Introducción
La sensibilidad no celíaca al gluten (SNCG)
o la sensibilidad no celíaca al trigo es un trastorno cada vez más discutido.
El mecanismo se desconoce y faltan biomarcadores confiables para el
diagnóstico. Si es que es una entidad patológica específica y qué componente de
trigo es el desencadenante responsable es una controversia desde tiempo atrás.
Los síntomas reportados pueden ser causados por una enfermedad celiaca no
diagnosticada, variantes del síndrome de intestino irritable (SII) u otros
trastornos funcionales no diagnosticados del intestino. Por lo tanto, las personas
que reportan síntomas gastrointestinales (GI) después del consumo de trigo
pueden categorizarse de forma errónea como SNCG.
Se realizaron tres reuniones
internacionales de expertos sobre SNCG. Esas reuniones no se organizaron de
manera independiente de las “partes interesadas” y los hallazgos pueden no
excluir de manera convincente un posible conflicto de interés de los
participantes y/o patrocinadores. Desde el punto de vista de un alergólogo, el
algoritmo diagnóstico propuesto durante la tercera reunión de expertos es
inapropiado para el diagnóstico de SNCG.
Los siguientes problemas se discutirán:
1. Ausencia de criterios de diagnóstico
validados y/o biomarcadores adecuados, autodiagnóstico frecuente, prevalencia
no documentada y etiología no confirmada de síntomas reportados.
2. No hay una identificación confiable del
gluten como desencadenante de SNCG durante los retos controlados de alimentos
debido a un sesgo a priori del sujeto
hacia experimentar síntomas.
3. Varias variables que confunden la
evaluación de síntomas subjetivos durante la dieta con reducción y/o libre de
gluten.
4. Los posibles inconvenientes y riesgos
prevalecerán en caso de evitar el gluten de manera injustificada.
5. Procedimiento de diagnóstico propuesto
en sospecha de SNCG.
Número
1
Ausencia
de criterios de diagnóstico validados y/o biomarcadores adecuados,
autodiagnóstico frecuente, prevalencia indocumentada y etiología no confirmada
de los síntomas reportados. Como faltan criterios de diagnóstico
validados hasta la fecha, la prevalencia de SNCG no se puede evaluar. Los resultados
recientes de la encuesta se basan principalmente en el autodiagnóstico y
revelan cuántas personas piensan que están afectadas en lugar de demostrar la
prevalencia real. Por otra parte, la exclusión de otras enfermedades como el
SII, la enfermedad celíaca o los trastornos funcionales del tubo digestivo no se
evaluó de forma sistemática en las encuestas y los estudios publicados. Sin un
diagnóstico diferencial apropiado, estos datos deberían interpretarse con
precaución. Un estudio reciente de individuos que reportan sensibilidad al
trigo sugiere un compromiso de la barrera intestinal como causa de la
activación sistémica del sistema inmune. Identificar posibles desencadenantes
no fue el objetivo del estudio. Los autores consideran sus hallazgos sólo como
base para investigaciones futuras.
Número
2
No hay
una identificación confiable del gluten como desencadenante de SNCG durante los
retos controlados de alimentos debido a un sesgo a priori del sujeto hacia
experimentar síntomas. Los resultados de varios estudios de retos
alimentarios con diseño clásico doble ciego controlado con placebo (RADCPC)
revelan que sólo una minoría de las personas que sospechan padecer SNCG son
capaces de identificar de forma correcta al gluten como desencadenante. No
puede excluirse que los resultados positivos de las pruebas pueden ser
desencadenados por una expectación de los síntomas en lugar de que el gluten sea
el verdadero causante. Este postulado se apoya por la observación de que la
mayoría de los pacientes reaccionan de manera comparable al gluten real y al placebo.
Para mitigar las expectativas de un paciente, se puede aumentar la cantidad de
los retos con placebo. Tal enfoque podría identificar a los verdaderos
respondedores al gluten mejor que la propuesta recomendada de aumentar el
número de retos al gluten. Los autores recomiendan una relación de placebo a
activo de al menos 2:1 en los retos controlados. Este enfoque se utilizó con
éxito en un estudio actual, el cual determinó que la mayoría de los pacientes
con sospecha de SNCG no pueden identificar el gluten como desencadenante de sus
síntomas.
Número
3
Varias
variables que confunden la evaluación de síntomas subjetivos durante la dieta con
reducción y/o libre de gluten.
Una dieta reducida en gluten puede, de acuerdo con la selección de alimentos
(es decir, si es rica en vegetales con fibra soluble), inducir efectos
fisiológicos digestivos y alterar el tiempo de tránsito intestinal de manera independiente
del contenido de gluten. Por lo tanto, se supone que ciertos componentes de los
alimentos como la fibra soluble provocan un efecto terapéutico. Por consiguiente,
los pacientes pueden beneficiarse de una dieta libre de gluten al cambiar la
composición de los alimentos y, de ese modo, inducir efectos fisiológicos
digestivos y, así, alterar el tiempo de tránsito intestinal de manera fisiológica
más que al eliminar el gluten. Se recomienda reducir de forma temporal el
gluten, pero no evitarlo por completo según la guía alemana del SII. Como se
menciona en este documento, las personas afligidas por SII pueden beneficiarse
de un cambio en la calidad de la fibra. El beneficio óptimo se puede lograr si
la fibra soluble, tal como aquella en cáscaras de psyllium y ciertas verduras,
se aumenta en paralelo con una reducción de la fibra de cereales. Por lo tanto,
los pacientes con SII se beneficiarán de una selección de alimentos que
favorezca la fibra soluble, pero no de la evitación del gluten. Este punto de
vista se apoya por la observación hecha en varios estudios que muchas personas
se benefician de una dieta libre de gluten, mientras que sólo una minoría
identifica al gluten en un RADCPC. Además del gluten, se discuten muchos otros
factores potenciales desencadenantes, como fructanos, inhibidores de
amilasa-tripsina (IAT), etc.
Número
4
Los
posibles inconvenientes y riesgos prevalecerán en caso de evitar el gluten de
manera injustificada. Una
dieta estricta libre de gluten es obligatoria en la enfermedad celíaca
confirmada. Por el contrario, existen posibles desventajas y riesgos en el caso
del autodiagnóstico sin el apoyo de un nutriólogo profesional. Los riesgos de
una dieta libre de gluten sin una indicación probada de forma médica son los
siguientes:
● enmascaramiento de enfermedad celíaca no
diagnosticada,
● desencadenar un trastorno alimentario,
como ortorexia nervosa,
● desencadenar o empeorar el
estreñimiento, y causar de manera potencial enfermedades rectales, y
● mayor riesgo de dislipidemia.
Además, hay desventajas conocidas de una
dieta sin gluten con respecto a
● nutrición inadecuada,
● deterioro de la calidad de vida,
● mayores costos de alimentos, y
● posible contaminación por metales
pesados.
Por lo tanto, recomendar una reducción limitada
de gluten de forma temporal (como se menciona en la guía SII) es razonable. Por
el contrario, recomendar una dieta sin gluten sin pruebas médicas de
diagnóstico (enfermedad celíaca) no se justifica en la actualidad.
Número
5
Procedimiento
de diagnóstico propuesto en la sospecha de SNCG. Al carecer de
criterios viables, un diagnóstico comprobado de SNCG es imposible. Es
obligatorio realizar un diagnóstico diferencial completo (Fig. 1), que incluya
lo siguiente: una historia completa e interdisciplinaria del paciente en
combinación con la evaluación de ingesta de alimentos/diario de síntomas; si se
justifica un examen de alergia; y una exclusión definitiva de la enfermedad
celíaca: para ser significativa, el gluten debe ser parte de la dieta durante
al menos tres meses en cantidades suficientemente altas (15-20 g de gluten por
día, lo que equivale a 4-5 rebanadas de pan).
Conclusión
Sin un diagnóstico confirmado, no se
justifica y no se recomienda una dieta libre de gluten. Los pacientes que
tienen la intención continuar con restricción de su dieta a pesar de la
recomendación deben ser alentados a buscar asesoramiento nutricional
profesional.
Non-celiac gluten/wheat sensitivity (NCGS)—a currently undefined disorder without validated diagnostic criteria and of unknown prevalence
Position statement of the task force on food allergy of the German Society of Allergology and Clinical Immunology (DGAKI)
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. Germán de la Garza Fernández Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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