La exposición a traumas o factores estresantes significativos tiene lugar en la mayoría de los individuos en algún momento de la vida. Esto puede generar cuadros que aumentan el riesgo de enfermedades autoinmunes.
Autor: Song H, Fang F, Valdimarsdottir U y colaboradores JAMA 319(23):2388-2400, Ene 2018
| Introducción y objetivos |
Este tipo de trastornos afectan los sistemas corporales, incluida la función inmunológica, con la consiguiente susceptibilidad ante la aparición de otras enfermedades, como por ejemplo los trastornos autoinmunes.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la asociación entre los trastornos relacionados con el estrés (TRE) y la aparición posterior de enfermedades autoinmunes.
Los autores controlaron factores familiares mediante una comparación entre hermanos efectuada con la información incluida en una base de datos médicos y familiares de la población de Suecia.
| Pacientes y métodos |
Los autores evaluaron la cohorte de individuos que recibieron el diagnóstico de un TRE entre 1981 y 2013, con excepción de aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes.
Los TRE considerados fueron el trastorno por estrés postraumático (TEPT), la reacción de estrés agudo, el trastorno adaptativo y otros cuadros vinculados. En los casos posibles, los cuadros se clasificaron según el tipo y la intensidad con el fin de estimar su nivel de gravedad.
Debido a la comorbilidad frecuente entre los TRE y otros trastornos psiquiátricos, también se consideraron cuadros adicionales. Además, los autores recabaron información sobre el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ya que son las drogas de primera línea empleadas en pacientes con TEPT.
El grupo control estuvo integrado por 10 individuos por cada paciente expuesto, seleccionados en forma aleatoria, en concordancia con el año de nacimiento y el sexo de los pacientes. Los controles no tenían antecedente de TRE o enfermedades autoinmunes.
Dado que existen factores asociados con los trastornos autoinmunes y vinculados con el estrés que se agrupan en familias, se llevó a cabo una comparación que incluyó tanto a los pacientes con TRE como a sus hermanos.
La información sobre las enfermedades autoinmunes fue obtenida mediante el National Patient Register. Las covariables evaluadas incluyeron el nivel educativo, el nivel económico, el estado civil, los antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes y la presencia de comorbilidades, entre otras.
Los datos obtenidos fueron analizados mediante modelos de Cox con el fin de estimar el índice de riesgo para padecer enfermedades autoinmunes según el antecedente de TRE. El análisis fue estratificado de acuerdo con el nivel educativo, el nivel económico y los antecedentes familiares.
Los TRE fueron analizados por separado, al igual que la influencia del sexo, la edad de inicio de la enfermedad y la frecuencia de consultas médicas, entre otras variables. Todos los análisis se realizaron mediante el uso del programa estadístico SAS, versión 9.4.
| Resultados |
El 40% de los pacientes era de sexo masculino. Los pacientes expuestos a situaciones de estrés presentaron un nivel mayor de comorbilidades en comparación con los individuos no expuestos.
También se observó una asociación entre el antecedente de exposición a situaciones de estrés y el menor nivel educativo y económico, el aumento de la probabilidad de estar divorciado o ser viudo y el antecedente de otros trastornos psiquiátricos.
El periodo de seguimiento tuvo una duración media de 10 años, durante el cual se identificaron 8284 casos nuevos correspondientes a enfermedades autoinmunes entre los pacientes con exposición al estrés.
Además, se identificaron 57 711 casos entre los individuos no expuestos a situaciones de estrés en el pasado y 8151 casos entre los hermanos. Estos valores se correspondieron con un índice de incidencia de 9.1, 6.0 y 6.5, respectivamente.
Una vez controlados diferentes factores de confusión, se concluyó que el riesgo de enfermedades autoinmunes fue elevado entre los pacientes con TRE, en comparación con lo observado en el grupo control de individuos sin exposición al estrés.
El índice de riesgo fue 1.46 para el TEPT, 1.35 para el trastorno por estrés agudo y 1.37 para el trastorno adaptativo y otros TRE. Dichos índices no difirieron significativamente entre sí. En cuanto a la comparación entre hermanos, los resultados coincidieron con las asociaciones mencionadas.
Las relaciones observadas en el presente análisis no difirieron según el sexo o los antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes. No obstante, fueron más acentuadas entre los pacientes que habían estado expuestos a situaciones de estrés a una edad menor. Además, las asociaciones fueron observadas en diferentes oportunidades de seguimiento. Las comorbilidades psiquiátricas aumentaron aún más el riesgo de enfermedades autoinmunes.
El uso persistente de ISRS durante el primer año posterior al diagnóstico de TEPT se asoció con disminución del riesgo. No obstante, este hallazgo no tuvo lugar al considerar otros TRE. Además, el TEPT se asoció en mayor medida con la presencia de síndromes autoinmunes múltiples, en comparación con el resto de los TRE.
La presencia de dichos trastornos se asoció con aumento del riesgo de todas las enfermedades autoinmunes, con excepción de las hematológicas.
Al considerar a los pacientes que fueron evaluados durante un período de seguimiento mayor de 5 años, la presencia de TRE coincidió con un aumento de la incidencia acumulada de enfermedades autoinmunes, en comparación con lo observado entre los individuos no expuestos a situaciones de estrés.
| Discusión y conclusión |
Es posible que, en condiciones de estrés, el sistema nervioso autónomo favorezca la desregulación del funcionamiento inmunológico y la desinhibición de la respuesta inflamatoriaLos resultados obtenidos permiten indicar que los individuos que padecen TRE luego de estar expuestos a situaciones traumáticas u otros eventos estresantes presentan un aumento del riesgo para presentar enfermedades autoinmunes.
Dicha asociación no se relacionó con el antecedente de otros trastornos psiquiátricos, aunque fue mayor en presencia de comorbilidades psiquiátricas. En presencia de TEPT, el tratamiento continuo con ISRS durante el primer año posterior al diagnóstico se asoció con una disminución del riesgo de enfermedades autoinmunes.
El aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes difirió según el cuadro considerado, lo cual se debería a las características fisiopatológicas de cada entidad clínica. Dichos resultados coinciden con lo informado en otros estudios. El aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes tuvo lugar tanto en pacientes con TEPT como en sujetos con otros TRE.
Los resultados obtenidos coinciden con datos biológicos sobre la asociación entre el estrés psicológico y los eventos estresantes y la afectación de la función inmunológica. Esto reflejaría la existencia de un modelo biopsicosocial asociado con la etiología de las enfermedades autoinmunes.
Es posible que, en condiciones de estrés, el sistema nervioso autónomo favorezca la desregulación del funcionamiento inmunológico y la desinhibición de la respuesta inflamatoria. Según lo informado, el TEPT se asocia con una disminución excesiva del nivel de cortisol que amplificaría la síntesis de citoquinas proinflamatorias, el envejecimiento celular y la hiperactivación del sistema inmunitario.
Esto coincide con el aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes en pacientes con TEPT. Una explicación adicional para la asociación entre la exposición al trauma y las enfermedades autoinmunes es la modificación del estilo de vida generada por el estrés. Esta modificación puede incluir la afectación del sueño, el abuso de sustancias y el tabaquismo, factores que aumentan el riesgo de autoinmunidad en forma indirecta.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron que los datos fueron obtenidos de un registro de atención primaria en el cual es posible que no se hayan incluido todos los diagnósticos relacionados con el estrés y las enfermedades autoinmunes. Además, no fue posible confirmar los diagnósticos de los TRE.
Debido a que el TEPT fue introducido en las clasificaciones diagnósticas con posterioridad al inicio del estudio, los pacientes con este cuadro antes de su definición no fueron diagnosticados o recibieron otro diagnóstico. Los datos empleados tampoco fueron útiles para identificar con precisión las comorbilidades psiquiátricas. De todos modos, esto no afectó los resultados del análisis de sensibilidad.
Finalmente, no se contó con información suficiente acerca de los mecanismos posibles de asociación entre la exposición al estrés y las enfermedades autoinmunes.
Es necesario contar con estudios adicionales en los cuales se tengan en cuenta otros factores, como las infecciones previas a la aparición de enfermedades autoinmunes, y se evalúen con mayor profundidad los mecanismos responsables de la asociación entre la exposición al estrés y las enfermedades autoinmunes.
En conclusión, el diagnóstico de un TRE se asoció en forma significativa con el aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes posteriores.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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