La metilisotiazolinona (MI: número de registro CAS 2682-20-4) demostró ser un agente sensibilizante en humanos y cobayos a mediados de los años ochenta. Los primeros casos ocupacionales de dermatitis por contacto alérgica causada por MI se reportaron en 2004 y el primer reporte sobre alergia por contacto relacionada a los cosméticos se publicó en 2010. Desde entonces, el uso continuo de MI como un conservador en productos químicos cosméticos, domésticos e industriales resultó en un incremento sin precedentes de la prevalencia de alergia por contacto al MI en Europa. Aunque los productos cosméticos y domésticos que contienen MI representan la mayoría de los casos de alergia por contacto al MI, su uso en productos para uso ocupacional, por ejemplo, pintura a base de agua y líquidos de la metalurgia, también causan problemas en la piel de los trabajadores.
Durante varios años, científicos y autoridades nacionales de salud y medio ambiente en Europa intentaron concientizar sobre el brote de alergia por contacto por MI. En 2013, la Comisión Europea (CE) solicitó una opinión (SCCS/1521/13) del Comité Científico de Seguridad del Consumidor (CCSC). El CCSC concluyó que el consumidor europeo no estaba protegido de manera suficiente con respecto a la sensibilización con una concentración de 100 ppm de MI en los productos cosméticos: Para los productos cosméticos destinados a permanecer en contacto prolongado con la piel, el cabello o las mucosas (incluso las toallas húmedas) aún no se demuestran las concentraciones seguras de MI que eviten la inducción de alergia por contacto. Para los productos cosméticos que se enjuagan, una concentración de 15 ppm (0.0015%) de MI se considera segura para no desarrollar dermatitis por contacto. Sin embargo, no hay información disponible sobre la inducción. Posterior a esta opinión, la industria europea de cosméticos presentó un informe adicional de datos que apoyan el uso seguro de la MI a 100 ppm en productos cosméticos que se enjuagan y en productos para el cuidado del cabello destinados a permanecer en contacto prolongado con el cabello. El CCSC, sin embargo, llegó a la misma conclusión en la opinión SCCS/1557/15 que en la opinión previa. En la primavera de 2016, los estados miembros de la UE acordaron una prohibición sobre el uso de MI en cosméticos destinados a permanecer en contacto prolongado, que se implementaría a partir del 1 de enero de 2017 después de un período de transición de 6 meses, durante el cual la industria cosmética podría producir cosméticos destinados a permanecer en contacto prolongado que contuvieran MI.La CE realizó una consulta pública sobre el uso de MI en productos cosméticos que se enjuagan desde el 1 de abril de 2016 hasta el 1 de julio de 2016, con el fin de escuchar las opiniones de las partes interesadas. Aquí, la CE propuso aceptar la recomendación dada en la opinión SCCS/1557/15 para restringir el uso de MI en cosméticos que se enjuagan a 15 ppm. Aunque este es un paso importante, el consumidor europeo seguirá expuesto a la MI hasta 100 ppm en productos cosméticos que se enjuagan hasta que esta propuesta se implemente. Es importante, por lo tanto, vigilar de manera continua la tendencia de la alergia por contacto a la MI en la población europea. Hasta el momento, no hay estudios multicéntricos europeos prospectivos. El propósito de este estudio fue investigar pacientes con alergia por contacto a la MI y sus exposiciones a productos cosméticos, productos para el hogar y químicos industriales que contienen MI durante un período definido.
Material y métodos
Este estudio prospectivo multicéntrico se llevó a cabo en 11 centros de ocho países europeos (para la forma de casos registrados, ver Tabla S1; para los detalles técnicos, ver Tabla 1). Durante el periodo de estudio del 1 de mayo de 2015 al 30 de octubre de 2015, se incluyeron pacientes con reacciones positivas (designadas con +, ++ o +++) en las pruebas de parche a 2000 ppm (0.2%) de MI acuosa.
Las pruebas de parche se realizaron de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Alergia Cutánea y Dermatitis por Contacto (ESCD, por sus siglas en inglés), se aplicaron en la parte superior de la espalda y se ocluyeron durante 2 días. En la mayoría de los centros, las lecturas se realizaron el día (D) 2, D3/D4 y D7. A todos los pacientes se les realizaron pruebas de parche de acuerdo con las series basales europeas. Todos los centros usaron sus rutinas habituales, y, por lo tanto, se usaron diferentes sistemas de pruebas de parche (Tabla 1). Los datos demográficos, los resultados de las pruebas de parche y las exposiciones a la MI y a la metilcloroisotiazolinona (MCI)/MI se registraron para todos los pacientes con pruebas de parche positivas a MI en cada clínica. Se pidió a los pacientes con resultados positivos de la prueba de parche a MI que llevaran sus productos cosméticos, artículos de baño y productos de limpieza que utilizaban en sus ambientes domésticos y ocupacionales. Todos los productos conservados con MI o MCI/MI se registraron con respecto al tipo de producto y uso (interno versus ocupacional). Si la sustancia era relevante para la dermatitis de contacto, se registró información del fabricante y nombre del producto específico.
El análisis descriptivo de los datos anónimos se realizó en el Centro Nacional de Investigación de Alergia, de acuerdo con las guías pertinentes, con el programa SPSS 20.0 (SPSSTM Statistics, Chicago, IL, EE. UU.) para WindowsTM.
Resultados
Un total de 205 pacientes tuvo pruebas de parche positivas a MI (2000 ppm acuosa) entre 3434 pacientes consecutivos a los que se les realizaron pruebas de parche (6.0%, intervalo de confianza 95%: 5.2-6.8%, rango 2.6-13.0%) (Tabla 1). La tabla 2 muestra que las mujeres fueron predominantes en el grupo (69.8%, 143/205) de pacientes con alergia por contacto a la MI; 23.4% (48/205) tuvieron dermatitis atópica previa o actual (no se muestra en la Tabla 2), la edad media fue de 47 años. La dermatitis se localizó sobre todo en manos y cara. Uno de cada 10 tenía dermatitis extensa, aquí definida como dermatitis que involucra más de tres sitios anatómicos (Tabla 2). No se observó diferencia notable en la localización de la dermatitis cuando se clasificó la alergia por contacto a la MI para la relevancia actual o pasada.
Los resultados de las pruebas de parche con los alérgenos seleccionados de las series basales europeas de los 205 pacientes con alergia por contacto a la MI se muestran en la Tabla 3. La MCI/MI provocó reacciones positivas en las pruebas de parche en 64.2% (129/201) de los pacientes con pruebas de parche positivas a la MI. Un total de 15% de los pacientes (n = 32) tuvieron de forma previa una prueba de parche positiva a MI o MCI/MI. La polisensibilización, definida como la presencia de alergia por contacto a tres o más alérgenos no relacionados, se registró en 24.9% (n = 51) de los pacientes con pruebas de parche positivas a MI.
Un total de 72.7% (149/205) de pacientes positivos a MI tenían relevancia actual y cierta de su dermatitis alérgica por contacto resultante de la exposición de forma primaria a productos cosméticos que se enjuagan y destinados a permanecer en contacto prolongado que contienen MI o MCI/MI (Tabla 4). Un total de 83.2% (124/149) se expusieron a productos cosméticos que contenían MI o MCI/MI en su ambiente doméstico y/u ocupacional: 58.4% (n = 87) se expusieron a productos cosméticos que se enjuagan. En comparación con 44.3% (n = 66) expuestos a productos cosméticos destinados a permanecer en contacto prolongado. Veintinueve pacientes con alergia por contacto relevante a MI se expusieron a cosméticos que se enjuagan y de larga duración con MI o MCI/MI. De los 149 pacientes con alergia por contacto relevante a MI, 99 se expusieron sólo a productos cosméticos, 19 sólo a productos domésticos (principalmente detergente para lavavajillas), 23 a productos cosméticos y productos para el hogar, 1 a pinturas a base de agua y productos cosméticos, 1 a pinturas a base de agua, productos cosméticos y productos para el hogar y 2 sólo a productos químicos para uso ocupacional (pegamento y tratamiento para la superficie de los pisos). Las ocupaciones más frecuentes para los 205 pacientes con alergia por contacto a MI fueron: trabajo en oficina, limpieza y atención de la salud (Tabla S2).
Entre los 149 pacientes con alergia por contacto relevante a MI que se expusieron a productos que contenían MI o MCI/MI, más de la mitad de los pacientes con alergia por contacto relevante a MI se expusieron a más de un producto que contenía MI o MCI/MI: 71 (47.7%) se expusieron a un producto que contenía MI o MCI/MI, 32 (21.5%) a dos productos, 20 (13.4%) a tres productos, 12 (8.1%) a cuatro productos y 14 (9.4%) se expusieron a más de cuatro productos. Casi 90% de los pacientes con alergia por contacto relevante a MI (88.6%; 132/149) se expusieron a productos que contenían MI (el resto se expuso a productos que contenían MCI/MI): 91.7% (n = 121) de estos se expusieron a productos domésticos. El 18.2% (n = 24) se expuso a productos químicos de uso ocupacional o cosméticos en su lugar de trabajo y 10.7% (n = 13) se expuso en sus ambientes domésticos y ocupacionales.
Los pacientes con alergia por contacto relevante a MI mostraron menos exposición a los productos que contenían MCI/MI (36.9%; n = 55) en términos de exposiciones domésticas (94.5%; n = 52) y exposiciones ocupacionales (18.2%; n = 10). Sólo 12.7% (n = 7) se expusieron a productos que contenían MCI/MI en sus ambientes domésticos y ocupacionales.
Un total de 16.8% (n = 25) de los pacientes con alergia por contacto relevante a MI tuvieron dermatitis por contacto ocupacional resultante de la exposición a productos que contenían MI o MCI/MI: agentes de limpieza (n = 6), pintura a base de agua (n= 4), pegamento (n = 1), laca (n = 1) y productos cosméticos y productos para el hogar (n = 13). La dermatitis por contacto ocupacional se vio con más frecuencia en: enfermeras (n = 4), estilistas (n = 4), empleados de limpieza (n = 3), cosmetólogas (n = 2), obreros de fábricas (por ejemplo, en la producción de pegamento) (n = 2), pintores (n = 2), cuidadores (n = 1), maquinistas (n = 1), y otros (n = 7).
El año de inicio en los 149 pacientes con dermatitis por contacto relevante a MI se muestra en la Figura 1. Aproximadamente 79% (100/126) desarrollaron dermatitis por contacto entre 2013 y 2015 (hasta el 30 de octubre de 2015).
La Tabla 5 muestra las exposiciones de los pacientes a productos que contienen MI. Los productos cosméticos que se enjuagan que contienen MI se registraron de manera frecuente: champús, geles de baño y ducha, y jabones líquidos. Sin embargo, productos cosméticos destinados a permanecer en contacto prolongado, como cremas/lociones y cremas/lociones corporales también se registraron con frecuencia (Tabla 5). Algunas marcas de productos se mencionaron con más frecuencia que otras como causa de dermatitis por contacto alérgica en 149 pacientes con alergia por contacto relevante a MI: Clarins® (n = 20), PanteneTM (Procter & Gamble) (n = 16), TRESemmé® Unilever) (n = 13), Nivea® (Beiersdorf AG) (n = 13), Fairy® (Procter & Gamble) (n = 10), Head & Shoulders® (Procter & Gamble) Dove® (Unilever) (n = 5), Dreft® (Procter & Gamble) (n = 4), L'Oréal (n = 4) y Revlon® (n = 4).
Un total de 7.3% (15/205) de pacientes con pruebas de parche positivas para MI experimentaron de forma previa reacciones alérgicas cuando estaban en cuartos recién pintados: dermatitis de contacto (n = 13), rinitis (n = 2) y/o conjuntivitis (n = 1). Sin embargo, ninguno presentó asma. Ocho pacientes (3.9%) experimentaron reacciones alérgicas por exposiciones aéreas diferentes a la pintura, principalmente agentes de limpieza.
Discusión
Este estudio multicéntrico de 205 pacientes con alergia por contacto a MI de ocho países europeos mostró que la alergia por contacto a la MI es una patología frecuente en todos los países, sin embargo, hay diferencias nacionales. La dermatitis en pacientes con alergia por contacto a la MI fue más frecuente en manos y cara, y 72.7% de los pacientes tenía relevancia actual de su alergia por contacto a MI, resultante principalmente del uso de productos cosméticos que se enjuagan o destinados a permanecer en contacto prolongado que contenían MI o MCI/MI.
De acuerdo con los autores, éste es el primer estudio prospectivo en investigar la prevalencia de alergia por contacto a MI y realizar análisis de exposición en una selección amplia de pacientes europeos con alergia por contacto a MI. Los resultados son similares a estudios observacionales retrospectivos previos. La mayoría de los pacientes con alergia por contacto a MI (79%, 100/126) iniciaron con síntomas entre 2013 y 2015. Es posible que el número de pacientes de todo el año 2015 sea mayor, ya que sólo se incluyeron pacientes hasta el mes de octubre de ese año.
Estos resultados muestran que 83.4% de los pacientes con alergia por contacto a MI tuvieron contacto previo con cosméticos que contenían MI o MCI/MI. La epidemia de esta alergia se incrementa por el uso de MI en los productos cosméticos. Llama la atención el uso de MI en productos cosméticos que se enjuagan, ya que su uso en la concentración permitida de forma actual hasta un máximo de 100 ppm puede provocar dermatitis por contacto en pacientes con alergia por contacto a MI, de acuerdo con las pruebas de uso. El uso de MI en los productos cosméticos que se enjuagan puede, de acuerdo sólo con los resultados de este estudio, ser incluso más preocupante que el uso de MI en los cosméticos destinados a permanecer en contacto prolongado debido a que los pacientes se exponen a muchos más productos cosméticos que se enjuagan. Los análisis de exposición sobre el uso de MI en productos cosméticos basados en el etiquetado obligatorio en Europa de los ingredientes, permitieron de forma previa calcular que la exposición varía entre ~0.5% y 3.3%. En un análisis, se demostró que la frecuencia del uso de MI en los cosméticos que se enjuagan y en los destinados a permanecer en contacto prolongado fue casi igual. De acuerdo con los datos de este estudio, la restricción sobre el uso de MI en los cosméticos que se enjuagan a 15 ppm de MI, que sugirió de forma previa la CCSC, parece estar justificada. En la actualidad, se llevan a cabo reuniones de la CE sobre esta implementación.
La pintura a base de agua es una fuente relevante de forma clínica de exposición a la MI. De manera reciente se reconoció que la MI se utiliza de forma extensa como un conservador en pinturas europeas a base de agua, aunque en concentraciones variables (0.7 – 180.9 ppm). La MI se evapora de las superficies recién pintadas, y puede provocar dermatitis alérgica por contacto aéreo. Los datos de este artículo muestran que 16.8% de pacientes con alergia por contacto relevante a la MI se expusieron a productos de uso ocupacional (como pintura a base de agua), productos cosméticos y productos para el hogar que contienen MI o MCI/MI en su lugar de trabajo. Esto concuerda con los hallazgos de otros estudios europeos. Hasta marzo de 2016, la MI no se clasificó de manera oficial como un sensibilizador cutáneo en la UE. Conforme a esto, la industria podía omitir de manera legal información sobre el contenido de MI en sus productos químicos para uso profesional, siempre que cumplieran con las normas de clasificación, etiquetado y envasado de sustancias y mezclas. Esto se demostró de forma previa para la venta de pinturas a base de agua en Europa. Sin embargo, 11 de marzo de 2016, el Comité de Evaluación de Riesgos concluyó que la MI debería clasificarse como «Skin Sens 1A, H317», con límite específico de concentración de 0.0015%. Los autores sugieren que el uso de la MI debe restringirse por completo en la pintura a base de agua para proteger a los trabajadores y consumidores europeos, ya que éstas pueden conservarse sin usar MI.
De manera interesante, los autores encontraron una frecuencia relativamente elevada de polisensibilización y alergia por contacto simultáneas a la mezcla de fragancias I, mezcla de fragancias II y formaldehído en pacientes con alergia por contacto a la MI (Tabla 3), lo cual está en concordancia con estudios recientes españoles y suecos. Se estimó de forma previa que las frecuencias de alergia por contacto a la mezcla de fragancias I y II y formaldehído se duplican en pacientes con alergia por contacto a MI comparado con pacientes sin ella. Sin embargo, los resultados de este estudio sobre polisensibilización deben interpretarse con precaución, pues es posible que se no se registraran todos los resultados de las pruebas de parche positivas (Tabla S1).
Casi 65% de los pacientes con alergia por contacto a MI tuvieron pruebas de parche positivas a MCI/MI, lo cual es similar a otros estudios. Hasta el momento, la reactividad inmunológica cruzada entre isotiazolinonas se discute en estudios observacionales. Un estudio francés experimental reciente de la epidermis humana reconstruida en tres dimensiones concluyó que la reactividad inmunológica cruzada entre MI y MCI era improbable, debido a que su comportamiento químico in situ era diferente. Sin embargo, un estudio múrido reciente basado en un ensayo modificado de ganglios linfáticos locales concluyó que existe reactividad inmunológica cruzada entre la MI, la octilisotiazolinona y la benzisotiazolinona. Este estudio no incluye datos que puedan o no verificar la reactividad inmunológica cruzada potencial entre isotiazolinonas.
En conclusión, es motivo de preocupación que la alergia por contacto relevante de forma clínica a la MI sigue prevalente entre los países europeos. La MI utilizada en productos cosméticos que se enjuagan y destinados a permanecer en contacto prolongado es un problema para el consumidor europeo, y el uso de MI en varias marcas cosméticas es de preocupación particular, ya que estas marcas de cosméticos se registraron con frecuencia en este estudio.
La restricción europea planeada sobre el uso de MI en los productos cosméticos y el apego al Reglamento CLP son importantes y necesarios para garantizar la salud de la población.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dra. Illian Santoyo Granados Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dra. Illian Santoyo Granados Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.