Se convocó un grupo de trabajo internacional por medio del Comité de Reacciones Adversas a Alimentos de la Acidemia Americana de Alergia, Asma e Inmunología y el grupo de apoyo de la Asociación Internacional de FPIES.
Realizaron una revisión comprensiva de la literatura con la asistencia de un bibliotecario de investigación, con búsquedas en PubMed/Medlilne, Web of Science, y Embase. Se excluyeron resúmenes, se identificaron un total de 879 citaciones durante febrero de 2014, de estos, 110 se incluyeron. Las secciónes individuales fueron escritas por subgrupos de equipos, se criticaron y revisaron de acuerdo con la retroalimentación de todos los autores hasta que se obtuvo un consenso. La evidencia se graduó de acuerdo con el sistema de clasificación establecido de manera previa para la guía de práctica clínica utilizada por la Fuerza Conjunta de Trabajo en los Parámetros Prácticos de Alergia.
Sección I: Definición y manifestaciones clínicas
Declaración 1: Reconocer al FPIES como una emergencia médica potencial, que se presenta como vómitos prolongados de inicio tardío de y/o diarrea acuosa o sanguinolenta, que en al menos 15% de las reacciones culminan en inestabilidad hemodinámica e hipotensión (Fuerza de la recomendación: alta; Calidad de la evidencia: IIa/IIb; Nivel de evidencia: B)
El FPIES es una alergia alimentaria no mediada por IgE que se presenta de manera típica en la infancia, con vómitos prolongados repetitivos que inician aproximadamente de 1 a 4 horas después de la ingesta del alimento. A menudo el vómito se acompaña con letargia y palidez y después puede presentarse diarrea. El inicio tardío o la ausencia de síntomas cutáneos o respiratorios sugieren una reacción sistémica diferente a la anafilaxia. Los casos graves pueden progresar con hipotermia, metahemoglobinemia, acidemia, e hipotensión, imitan a la sepsis. En el fenotipo clínico del FPIES influyen la edad de inicio, la nacionalidad, el momento de la presentación, y la duración de los síntomas y se asocia a alergia alimentaria mediada por IgE (Tabla I).
Declaración 2: Reconocer que el fenotipo de síntomas en los pacientes con FPIES se determina por la frecuencia de la ingesta del alimento. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: IIa; Grado evidencia: B)
Las manifestaciones y la gravedad del FPIES dependen de la frecuencia y la dosis del alimento desencadenante, así como el fenotipo y la edad del paciente. El patrón distintivo del inicio del vómito dentro de 1 a 4 horas después de la ingesta del alimento (FPIES agudo) ocurre cuando el alimento se ingiere de manera intermitente o después de un periodo de evitación (Tablas I y II). Se desarrolla en algunos casos diarrea acuosa dentro de 5 a 10 horas de ingesta y puede presentarse hasta 24 horas. Los síntomas de FPIES agudo se resuelven de manera usual 24 horas después de la ingesta del alimento. La mayoría de los niños con FPIES agudo se encuentra bien entre los episodios con crecimiento normal.
El FPIES crónico es menos característico comparado con el FPIES agudo y sólo se reporta en niños pequeños de 4 meses de edad alimentados con leche de vaca (LV) o fórmula de soya. El FPIES crónico se desarrolla con la ingesta regular o repetida del alimento desencadenante, se presenta como vómito crónico/intermitente, diarrea acuosa y retraso en el desarrollo (RD; Tabla I). El FPIES crónico grave puede conducir a deshidratación y choque. La hipoalbuminemia y la ganancia ponderal pobre pueden predecir el FPIES crónico inducido por LV en niños pequeños con síntomas gastrointestinales crónicos. Con la eliminación del alimento o alimentos desencadenantes del FPIES crónico, los síntomas se resuelven, pero la alimentación subsecuente (exposición accidental o prueba de reto oral con el alimento [ROA] induce una reacción de FPIES agudo dentro de 1 a 4 horas después de la ingesta del alimento. La sintomatología aguda después de la eliminación del alimento distingue el FPIES de la enteropatía inducida por proteínas de los alimentos, la gastroenteritis eosinofílica, o la enfermedad celiaca. El FPIES crónico es poco frecuente, pero parece diagnosticarse más a menudo en Japón y Corea.
SECCIÓN II: EPIDEMIOLOGÍA
Existe información epidemiológica limitada a gran escala sobre el FPIES. El FPIES se reconoció y definió de manera formal a mediados de 1970. Una 10ª revisión de la Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud implementó el código K52.2 para el FPIES en octubre de 2015. Antes de esto, no existía un código uniforme en la Clasificación Internacional de Enfermedades.
La prevalencia estimada del FPIES varía de gran manera. Katz et al presentaron la única cohorte de nacimiento prospectiva publicada que notifica la incidencia acumulada de niños con FPIES inducido por LV de 3 por 1000 neonatos nacidos en un hospital en 2 años (0.34%).
Declaración 3: Reconocer que la aparición de FPIES por LV y soya puede ocurrir en edades tempranas comparado con el FPIES por alimentos sólidos. Los pacientes pueden tener uno o varios desencadenantes. (Fuerza de la recomendación: alta; Calidad de la evidencia: IIb-III; Grado de evidencia: C)
Los desencadenantes reportados de manera más común son la LV, soya y granos. El FPIES inducido por soya y el FPIES inducido por la combinación soya/LV son comunes en Estados Unidos (25% a 50% aproximadamente en series de casos) pero poco frecuentes en Australia, Italia e Israel. Los FPIES inducidos por alimentos sólidos más reportados se atribuyen a arroz y avena. De manera común, el arroz es el grano desencadenante más reportado, excepto en Italia. El FPIES inducido por la combinación de arroz/avena se reportó en casi un tercio de los casos de FPIES inducido por arroz en Estados Unidos y Australia. En contraste, el FPIES inducido por pescado es común en Italia y España, pero menos común en el resto del mundo. Múltiples factores pueden involucrarse para explicar esta variación geográfica, como diferencias en las poblaciones de estudio en las series de casos, la presencia de enfermedades atópicas, la alimentación al seno materno y las prácticas dietéticas, y factores genéticos aún por descubrir.
El FPIES ocurre una vez que la fórmula a base de LV o soya, alimentos sólidos, o ambos se introducen a la dieta del niño, de manera usual entre los 2 a 7 meses de vida. Los niños con FPIES inducido por LV y soya se presentan de manera típica a una edad temprana (<6 meses) comparado con aquellos con FPIES inducido por alimentos sólidos (6-12 meses), lo que refleja la introducción temprana de la LV y la soya. La edad media de inicio del FPIES inducido por alimentos sólidos es similar en la mayoría de las series (5-7 meses), el FPIES inducido por granos se presenta antes del FPIES por pescado, huevo y aves de corral (ver Tabla E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org).
Los niños menores de 2 meses de edad con FPIES inducido por LV/soya son más propensos de manera significativa a manifestar diarrea, sangre en las heces, y RD comparado con quienes inician después de los 2 meses de edad (P < .05 para todas las comparaciones). Los niños mayores fueron más propensos a presentar sólo vómito (P < .05). También existe un fenotipo agudo-crónico, en el cual los neonatos se presentan de manera inicial con FPIES crónico, pero, en una exposición accidental “encendido-apagado”, presentan FPIES agudo.
El FPIES por pescado/mariscos y huevo en adultos, como se describe en una serie pequeña de casos, se describe como vómito de inicio tardío, persistencia del diagnóstico, y una historia de tolerancia previa al alimento.
Declaración 4: Considerar la prueba IgE específica en niños con FPIES para sus alimentos desencadenantes ya que la sensibilización mediada por IgE para los desencadenantes, como la LV, puede inferir mayor probabilidad de enfermedad persistente (Fuerza de la recomendación: moderada; Calidad de la evidencia: IIb-III; Grado de evidencia: C)
El FPIES es una enfermedad distinta de forma inmunológica de la mediada por IgE, pero muchos niños con FPIES tienen comorbilidades atópicas, como eccema y sensibilización por IgE a alimentos. Estudios de Estados Unidos y Australia reportaron asociaciones atópicas frecuentes, de manera especial el eccema (31%-57% de casos) aunque esta asociación es rara en Corea, Israel e Italia (0% a 9%).
Los niños con FPIES también pueden tener alergia mediada por IgE a los alimentos durante la presentación o la evaluación de seguimiento, en 2% 12% de los pacientes. Caubet et al reportaron que los niños con FPIES inducido por LV y sensibilización IgE para LV (es decir, FPIES atípico) eran más propensos a persistir con FPIES inducido por LV después de 3 años comparado con aquellos sin sensibilización. La sensibilización a otras proteínas de los alimentos no parece retrasar la adquisición de la tolerancia.
Declaración 5: No se recomienda alguna introducción/eliminación de alimentos específicos prenatales o posnatales o comportamientos de salud o asesorar a los pacientes de algunos factores genéticos específicos conocidos para moderar el riesgo de un paciente con FPIES. (Fuerza de la recomendación: Pobre; Calidad de la evidencia: IIb-III; Grado de evidencia: C)
En la cohorte de nacimiento israelí no se observó ninguna asociación entre el desarrollo de FPIES y la edad gestacional, la edad materna, el número de hermanos, el consumo de leche materna, o la edad de introducción de la LV, aunque se observó una asociación con la cesárea y la religión judía (es decir, una gran proporción tuvieron FPIES). Series de casos de EUA, italianos y australianos no evaluaron los factores de riesgo prenatales o posnatales.
Declaración 6: Considerar el FPIES como un desorden heterogéneo asociado con una serie de variaciones geográficas en las características de la enfermedad, lo que representa un espectro de “síndromes” más que un “síndrome” uniforme. (Fuerza de la recomendación: Fuerte; calidad de la evidencia: IIb-III, grado de evidencia: B)
La mayoría de los reportes en la literatura son de los países occidentales e incluyen de manera principal sujetos de raza blanca. Los datos japoneses sugieren que los diferentes fenotipos de FPIES podrían basarse en hábitos alimentarios, raza o grupo étnico. En los lactantes japoneses con FPIES, el vómito se observó en 100%, heces con sangre en 47%, y fiebre en 13% en la presentación inicial. Cuarenta y siete por ciento tuvieron IgE sérica específica para LV, y 10% reportaron síntomas durante la lactancia. El fenotipo aparece distinto en Japón, el en contraste con la presentación predominante con vómito sin heces con sangre en lactantes más grandes que se presenta en la mayoría de los otros países.
SECCIÓN III: DIAGNÓSTICO DE FPIES
Declaración 7: Diagnosticar el FPIES basado de manera principal en una historia clínica de signos y síntomas característicos que mejoran después de la eliminación del alimento desencadenante sospechoso. Excluir otras causas potenciales y el uso de la prueba de ROA para ayudar a confirmar el diagnóstico si la historia no está clara y existe una proporción favorable riesgo/beneficio. (Fuerza de la recomendación: alta; Calidad de la evidencia: IIb-III; Grado de evidencia: B)
Una historia cuidadosa es la herramienta más importante en la evaluación del FPIES. El FPIES agudo se presenta con una constelación de signos y síntomas únicos en ocasiones dramáticos. El clínico debe obtener detalles de todas las posibles reacciones, síntomas específicos, tiempo de los síntomas en relación con la ingesta del alimento, todos los alimentos desencadenantes, y la reproducibilidad de reacciones con exposiciones repetidas al alimento o alimentos sospechosos. En la gran mayoría de los pacientes con FPIES agudo, la sola historia es suficiente para hacer el diagnóstico e identificar los alimentos desencadenantes.
Si el diagnóstico no está claro después de realizar una historia cuidadosa, la prueba de ROA debería utilizarse como el estándar de oro para confirmar el diagnóstico. No hay ningún examen de laboratorio o procedimiento diagnóstico específico para el FPIES, aunque existe una variedad de otros exámenes de laboratorio que apoyan el diagnóstico y, más importante, para descartar otras condiciones, como se discute en la tabla III.
Los lactantes que inician con una historia convincente de FPIES no requieren pruebas de reto para confirmar su diagnóstico. En la tabla IV se revisan los criterios diagnósticos para el FPIES agudo o crónico. De hecho, ante una historia clara de reacciones repetidas al mismo alimento o alimentos, el riesgo de una prueba de ROA podría superar sus beneficios. La prueba de ROA se reserva mejor para la evaluación inicial diagnóstica de casos en los cuales la historia no está clara, no se identifica un alimento desencadenante, el tiempo del curso de los síntomas es atípico, o los síntomas persisten a pesar de suspender el alimento o alimentos sospechosos desencadenantes de la dieta. Las pruebas de ROA son extremadamente útiles para determinar si se superó el FPIES (Tabla V).
En pacientes con FPIES crónico, el diagnóstico puede ser no claro al basarse sólo en la historia clínica. Dada la naturaleza menos específica de los síntomas del FPIES crónico, una prueba de eliminación del alimento seguida por un ROA supervisado a alimentos potenciales desencadenantes podría ser necesaria para un diagnóstico concluyente. En casos seleccionados, la endoscopia y la biopsia podrían justificar la exclusión de otras causas.
Declaración 8: Realizar la prueba de ROA en pacientes con sospecha de FPIES en ambientes médicos supervisados en los cuales se tenga acceso rápido a líquidos para reanimación y se pueda proporcionar observación prolongada, si es necesario. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: IIb; Grado de evidencia: B)
Las pruebas de ROA en pacientes con FPIES deberían realizarse con cautela; más de 50% de las pruebas positivas de ROA podrían requerir tratamiento con líquidos intravenosos. El ROA en casa para un alimento sospechoso desencadenante de FPIES no se recomienda por el riesgo de reacciones graves potenciales. Aunque un estudio reciente reportó el tratamiento exitoso de reacciones de ROA con rehidratación oral y de manera anecdótica algunas reacciones se trataron con rehidratación oral, es aconsejable tener hidratación intravenosa lista para utilizarse.
Se publicó una variedad de protocolos de ROA relacionados para FPIES. Todos los ROA requieren supervisión estrecha con acceso inmediato a líquidos intravenosos. Algunos expertos recomiendan de manera fuerte que debe asegurarse un acceso venoso periférico antes del ROA. Una biometría hemática completa (BH) de base con diferencial debería evaluarse, en especial en la investigación (como un comparador con una BH posterior al reto) pero se considera opcional en las pruebas de ROA realizadas por indicaciones médicas. Aunque algunos protocolos proporcionan la dosis entera en una sola poción, el consenso es administrar el reto al alimento a una dosis de 0.06 a 0.6 gr, de manera usual 0.3 gr por kilogramo de peso de la proteína del alimento, en 3 dosis iguales en 30 minutos. Se recomienda en general no exceder un total de 3 gr de proteína o 10 g del alimento total (100 ml de líquido) para una ingesta inicial (que tiene como objetivo aproximarse al tamaño de una porción) y observar al paciente por 4 a 6 horas. Dosis menores al inicio, periodos de observación más largos entre las dosis, o ambos pueden considerarse en pacientes con historia de reacciones graves. Cuando se administra una dosis muy pequeña de proteínas de los alimentos y no hay reacción después de 2 a 3 horas de observación, algunos expertos abogan que el paciente ingiera la porción apropiada del alimento para la edad, seguida por 4 horas de observación. Sin embargo, en un paciente con IgE específica para el alimento a retar, se recomienda una administración más gradual del alimento de acuerdo con los protocolos para alergia a alimentos mediada por IgE, con un periodo mayor de observación posterior a la prueba para reportar una posible reacción de FPIES. La dosis total y el régimen de dosis para las pruebas de ROA relacionados al FPIES no se estudiaron de manera sistemática, y por lo tanto, las prácticas pueden variar de manera internacional; queda a discreción del médico modificar en última instancia el régimen por las circunstancias individuales.
Con un resultado positivo a la prueba de ROA (por ejemplo, falló) los síntomas típicos del FPIES, incluyen vómito (de manera usual vómito prolongado repetitivo), palidez, y letargia, que inician 1 a 4 horas después de la ingesta. La diarrea puede ocurrir en 5 a 10 horas después. Si la BH con diferencial se obtiene antes y después del reto, existe un aumento en la cuenta de neutrófilos (>1,500 cél/mL), con un pico 6 horas después de la ingesta. En pacientes con diarrea, una muestra de heces puede evaluarse para la presencia de sangre oculta, leucocitos, o eritrocitos. Se presentan en la tabla V los criterios revisados para la interpretación de los resultados de la prueba de ROA.
Ver la Declaración 18 para el tratamiento de las reacciones agudas o los resultados positivos de la prueba de ROA.
Declaración 9: No realizar de rutina pruebas para IgE específica para identificar los alimentos desencadenantes de FPIES ya que el FPIES no es un proceso mediado por IgE. Sin embargo, debido a que algunos pacientes con FPIES pueden exhibir alergias coexistentes mediadas por IgE, la prueba puede considerarse en pacientes con ciertas condiciones comórbidas. La evaluación de la química o recuentos sanguíneos puede ayudar para descartar otras causas de los síntomas si se obtienen en el escenario agudo. (Fuerza de la recomendación: moderada; Calidad de la evidencia: III; Grado de evidencia: C)
La mayoría de los pacientes con FPIES tienen pruebas cutáneas por punción (PCP) negativas y niveles séricos indetectables de IgE para el alimento para el alimento sospechoso al momento del diagnóstico inicial. Sin embargo, la prueba de IgE puede considerarse en pacientes con FPIES en las citas subsecuentes, como dicta la historia de intervalos, ya que de 2% a 20% podrían tener de manera eventual respuestas positivas para el alimento o alimentos sospechosos relacionados con el FPIES y 20% a 40% podrían tener respuestas positivas para la prueba para otros alérgenos de alimentos comunes. Existen algunos niños que demostraron IgE para sus alimentos desencadenantes (también conocido FPIES atípico) y tienen resolución más lenta del FPIES, y es importante identificar a estos niños. Por lo tanto, pueden considerarse pruebas periódicas (por ejemplo, antes de una prueba de ROA) de IgE para el alimento en pacientes con comorbilidades, como alergia a alimentos mediada por IgE para otros alimentos y dermatitis atópica que se cree está influenciada por un alérgeno alimentario, pero no se recomienda al inicio de la evaluación de un desencadenante de FPIES. En pacientes con FPIES inducido por LV, los niveles de IgE para la LV deberían medirse antes de realizar el reto con el alimento, dado el riesgo de conversión a alergia mediada por IgE. La prueba de parche se evaluó en 2 estudios pequeños como posible medio para identificar la sensibilidad a un alimento específico en pacientes con FPIES. Por los resultados contradictorios, no se puede hacer una recomendación con respecto a la utilidad de la prueba de parche.
Los pacientes con FPIES crónico demostraron grados variables de anemia, hipoalbuminemia, y un aumento en el recuento de leucocitos con una desviación a la izquierda y eosinofilia. Esto con frecuencia conduce a evaluación de sepsis en el departamento de emergencias. La trombocitosis se reportó en 65% de los pacientes en una serie de FPIES agudo. La acidosis metabólica y metahemoglobinemia se reportaron en pacientes con FPIES agudo y crónico por los cambios hemodinámicos.
En pacientes con FPIES agudo con diarrea, puede ocurrir sangre oculta o franca, moco, leucocitos, y aumento del contenido de carbohidratos. En lactantes con FPIES crónico con diarrea, el examen de las heces puede revelar sangre oculta, neutrófilos, eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden, y/o sustancias reductoras. Los aspirados gástricos se evaluaron antes y 3 horas después de un ROA, revelaron más de 10 leucocitos/campo de alta potencia en 15 a 16 pacientes con resultados positivos del ROA y 0 a 8 paciente con resultados negativos en el ROA. Estas evaluaciones no tienen utilidad clínica para el uso de rutina, e incluso la leucocitosis aguda que se observa en los pacientes con resultados positivos en el ROA rara vez se suma a la interpretación general del resultado del ROA.
Declaración 10: No realizar estudios radiográficos en el protocolo diagnóstico de rutina en la sospecha de FPIES. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: III, Grado de evidencia: C)
No existen hallazgos radiográficos específicos para FPIES. Los estudios radiográficos realizados en algunos estudios antiguos que involucraron lactantes con posibles síntomas de FPIES crónico mostraron niveles hidroaéreos, estrechamiento inespecífico e impresión de pulgar del recto y sigmoides, y engrosamiento de las plicaturas circulares en el duodeno y el yeyuno con exceso de fluido luminal. Se documentó gas intramural, que conduce de manera potencial a un diagnóstico erróneo de enterocolitis necrotizante.
Declaración 11: Considerar un amplio diferencial para el diagnóstico de FPIES en un paciente que se presenta con vómito agudo. (Fuerza de la recomendación: moderada; calidad de la evidencia: III/IV; grado de evidencia: C)
Un lactante puede presentarse con múltiples reacciones antes de considerar FPIES, a menudo conduce a extensas evaluaciones diagnósticas, en especial cuando el FPIES es causado por alimentos sólidos. El diagnóstico tardío se debe de manera probable por una combinación de síntomas inespecíficos, la ausencia de pruebas diagnósticas definitivas, y una falta general de familiaridad con el FPIES. El diagnóstico tardío del FPIES inducido por alimentos sólidos también podría deberse al hecho de que el arroz, avena, y los vegetales causan de manera poco frecuente alergia a alimentos mediada por IgE.
El diagnóstico diferencia de FPIES es extenso como se muestra en la tabla III. Los episodios iniciales pueden mal diagnosticarse como gastroenteritis viral aguda o evaluarse por sepsis, en especial si se presentan con letargia, hipotensión, e incluso incremento de leucocitos con desviación a la izquierda.
Declaración 12: Usar criterios distintos para diagnosticar FPIES en el contexto ambulatorio/comunidad en comparación con los monitorizados en los cuales las pruebas de ROA se utilizan para el diagnóstico. (Fuerza de la recomendación: pobre; Calidad de la evidencia: III/IV, Grado de evidencia: D)
Los criterios diagnósticos revisados para los pacientes que presentan posible FPIES agudo o crónico se presentan en la tabla IV. Estos criterios difieren de los criterios de Powell y Sicherer en los cuales eliminan una edad límite de inicio de FPIES basado en literatura más reciente. Los criterios mayores y menores específicos de FPIES agudo se basan en la evidencia colectiva publicada. El criterio mayor para el FPIES agudo es el vómito en un periodo 1 a 4 horas después de la ingesta del alimento sospecho y la ausencia de síntomas de alergia clásica mediada por IgE cutánea o respiratoria. Los criterios menores incluyen los siguientes:
1. Un segundo (o más) episodio de vómito repetitivo después de la ingesta del mismo alimento sospecho;
2. Un episodio de vómito repetitivo 1 a 4 horas después de comer un alimento diferente;
3. Letargia extrema con una alguna reacción sospechosa;
4. Palidez marcada con una alguna reacción sospechosa;
5. Necesidad de visitas al departamento de urgencias con alguna reacción sospechosa;
6. Necesidad de soporte hídrico intravenoso con alguna reacción sospechosa;
7. Diarrea en 24 horas (5-10 horas de manera usual);
8. Hipotensión; e
9. Hipotermia
El diagnóstico de FPIES requiere que un paciente presente el criterio mayor y al menos 3 criterios menores. Si ocurre un episodio aislado, la prueba del ROA diagnóstico se debería considerar de manera fuerte para confirmar el diagnóstico, en especial porque la gastroenteritis viral es tan común en este grupo de edad.
Los criterios generales se proporcionan para pacientes con FPIES crónico, pero dada la escasez de informes publicados de FPIES crónico, los criterios mayores y menores no pueden establecerse en este momento.
Para el FPIES crónico grave, cuando el alimento se ingiere de manera regular (por ejemplo, fórmula infantil), se desarrolla vómito intermitente pero progresivo y diarrea (en ocasiones con sangre), algunas veces con deshidratación y acidosis metabólica. Para el FPIES crónico más leve, la dosis baja del alimento desencadenante (por ejemplo, alimentos sólidos o alérgenos alimentarios en la leche materna) conducen a vómito intermitente, diarrea o ambos, de manera usual con pobre ganancia ponderal/RD, pero sin deshidratación o acidosis metabólica.
Es importante reconocer 2 marcas distintivas del FPIES crónico: los pacientes se encuentran asintomáticos y mantienen un crecimiento normal cuando el alimento disparador se elimina de la dieta, y la reintroducción del alimento desencadenante induce los síntomas de FPIES agudo. Los criterios diagnósticos para la interpretación de los resultados de la prueba de ROA en pacientes con una historia de FPIES posible o confirmado se presentan en la tabla V. Estos criterios también difieren en el grado de neutrofilia y eliminan los resultados de laboratorio de heces, lo que refleja un cambio en el posible fenotipo representado por una frecuencia menor de diarrea y menor magnitud del aumento del recuento de neutrófilos durante la prueba de ROA, como se reportó en la literatura reciente.
SECCIÓN IV: FISIOPATOLOGÍA DEL FPIES
El FPIES puede involucrar células T específicas al antígeno, anticuerpos, y citocinas como causa de la inflamación encontrada en el colon y, en grados variables, el íleon mediante endoscopia, colonoscopia y biopsia. Esta inflamación se cree causa un aumento de la permeabilidad intestinal y el paso de fluido a la luz gastrointestinal.
Declaración 13: Clasificar el FPIES como una alergia no mediada por IgE, pero tener en cuenta que el mecanismo mediado por células T postulado para el FPIES requiere validación adicional (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: IIb/III; Grado de la evidencia: C)
El FPIES se clasifica como un desorden no mediado por IgE. Sin embargo, algunos pacientes con FPIES tiene IgE para el alimento desencadenante, que podría asociarse con un curso más prolongado, en particular la caseína en pacientes con FPIES inducido por LV. Se reportó cambio del fenotipo de alergia mediada por IgE inducida por LV a FPIES puro. Los anticuerpos IgE locales en la mucosa intestinal podrían facilitar la captación de antígenos y conducir a la inflamación. Se encontró en pacientes con FPIES respuestas TH2 similares a aquellas que ocurren en pacientes con alergia mediada por IgE. Esto corrobora la observación de rangos altos de atopia en pacientes con FPIES. La relación entre los mecanismos IgE y no-IgE en pacientes con FPIES requiere investigaciones posteriores. El uso exitoso de ondansetrón para tratar el vómito, el dolor abdominal, y la letargia durante el reto en el FPIES implica el involucro de mecanismos neuroinmunológicos.
SECCIÓN IV: MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DEL FPIES
Declaración 14: No obtener evaluación endoscópica de rutina como parte de la evaluación del FPIES. (Fuerza de la recomendación: pobre; Calidad de la evidencia: IV; Grado de evidencia: D)
En pacientes con FPIES crónico con emesis y RD, la endoscopia alta puede revelar edema gástrico, eritema, y friabilidad con erosiones en el antro gástrico. El resultado de la colonoscopia puede ser normal en la ausencia de sangrado rectal o diarrea.
En pacientes con sangrado rectal, pérdida del patrón vascular, friabilidad espontánea o inducida, y pueden ocurrir grados variables de ulceración con sangrado espontáneo. La histología rectal varia de infiltrado leve de linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia a infiltrado de linfocitos polimorfonucleares de la lámina propia o glándulas, con abscesos ocasionales de criptas y disminución de las glándulas de la mucosa rectal. Se puede observar destrucción de la superficie epitelial. La apariencia macroscópica colónica es similar a la del recto, se observa la mucosa roja, frágil, hemorrágica en unas pocas horas de la ingesta del alimento causal. Las muestras de la biopsia colónica muestran inflamación grave con aumento en el número de eosinófilos. En algunos lactantes con FPIES, se describió daño en el intestino delgado con grados variables de atrofia vellosa. De manera clínica, la enteropatía puede causar malabsorción de carbohidratos y heces acuosas, los cuales son positivas para sustancias reductoras. Las anomalías macroscópicas e histológicas pueden volver a la normalidad tan pronto como 2 días después de la eliminación del alimento desencadenante.
Declaración 15: No utilizar pruebas de heces para hacer el diagnóstico de FPIES. (Fuerza de la recomendación: pobre; Calidad de la evidencia: III, Grado de evidencia: D)
Pueden encontrarse en lactantes con FPIES, eosinófilos en heces, detectados mediante la tinción de Hansel, junto con residuos eosinofílicos. Los resultados de coprocultivos y/o la evaluación de las heces para organismos patogénicos, como parásitos, deberían ser negativos. Los leucocitos en heces que se notaron en el reto con el alimento desencadenante se incluyeron en los criterios diagnósticos de Powell para FPIES, aunque esta característica específica se considera pocas veces esencial a la luz de la modificación de los criterios de Sicherer de FPIES agudo. Además, los pacientes con FPIES crónico pueden tener sangre oculta o franca en heces después de la eliminación y la reintroducción del alimento desencadenante en sus dietas.
Declaración 15: Considerar un protocolo para descartar otras enfermedades gastrointestinales que resultan en síntomas que se sobreponen con FPIES. (Fuerza de la recomendación: moderada; Calidad de la evidencia: III; Grado de evidencia: D)
Se debe considerar un diferencial amplio ya que muchos trastornos gastrointestinales infantiles se sobreponen con los síntomas del FPIES crónico.
SECCIÓN VI: TRATAMIENTO DEL FPIES AGUDO
Declaración 17: Tratar el FPIES agudo como una urgencia médica y estar preparado para proveer resucitación hídrica intensiva ya que aproximadamente 15% de los pacientes pueden tener choque hipovolémico. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia; IIA, Grado de evidencia: B)
Declaración 18: Tratar el FPIES agudo de manera individual de acuerdo con la gravedad y revisar las estrategias de tratamiento con los cuidadores de cada paciente. (Fuerza de la recomendación: moderada; Calidad de la evidencia: IIb/III; Grado de evidencia: C)
El FPIES agudo puede resultar de manera fácil en choque hipovolémico y debería tratarse de manera apropiada ya sea por un resultado positivo de la prueba de ROA o por una exposición accidental. La prioridad en el tratamiento del FPIES grave es la restauración de la estabilidad hemodinámica por medio de resucitación intensiva con líquidos isotónicos (por ejemplo, bolos de solución salina normal 10-20 mL/kg) repetir según sea necesario y solución glucosada salina como infusión de mantenimiento intravenosa. Una dosis única de metilprednisolona intravenosa (1 mg/kg; máximo, 60-80 mg), puede disminuir la presunta inflamación mediada por células, a pesar de que ningún estudio soporta esta recomendación. En las reacciones graves, los pacientes podrían necesitar oxigeno suplementario, ventilación mecánica, o ventilación no invasiva por presión para la insuficiencia o falla respiratoria, vasopresores para la hipotensión, bicarbonato para la acidemia, y azul de metileno para la methemoglobulinemia. No se recomiendan/prescriben de rutina autoinyectores de epinefrina para el FPIES, aunque a aquellos pacientes con alergia concomitante mediada por IgE se les debería prescribir autoinyectores de epinefrina a discreción del clínico al considerar el riesgo de anafilaxia inducida por alimentos. El FPIES agudo leve a moderado puede resolverse con rehidratación oral, como la lactancia, en casa.
Declaración 19: Considerar el ondansetrón como terapia adyuvante para la emesis en pacientes con FPIES agudo. (Fuerza de la recomendación: pobre; Calidad de la evidencia: IV; Grado de evidencia: D)
El ondansetrón es un antagonista del receptor 5-HT3 de la serotonina utilizado para tratar náuseas y vómitos a menudo después de la quimioterapia, pero se utiliza también en pacientes con gastroenteritis viral. Podría justificarse la precaución especial en niños con enfermedades cardiacas por el potencial de prolongación del intervalo QT. Dos series pequeñas de casos reportaron que el uso de ondansetrón intravenoso ayuda a detener el vómito durante la prueba de ROA relacionado al FPIES. Esta intervención es prometedora, pero su uso está poco estudiado al momento. Se necesitan ensayos rigurosos para determinar el rol y la eficacia del ondansetrón en el tratamiento de FPIES agudo.
Declaración 20: Usar dieta de eliminación del alimento o alimentos desencadenantes para el tratamiento primario de FPIES y educación de los cuidadores y otros proveedores de la salud con respecto a estrategias de evitación. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: IIb/IIIIV; Grado de la evidencia: C)
El tratamiento a largo plazo del FPIES involucra la eliminación del alimento o alimentos desencadenantes, planes de dieta, tratamiento de síntomas en la presentación o en la reexposición (que incluye plan de tratamiento de emergencia), y monitoreo de la resolución del FPIES. La consulta nutricional debería considerarse para algunos pacientes, de manera independiente del número de alimentos evitados recomendados, para asegurar la adherencia de la dieta de eliminación y nutrición adecuada.
En los lactantes con sospecha de FPIES inducido por LV o soya, se recomienda evitar en general todas las formas de estos alimentos, como alimentos horneados y procesados, a menos que ya se incluyan en la dieta. No existen estudios concluyentes a la fecha que evalúen la tolerancia a la LV y las proteínas del huevo en productos horneados en niños con FPIES, a pesar de que una serie pequeña de casos reportó tolerancia a la LV y el huevo horneados en algunos niños. La introducción de LV y huevo horneados debería realizarse bajo la supervisión del clínico ya que a largo plazo los resultados asociados con esta práctica son poco claros.
Los lactantes con FPIES inducido por LV/soya pueden alimentarse por lactancia o utilizar una fórmula hipoalergénica, como fórmulas extensamente hidrolizadas a base de caseína. Cuando sea posible, la lactancia debe continuarse, la cual es una recomendación oficial consistente para la alimentación del lactante. Diez por ciento a 20% pueden requerir una fórmula a base de aminoácidos (FAA). En lactantes con FPIES inducido por la LV, la introducción de fórmulas de soya debería considerarse bajo la supervisión del clínico y vice versa.
El riesgo de correactividad para LV y soya se reporta en 20% a 40% aproximadamente de los pacientes de EU, pero está ausente de manera notable en reportes similares de Australia, Israel e Italia. Basado en la homología alta de las secuencias de proteína en estas leches animales, no se recomienda leche de cabra y oveja en pacientes con FPIES inducido por LV. Es posible que la leche de burra, camello o ambos pudieran ser toleradas en pacientes con FPIES inducido por LV debido a que estas de manera usual son bien toleradas en aquellos con alergia a LV mediada por IgE. Los lactantes con FPIES crónico regresan a su estado usual de salud de 3 a 10 días del cambio a fórmula hipoalergénica, aunque en casos graves podrían ser necesarios el reposo intestinal temporal y los líquidos intravenosos.
Declaración 21: No se recomienda de rutina la dieta de eliminación materna de desencadenantes durante la lactancia si el lactante está creciendo y continua asintomático. (Fuerza de la recomendación: moderada; Calidad de la evidencia: III-IV; Grado de evidencia: C)
La mayoría de los lactantes no reacciona a alérgenos alimentarios presentes en la leche materna. En el caso de que ocurra FPIES sintomático en un lactante alimentado de forma exclusiva por leche materna, la mamá debería eliminar el alimento o alimentos sospechosos desencadenantes de su dieta si las reacciones ocurren después de la lactancia o el lactante tiene RD; la mamá debería buscar atención inmediata con un especialista en alergia. La consulta nutricional debería considerarse para asistir en la dieta de eliminación. Si la resolución de los síntomas no se logra con la dieta materna de eliminación, debería tomarse en consideración descontinuar la lactancia e introducir una fórmula hipoalergénica.
Declaración 22: Reintroducir los alimentos desencadenantes del FPIES bajo la supervisión del clínico. (Fuerza de la recomendación: alta; Calidad de la evidencia Ia/IIb; Grado de evidencia: B)
Los alimentos que desencadenaban reacciones de FPIES en el pasado deberían por lo general reintroducirlos bajo la supervisión del clínico durante una prueba de ROA formal o alimentación supervisada. El tiempo de reintroducción es variable. Asegurar la colocación de un acceso intravenoso periférico antes de la prueba ROA podría justificarse en pacientes con reacciones graves en el pasado que requirieron consulta en el departamento de urgencias u hospitalización, así como en lactantes y pacientes con dificultad anticipada de acceso intravenoso. Entre 45% y 95% de las reacciones del reto se trataron con líquidos intravenosos, esteroides o ambos. En pacientes con reacciones leves, la rehidratación oral debería ser suficiente. A pesar de que algunos proveedores podrían elegir permitir que las familias prueben ciertos alimentos en casa, esto debería ser una decisión compartida entre los proveedores de atención médica y los cuidadores, contar con acceso y departamentos de emergencias locales, confort del cuidador, la naturaleza del alimento desencadenante, y la gravedad de las reacciones anteriores de FPIES.
Declaración 23: Reconocer que los lactantes con FPIES inducido por LV o soya podrían estar en mayor riesgo de tener FPIES a otros alimentos. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: III; Grado de evidencia: C)
La mayoría de los niños (65% a 80%) tienen FPIES a un solo alimento, de manera más común LV. En una serie amplia de casos de EU en un centro de tercer nivel de atención, de 5% a 10% de los niños reaccionó a más de 3 alimentos, algunos hasta 6 o más alimentos. Los niños con FPIES inducido por LV o soya pueden reaccionar también a ambos alimentos, y esta posibilidad es mayor entre los que tuvieron síntomas de FPIES en el primer mes de vida, aunque el riesgo o posibilidades de que esto ocurra son desconocidos. En estos lactantes con inicio temprano del FPIES, podría ser prudente la lactancia materna o introducir una fórmula hipoalergénica en los primeros 6 a 12 meses de vida, aunque no existen datos relativos a la prevención primaria/secundaria del FPIES. En los niños con reactividad dual potencial, se recomienda realizar la prueba supervisada de ROA para introducir el desencadenante incierto de FPIES.
Los niños con FPIES inducido por LV o soya puede también tener mayor probabilidad de reaccionar a un alimento sólido, arroz y avena de manera más común. Las pautas actuales de alimentación temprana no recomiendan retrasar la introducción de la alimentación complementaria después de los 6 meses de vida por el FPIES. Un orden práctico de introducción de solidos a los 6 meses de edad en la casa podría iniciar con frutas y vegetales, seguido por otros alimentos complementarios, como la carne roja y los cereales. Si un lactante tolera una variedad temprana de proteínas de alimento, la subsecuente introducción podría ser más liberal. La tolerancia a un alimento del grupo se considera como un indicador de pronóstico favorable para la tolerancia de otros alimentos del mismo grupo.
En los lactantes con FPIES grave inducido por LV o soya, supervisado (por ejemplo, en la oficina) se puede considerar la introducción de alimentos sólidos para promover la implementación de la dieta variada normal y prevenir eliminación innecesaria. La prueba de supervisada ROA para una mezcla de varios sólidos puede considerarse como una vía de exclusión de riesgo de reacciones graves a cantidades pequeñas, seguido por un aumento gradual de porciones regulares apropiadas para la edad en casa.
SECCIÓN VI: TRATAMIENTO NUTRICIONAL PAARA FPIES
Declaración 24: Proporcionar orientación durante la introducción de alimentos complementarios para asegurar la nutrición adecuada durante este tiempo y después (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: III; Grado C)
Se notó que los niños con alergia alimentaria tienen deficiencias en energía, proteína, vitamina A, vitamina D, calcio, hierro y zinc. El FPIES infantil es un riesgo para deficiencias causadas por restricciones alimenticias e introducción tardía de nuevos alimentos. La limitación de alimentos puede afectar de manera adversa la ingesta de alimentos durante muchos años. Es común que se les recomiende a los cuidadores introducir un muevo alimento como un solo ingrediente y, en el caso de alimentos de riesgo alto, esperar al menos 4 días antes de introducir otro alimento para observar el desarrollo de una reacción. Los proveedores deberían reconocer que, a pesar de la eliminación de un solo alimento, puede asociarse con deficiencias nutricionales significativas. Se recomienda de manera amplia la consulta con un nutriólogo para facilitar el destete. En la reposición en línea de este artículo en www.jacionline.org se detallan los nutrientes que proveen cada uno de los alimentos más comunes desencadenantes de FPIES.
Declaración 25: No recomendar de rutina la eliminación de productos con etiquetas precautorias de alérgenos en pacientes con FPIES. (Fuerza de la recomendación: pobre; Calidad de la evidencia: IV; Grado de evidencia: D)
Ningún estudio identificó hasta el momento una dosis umbral (DU) confiable en pacientes con FPIES. Entre 28 niños bajo ROA para LV, 53.6% toleraron 121 mL de LV y 82% toleraron 50 mL de LV antes de tener una reacción. Se reportaron DU más altas. Sin embargo, estudios posteriores reportaron una DU de sólo 0.15 gr de proteína/kg de peso en 15 (93.7%) de 16 casos confirmados con FPIES por LV, soya, huevo, arroz y avena. Por lo tanto, se recomienda la evitación estricta del alimento desencadenante.
Declaración 26: Utilizar fórmulas hipoalergénicas en lactantes alimentados con fórmulas o lactantes que no pueden alimentarse más por leche materna y tienen diagnóstico de FPIES causado por LV. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: IIa/IIb; Grado de evidencia: B)
Las guías oficiales recomiendan una fórmula hipoalergénica para el tratamiento de FPIES basado en varios estudios que demuestran que la mayoría de los niños toleran la fórmula extensamente hidrolizada, a pesar de que existen niños seleccionados que toleran de manera exclusiva las FAA. Las FAA son las únicas fórmulas no alergénicas por completo y pueden ser efectivas en pacientes que no responden a fórmulas extensamente hidrolizadas y aquellos con RD. La fórmula de soya podría ser una alternativa aceptable, en especial en lactantes mayores de 6 meses, sin embargo, se recomienda la introducción cautelosa por el potencial de correactividad entre los pacientes con FPIES inducido por soya y aquellos con FPIES inducido por LV.
Declaración 27: monitorear el crecimiento (peso y peso/talla) de manera regular en niños con FPIES (Fuerza de la recomendación: moderada; calidad de la evidencia: III; grado de evidencia: C)
Nowak y otros reportaron que los lactantes con FPIES inducido por LV o soya expuestos a esas proteínas en una dieta diaria de manera típica manifiestan pobre ganancia de peso, pérdida de peso, o RD que se resuelve con la eliminación del alimento causal. No se reportó ganancia ponderal pobre en niños con FPIES que eliminaron de manera satisfactoria el alimento implicado y continúan asintomáticos. Podrían estar en riesgo incrementado los niños con FPIES y múltiples alimentos eliminados o progresión difícil de la dieta. El crecimiento (peso, talla/peso, y perímetro cefálico) debería evaluarse a intervalos regulares de acuerdo con los entandares nacionales.
Declaración 28: Alimentos recomendados que aumentan el desarrollo de habilidades en lactantes en el periodo de alimentación complementaria para prevenir los comportamientos alimentarios aversivos y el retraso en el desarrollo de la aceptación del alimento y las habilidades de alimentación. (Fuerza de la recomendación: pobre; Calidad de la evidencia: IV; Grado de evidencia: D)
La introducción oportuna de varios sabores y texturas afecta la aceptación de los sabores, las habilidades de alimentación y los comportamientos de comer. Encontrar los sabores y las texturas para los lactantes y niños con FPIES requiere creatividad cuando se restringen múltiples alimentos sólidos. Varias texturas pueden proveerse, aún y si solo se tolera 1 alimento, ya que una sola fruta o vegetal pueden prepararse en un puré fino o grueso, puré con masa, cocido suave para comer con los dedos, o liofilizado o frito/horneado en aceite refinado para una textura crujiente.
SECCIÓN VIII: HISTORIA NATURAL DEL FPIES
Declaración 29: Reconocer que la edad del desarrollo de la tolerancia en pacientes con FPIES varía por el tipo de alimento desencadenante y el país de origen. (Fuerza de la recomendación: alta; Calidad de la evidencia: IIa/IIb; Grado de evidencia: B)
El desarrollo de la tolerancia en pacientes con FPIES inducido por LV, FPIES inducido por soya, o ambos se reportó que ocurre en una edad más temprana que la tolerancia en pacientes con FPIES inducido por granos u otros alimentos. Influyen en estas estimaciones los datos significativos heterogéneos y el sesgo potencial en la selección. La edad promedio de tolerancia reportada para granos es 35 meses, y para otros alimentos sólidos es de 42 meses. La edad promedio reportada de tolerancia para soya es 12 meses aproximadamente, pero varía de 6 meses hasta 22 años. En un estudio grande de cohorte basado en población en Israel, para pacientes con FPIES inducido por LV, 60% tuvieron tolerancia al año, 75% a los 2 años, y 85% a los 3 años. En una serie grande de casos en EU la edad media de tolerancia fue 6.7 años. Sin embargo, los datos de un estudio basado en retos en Corea notaron que pueden ocurrir más rápido los rangos significativos de tolerancia a FPIES inducido por LV o soya (12 y 6 meses, respectivamente) que los supuestos de manera previa. En datos agrupados disponibles de múltiples cohortes pequeñas, la edad de tolerancia a la LV parece ser de 3 años, pero cohortes grandes recientes encontraron una edad más tardía de tolerancia. Sin embargo, estos datos no se derivaron de un estudio dirigido para determinar la edad de resolución con firmeza y podría haber sesgo por medio de edades mayores. En una serie grande de casos de EU la edad media de resolución del FPIES inducido por LV fue de 5.1 años, y en el Reino Unido 25% de los pacientes con FPIES inducido por LV persistió por 8 años. Los datos de una serie de casos igual de extensa notaron que las edades medias de resolución fueron 4.7 años para arroz y 4.0 años para avena. Varios estudios observaron que los pacientes con FPIES inducido por LV y una respuesta positiva para SPT inducido por LV tienen un curso más prolongado y una edad mayor de tolerancia (13.8 años aproximadamente) comparado con aquellos con respuesta negativa a las SPT.
Declaración 30: evaluar al paciente con FPIES a intervalos regulares de acuerdo con la edad de los pacientes y los alérgenos alimentarios para determinar si aún es alérgico. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Calidad de la evidencia: IIb/III; Grado de evidencia: C)
El tiempo ideal del ROA para determinar la resolución no se estudió de manera sistemática, pero puede variar de manera considerable por país, la importancia nutricional y social del alimento, y referencias individuales. En los Estados Unidos las pruebas diagnósticas de ROA se realizan de manera usual a los 12 a 18 meses después de la última reacción. Los datos coreanos sugieren que los niños deberían estar listos después de un año del diagnóstico, con rangos de tolerancia a LV y soya que varían entre 27% y 75% a los 6 meses, 42% y 91% a los 8 meses, y 64% y 92% a los 10 meses, de manera respectiva. El FPIES inducido por LV se resuelve para la edad de 14 meses; 50% de los FPIES inducidos por LV se resuelven para el primer año de vida, 89% para los 2 años, y 90% para los 3 años. En contraste, series retrospectivas de los Estados Unidos reportan rangos menores de resolución del FPIES para LV o soya: 35% para los 2 años, 70% para los 3 años, y 85% para los 5 años. Estas diferencias probablemente se reflejan en varios diseños de estudio, preferencias de los proveedores, diferencias internacionales en el abordaje de esos pacientes, o el sesgo de selección hacia fenotipos más graves y persistentes entre los niños evaluados en los centros de referencia de alergias comparado con aquellos identificadas en la población general. No existen datos de la resolución de FPIES para mariscos en niños mayores y adultos. Las reevaluaciones periódicas podrían considerarse de manera similar en pacientes adultos.
EVALUACIÓN DE NECESIDADES FUTURAS
Las siguientes áreas se identificaron como prioridades para el cuidado avanzado de los pacientes con FPIES:
1. Caracterizar el FPIES crónico;
2. Establecer la prevalencia de FPIES;
3. Identificar los factores de riesgo de FPIES;
4. Validar los criterios diagnósticos propuestos;
5. Estandarizar el protocolo de ROA y los criterios de positividad para el reto
6. Determinar la fisiopatología de FPIES agudo y crónico
7. Entender la relación entre atopia y FPIES;
8. Desarrollar biomarcadores no invasivos para el diagnóstico y monitorear la resolución;
9. Desarrollar terapéuticas para acelerar la resolución de FPIES;
10. Determinar el rol del ondansetrón en el tratamiento de las reacciones por FPIES;
11. Determinar si la LV y las proteínas de la clara de huevo al ser cocidas de manera extensa (horneadas)pueden ser toleradas por los niños con FPIES para estos alimentos:
12. Realizar evaluaciones sistemáticas de la prevalencia de las deficiencias nutricionales, crecimiento pobre, y dificultades de alimentación en pacientes con FPIES y proveer guía de las intervenciones preventivas, y;
13. Realizar estudios de cohorte longitudinales para determinar mejor los resultados y la historia natural del FPIE en niños y adultos.
CONCLUSIONES
El consenso proporciona la primera guía internacional basada en evidencia para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con FPIES. También identifica las necesidades no satisfechas y las direcciones futuras para investigar. Investigaciones en prevalencia, fisiopatología, marcadores diagnósticos, y tratamientos futuros son necesarios para mejorar el cuidado de los pacientes con FPIES. Esta guía se actualizará de manera periódica según se disponga de mayor evidencia.
Anna Nowak-Węgrzyn, MD'Correspondence information about the author MD Anna Nowak-WęgrzynEmail the author MD Anna Nowak-Węgrzyn, Mirna Chehade, MD, Marion E. Groetch, MS, RDN, Jonathan M. Spergel, MD, PhD, Robert A. Wood, MD, Katrina Allen, MD, PhD, Dan Atkins, MD, Sami Bahna, MD, PhD, Ashis V. Barad, MD, Cecilia Berin, PhD, Terri Brown Whitehorn, MD, A. Wesley Burks, MD, Jean-Christoph Caubet, MD, Antonella Cianferoni, MD, PhD, Marisa Conte, MLIS, Carla Davis, MD, Alessandro Fiocchi, MD, Kate Grimshaw, PhD, RD, RNutr, Ruchi Gupta, MD, Brittany Hofmeister, RD, J.B. Hwang, MD, Yitzhak Katz, MD, George N. Konstantinou, MD, PhD, MSc, Stephanie A. Leonard, MD, Jennifer Lightdale, MD, Sean McGhee, MD, Sami Mehr, MD, FRACP, Stefano Miceli Sopo, MD, Giovanno Monti, MD, PhD, Antonella Muraro, MD, PhD, Stacey Katherine Noel, MD, Ichiro Nomura, MD, Sally Noone, RN, MSN, Hugh A. Sampson, MD, Fallon Schultz, MSW, LCSW, CAM, Scott H. Sicherer, MD, Cecilia C. Thompson, MD, Paul J. Turner, MD, Carina Venter, RD, PhD, A. Amity Westcott-Chavez, MA, MFA, Matthew Greenhawt, MD, MBA, MSc
International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein–induced enterocolitis syndrome: Executive summary—Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Diana María Rangel González Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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