Introducción
Las alergias al moho son un problema significativo en todo el mundo. Los mohos son una fuente extensa de alérgenos. La exposición y la sensibilización a alérgenos fúngicos pueden promover el desarrollo y el deterioro de enfermedades alérgicas. Aunque en la literatura numerosas especies de hongos se asocian con enfermedades alérgicas, está bien documentada la importancia de los hongos de los géneros Alternaria, Cladosporium, Penicillium y Aspergillus.
Entre los diversos métodos para el tratamiento de enfermedades alérgicas, la inmunoterapia específica al alérgeno (AIT) es de particular importancia. Por ejemplo, se demostró que la inmunoterapia reduce el riesgo de desarrollar asma en niños con rinitis alérgica.
La importancia de la inmunoterapia, aunque está cada vez mejor documentada, todavía requiere una investigación extensa, en particular por medio de observaciones multigeneracionales.
La AIT para moho es un método de tratamiento poco común de forma relativa, como resultado de la dificultad de adquirir mohos alergénicos estandarizados.
Alergia a mohos
Las enfermedades alérgicas son uno de los principales problemas de salud del siglo XXI. Se observa un aumento en la incidencia de casos de rinitis alérgica y asma, en especial en los países desarrollados. A pesar de muchos estudios, el impacto del medio ambiente en las manifestaciones clínicas de las alergias persiste como un tema abierto.
Bajo la propuesta de la teoría de la higiene, una reducción en la incidencia de algunas infecciones virales o bacterianas por medio de profilaxis en forma de vacuna, así como el uso de antibióticos, promueven respuestas inmunitarias Th2, que favorecen el desarrollo de enfermedades alérgicas. Esta teoría establece que una menor exposición a los alérgenos en los primeros años de vida está implicada de manera única en la tendencia creciente a la sensibilización alérgica. Elementos importantes de la teoría incluyen exposición a endotoxinas, mascotas y crecimiento en una granja. Sin embargo, la teoría de la higiene por sí sola no proporciona una explicación adecuada para el aumento observado en la enfermedad alérgica. Todavía hay muchas preguntas sobre el mecanismo patológico de esta última. Un ejemplo de esto es el hecho de que, además de los alérgenos bien conocidos, como el ácaro del polvo doméstico o el polen, muchos alérgenos todavía se investigan y evalúan para determinar su papel en la inducción de enfermedades alérgicas. Estos incluyen hongos y los síntomas clínicos de las alergias a ellos.
Los hongos se distribuyen en el medio ambiente y sus esporas y fragmentos de micelio pueden ser una fuente de alérgenos. Debido a sus diferencias con las plantas, se encuentran en un reino separado, conocido como fungi. Desde el punto de vista de las enfermedades alérgicas, los tipos importantes incluyen Ascomycetes, Zygomycetes, Deuteromycetes y Basidomycetes.
El espectro clínico de las reacciones de hipersensibilidad provocadas por los mohos es muy amplio. Además de las alergias tipo I mediadas por IgE, existen reacciones de tipo II, III y IV, que se definen de acuerdo con los criterios propuestos por Coombs y Gell. De forma clínica, la sensibilización mediada por IgE a los alérgenos del moho puede manifestarse como rinitis alérgica y rinosinusitis, dermatitis atópica y asma alérgica.
Desde el punto de vista de la alergia, existen mohos intramuros y extramuros, pero algunas especies ocurren en ambos ambientes al mismo tiempo. Alternaria, Cladosporium, Botrytis, Epicoccum y Fusarium son hongos prevalentes en el ambiente externo.
Además de encontrarse en el aire, se pueden encontrar en el suelo, las plantas y en los alimentos, en especial en vegetales y frutas. Los hongos del género Alternaria y Cladosporium predominan en el ambiente externo. Sus máximas exposiciones son de primavera a verano u otoño; de forma específica de mayo a agosto para las esporas de Cladosporium y de julio a septiembre para Alternaria. Por ejemplo, en Europa central durante este período, en pacientes que son alérgicos, pueden causar alergias después de la inhalación en forma de rinitis y conjuntivitis y/o asma.
Aspergillus y Penicillium son mohos intramuros de forma típica. Favorecen el desarrollo de humedad alta y la falta de acceso a la luz y ventilación. En el entorno familiar, se encuentra un contenido alto de otros alérgenos de hongos, como Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Mucor y otros, que son una fuente de alergias durante todo el año. Además del asma y la rinitis alérgica, los pacientes alérgicos al moho pueden sufrir de aspergilosis broncopulmonar alérgica, alveolitis alérgica, sinusitis alérgica crónica e incluso dermatitis alérgica. Algunos también inducen reacciones sistémicas, como reacciones anafilácticas, en especial después de la ingestión de alérgenos de hongos contenidos en algunos alimentos, como tipos seleccionados de queso, vino, carnes, jugos y muchos otros. El moho, debido a su prevalencia, puede ser responsable de enfermedades ocupacionales, como dermatitis de contacto, asma ocupacional o las enfermedades respiratorias alérgicas ya mencionadas, que pueden afectar a los agricultores, jardineros, silvicultores y muchas otras profesiones. Además, algunas especies de hongos del género Candida o Trihophyton pueden desencadenar enfermedades infecciosas en humanos que requieren tratamiento a largo plazo..
Según la literatura, las alergias a Alternatia, Cladosporium y Aspergillus son las más comunes. La rinitis alérgica y el asma bronquial son enfermedades muy comunes entre los pacientes alérgicos. Además, hay datos que indican que los pacientes alérgicos al moho tienen asma más grave.
Inmunoterapia para alergia a mohos
La AIT es una herramienta terapéutica importante para las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Se sabe que la AIT es una terapia efectiva para detener el desarrollo de enfermedades alérgicas. Las guías internacionales y nacionales actuales indican que la AIT es una terapia de primera línea para la rinitis alérgica y algunos tipos de asma bronquial leve controlada y alergias a veneno. Otras indicaciones para la AIT son ambiguas, y no hay evidencia de su efectividad (por ejemplo, sinusitis alérgica, dermatitis atópica y algunas alergias alimentarias). Una AIT efectiva da como resultado la desensibilización a los alérgenos, la tolerancia inmune específica al alérgeno y la supresión de la inflamación alérgica. Esto se sigue por la generación de células T (Treg) y B reguladoras (Breg) específicas a los alérgenos, así como la regulación del establecimiento de IgE e IgG específicas a los alérgenos para la tolerancia inmune. Los límites actuales de edad son arriba de 5 años, sin límite superior. La AIT es un método efectivo para obtener tolerancia a ciertos alérgenos específicos, como los ácaros del polvo doméstico, el polen (por ejemplo, pastos, algunos árboles y algunas malezas), la caspa de gato y algunos mohos. Sin embargo, a lo largo de los años, cambiaron las recomendaciones para la desensibilización de algunos alérgenos. Esto es consecuencia de las nuevas regulaciones para el acceso a extractos de alérgenos estandarizados de manera apropiada. Además, la AIT se centra en la actualidad en la administración de alérgenos individuales y no mezclas, como lo fue de forma previa.
La prevalencia de la alergia al moho es de 5 a 30% de los pacientes con atopia de forma aproximada. Hay muchos pacientes con asma bronquial o riesgo de asma. Por lo tanto, las necesidades de AIT en esos pacientes pueden ser grandes; sin embargo, no corresponden con la realidad. Las indicaciones para AIT para mohos incluyen una relación entre los síntomas clínicos y la exposición actual al alérgeno, la confirmación de alergia mediada por IgE, la exclusión de otros factores que pueden causar síntomas y la disponibilidad del extracto alergénico. El principal problema es la falta de estudios prospectivos suficientes que respalden la efectividad de la AIT para las alergias al moho. La primera prueba de este tipo la realizaron Dreborg y colaboradores en 1986, que incluyó 16 niños con Cladosporium y alergias respiratorias. Este estudio confirmó el efecto positivo de la AIT basado en los criterios de Medicina Basada en la Evidencia (MBE). De manera actual, hay muy pocos estudios que cumplan con los criterios del régimen de control doble ciego con placebo. La mayoría, sólo se enfocaron en Alternaria.
Inmunoterapia para Alternaria y Cladosporium
Muchos autores destacan la efectividad de la AIT para Alternaria en pacientes con rinitis alérgica y/o asma bronquial. Esto aplica a niños y adultos. Este es el único alérgeno de moho donde la literatura médica confirma una mejora significativa después del tratamiento en estudios controlados. Estos estudios se presentan en la Tabla 1.
La efectividad de la AIT depende de la calidad de la vacuna. El desarrollo de métodos para la extracción y la evaluación del alérgeno principal, ALT a 1, se produjo porque la estandarización permitió la extracción de Alternaria alternata. Los estudios que utilizaron una vacuna con extracto estandarizado de Alternaria alternata confirmaron la efectividad de la AIT. Este tratamiento condujo a la reducción síntomas clínicos de rinoconjuntivitis alérgica, asma bronquial, reducción en el uso de medicamentos, niveles séricos disminuidos de IgE específica y niveles séricos aumentados de IgG4 específica para Alternaria. También es importante especificar las dosis acumulativas de antígeno Alt a 1 que los pacientes recibieron durante la AIT en estos estudios. Este es uno de los criterios para evaluar la efectividad de la AIT. Estos autores observaron de forma simultánea una tolerancia muy buena de esas vacunas. Se observaron eventos adversos en menos del 1% de todas las inyecciones. De manera principal hubo reacciones locales y solo unas pocas reacciones sistémicas, que incluyeron disnea, tos y rinitis.
De forma previa, una vacuna más antigua (sin la adecuada estandarización del extracto alergénico) indujo muchas reacciones sistémicas adversas..
Esto limita en gran medida las posibilidades de tal tratamiento. A pesar de la eficacia de la AIT para Alternaria, hay una falta de seguimiento a largo plazo con los pacientes después de dicho tratamiento. No hay retroalimentación sobre cuánto tiempo persiste el efecto después de la desensibilización a Alternaria. ¿La AIT de forma real promueve la modificación del asma en pacientes alérgicos a Alternaria? Esta pregunta continúa abierta. Las observaciones a largo plazo sobre la efectividad de la AIT son difíciles y costosas de implementar. Este problema también se aplica a otros alérgenos.
Los autores tienen mucha menos evidencia sobre la efectividad de la AIT para Cladosporium. Malling y su equipo de trabajo describió reacciones anafilácticas con el extracto de Cladosporium, que empeoró el asma en algunos pacientes durante la AIT y causó muchas reacciones locales. Al mismo tiempo, algunos investigadores niegan la efectividad de dicho tratamiento. Dreborg y colaboradores hicieron hincapié en el empeoramiento de los síntomas clínicos en 20% de forma aproximada de los pacientes estudiados, como se mencionó de forma previa en su estudio.
Un metaanálisis de inyecciones de AIT realizado por Helbing y colaboradores reveló que la eficacia clínica de la AIT para alérgenos de moho se presentó en 79 sujetos tratados de manera activa en cuatro ensayos controlados (en especial para Alternaria). La Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) no recomendó la AIT para extractos de moho en niños. Esta recomendación se basa en la falta de eficacia y seguridad. Por otro lado, la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) concluyó que dicha AIT puede ser efectiva. Un consenso internacional sobre inmunoterapia indicó la posibilidad de AIT para mohos, pero sólo con extractos estandarizados.
De manera actual, un problema importante es la falta de acceso a un extracto estandarizado para Cladosporium. Este problema y la falta de evidencia suficiente para la efectividad de la AIT para el alérgeno llevaron a ninguna recomendación para esta terapia por consenso internacional.
En la actualidad, también es posible realizar inmunoterapia sublingual (ITSL) para Alternaria. En un estudio, se demostró una muy buena tolerancia y una efectividad similar de la ITSL en comparación con la AIT convencional en pacientes tratados con extractos de Alternaria alternata. Sin embargo, existe la necesidad de ensayos similares adicionales.
En pacientes con alergias polivalentes (por ejemplo, a moho y ácaros o mohos y pólenes), la AIT es más complicada. Una nueva guía internacional permite la AIT simultánea en diferentes grupos de alérgenos. Sin embargo, estos alérgenos deben incluirse en dos vacunas. Los extractos de alérgenos fúngicos contienen proteasas que pueden degradar otros alérgenos (por ejemplo, ácaros, pólenes) si están juntos en una vacuna.
El problema con la actividad proteasa de los alérgenos del moho es más complicado. Existen estudios que revelaron el deterioro de muchos extractos de moho para pruebas o en vacunas debido a la reacción entre diferentes mohos entre sí.
AIT para otros mohos
Como se mencionó de forma previa, el principal problema con la AIT para otros mohos es la falta de extractos de alérgenos estandarizados. Además, no hay estudios controlados que confirmen la efectividad de dicha terapia. Los reportes de casos únicos o los estudios no controlados con respecto a las AIT para Candida albicans o Aspergillus fumigatus no son suficientes para su recomendarlos. Cabe destacar que no todas las reacciones alérgicas inducidas por mohos son mediadas por IgE, que es la base de la AIT.
La inmunoterapia para la sinusitis fúngica alérgica también podría ser efectiva. Hay algunas observaciones de que las AIT basadas en pruebas cutáneas positivas son útiles, y no se requirieron cirugías de repetición en algunos pacientes después de la AIT. Se necesitan más estudios controlados para confirmar esto. En este momento, no hay recomendaciones internacionales para usar dicha terapia.
Conclusión
En la actualidad, la AIT para Alternaria alternata es la única AIT recomendada para pacientes con alergia al moho con rinitis alérgica y/o algunos tipos de asma bronquial. Esto se debe a que el único extracto estandarizado disponible es para Alternaria alternata. Además, suficientes ensayos controlados confirmaron la efectividad y seguridad de esta AIT, pero esto sólo se hizo para este alérgeno.
Reviews
Immunotherapy of mold allergy: A review
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. David Eugenio Román Cañamar Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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