilibra la toma de riesgos.
Al recomendar evitar un alimento, se debe proporcionar a la familia sustitutos adecuados para la edad y la nutrición. Esto es una responsabilidad primordial para el alergólogo si se recomienda la eliminación de cualquier alimento, y, en tales situaciones, consultar con un nutriólogo registrado es muy recomendable. En particular, con los alimentos como la leche de vaca, que probablemente es un alimento básico en la dieta, es esencial asesorar sobre el riesgo que representan los sustitutos nutricionalmente inferiores como la leche de almendras, para los niños pequeños. La orientación específica depende de la edad del niño y de otros alimentos evitados. Esta guía a menudo se proporciona con la ayuda de un nutriólogo con experiencia apropiada en nutrición infantil, donde las guías recientes de NIAID indican que todos los niños con alergia alimentaria reciban asesoramiento nutricional y seguimiento cercano del crecimiento para prevenir las deficiencias nutricionales.
Conclusión
Evitar las alergias a los alimentos es problemático para las familias, ya que las ingestiones no intencionales son un riesgo potencial. Aunque la evitación estricta es un elemento básico de las recomendaciones pasadas, muchos mitos y percepciones erróneas resultaron de esto. Estos mitos pueden dar lugar a asesoramiento perjudicial o innecesario que se transmite a los pacientes en un coste de su calidad de vida. Los alergólogos deben ser capaces de proporcionar consejos apropiados para minimizar las ingestas no intencionales mientras que también eviten comportamientos de eliminación excesiva, que pueden tener consecuencias adversas nutricionales y sociales. Entender la evidencia y diferenciar el mito de un hecho son habilidades clave necesarias para tratar de manera eficaz al paciente alérgico a alimentos. En concreto, los alergólogos deben ser capaces de asesorar sobre la correcta interpretación de las etiquetas de alergia alimentaria, el riesgo con el contacto casual, y los comportamientos para limitar el riesgo de contaminación cruzada con un alérgeno.
Common questions in food allergy avoidance
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Section of Allergy and Immunology, Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Children's Hospital of Colorado, Aurora, Colorado
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dr. Rogelio Guzmán Cotaya Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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