Los metales están omnipresentes en el medio ambiente. Los seres humanos se exponen de forma rutinaria a los metales en la ropa, la joyería, las herramientas, los utensilios e incluso en los alimentos. En la práctica médica, los pacientes también se exponen de forma frecuente a metales externos, como el acero inoxidable en las cuchillas quirúrgicas y de forma interna en los dispositivos cada vez más usados de implantes ortopédicos, cardíacos y dentales. Hay un interés creciente en los últimos años en una variedad de especialidades médicas con respecto al potencial de reacciones inmunológicas adversas a los metales constituyentes de estos dispositivos de implantes médicos, con múltiples publicaciones/reportes de caso recientes sobre reacciones de hipersensibilidad cutánea y sistémica a implantes metálicos, lo que incrementa las referencias para evaluación de alergia a los metales, y el potencial de que se consulte a todos los dermatólogos antes o después del implante metálico.
La Sociedad Americana de Dermatitis por Contacto reconoce el interés en la evaluación y el tratamiento de una variedad de tipos de reacciones a los implantes de metales. Los autores usaron el término reacciones de hipersensibilidad al metal (MHRs) para aproximar las reacciones inmunes innatas y adaptativas que se describen en el entorno local y regional de un implante metálico. El entorno inmunológico que rodea a un implante de metal es complejo. No hay modelos claros que repliquen de manera exacta los entornos inmunológicos que rodean a los dispositivos mucosos, vasculares u ortopédicos que contienen metal. Aunque la evidencia actual sugiere que las reacciones tardías tipo 4 predominan de forma probable en las MHR, es probable que haya otros mecanismos contribuyentes como respuestas inmunes innatas y reacciones citotóxicas. Por ejemplo, la exposición al cobalto puede inducir apoptosis y proliferación de linfocitos locales.
Dada la escasez de evidencia científica sólida con la cual guiar las prácticas, los autores tratarán de proporcionar pautas razonables para los clínicos con respecto a las pruebas de MHR y el tratamiento del paciente, sobre la base de las pruebas disponibles de manera actual y la opinión de expertos.
Por medio de un enfoque basado en la evidencia y la opinión de expertos, los autores desarrollaron un conjunto de guías que tratan de abordar la creciente importancia de esta cuestión. Creen que el conjunto de evidencias en la literatura actual no es lo suficientemente fuerte como para proporcionar guías firmes en todas las áreas de las MHR. A pesar de esto, los autores esperan que esta publicación proporcione un enfoque equitativo y razonable para las pruebas y el tratamiento de las MHR pertinente para la práctica en los Estados Unidos.
EL ALCANCE DEL PROBLEMA
¿Porqué se habla respecto a esto?
• En los Estados Unidos, se realizan más de 600,000 artroplastias totales de rodilla y de manera aproximada 421,000 artroplastias totales de cadera cada año. Los resultados de dolor a largo plazo de todas las causas son comunes después del reemplazo de la articulación, más de 9% después de la cadera y de forma aproximada 20% después del reemplazo de la rodilla. La tasa de incidencia para la colocación de stents se estima en 1,000,000 de forma aproximada de las intervenciones coronarias percutáneas por año en los Estados Unidos y se calculan aproximadamente 2,000,000 por año en todo el mundo. Aproximadamente 500,000 implantes dentales se realizan cada año.
• La prevalencia y la incidencia exacta de las MHR en los dispositivos implantados no se conocen de forma definitiva. Las estimaciones van de 0% a 5% de los dispositivos ortopédicos implantados. No hay ensayos aleatorizados controlados ni estudios observacionales lo suficientemente grandes para definir de manera clara el alcance (tanto en términos de morbilidad del paciente como de coste social) de este problema de MHR.
• La prevalencia de reacciones de hipersensibilidad al níquel (reacciones tipo 4) es notable, ya que entre 2011-2012, 18.5% de la población con prueba de parches fue sensible al níquel. Si se tiene en cuenta esta prevalencia alta y el uso común de los dispositivos que contienen níquel en los implantes metálicos, se podría suponer que la tasa de MHR sería similar a la tasa de alergia al níquel. Éste no es el caso.
• Las tasas de sensibilidad de los metales son más altas en los pacientes con implantes fallidos.
• Los enfoques de las MHR varían según el profesional de forma individual y por especialidad.
• Hay un volumen creciente de casos de negligencia relacionados con los implantes y de reclamos de evaluación inadecuada de alergia preoperatoria. Una búsqueda en google.com generó 396,000 visitas para “mala práctica por alergia al metal”. Si los médicos consideran o no que este problema es real, los pacientes, y el sistema legal emiten veredictos contra los médicos que usan metales “alérgicos”.
¿De cuáles implantes se habla?
Las aleaciones de metal usadas de manera común incluyen el acero inoxidable, las aleaciones de titanio (como el nitinol) y el zirconio oxidado. Cada dispositivo y componente puede tener diferentes constituyentes de aleación. Deben consultarse las notas informativas de los fabricantes para confirmar los componentes específicos de un dispositivo determinado.
El acero inoxidable 316L es el acero inoxidable más utilizado en los implantes ortopédicos. Sus componentes pueden variar según el fabricante, pero los principales metales alergénicos son níquel, cobalto y cromo. Otras variantes del acero inoxidable contienen cobalto, cromo y molibdeno. El vanadio es un metal alergénico que puede estar en el acero inoxidable o las aleaciones de titanio. El vitalio, una aleación compuesta de 65% de cobalto, 30% de cromo y 5% de molibdeno, se utiliza de manera común en odontología. Las aleaciones de titanio van desde titanio casi puro hasta otros dispositivos que se mezclan con aluminio, titanio y niobio. El nitinol es una aleación maleable/flexible, con una composición de 55% de níquel y 45% de titanio. Libera níquel una vez que se implanta en el cuerpo.
Innumerables metales diferentes se utilizan en los miles de dispositivos médicos implantados disponibles en el entorno médico actual. Los dispositivos ortopédicos, los implantes ginecológicos, los dispositivos endovasculares y los implantes y los dispositivos dentales contienen metal y pueden ser una fuente de dermatitis de mucosas o sistémica regional, aunque el metal es sólo uno de los muchos alérgenos potenciales en estos dispositivos.
Ortopédicos
Los dispositivos implicados de manera más común son los ortopédicos: juntas dinámicas, tornillos fijos y placas. Los dispositivos fijos se reportan de forma consistente, pero, rara vez, causan reacciones alérgicas. En la mayoría de los casos, el retiro de la placa/tornillos es curativo. Los implantes dinámicos son más polémicos. Esto se discutirá con más detalle más adelante.
Ginecológicos
Los dispositivos ginecológicos contienen metal y pueden ser una causa de reacciones sistémicas de hipersensibilidad. Los dispositivos intrauterinos que contienen cobre son causas raras de dermatitis alérgica sistémica. Otros dispositivos, como el dispositivo Essure (Bayer Corp, Robinson Township, PA) o el clip Filshie (Cooper Surgical, Trumbull, Conn), se utilizan para la oclusión/anticoncepción permanente de las trompas de Falopio. Algunas mujeres creen que el níquel en el dispositivo Essure es una causa de una reacción de hipersensibilidad sistémica, aunque hay pocos datos para apoyar o refutar estas afirmaciones. En 2015, la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos convocó a un panel asesor para considerar las reacciones al Essure. Sus recomendaciones posteriores incluyen una nueva vigilancia de seguridad después de la comercialización, una nueva etiqueta de advertencia y proceso de consentimiento, y una investigación más profunda de las quejas recibidas de los consumidores.
Endovascular
Los stents cardiovasculares y los dispositivos se construyen a menudo de acero inoxidable, acero cobalto-cromo, o nitinol. Las reacciones locales como las arritmias después de la colocación de los oclusores del defecto septal o las reacciones sistémicas por hipersensibilidad rara vez ocurren después de la colocación. Los stents arteriales intracoronarios recubiertos con oro mostraron una mayor tasa de reestenosis intrastent en individuos alérgicos. En algunos estudios, los stents de acero inoxidable que contienen níquel, cobalto y/o cromo no parecen aumentar el riesgo de reestenosis en el stent en pacientes alérgicos, aunque un metaanálisis reciente de 9 estudios y 1,223 pacientes mostró una razón de Momios mayor (2.65) de reestenosis en pacientes alérgicos al material del stent colocado. Una revisión extensa que examina los dispositivos endovasculares se publicó por Honari et al.
Dental
Las reacciones de hipersensibilidad a los materiales utilizados en las restauraciones dentales están bien establecidas. El oro, la amalgama de mercurio, el cobalto, el vitalium y el níquel/nitinol causan reacciones adyacentes a la restauración, así como en localizaciones regionales/sistémicas. Muchos otros alérgenos están presentes en los materiales dentales, como acrilatos, epóxidos y componentes de fragancia/sabor. Este tema no se considera a detalle en este artículo.
MÉTODOS DE PRUEBA - ¿CUÁL PRUEBA?
El entorno inmune alrededor de un dispositivo de metal implantado es complejo. Es probable que haya una activación tanto de respuestas inmunes innatas como adaptativas. A veces se observan células gigantes con cuerpos extraños, posiblemente debido a la fagocitosis de los restos metálicos que rodean un implante. Las reacciones cutáneas que recubren los implantes metálicos son principalmente reacciones tipo 4. La respuesta tardía tipo 4 es probablemente un componente, pero no la única causa de las reacciones en el entorno periimplante. Estas reacciones periimplantes tienden a ser TH1 dominantes con interleucina 2, interleucina 6, interleucina 17 e interferón gamma. La interleucina 2 y el interferón gamma, que se expresan en la alergia al metal, se encuentran en las muestras de las reacciones periimplantes, así como en las reacciones de alergia a los metales. Gran parte de estos datos se derivan de dispositivos ortopédicos, de forma específica la artroplastia de cadera. Thomas et al encontraron que los infiltrados linfocíticos con una respuesta fibrótica tipo 4 se observaron en 81% de los pacientes con pruebas de parche positivas a los alérgenos metálicos en dispositivos metal sobre metal.
Pruebas de parche
La prueba de parche recrea una reacción tipo 4 para la mayoría de los alérgenos en la piel. Es plausible que las reacciones multifactoriales alrededor de la unión se recreen de forma parcial pero no completa por medio de la prueba de parche. Aunque la prueba de parche no evalúa de manera completa todos los mecanismos de hipersensibilidad, la prueba de parche epicutánea parece ser la mejor prueba para la evaluación de posibles reacciones al metal, tanto antes como después de la implantación. De forma reciente, se publicó un protocolo recomendado para la realización de pruebas de parche que utiliza una serie basal y una serie adjunta de metal que se basa en el tipo de implante. También se debe considerar la evaluación de componentes del cemento óseo que incluya acrilatos, peróxido de benzoilo y antibióticos añadidos en el cemento, como la gentamicina.
Ejemplos de discos de metal/kits de fabricantes para pruebas de parches
Los discos de metal que proveen los fabricantes no son fiables. Las reacciones irritantes, los falsos negativos y los falsos positivos son comunes. No se recomienda probar la alergia al metal de esta manera.
Prueba de transformación de linfocitos
La prueba de transformación de linfocitos (LTT) es una medición in vitro de la proliferación de linfocitos a partir de sangre periférica. Esto se realiza tanto en la presencia como en la ausencia de un alérgeno potencial y mide la tasa de proliferación de linfocitos después del reto con el alérgeno a la proliferación sin alérgeno. Las mediciones de la proliferación se realizan después de 7 días, y los resultados se presentan como un índice de estimulación.
La prueba de transformación de linfocitos no está disponible de manera amplia, no está estandarizada, es costosa, puede estar sujeta a algún grado de variabilidad entre los laboratorios que la realizan y puede ser sensible de manera excesiva, lo que da lugar a falsos positivos. Las pruebas se deben realizar tan pronto como sea posible después de extraer la sangre, el retraso en el proceso introduce una reacción falsa negativa potencial. En pacientes con pruebas de parches negativas y preguntas persistentes sobre la alergia a los metales, se puede apoyar con el uso ocasional de LTT. De los miembros de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto que respondieron a una encuesta, 83% prefiere la prueba de parches para evaluar la MHR y 88% rara vez usa la LTT.
Prueba intradérmica
Las pruebas intradérmicas rara vez se usan para evaluar la alergia a los metales. Aunque puede ser útil en algunos casos, las reacciones falsas positivas limitan su potencial uso.
RECOMENDIACIONES PARA EL MANEJO
De manera paradójica, la mayoría de las personas que tienen sensibilidad confirmada a los metales constituyentes de sus implantes terminan sin tener ningún evento adverso relacionado con el implante. El estudio realizado por Carlsson y Möller en 16 pacientes alérgicos al níquel con posterior artroplastia de rodilla con implante de un dispositivo que contenía níquel, mostró que después de 6 años nadie tenía problemas con la articulación. Un caso que se reportó por Thienpont y Berger describió un error quirúrgico en el que se colocó un dispositivo de acero inoxidable a pesar de una alergia documentada al níquel. No hubo efectos adversos después de 2 años. La alergia a los metales diagnosticada antes del implante no aumentó la frecuencia de síntomas articulares o revisión. Los niveles de iones metálicos, la dermatitis atópica y la reactividad de la prueba de parche de metal no se asociaron con la formación de seudotumor.
Prueba preimplante
No se recomienda realizar de rutina pruebas antes del implante. En el raro caso de que un paciente autorreporte historia de reacciones de dermatitis cutánea por contacto con metales, se debe considerar la evaluación preimplante, pero no es obligatoria. Una historia personal autorreportada de intolerancia a la joyería por sí sola no es una manifestación adecuada para la alergia cutánea al metal. Existen varios estudios que examinaron los autorreportes de pacientes de reacciones al metal. Kieffer reportó que las preguntas de selección no eran confiables. Josefson y colaboradores examinaron a 369 mujeres antes de la prueba del parche con 2 preguntas: “¿Eres sensible, hipersensible, o alérgico al níquel?” y ‘‘¿Tienes una erupción por botones metálicos, joyas u otros objetos de metal que estén en contacto directo con su piel?” Encontraron que 40% eran alérgicos al níquel en la prueba de parche, pero los valores predictivos positivos de las 2 preguntas de cribado fueron 59% y 60%, de manera respectiva.
Aunque la historia del paciente no es confiable de manera completa, es razonable escuchar las preocupaciones sobre una alergia a los metales. En pacientes que creen de manera firme que son alérgicos a los metales, puede ser prudente antes de la colocación de un implante de metal la evaluación por medio de pruebas de parche y posiblemente con LTT. Esta recomendación no proviene de datos científicos, que no apoyan mejores resultados de las pruebas preimplantes, sino desde la perspectiva humanista y médico-legal presente de manera actual en los Estados Unidos.
Este enfoque contrasta de forma directa con las opiniones publicadas de los grupos suecos y alemanes. En su editorial de 2008, Bruze describió en la experiencia sueca que “prácticamente ningún paciente (ortopédico) se evalúa”. El Grupo Sueco de Dermatitis de Contacto publicó recomendaciones en 2003 que sugieren que los metales utilizados hoy en día en la ortopedia no son problemas para los implantes dinámicos y rara vez en la colocación de placas fijas. El Grupo Alemán de Alergia al Implante (AK 20) de la Asociación Alemana de Ortopedia y Cirugía Ortopédica (DGOOC), el Grupo Alemán de Investigación en Dermatitis por Contacto (DKG) y la Sociedad Alemana de Alergología e Inmunología Clínica (DGAKI) recomiendan el uso de materiales de titanio para pacientes que reportan reacciones al metal antes de procedimientos ortopédicos electivos y articulaciones de cerámica/polietileno en el reemplazo electivo de cadera. No se requirieron pruebas preimplantes. Los autores recomiendan que el paciente esté informado de manera clara del riesgo de alergia y de obtener el consentimiento escrito antes de la colocación de una articulación alergénica de manera potencial, si se prefiere ese dispositivo. Las recomendaciones de Thyssen y colaboradores en 2011 sugirieron que deben evaluarse los pacientes con alergia al metal que “preocupan fuertemente al paciente o al proveedor de atención médica”.
Si un paciente cree que es alérgico a un metal, la implantación de un dispositivo que contiene ese metal es inaceptable sin el consentimiento por escrito del paciente. Existen consecuencias legales y médicas potenciales al ignorar las preocupaciones de los pacientes. Si no se dispone de una evaluación exhaustiva, que incluya pruebas de parches, se pueden realizar los siguientes pasos:
1. Consentimiento informado. Cuando sea factible, el cirujano debe tener una discusión franca con el paciente acerca de las preocupaciones sobre la alergia a los metales. Si es necesaria, para preservar la función de una articulación o salvar una vida, la colocación de un implante con componente alergénico de manera potencial, las preocupaciones emergentes sobre las preocupaciones de alergia a largo plazo se pueden obviar. Para los procedimientos electivos o no urgentes, las opciones se deben presentar y se debe detallar por escrito la decisión informada sobre los componentes necesarios. Una información clara y comprensible en forma oral y escrita es esencial antes de tomar la decisión de proceder con la implantación de una aleación alergénica de forma potencial. Esto debe incluir los parámetros clave del dispositivo propuesto para la implantación (fabricante, modelo, composición completa del metal, etc.), presentados en el momento del consentimiento informado. La meta es el verdadero consentimiento informado.
2. Selección de componentes. El/los componente(s) requerido(s) para un procedimiento se basa en las necesidades del paciente y el juicio clínico del cirujano. A veces, el uso de una aleación alergénica de forma potencial es inevitable debido a los objetivos de la competencia (por ejemplo, la integridad estructural del implante en particular, la facilidad de inserción, etc.).
3. Titanio u oxido de zirconio es de manera probable la mejor opción de aleación en un paciente alérgico al níquel. El titanio contiene de forma potencial una cantidad traza de níquel (0.002 – 0.034%) y el óxido de zirconio contiene menos de 0.0035% de níquel. Estos niveles están de manera considerable por debajo del umbral de elicitación. Cuando sea posible, se debe utilizar un dispositivo basado en titanio u óxido de zirconio (zirconio/zirconia/niobio), ya que es menos probable que sea problemático en un paciente alérgico al níquel.
Los pacientes sometidos al procedimiento de Nuss para corregir el pectus excavatum desarrollan MHR, que pueden malinterpretarse como infección. Antes del implante, 6.4% de los pacientes analizados presentaron alergia al níquel, lo que condujo al uso de una varilla de titanio en lugar del acero inoxidable estándar. La prueba con los discos de acero inoxidable suministrados por el fabricante de la barra no se realiza con precisión antes del implante. Se recomienda la prueba de parche preimplante para todos los pacientes antes del procedimiento de Nuss.
La prueba de parche nunca debe ser un procedimiento urgente. Si se necesita un dispositivo de manera urgente para prevenir la muerte de manera potencial, como la colocación de un stent cardiovascular o un marcapasos, deben tomarse todos los esfuerzos para evitar un alérgeno potencial, pero el procedimiento debe continuar sin pruebas. Siempre el objetivo principal es prevenir la morbilidad o la mortalidad urgente.
El costo es una consideración con todas las recomendaciones de las pruebas. Aunque la limitación de los gastos redundantes o innecesarios de atención de la salud es necesaria, una evaluación adecuada de cada individuo también es necesaria desde una perspectiva de cuidado estándar y humanista.
Prueba postimplante
Existen muchos informes de pacientes alérgicos a los metales con efectos adversos tales como pérdida aséptica de las articulaciones, lesiones asociadas a vasculitis atípicas dominadas por linfocitos y dermatitis cutánea. Las incidencias oscilan en la literatura entre 0% y 5%. Las guías diagnósticas para las pruebas postimplante se publicaron y revisaron de manera reciente por un grupo internacional de dermatólogos de pruebas de parche (Tabla 1). No se definieron criterios numéricos para el diagnóstico.
Existen estudios con resultados limitados, mal controlados, que muestran beneficio en las pruebas de parche postimplante. Un reporte de este tipo incluye 41 pacientes con pérdida de prótesis y/o dermatitis localizada. En esta cohorte, 37% tenía reacciones a al menos 1 metal y 24% eran alérgicos al níquel, pero sólo en 10 pacientes la reacción fue relevante a un metal. Los síntomas mejoraron en 6 de 10 pacientes que se sometieron a revisión de la articulación y en los que se evitó el metal sospechoso, pero los 4 pacientes restantes, que no pudieron tener revisión de la articulación debido a otras comorbilidades, permanecieron sintomáticos. Pacheco menciona datos no publicados sobre la mejoría en los resultados de pacientes que tuvieron revisión de la articulación de acuerdo con la prueba del parche. Thomas y colaboradores sugieren usar la prueba de parche, la LTT e histopatología periimplante para identificar individuos que se pueden beneficiar del reemplazo del dispositivo. Se encontró que 81% de los pacientes con pruebas positivas de parche para metales tenían histología consistente con infiltrado linfocítico, respuesta fibrótica tipo 4 y niveles periprotésicos elevados de interferón gamma. También cabe destacar, de los 20 pacientes, 11 tenían pruebas de parche y reacciones de LTT positivas. Nueve tenían sólo reacciones positivas de la LTT. La combinación de pruebas de parches, resultados de LTT e histopatológicos puede ser útil de manera potencial para definir mejor a los pacientes que se beneficiarían del reemplazo del dispositivo. Las reacciones positivas a la prueba de parche a cobalto y cromo se asocian con una mayor necesidad de revisión después de la artroplastia de rodilla.
Los pacientes con dispositivos que funcionan bien y sin síntomas no necesitan pruebas.
Las pruebas postimplante son apropiadas para pacientes con problemas crónicos inexplicables, como la pérdida o el fracaso del implante. El dolor postimplante es común, de manera aproximada 20% de los individuos experimentan dolor postimplante. Hay muchas causas de este tipo de dolor, y la hipersensibilidad al metal es una de muchas entidades a considerar. La evaluación de la alergia a los metales no suele ser útil, pero se puede indicar en la situación clínica adecuada.
Las reacciones cutáneas que se encuentran sobre o adyacentes a sitios quirúrgicos están más involucradas de forma común con la dermatitis, pero puede presentarse dermatitis regional o generalizada. Con el uso de los criterios mayores y menores para las reacciones a los metales en la Tabla 1, los que tienen una sospecha alta de alergia al metal deben identificarse y evaluarse de forma debida. Por el contrario, evaluar a aquellos con pocos o ningún criterio diagnóstico no es probable que se indique.
El problema de las MHR en el fracaso de la articulación es un enigma actual y no resuelto. Las pruebas positivas de alergia a los metales antes del implante no predecirán de manera clara a las personas que presentarán fracaso del implante después del implante, y una prueba de parche positiva realizada después del implante no establece de manera clara la alergia como la causa del fracaso articular. Cada paciente debe evaluarse de forma individual, y las pruebas deben realizarse si es apropiado, no de forma rutinaria. Hay evidencia creciente, cuando se descartaron otras causas, para apoyar la prueba de parche como el siguiente paso en la evaluación de los pacientes como la causa del fracaso articular.
CONCLUSIONES
Preimplante
• Los autores no recomiendan las pruebas preoperatorias de rutina en individuos que niegan antecedentes de reacciones cutáneas adversas a metales y que niegan antecedentes de eventos adversos relacionados con implantes previos.
• Los pacientes con un historial clínico claro de reacciones a metales deben evaluarse mediante pruebas de parche antes del implante del dispositivo.
• La prueba con discos de metal suministrados por el fabricante tiene una utilidad limitada. Los autores recomiendan cuando sea posible el uso de materiales de prueba estandarizados y disponibles de manera comercial.
• La prueba de parche o la LTT positiva no predice de forma consistente las complicaciones inducidas por el metal in vivo a partir de la implantación del dispositivo metálico.
• Las pruebas negativas son sólo indicativas del estado actual de la alergia.
• Si no se realiza la prueba de parche preoperatoria en un paciente con sensibilidad al metal autorreportada, se prefiere el uso de titanio o dispositivos que contengan óxido de zirconio.
• El consentimiento informado documentado es esencial en situaciones en las que un alérgeno no puede evitarse.
• Si las pruebas antes del implante no son posibles o se rechazan, los dispositivos que contienen titanio u óxido son preferibles.
Postimplante
• Los pacientes que no presentan síntomas después de la colocación del implante no requieren pruebas de parche.
• La prueba de parches es sólo un elemento en la evaluación de la causalidad. La decisión sobre si se debe o no retirar un dispositivo implantado debe incluir una evaluación de todos los factores clínicos y un análisis completo riesgo-beneficio por el médico o los médicos que tratan y el paciente.
• La exposición a metales del dispositivo implantado puede causar sensibilización, pero una prueba positiva al metal no prueba la causalidad de los síntomas. La prevalencia de sensibilización al níquel en la población sin implante es alta (15%-20%). Se deben considerar otras causas tratables de fracaso del implante sin la eliminación del dispositivo, como la infección.
• Los dispositivos fijos con mala cicatrización o erupciones por encima o adyacentes al sitio de la incisión son más indicativos de posibles MHR causadas de forma probable por la alergia.
• Los sistemas de articulación dinámica son complejos. El reemplazo del equipo con una alternativa no alergénica puede ser útil, pero cada caso debe considerarse de forma individual. No hay suficiente evidencia en este momento para hacer una recomendación.
• Los dispositivos en mucosas y cardiovasculares presentan nuevos desafíos. El ambiente local puede producir reacciones locales, regionales o sistémicas.
• La prueba de parche no predice de manera definitiva las reacciones al dispositivo que contiene metal. La evaluación prudente y cuidadosa de los riesgos de colocación y de la posible reacción de hipersensibilidad debe ponderarse con los posibles beneficios de la colocación.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dr. David Eugenio Román Cañamar Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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