El vitiligo es una condición de despigmentación adquirida, crónica, de la piel y a veces de la mucosa, que resulta de la pérdida selectiva de melanocitos. El vitiligo ha sido reportado desde tiempos ancestrales; de hecho existe una descripción en el clásico médico latino De Medicina de Celsus durante el segundo siglo.
El nombre podría provenir del latín "Vitium", que significa defecto o mancha. Aunque el vitiligo no es una enfermedad rara, ha sido hasta hace poco una enfermedad huérfana en términos de desarrollo de fármacos y una patología descuidada en el campo de la dermatología. Además, los pacientes a menudo se quejan de que los médicos desconocen las opciones de tratamiento y que la mayoría de estos profesionales consideran al vitíligo como una "enfermedad cosmética". A pesar de la falta de síntomas físicos demostrativos que acompañan a la enfermedad en comparación con otros trastornos dermatológicos crónicos comunes, tales como el eczema y la psoriasis, el vitiligo provoca angustia emocional y altera la calidad de vida del paciente y de sus padres en la infancia.
La prevalencia mundial de vitiligo varía de 0% a 2,16% de la población, con aproximadamente un tercio a la mitad de todos los casos con aparición en la infancia. Parece haber 2 subgrupos de pacientes con vitiligo: aquellos con inicio temprano (12 años de edad o menos) que tienen más nevos con halo, Fenómeno de Koebner (FK) (desarrollo lesional en respuesta a un trauma), antecedentes familiares, enfermedad segmentaria y atopía, y aquellos con inicio tardío que tienen más lesiones acrofaciales y enfermedad tiroidea (en los mayores de 12 años). Se observan altas estimaciones de prevalencia en el vitiligo pediátrico cuando se analizan grupos de pacientes pediátricos que asisten a un consultorio dermatológico. Por ejemplo, en Nepal y la India, 2% y 2,6%, respectivamente, de los niños atendidos en un servicio de dermatología fueron diagnosticados con vitiligo.
En estudios basados en la población general, el vitiligo se produce en menos de un medio por ciento de la población infantil. En un gran estudio basado en la población china en el que la prevalencia fue en general del 0,56% de la población, se registró una prevalencia del 0,1% en el grupo de 0 a 9 años de edad y del 0,36% entre los 10 a 19 años de edad. De forma similar, un estudio taiwanés mostró que el 0,09% de los niños tenían vitiligo, y un estudio poblacional danés mostró una prevalencia del 0,09% y del 0,15% en los grupos de 0 a 9 y 10 a 20 años de edad, respectivamente. En el desierto de Sinaí, una cohorte de niños menores de 18 años mostró una prevalencia del 0,18%.
El inicio de la enfermedad aumenta a lo largo de las 2 primeras décadas de la vida. La enfermedad es bastante poco común en niños menores de 2 años en oposición a los trastornos congénitos de la pigmentación, como el nevus depigmentosus. El inicio antes de los 2 años de edad representa el 11% de los casos de aparición pediátrica, el 28% de los casos comienzan entre los 2 y 5 años, el 40% de los casos comienzan entre los 5 y 10 años, y el 21% entre los 10 y 18 años, lo que demuestra que la mediana de edad de inicio está entre los 5 y 10 años de edad.
En una cohorte de niños Indios, el 56,7% de los casos pediátricos se observaron entre los 8 y los 12 años de edad. La enfermedad de aparición temprana (antes de los 12 años) representó el 35,2% de los casos en una cohorte india. Los niños menores de 20 años representaron el 35,5% de los pacientes en una cohorte de Nigeria y se observó una edad de inicio ≤ 20 años en el 47,8% de los pacientes de una cohorte de Gujarati. La edad media de inicio puede ser tan baja como de 6,9 años en los niños Indios de 12 años o menos y tan alta como de 17,4 años en una población mixta no seleccionada de niños y adultos de Arabia Saudita. La historia familiar parece asociarse con una edad más temprana de aparición.
La prevalencia del vitiligo por sexo es en general cercana pero no igual, con algunos estudios mostrando una predilección por el sexo femenino en los grupos de menor edad. Vora y col. describieron una cohorte Gujarati de 1100 pacientes de todas las edades en la que el 57,3% de los individuos eran del sexo femenino y el 42,7% del sexo masculino. En una cohorte de 268 niños ≤ 12 años de edad de la India, el 56,7% eran niñas (n = 152) y el 43,3% eran varones (n = 116). Del mismo modo, en una población griega, dos tercios de los niños de edades entre 0 a 10 años eran del sexo femenino, mientras que a finales de la edad adulta, la incidencia fue similar entre los sexos. El detalle de los tipos de vitiligo en una población pediátrica de pacientes con este cuadro varía según la población revisada. En una serie de casos de 119 pacientes pediátricos con vitiligo, 34% tenían enfermedad generalizada, 13% acrofacial, 3% de la mucosa, 29% segmentaria, y el 21% no determinada. Las estimaciones más bajas de enfermedad segmentaria incluyen un 17,6% de los casos en niños ≤ 12 años de edad en una cohorte india.
Características clínicas
Recientemente, un grupo internacional de expertos ha propuesto un consenso de definiciones sobre el vitiligo. En general, el vitiligo se puede dividir en vitiligo segmentario (VS) y vitiligo/vitiligo no segmentario (VNS), que abarca formas raras de vitiligo. Las lesiones de vitiligo típicas se pueden definir como máculas blanquecinas, no escamosas, que por lo general tienen márgenes distintos. Cuando se ve por primera vez a un paciente, es de primordial importancia diferenciar entre estas 2 formas, ya que son bastante diferentes en cuanto al pronóstico, la evolución y los patrones de respuesta al tratamiento.
►Vitiligo no segmentario
El VNS es la variante más común de vitiligo, y representa casi el 80% de todos los casos. El VNS se caracteriza por máculas de color blanco lechoso, bien circunscriptas, asintomáticas, que involucran múltiples partes del cuerpo, por lo general con un patrón simétrico. La enfermedad puede comenzar en cualquier lugar del cuerpo, pero los dedos, las manos y la cara son con frecuencia los sitios iniciales. Dentro del VNS, se han descripto varios subfenotipos: acrofacial, mucoso, generalizado, universal, mixto, y formas raras.
Es de destacar que pueden existir solapamientos entre estas formas; por ejemplo, el VNS puede tener inicialmente un patrón acrofacial, con una evolución más tarde a la forma generalizada. Curiosamente, un estudio reciente basado en análisis de clases latentes ha distinguido 2 tipos de vitiligo con probables vías fisiopatológicas diferentes.
El vitiligo acrofacial no es muy común en los niños. En esta forma, las áreas involucradas a menudo se limitan a la cara, manos, pies y orificios. La forma puede evolucionar más tarde a un vitiligo generalizado típico.
El vitiligo universalis es una forma extensa de la enfermedad que generalmente se observa en adultos, aunque se han reportado casos en niños. El término "Universalis" se refiere a la despigmentación casi total (> 60% a 90% de la superficie corporal). Los cabellos pueden estar parcialmente librados. En general, el vitiligo universalis es el resultado de un vitiligo generalizado que progresa gradualmente hasta alcanzar una despigmentación casi completa de la piel.
El vitiligo mucoso expresa el compromiso de la mucosa oral y/o genital como parte del vitiligo generalizado o como una condición aislada. Cuando se limita a la mucosa, el diagnóstico diferencial debe incluir al liquen escleroso. Por otra parte, también se ha reportado la coexistencia de ambas condiciones.
El vitiligo mixta se refiere a la concomitancia del VS y el VNS en un solo paciente. Los criterios propuestos para el vitiligo mixto se detallan en otra parte.
►Formas raras
Varias formas pueden encajar en el espectro de vitiligo raro y todas deben considerarse como formas de VNS.
El vitiligo punteado fue descripto por primera vez por Falabella y col. y se refiere a la presencia de máculas despigmentadas del tamaño de un guisante que pueden afectar cualquier área del cuerpo.
El vitiligo menor rara vez se describe en niños. En esta forma rara, las máculas hipopigmentadas se distribuyen principalmente en la cara, aunque también se han reportado en la espalda. Otra forma rara sorprendente es el vitiligo folicular, que tiene la particularidad de involucrar principalmente el depósito folicular de los melanocitos con blanqueamiento de la mayor parte de los pelos del cuerpo y máculas despigmentadas raras.
►Vitiligo segmentario
El VS representa el 10% a 15% de todos los tipos de vitiligo. El VS se define por su distribución unilateral y segmentaria o en forma de bandas (vitiligo asimétrico). Generalmente, en el VS está involucrado un único segmento, pero se han descripto 2 o más segmentos con distribución ipsi o contralateral. En este tipo de vitiligo, el compromiso temprano del reservorio del melanocito folicular es común y la enfermedad se estabiliza rápidamente en pocos meses. Los datos epidemiológicos también muestran una edad más temprana de inicio. Por último, el VS debe diferenciarse del vitiligo focal en el que se describe una pequeña lesión única sin un patrón de distribución segmentario claro.
Fisiopatología y determinantes genéticos
El VS se produce focalmente en base a una susceptibilidad localizada a enfermedades, y no se asocia con fenómenos autoinmunes a menos que una enfermedad no segmentaria o una condición autoinmune generalizada como la alopecia areata ocurra concomitantemente.
La teoría más aceptada es que el vitiligo generalizado es un trastorno autoinmune multifactorial, poligénico, que se produce sólo en una minoría de individuos genéticamente susceptibles y por lo tanto se cree que tiene un fuerte componente de desencadenante ambiental. Otras teorías de desarrollo del vitiligo incluyen defectos bioquímicos en la vía de la tetrahidrobiopterina/daño oxidativo, defectos de adhesión, e inducción neural; sin embargo, la enfermedad generalizada en este punto de tiempo por lo general se presume de naturaleza autoinmune, con autoanticuerpos demostrables contra las células pigmentarias en pacientes con vitiligo. En una encuesta de 2624 probandos principalmente de raza blanca, la frecuencia fue del 6,1% en hermanos, y la concordancia solamente del 23% en gemelos idénticos.
La enfermedad de inicio temprano se asoció con más miembros de la familia, lo que sugiere que este subgrupo porta más determinantes de susceptibilidad genética. Las enfermedades autoinmunes asociadas en miembros de la familia en esta cohorte fueron vitiligo en sí, enfermedad tiroidea autoinmune (en particular hipotiroidismo), anemia perniciosa, enfermedad de Addison, lupus eritematoso sistémico, y enfermedad intestinal inflamatoria. Otros estudios han demostrado una asociación personal y familiar del vitiligo con dermatitis atópica, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipos 1 y 2, alopecia areata, psoriasis, urticaria crónica, liquen esclerótico y atrófico, enfermedad celíaca, lupus eritematoso sistémico, y sarcoidosis. La enfermedad extensa y los crecientes años con enfermedad son los factores más asociados con enfermedad autoinmune asociada a vitiligo.
Actualmente no hay una prueba genética para el vitiligo. La genética del vitiligo es compleja, ya que hay múltiples determinantes hallados en la mayoría de los estudios de asociación de genoma completo. Se ha observado una asociación consistente con genes tales como DDR1, XBP1, NLRP1, PTPN22 y COMT. Otros estudios han señalado una asociación con los genes ACE, AIRE, CD4, COX2, ESR1, EDN1, FAS, FOXD3, FOXP3, IL1-RN, IL-10, MBL2, MC1R, MYG1, Nrf2, PDGFRA, PRO2268, SCF, SCGF, TXNDC5, UVRAG, y VDR. Estos genes pueden ser divididos en 6 categorías de genes: (1) polimorfismos de genes de la pigmentación que provocarían un aumento del riesgo de ataque autoinmune y susceptibilidad al daño: TYR, TRP 1 y 2, OCA2 y su regulador de transcripción descendente HERC2, MC1R, y DDR1, que afecta la adhesión celular de los melanocitos; (2) loci MHC (por ejemplo, alelos HLA-A*02:01, HLA-DR4, y HLA-DR7) y XBP1, que regulan la expresión de MHC; (3) genes de desarrollo de células B y células T, que promueven la actividad y/o represión de la respuesta inmune promotora contra los melanocitos (por ejemplo, CTLA4, BACH2, CD44, IKZF4, LNK); (4) genes implicados en la inmunidad innata (por ejemplo, NLRP-1, anteriormente NALP-1); (5) determinantes de la apoptosis (CASP7); y (6) polimorfismos en genes que regulan la actividad antiinflamatoria (por ejemplo, glutatión S transferasa, receptor de la vitamina D).
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico de vitiligo en general se hace clínicamente a través de la aparición de disminución o pérdida de pigmentación de la piel con una distribución típica, incluyendo áreas periorificiales, segmentarias, labios y punta de los dedos de las manos, los pies y/o del pene, superficies de flexión y zonas de fricción. Los indicios para la presencia de vitiligo generalizado incluyen múltiples nevos en halo, poliosis (pérdida de pigmentación en pelos), canas, antecedentes familiares de vitiligo y canas, y lesiones en los sitios de trauma, conocidas como FK. El VS es a menudo corroborado por la presencia de lesiones lineales, en general en las líneas de Blaschko o en la cara en segmentos típicos.
El diagnóstico diferencial del vitiligo es amplio e incluye trastornos inflamatorios, post-inflamatorios, neoplásicos, y genéticos pigmentarios primarios (Tabla 1).
El primer paso es determinar si la lesión es heredada o no. En efecto, si la lesión está presente desde el nacimiento, debe descartarse la hipomelanosis heredada o inducida genéticamente. Esto es bastante fácil en los pacientes con fototipo oscuro. Sin embargo, en pacientes de piel clara, los parches hipopigmentados se ponen de manifiesto generalmente después de la primera exposición al sol debido al curtido de la piel normal circundante en algún momento en los primeros 2 años de vida. En este caso, la historia familiar, el origen étnico/historia de consanguinidad, y un detallado árbol familiar son de primordial importancia. Varias enfermedades genéticas pueden ser mal diagnosticadas como vitiligo, pero las más frecuentes son el piebaldismo y la esclerosis tuberosa.
En el piebaldismo, la combinación de un mechón blanco, despigmentación de la línea media anterior del cuerpo, y despigmentación bilateral a nivel espinal es el sello distintivo de la enfermedad. El diagnóstico diferencial con la esclerosis tuberosa podría ser más complicado en el caso de las máculas hipopigmentadas con forma de hoja de fresno sin convulsiones u otros síntomas cutáneos en general más tardíos, como los parches de piel áspera o los angiofibromas.
En lesiones no heredadas, que son los diagnósticos diferenciales más comunes en niños con vitiligo, deben descartarse la pitiriasis versicolor y la hipomelanosis post-inflamatoria (hipopigmentación). Puede utilizarse una lámpara de Wood para resaltar las lesiones de vitiligo y confirmar la distinción entre el vitiligo y la pitiriasis alba; por otra parte, una de las hipomelanosis neoplásicas a excluir es la micosis fungoide, que puede destacarse en el examen con dicha lámpara. Por lo tanto, la biopsia puede ser necesaria en casos atípicos y cuando se sospecha micosis fungoide; en ese entorno, los estudios de reordenamiento de genes de células T pueden ser útiles.
Para el vitiligo segmentario, el nevo despigmentado es la lesión más común en el diagnóstico diferencial. El nevo despigmentado es generalmente congénito y estable en tamaño, creciendo en proporción al crecimiento del niño. La lesión generalmente posee un número normal o subnormal de melanocitos con una producción reducida de pigmento de melanina. Cuando se requiere una biopsia, la inclusión de una muestra de piel normal para comparación puede ser necesaria en la lectura definitiva.
Impacto psicológico del vitiligo
El impacto psicológico del vitiligo es profundo en la infancia. Las experiencias negativas asociadas pueden incluir el temor a ser cuestionado sobre la propia apariencia, burlas y acoso, ansiedad por la posibilidad de propagación de la enfermedad, interferencia con la maduración emocional, depresión, e interferencia con la socialización (por ejemplo, debut sexual). Del 25% de los niños con vitiligo evaluados para problemas psicológicos, el 60% reportó problemas psicológicos en una cohorte de 119 niños brasileros. Un artículo de revisión reciente sobre calidad de vida en las enfermedades cutáneas de la infancia declaró que: "En general, los pacientes con vitiligo experimentan baja autoestima, estigmatización social, vergüenza, evitación de la intimidad, ansiedad, depresión, trastornos de adaptación, miedos, ideación suicida, y otras morbilidades psiquiátricas." Estudios recientes han sugerido que el vitiligo en la infancia impacta en la calidad de vida de manera similar a la psoriasis, mientras los niños entran en la edad adulta.
Una encuesta basada en Internet para pacientes con vitiligo de 0 a 17 años de edad y sus familias mostró que el vitiligo pediátrico se asoció con un aumento de las alteraciones en la calidad de vida con el avance de la edad. Cuando se les preguntó si eran molestados por su vitiligo, sólo el 4,1% de los adolescentes de 15 a 17 años no habían sido molestados por su enfermedad en comparación con el 45,6% de los niños de 0 a 6 años y el 50% de los niños de 7 a 14 años. En particular, el compromiso de la cara y las piernas era lo más angustioso para el paciente. Las lesiones faciales y de los brazos fueron las más asociadas con burlas y bullying. Del mismo modo, Bilgiç y col. demostraron en una cohorte de 41 niños de 8 a 18 años vs. controles que el vitiligo tenía un impacto negativo en la calidad de vida. El compromiso de la cabeza y el cuello en los niños y de los órganos genitales y las piernas en las niñas se correlacionó con un impacto negativo en la calidad de vida. Se ha demostrado que el camuflaje de las lesiones faciales visibles mejora la calidad de vida en niños con vitiligo. Se reportó depresión y ansiedad en el 26% y el 42% de los padres/cuidadores de niños con vitíligo pediátrico.
Curso natural de la enfermedad u opciones de tratamiento
► Evaluación del compromiso general, ritmo de pérdida de pigmentación, y sitios y tipos de enfermedad
A primera vista, la definición del tipo de vitiligo a tratar es de primordial importancia, ya que el VS y el VNS tienen curso, pronóstico y opciones terapéuticas diferentes. Una vez que el tipo de vitiligo ha sido claramente definido, puede iniciarse la construcción de un plan terapéutico y de manejo. Los médicos deben examinar a fondo a sus pacientes mediante el uso de luz natural y una lámpara de Wood para determinar la extensión de la enfermedad. Para ello, puede ser útil el uso del Cuestionario del Grupo de Trabajo sobre Vitiligo, que resume los resultados de la historia personal y familiar del paciente junto con los datos de la exploración clínica. El fototipo de la piel, la duración de la enfermedad, y el alcance y la actividad de la misma son elementos importantes para guiar el manejo terapéutico.
Además, el análisis del FK (es decir, el desarrollo de lesiones en sitios de fricción y traumatizados) puede reflejar la actividad de la enfermedad y es de particular interés para la prevención de recaídas. De hecho, existe evidencia clínica de que en el vitiligo, las áreas de trauma repetitivo relacionadas con los hábitos de la vida diaria (por ejemplo, higiene o vestimenta) son más susceptibles al FK, y se ha propuesto una puntuación para la probabilidad de FK. Por último, existe actualmente una fuerte evidencia para la asociación del VNS con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo enfermedades tiroideas autoinmunes, dermatitis atópica, diabetes tipo 1, alopecia areata, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, y anemia perniciosa, así como algunas enfermedades autoinmunes menos frecuentes.
► Curso natural de la enfermedad sin tratamiento
El VS tiene un curso muy bien definido y no se asocia con una diátesis autoinmune. La enfermedad por lo general se extiende sobre el segmento involucrado en un periodo de 3 a 24 meses. El FK, cuando está presente, se limita a la zona afectada. La participación temprana del reservorio folicular del pelo es la regla, y un examen cuidadoso del mismo en el área afectada a menudo revela blanqueamiento. Un rasgo característico del VS es que una vez que la repigmentación ha ocurrido, la recaída es poco frecuente.
Por otra parte, el curso del VNS es impredecible. La historia natural de la enfermedad tiende a ser cíclica e incluye una fase silente, durante la cual la destrucción de los melanocitos es mínima, y una denominada fase de aceleración con progresión rápida de la enfermedad durante unas pocas semanas o meses, seguida de una fase de estabilización. El blanqueamiento de los pelos puede aparecer más tarde en el curso de la enfermedad. La repigmentación puede ocurrir sin ningún tipo de intervención terapéutica o después de la exposición al sol. El número de ciclos de vida y los factores desencadenantes son diferentes en cada paciente, y aún no se han dilucidado claramente. Los estudios epidemiológicos apoyan el rol de los episodios de estrés, que actuaría como un disparador de enfermedad y/o recaída. Un algoritmo terapéutico global para el tratamiento del vitiligo se muestra en la Figura 1.
► Intervención médica
El cuidado del VS no requiere labor médica, a menos que se observe al mismo tiempo VNS u otra enfermedad autoinmune sistémica. El estudio diagnóstico de los niños con VNS incluye un hemograma completo, perfil metabólico, función tiroidea (tirotrofina) y anticuerpos (anti-peroxidasa tiroidea y antitiroglobulina) para identificar casos tempranos de enfermedad tiroidea que requieren un seguimiento más estrecho, así como 25 (OH) vitamina D, que cuando baja puede identificar un subconjunto de pacientes con una mayor propensión a la autoinmunidad secundaria. Se recomienda el cribado de los anticuerpos antinucleares (ANA) antes de la fototerapia. Pueden realizarse otras pruebas de cribado en base a la presencia de signos y síntomas de otras diátesis autoinmunes (por ejemplo, poliuria, polidipsia, dolor articular).
► Terapias tópicas
No hay un tratamiento aprobado o etiquetado para el vitiligo. Las terapias tópicas pueden ser utilizadas únicamente ante el compromiso corporal limitado (< 20% de la superficie corporal) o en combinación con otros tratamientos, principalmente la fototerapia, en los casos de mayor compromiso (> 20% de la superficie corporal). Hay 3 clases principales de fármacos tópicos que se utilizan en el vitiligo: esteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos, y vitamina D tópica. El sitio comprometido debe ser tenido en cuenta para la elección entre estos diferentes tratamientos. De hecho, el grupo de consenso del Foro Europeo de Dermatología ha publicado recientemente directrices a favor del uso de inhibidores tópicos de la calcineurina como una opción de primera línea para la cara y el cuello sobre una base de dos veces/día, ya que estos tienen menos efectos secundarios en estas áreas particulares.
Los corticosteroides tópicos de potencia media pueden ser utilizados para el resto del cuerpo con una base diaria y en un régimen secuencial discontinuo (por ejemplo, 1 semana de tratamiento y 1 semana de descanso durante 6 meses) para evitar efectos secundarios locales (es decir, atrofia de la piel, telangiectasias, erupciones acneiformes, hipertricosis, y estrías). El uso de derivados tópicos de la vitamina D debe combinarse con esteroides tópicos.
♦ Crema con complejo mineral
Las cremas con complejo mineral han sido desarrolladas y probadas en un amplio grupo de edad, en gran medida como complemento de la fototerapia. El principio de la terapia ha sido la reducción del daño oxidativo del pigmento celular que parece producirse a través del desajuste de la vía de la tetrahidrobiopterina. Se han observado resultados variables, con algunos centros informando buenos resultados con productos patentados.
El informe clínico inicial describió 33 pacientes con edades de 4 a 68 años. La pseudocatalasa y el calcio por vía tópica, combinados con UVB de banda estrecha o climatoterapia en el Mar Muerto, han sido descriptos como eficaces en la repigmentación del vitíligo de la cara y el dorso de la mano. No todos los complejos minerales benefician a los pacientes con vitiligo. Por ejemplo, la aplicación tópica de co-Q10 no se recomienda debido a la potencial activación del vitíligo a través de un mecanismo putativo de generación de peróxido. Por lo tanto, la crema con complejo mineral es utilizada generalmente como adyuvante y debe ser aplicada sólo cuando la eficacia del producto puede ser confirmada.
♦ Protección solar
La protección solar se recomienda generalmente en todos los pacientes, pero es más necesaria en las áreas de despigmentación. Como resultado, cualquier exposición al sol no relacionada con propósitos de repigmentación debe ser emparejada con protección solar, incluyendo pantalla o bloqueador solar dependiendo de la edad, sombreros, gafas de sol, y ropa adecuada.
♦ Vitaminas y suplementos orales
Pocos estudios sugieren que la suplementación con vitaminas puede mejorar los resultados del vitiligo. En primer lugar, se han observado deficiencias vitamínicas en pacientes con vitiligo, incluyendo a la vitamina D, que ha sido ligada a autoinmunidad comórbida, y a vitaminas del complejo B, incluyendo el ácido fólico y la vitamina B12. La hiperhomocisteinemia, que puede estar asociada con deficiencia de vitamina B, también se ha relacionado al vitiligo. La suplementación con dosis bajas de vitamina, tales como 400 UI de vitamina D3 al día, es común en la infancia, pero la suplementación con altas dosis en la infancia muestra datos limitados que apoyan su uso para el vitiligo infantil, y de hecho hay pocos datos de seguridad para el uso de remedios a base de hierbas, como el gingko, en la infancia. Un ensayo clínico que evaluó la seguridad y la eficacia del aminoácido fenilalanina (un precursor de la melanina) en altas dosis para el vitiligo mostró un beneficio modesto en la repigmentación.
♦ Minipulso de esteroides orales
La terapia de pulsos de esteroides se refiere a la administración intermitente de dosis supra-farmacológicas de esteroides. Este método está destinado a reducir los efectos secundarios de los esteroides. Ningún estudio clínico aleatorizado controlado con placebo ha confirmado aún el interés por los minipulsos orales (MPO) de esteroides a bajas dosis en el vitiligo/VNS. Sin embargo, varios estudios retrospectivos han puesto de relieve el interés en los MPO de dosis bajas de betametasona o dexametasona durante 3 a 6 meses en el vitiligo de rápida evolución con el objetivo principal de frenar la progresión de la enfermedad. Además, en un estudio retrospectivo reciente, el uso temprano de esteroides sistémicos de acción corta en combinación con fototerapia focalizada y tacrolimus tópico ha demostrado ser eficaz en la repigmentación del VS. Aunque infrecuentes, se han descripto efectos secundarios como aumento de peso y erupciones acneiformes con el uso de MPO.
♦ Fototerapia
Existe una variedad de modalidades de fototerapia que han demostrado ser beneficiosas en el vitiligo pediátrico. La fototerapia generalizada se aplica a menudo en la enfermedad extensa y en la enfermedad que se extiende rápidamente. Los psoralenos y los UVA (PUVA) han sido históricamente utilizados en el vitiligo con buen beneficio, pero existen dificultades con las náuseas, el cumplimiento con la protección ocular, las visitas al consultorio, y con muchos efectos secundarios incluyendo las reacciones fototóxicas. Por lo tanto, el tratamiento PUVA ha sido en gran parte reemplazado por la UVB de banda estrecha (UVB-BE).
Por otra parte, en estudios comparativos, ha habido un aumento demostrable de la repigmentación que no fue significativo sobre el PUVA. En niños, la UVB-BE se ha convertido en la terapia de elección y puede producir 2 tipos de beneficios: (1) repigmentación, y (2) estabilización, la última siendo una forma importante de ganar el control de la enfermedad generalizada. Njoo y col. demostraron > 75% de repigmentación en el 53% de los niños y 80% de estabilización con UVB-BE dos veces a la semana. Podría lograrse un mayor beneficio con la adición de corticosteroides tópicos. Otras formas de fototerapia que han sido descriptas como seguras y eficaces para el tratamiento a largo plazo del vitiligo pediátrico incluyen láser excimer, UVB dirigida, y UVA dirigida.
Los efectos secundarios de la fototerapia incluyen picazón, ardor, eritema, escozor, formación de ampollas, y fototoxicidad. La fototerapia dirigida puede no permitir la estabilización de la enfermedad en extensión, pero limita los efectos secundarios al sitio local tratado. El láser excimer es más beneficioso en el VS cuando se realiza al principio de la enfermedad.
La fototerapia es a menudo más eficaz en los pacientes de piel más oscura y los beneficios de la fototerapia en la piel Fitzpatrick tipo I (tipo de piel más ligera) no superan el riesgo. Aunque no se ha llevado a cabo el seguimiento a largo plazo de los pacientes pediátricos con vitiligo que recibieron fototerapia, el riesgo de carcinogénesis después de la misma probablemente persiste toda la vida, requiriendo exámenes completos de la piel en forma periódica después del tratamiento. Ya que algunos pacientes con vitiligo tendrán ANAs circulantes que podrían sensibilizarlos, puede ser útil la detección de los mismos antes de la fototerapia sistémica.
♦ Psicoterapia
El vitíligo tiene un impacto fuerte y sostenido en el paciente, con miedo prolongado a la exacerbación de la enfermedad, pobre auto-percepción, mala calidad de vida, relaciones interpersonales alteradas, depresión y ansiedad. La psicoterapia, incluyendo terapia cognitivo-conductual e hipnosis, puede ayudar a mejorar la calidad de vida, reducir la ansiedad, fortalecer la relación con la enfermedad, y mejorar la repigmentación. Los niños con enfermedad extensa o visible, especialmente adolescentes, deben ser examinados para descartar sintomatología psicológica y derivados de manera apropiada.
♦ Productos cosméticos
El camuflaje cosmético (autobronceadores, arreglos de ropa, maquillajes correctores, etc.) ha sido utilizado para reducir el aspecto clínico de la enfermedad. El maquillaje cosmético puede adaptarse al color de la piel, y los niños/padres pueden aprender cómo aplicarlos diariamente o antes de grandes eventos para mejorar la calidad de vida general.
♦ Injerto quirúrgico
El injerto autólogo debe reservarse para lesiones de vitiligo estables (es decir, lesiones sin progresión durante al menos 1 año). La mejor indicación para el injerto es el VS estable. Se han descripto diferentes técnicas de injerto, incluyendo injerto por punción, injerto de piel de espesor parcial, y el más reciente injerto con transferencia de melanocitos. El principal efecto secundario del injerto por punción es un efecto de empedrado. Todas estas técnicas siguen siendo dolorosas, con posibles cicatrices y/o pigmentación moteada en la zona receptora y posible FK sobre la zona donante. Las técnicas de injerto han demostrado grandes resultados, aunque existe preocupación por el mantenimiento a largo plazo de estos resultados en el vitiligo/VNS.
► Consulta clínica y manejo multi-disciplinario
El manejo del vitiligo junto a distintas especialidades puede ser aconsejable en algunas ocasiones. Estas incluyen endocrinología (ej. manejo de la glándula tiroides), reumatología (ej. fotosensibilidad ANA-positivo), nutrición (ej. deficiencias vitamínicas conocidas), psicología/psiquiatría (ej. ansiedad), especialistas en desarrollo (ej. dificultades en la escuela derivadas del vitiligo), hematología (ej. anemia perniciosa), gastroenterología (ej. sospecha de colitis ulcerosa), y pediatría (ej. para la coordinación de la atención). Además, los pacientes y los padres pueden beneficiarse con la derivación a un grupo de apoyo ya sea en línea o en persona. La siguiente es una lista de algunos sitios de apoyo para pacientes con vitiligo en todo el mundo:
1. Vitiligosupport.org
2. http://vrfoundation.org/
3. www.mynvfi.org
Conclusiones
El vitiligo es una causa frecuente de consulta, y los pediatras y médicos generales juegan un rol central en su manejo. De hecho, como la enfermedad debe ser derivada de forma temprana para potencializar los resultados del tratamiento, estos profesionales son la primera línea de derivación de los pacientes a dermatología y los que administrarán el seguimiento del tratamiento. Por otra parte, una vez que el diagnóstico ha sido confirmado por un dermatólogo, el reconocimiento temprano de nuevos brotes por pediatras y médicos generales permitirá una rápida intervención terapéutica para prevenir la amplia propagación de la enfermedad.
Aunque no existe un medicamento aprobado para el tratamiento del vitiligo, hay actualmente un arsenal de opciones terapéuticas que han demostrado su eficacia en el manejo de la enfermedad. Los padres deben saber que el tratamiento en general es a largo plazo y que requiere su adhesión. La asociación del vitiligo con otras patologías autoinmunes debe alertar a los médicos a buscar cuidadosamente cualquier enfermedad autoinmune/auto-inflamatoria asociada. Por último, ya que la enfermedad es desfigurante, no debe despreciarse su potencial impacto psicológico, especialmente si el inicio se produce durante la adolescencia.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del vitíligo en Pediatría
(a)Pueden existir asociaciones entre el vitiligo y otras dermatosis inflamatorias. Se reporta frecuentemente una asociación particular entre el vitíligo y la dermatitis atópica.
Figura 1. Algoritmo terapéutico propuesto para el vitiligo infantil
Comentario:
El vitiligo es una condición de despigmentación adquirida de la piel resultante de la pérdida selectiva de melanocitos, cuyo inicio puede presentarse a cualquier edad. Esta enfermedad puede tener diversas formas de presentación y complicaciones, además de su posible asociación con otras patologías de condición autoinmune. Si bien no hay un tratamiento estandarizado para el vitiligo, actualmente existen diversas opciones terapéuticas que pueden mejorar el cuadro y controlar la evolución a una enfermedad más diseminada. Los pediatras y médicos de atención primaria deben estar atentos a la aparición de lesiones compatibles con vitiligo y sus síndromes asociados, a fin de derivar oportunamente al especialista, contener a los pacientes y sus familias, y realizar un seguimiento eficaz y oportuno para mejorar la calidad de vida de los niños y adolescentes con este cuadro clínico.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
El nombre podría provenir del latín "Vitium", que significa defecto o mancha. Aunque el vitiligo no es una enfermedad rara, ha sido hasta hace poco una enfermedad huérfana en términos de desarrollo de fármacos y una patología descuidada en el campo de la dermatología. Además, los pacientes a menudo se quejan de que los médicos desconocen las opciones de tratamiento y que la mayoría de estos profesionales consideran al vitíligo como una "enfermedad cosmética". A pesar de la falta de síntomas físicos demostrativos que acompañan a la enfermedad en comparación con otros trastornos dermatológicos crónicos comunes, tales como el eczema y la psoriasis, el vitiligo provoca angustia emocional y altera la calidad de vida del paciente y de sus padres en la infancia.Los pacientes a menudo se quejan de que los médicos desconocen las opciones de tratamiento y que la mayoría de estos profesionales consideran al vitíligo como una "enfermedad cosmética".Epidemiología del vitiligo pediátrico
La prevalencia mundial de vitiligo varía de 0% a 2,16% de la población, con aproximadamente un tercio a la mitad de todos los casos con aparición en la infancia. Parece haber 2 subgrupos de pacientes con vitiligo: aquellos con inicio temprano (12 años de edad o menos) que tienen más nevos con halo, Fenómeno de Koebner (FK) (desarrollo lesional en respuesta a un trauma), antecedentes familiares, enfermedad segmentaria y atopía, y aquellos con inicio tardío que tienen más lesiones acrofaciales y enfermedad tiroidea (en los mayores de 12 años). Se observan altas estimaciones de prevalencia en el vitiligo pediátrico cuando se analizan grupos de pacientes pediátricos que asisten a un consultorio dermatológico. Por ejemplo, en Nepal y la India, 2% y 2,6%, respectivamente, de los niños atendidos en un servicio de dermatología fueron diagnosticados con vitiligo.
En estudios basados en la población general, el vitiligo se produce en menos de un medio por ciento de la población infantil. En un gran estudio basado en la población china en el que la prevalencia fue en general del 0,56% de la población, se registró una prevalencia del 0,1% en el grupo de 0 a 9 años de edad y del 0,36% entre los 10 a 19 años de edad. De forma similar, un estudio taiwanés mostró que el 0,09% de los niños tenían vitiligo, y un estudio poblacional danés mostró una prevalencia del 0,09% y del 0,15% en los grupos de 0 a 9 y 10 a 20 años de edad, respectivamente. En el desierto de Sinaí, una cohorte de niños menores de 18 años mostró una prevalencia del 0,18%.
El inicio de la enfermedad aumenta a lo largo de las 2 primeras décadas de la vida. La enfermedad es bastante poco común en niños menores de 2 años en oposición a los trastornos congénitos de la pigmentación, como el nevus depigmentosus. El inicio antes de los 2 años de edad representa el 11% de los casos de aparición pediátrica, el 28% de los casos comienzan entre los 2 y 5 años, el 40% de los casos comienzan entre los 5 y 10 años, y el 21% entre los 10 y 18 años, lo que demuestra que la mediana de edad de inicio está entre los 5 y 10 años de edad.
En una cohorte de niños Indios, el 56,7% de los casos pediátricos se observaron entre los 8 y los 12 años de edad. La enfermedad de aparición temprana (antes de los 12 años) representó el 35,2% de los casos en una cohorte india. Los niños menores de 20 años representaron el 35,5% de los pacientes en una cohorte de Nigeria y se observó una edad de inicio ≤ 20 años en el 47,8% de los pacientes de una cohorte de Gujarati. La edad media de inicio puede ser tan baja como de 6,9 años en los niños Indios de 12 años o menos y tan alta como de 17,4 años en una población mixta no seleccionada de niños y adultos de Arabia Saudita. La historia familiar parece asociarse con una edad más temprana de aparición.
La prevalencia del vitiligo por sexo es en general cercana pero no igual, con algunos estudios mostrando una predilección por el sexo femenino en los grupos de menor edad. Vora y col. describieron una cohorte Gujarati de 1100 pacientes de todas las edades en la que el 57,3% de los individuos eran del sexo femenino y el 42,7% del sexo masculino. En una cohorte de 268 niños ≤ 12 años de edad de la India, el 56,7% eran niñas (n = 152) y el 43,3% eran varones (n = 116). Del mismo modo, en una población griega, dos tercios de los niños de edades entre 0 a 10 años eran del sexo femenino, mientras que a finales de la edad adulta, la incidencia fue similar entre los sexos. El detalle de los tipos de vitiligo en una población pediátrica de pacientes con este cuadro varía según la población revisada. En una serie de casos de 119 pacientes pediátricos con vitiligo, 34% tenían enfermedad generalizada, 13% acrofacial, 3% de la mucosa, 29% segmentaria, y el 21% no determinada. Las estimaciones más bajas de enfermedad segmentaria incluyen un 17,6% de los casos en niños ≤ 12 años de edad en una cohorte india.
Características clínicas
Recientemente, un grupo internacional de expertos ha propuesto un consenso de definiciones sobre el vitiligo. En general, el vitiligo se puede dividir en vitiligo segmentario (VS) y vitiligo/vitiligo no segmentario (VNS), que abarca formas raras de vitiligo. Las lesiones de vitiligo típicas se pueden definir como máculas blanquecinas, no escamosas, que por lo general tienen márgenes distintos. Cuando se ve por primera vez a un paciente, es de primordial importancia diferenciar entre estas 2 formas, ya que son bastante diferentes en cuanto al pronóstico, la evolución y los patrones de respuesta al tratamiento.
►Vitiligo no segmentario
El VNS es la variante más común de vitiligo, y representa casi el 80% de todos los casos. El VNS se caracteriza por máculas de color blanco lechoso, bien circunscriptas, asintomáticas, que involucran múltiples partes del cuerpo, por lo general con un patrón simétrico. La enfermedad puede comenzar en cualquier lugar del cuerpo, pero los dedos, las manos y la cara son con frecuencia los sitios iniciales. Dentro del VNS, se han descripto varios subfenotipos: acrofacial, mucoso, generalizado, universal, mixto, y formas raras.
Es de destacar que pueden existir solapamientos entre estas formas; por ejemplo, el VNS puede tener inicialmente un patrón acrofacial, con una evolución más tarde a la forma generalizada. Curiosamente, un estudio reciente basado en análisis de clases latentes ha distinguido 2 tipos de vitiligo con probables vías fisiopatológicas diferentes.
El vitiligo acrofacial no es muy común en los niños. En esta forma, las áreas involucradas a menudo se limitan a la cara, manos, pies y orificios. La forma puede evolucionar más tarde a un vitiligo generalizado típico.
El vitiligo universalis es una forma extensa de la enfermedad que generalmente se observa en adultos, aunque se han reportado casos en niños. El término "Universalis" se refiere a la despigmentación casi total (> 60% a 90% de la superficie corporal). Los cabellos pueden estar parcialmente librados. En general, el vitiligo universalis es el resultado de un vitiligo generalizado que progresa gradualmente hasta alcanzar una despigmentación casi completa de la piel.
El vitiligo mucoso expresa el compromiso de la mucosa oral y/o genital como parte del vitiligo generalizado o como una condición aislada. Cuando se limita a la mucosa, el diagnóstico diferencial debe incluir al liquen escleroso. Por otra parte, también se ha reportado la coexistencia de ambas condiciones.
El vitiligo mixta se refiere a la concomitancia del VS y el VNS en un solo paciente. Los criterios propuestos para el vitiligo mixto se detallan en otra parte.
►Formas raras
Varias formas pueden encajar en el espectro de vitiligo raro y todas deben considerarse como formas de VNS.
El vitiligo punteado fue descripto por primera vez por Falabella y col. y se refiere a la presencia de máculas despigmentadas del tamaño de un guisante que pueden afectar cualquier área del cuerpo.
El vitiligo menor rara vez se describe en niños. En esta forma rara, las máculas hipopigmentadas se distribuyen principalmente en la cara, aunque también se han reportado en la espalda. Otra forma rara sorprendente es el vitiligo folicular, que tiene la particularidad de involucrar principalmente el depósito folicular de los melanocitos con blanqueamiento de la mayor parte de los pelos del cuerpo y máculas despigmentadas raras.
►Vitiligo segmentario
El VS representa el 10% a 15% de todos los tipos de vitiligo. El VS se define por su distribución unilateral y segmentaria o en forma de bandas (vitiligo asimétrico). Generalmente, en el VS está involucrado un único segmento, pero se han descripto 2 o más segmentos con distribución ipsi o contralateral. En este tipo de vitiligo, el compromiso temprano del reservorio del melanocito folicular es común y la enfermedad se estabiliza rápidamente en pocos meses. Los datos epidemiológicos también muestran una edad más temprana de inicio. Por último, el VS debe diferenciarse del vitiligo focal en el que se describe una pequeña lesión única sin un patrón de distribución segmentario claro.
Fisiopatología y determinantes genéticos
El VS se produce focalmente en base a una susceptibilidad localizada a enfermedades, y no se asocia con fenómenos autoinmunes a menos que una enfermedad no segmentaria o una condición autoinmune generalizada como la alopecia areata ocurra concomitantemente.
La teoría más aceptada es que el vitiligo generalizado es un trastorno autoinmune multifactorial, poligénico, que se produce sólo en una minoría de individuos genéticamente susceptibles y por lo tanto se cree que tiene un fuerte componente de desencadenante ambiental. Otras teorías de desarrollo del vitiligo incluyen defectos bioquímicos en la vía de la tetrahidrobiopterina/daño oxidativo, defectos de adhesión, e inducción neural; sin embargo, la enfermedad generalizada en este punto de tiempo por lo general se presume de naturaleza autoinmune, con autoanticuerpos demostrables contra las células pigmentarias en pacientes con vitiligo. En una encuesta de 2624 probandos principalmente de raza blanca, la frecuencia fue del 6,1% en hermanos, y la concordancia solamente del 23% en gemelos idénticos.
La enfermedad de inicio temprano se asoció con más miembros de la familia, lo que sugiere que este subgrupo porta más determinantes de susceptibilidad genética. Las enfermedades autoinmunes asociadas en miembros de la familia en esta cohorte fueron vitiligo en sí, enfermedad tiroidea autoinmune (en particular hipotiroidismo), anemia perniciosa, enfermedad de Addison, lupus eritematoso sistémico, y enfermedad intestinal inflamatoria. Otros estudios han demostrado una asociación personal y familiar del vitiligo con dermatitis atópica, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipos 1 y 2, alopecia areata, psoriasis, urticaria crónica, liquen esclerótico y atrófico, enfermedad celíaca, lupus eritematoso sistémico, y sarcoidosis. La enfermedad extensa y los crecientes años con enfermedad son los factores más asociados con enfermedad autoinmune asociada a vitiligo.
Actualmente no hay una prueba genética para el vitiligo. La genética del vitiligo es compleja, ya que hay múltiples determinantes hallados en la mayoría de los estudios de asociación de genoma completo. Se ha observado una asociación consistente con genes tales como DDR1, XBP1, NLRP1, PTPN22 y COMT. Otros estudios han señalado una asociación con los genes ACE, AIRE, CD4, COX2, ESR1, EDN1, FAS, FOXD3, FOXP3, IL1-RN, IL-10, MBL2, MC1R, MYG1, Nrf2, PDGFRA, PRO2268, SCF, SCGF, TXNDC5, UVRAG, y VDR. Estos genes pueden ser divididos en 6 categorías de genes: (1) polimorfismos de genes de la pigmentación que provocarían un aumento del riesgo de ataque autoinmune y susceptibilidad al daño: TYR, TRP 1 y 2, OCA2 y su regulador de transcripción descendente HERC2, MC1R, y DDR1, que afecta la adhesión celular de los melanocitos; (2) loci MHC (por ejemplo, alelos HLA-A*02:01, HLA-DR4, y HLA-DR7) y XBP1, que regulan la expresión de MHC; (3) genes de desarrollo de células B y células T, que promueven la actividad y/o represión de la respuesta inmune promotora contra los melanocitos (por ejemplo, CTLA4, BACH2, CD44, IKZF4, LNK); (4) genes implicados en la inmunidad innata (por ejemplo, NLRP-1, anteriormente NALP-1); (5) determinantes de la apoptosis (CASP7); y (6) polimorfismos en genes que regulan la actividad antiinflamatoria (por ejemplo, glutatión S transferasa, receptor de la vitamina D).
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico de vitiligo en general se hace clínicamente a través de la aparición de disminución o pérdida de pigmentación de la piel con una distribución típica, incluyendo áreas periorificiales, segmentarias, labios y punta de los dedos de las manos, los pies y/o del pene, superficies de flexión y zonas de fricción. Los indicios para la presencia de vitiligo generalizado incluyen múltiples nevos en halo, poliosis (pérdida de pigmentación en pelos), canas, antecedentes familiares de vitiligo y canas, y lesiones en los sitios de trauma, conocidas como FK. El VS es a menudo corroborado por la presencia de lesiones lineales, en general en las líneas de Blaschko o en la cara en segmentos típicos.
El diagnóstico de vitiligo en general se hace clínicamente a través de la aparición de disminución o pérdida de pigmentación de la piel con una distribución típica, incluyendo áreas periorificiales, segmentarias, labios y punta de los dedos de las manos, los pies y/o del pene, superficies de flexión y zonas de fricción.La co-localización de la poliosis es común, mientras que puede observarse también superposición con alopecia areata. En el vitiligo, la biopsia demostrará en el centro de una lesión la pérdida de melanocitos (células pigmentadas) con tinciones especiales de la epidermis. El borde de la lesión puede visualizarse inflamado (vitiligo inflamatorio), y puede observase un notable infiltrado inflamatorio de linfocitos T CD4+ y CD8+ en la biopsia de un margen "activo", aunque la inflamación puede estar clínicamente ausente.
El diagnóstico diferencial del vitiligo es amplio e incluye trastornos inflamatorios, post-inflamatorios, neoplásicos, y genéticos pigmentarios primarios (Tabla 1).
El primer paso es determinar si la lesión es heredada o no. En efecto, si la lesión está presente desde el nacimiento, debe descartarse la hipomelanosis heredada o inducida genéticamente. Esto es bastante fácil en los pacientes con fototipo oscuro. Sin embargo, en pacientes de piel clara, los parches hipopigmentados se ponen de manifiesto generalmente después de la primera exposición al sol debido al curtido de la piel normal circundante en algún momento en los primeros 2 años de vida. En este caso, la historia familiar, el origen étnico/historia de consanguinidad, y un detallado árbol familiar son de primordial importancia. Varias enfermedades genéticas pueden ser mal diagnosticadas como vitiligo, pero las más frecuentes son el piebaldismo y la esclerosis tuberosa.
En el piebaldismo, la combinación de un mechón blanco, despigmentación de la línea media anterior del cuerpo, y despigmentación bilateral a nivel espinal es el sello distintivo de la enfermedad. El diagnóstico diferencial con la esclerosis tuberosa podría ser más complicado en el caso de las máculas hipopigmentadas con forma de hoja de fresno sin convulsiones u otros síntomas cutáneos en general más tardíos, como los parches de piel áspera o los angiofibromas.
En lesiones no heredadas, que son los diagnósticos diferenciales más comunes en niños con vitiligo, deben descartarse la pitiriasis versicolor y la hipomelanosis post-inflamatoria (hipopigmentación). Puede utilizarse una lámpara de Wood para resaltar las lesiones de vitiligo y confirmar la distinción entre el vitiligo y la pitiriasis alba; por otra parte, una de las hipomelanosis neoplásicas a excluir es la micosis fungoide, que puede destacarse en el examen con dicha lámpara. Por lo tanto, la biopsia puede ser necesaria en casos atípicos y cuando se sospecha micosis fungoide; en ese entorno, los estudios de reordenamiento de genes de células T pueden ser útiles.
Para el vitiligo segmentario, el nevo despigmentado es la lesión más común en el diagnóstico diferencial. El nevo despigmentado es generalmente congénito y estable en tamaño, creciendo en proporción al crecimiento del niño. La lesión generalmente posee un número normal o subnormal de melanocitos con una producción reducida de pigmento de melanina. Cuando se requiere una biopsia, la inclusión de una muestra de piel normal para comparación puede ser necesaria en la lectura definitiva.
Impacto psicológico del vitiligo
El impacto psicológico del vitiligo es profundo en la infancia. Las experiencias negativas asociadas pueden incluir el temor a ser cuestionado sobre la propia apariencia, burlas y acoso, ansiedad por la posibilidad de propagación de la enfermedad, interferencia con la maduración emocional, depresión, e interferencia con la socialización (por ejemplo, debut sexual). Del 25% de los niños con vitiligo evaluados para problemas psicológicos, el 60% reportó problemas psicológicos en una cohorte de 119 niños brasileros. Un artículo de revisión reciente sobre calidad de vida en las enfermedades cutáneas de la infancia declaró que: "En general, los pacientes con vitiligo experimentan baja autoestima, estigmatización social, vergüenza, evitación de la intimidad, ansiedad, depresión, trastornos de adaptación, miedos, ideación suicida, y otras morbilidades psiquiátricas." Estudios recientes han sugerido que el vitiligo en la infancia impacta en la calidad de vida de manera similar a la psoriasis, mientras los niños entran en la edad adulta.
Una encuesta basada en Internet para pacientes con vitiligo de 0 a 17 años de edad y sus familias mostró que el vitiligo pediátrico se asoció con un aumento de las alteraciones en la calidad de vida con el avance de la edad. Cuando se les preguntó si eran molestados por su vitiligo, sólo el 4,1% de los adolescentes de 15 a 17 años no habían sido molestados por su enfermedad en comparación con el 45,6% de los niños de 0 a 6 años y el 50% de los niños de 7 a 14 años. En particular, el compromiso de la cara y las piernas era lo más angustioso para el paciente. Las lesiones faciales y de los brazos fueron las más asociadas con burlas y bullying. Del mismo modo, Bilgiç y col. demostraron en una cohorte de 41 niños de 8 a 18 años vs. controles que el vitiligo tenía un impacto negativo en la calidad de vida. El compromiso de la cabeza y el cuello en los niños y de los órganos genitales y las piernas en las niñas se correlacionó con un impacto negativo en la calidad de vida. Se ha demostrado que el camuflaje de las lesiones faciales visibles mejora la calidad de vida en niños con vitiligo. Se reportó depresión y ansiedad en el 26% y el 42% de los padres/cuidadores de niños con vitíligo pediátrico.
Curso natural de la enfermedad u opciones de tratamiento
► Evaluación del compromiso general, ritmo de pérdida de pigmentación, y sitios y tipos de enfermedad
A primera vista, la definición del tipo de vitiligo a tratar es de primordial importancia, ya que el VS y el VNS tienen curso, pronóstico y opciones terapéuticas diferentes. Una vez que el tipo de vitiligo ha sido claramente definido, puede iniciarse la construcción de un plan terapéutico y de manejo. Los médicos deben examinar a fondo a sus pacientes mediante el uso de luz natural y una lámpara de Wood para determinar la extensión de la enfermedad. Para ello, puede ser útil el uso del Cuestionario del Grupo de Trabajo sobre Vitiligo, que resume los resultados de la historia personal y familiar del paciente junto con los datos de la exploración clínica. El fototipo de la piel, la duración de la enfermedad, y el alcance y la actividad de la misma son elementos importantes para guiar el manejo terapéutico.
Además, el análisis del FK (es decir, el desarrollo de lesiones en sitios de fricción y traumatizados) puede reflejar la actividad de la enfermedad y es de particular interés para la prevención de recaídas. De hecho, existe evidencia clínica de que en el vitiligo, las áreas de trauma repetitivo relacionadas con los hábitos de la vida diaria (por ejemplo, higiene o vestimenta) son más susceptibles al FK, y se ha propuesto una puntuación para la probabilidad de FK. Por último, existe actualmente una fuerte evidencia para la asociación del VNS con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo enfermedades tiroideas autoinmunes, dermatitis atópica, diabetes tipo 1, alopecia areata, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, y anemia perniciosa, así como algunas enfermedades autoinmunes menos frecuentes.
► Curso natural de la enfermedad sin tratamiento
El VS tiene un curso muy bien definido y no se asocia con una diátesis autoinmune. La enfermedad por lo general se extiende sobre el segmento involucrado en un periodo de 3 a 24 meses. El FK, cuando está presente, se limita a la zona afectada. La participación temprana del reservorio folicular del pelo es la regla, y un examen cuidadoso del mismo en el área afectada a menudo revela blanqueamiento. Un rasgo característico del VS es que una vez que la repigmentación ha ocurrido, la recaída es poco frecuente.
Por otra parte, el curso del VNS es impredecible. La historia natural de la enfermedad tiende a ser cíclica e incluye una fase silente, durante la cual la destrucción de los melanocitos es mínima, y una denominada fase de aceleración con progresión rápida de la enfermedad durante unas pocas semanas o meses, seguida de una fase de estabilización. El blanqueamiento de los pelos puede aparecer más tarde en el curso de la enfermedad. La repigmentación puede ocurrir sin ningún tipo de intervención terapéutica o después de la exposición al sol. El número de ciclos de vida y los factores desencadenantes son diferentes en cada paciente, y aún no se han dilucidado claramente. Los estudios epidemiológicos apoyan el rol de los episodios de estrés, que actuaría como un disparador de enfermedad y/o recaída. Un algoritmo terapéutico global para el tratamiento del vitiligo se muestra en la Figura 1.
► Intervención médica
El cuidado del VS no requiere labor médica, a menos que se observe al mismo tiempo VNS u otra enfermedad autoinmune sistémica. El estudio diagnóstico de los niños con VNS incluye un hemograma completo, perfil metabólico, función tiroidea (tirotrofina) y anticuerpos (anti-peroxidasa tiroidea y antitiroglobulina) para identificar casos tempranos de enfermedad tiroidea que requieren un seguimiento más estrecho, así como 25 (OH) vitamina D, que cuando baja puede identificar un subconjunto de pacientes con una mayor propensión a la autoinmunidad secundaria. Se recomienda el cribado de los anticuerpos antinucleares (ANA) antes de la fototerapia. Pueden realizarse otras pruebas de cribado en base a la presencia de signos y síntomas de otras diátesis autoinmunes (por ejemplo, poliuria, polidipsia, dolor articular).
► Terapias tópicas
No hay un tratamiento aprobado o etiquetado para el vitiligo. Las terapias tópicas pueden ser utilizadas únicamente ante el compromiso corporal limitado (< 20% de la superficie corporal) o en combinación con otros tratamientos, principalmente la fototerapia, en los casos de mayor compromiso (> 20% de la superficie corporal). Hay 3 clases principales de fármacos tópicos que se utilizan en el vitiligo: esteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos, y vitamina D tópica. El sitio comprometido debe ser tenido en cuenta para la elección entre estos diferentes tratamientos. De hecho, el grupo de consenso del Foro Europeo de Dermatología ha publicado recientemente directrices a favor del uso de inhibidores tópicos de la calcineurina como una opción de primera línea para la cara y el cuello sobre una base de dos veces/día, ya que estos tienen menos efectos secundarios en estas áreas particulares.
Los corticosteroides tópicos de potencia media pueden ser utilizados para el resto del cuerpo con una base diaria y en un régimen secuencial discontinuo (por ejemplo, 1 semana de tratamiento y 1 semana de descanso durante 6 meses) para evitar efectos secundarios locales (es decir, atrofia de la piel, telangiectasias, erupciones acneiformes, hipertricosis, y estrías). El uso de derivados tópicos de la vitamina D debe combinarse con esteroides tópicos.
♦ Crema con complejo mineral
Las cremas con complejo mineral han sido desarrolladas y probadas en un amplio grupo de edad, en gran medida como complemento de la fototerapia. El principio de la terapia ha sido la reducción del daño oxidativo del pigmento celular que parece producirse a través del desajuste de la vía de la tetrahidrobiopterina. Se han observado resultados variables, con algunos centros informando buenos resultados con productos patentados.
El informe clínico inicial describió 33 pacientes con edades de 4 a 68 años. La pseudocatalasa y el calcio por vía tópica, combinados con UVB de banda estrecha o climatoterapia en el Mar Muerto, han sido descriptos como eficaces en la repigmentación del vitíligo de la cara y el dorso de la mano. No todos los complejos minerales benefician a los pacientes con vitiligo. Por ejemplo, la aplicación tópica de co-Q10 no se recomienda debido a la potencial activación del vitíligo a través de un mecanismo putativo de generación de peróxido. Por lo tanto, la crema con complejo mineral es utilizada generalmente como adyuvante y debe ser aplicada sólo cuando la eficacia del producto puede ser confirmada.
♦ Protección solar
La protección solar se recomienda generalmente en todos los pacientes, pero es más necesaria en las áreas de despigmentación. Como resultado, cualquier exposición al sol no relacionada con propósitos de repigmentación debe ser emparejada con protección solar, incluyendo pantalla o bloqueador solar dependiendo de la edad, sombreros, gafas de sol, y ropa adecuada.
♦ Vitaminas y suplementos orales
Pocos estudios sugieren que la suplementación con vitaminas puede mejorar los resultados del vitiligo. En primer lugar, se han observado deficiencias vitamínicas en pacientes con vitiligo, incluyendo a la vitamina D, que ha sido ligada a autoinmunidad comórbida, y a vitaminas del complejo B, incluyendo el ácido fólico y la vitamina B12. La hiperhomocisteinemia, que puede estar asociada con deficiencia de vitamina B, también se ha relacionado al vitiligo. La suplementación con dosis bajas de vitamina, tales como 400 UI de vitamina D3 al día, es común en la infancia, pero la suplementación con altas dosis en la infancia muestra datos limitados que apoyan su uso para el vitiligo infantil, y de hecho hay pocos datos de seguridad para el uso de remedios a base de hierbas, como el gingko, en la infancia. Un ensayo clínico que evaluó la seguridad y la eficacia del aminoácido fenilalanina (un precursor de la melanina) en altas dosis para el vitiligo mostró un beneficio modesto en la repigmentación.
♦ Minipulso de esteroides orales
La terapia de pulsos de esteroides se refiere a la administración intermitente de dosis supra-farmacológicas de esteroides. Este método está destinado a reducir los efectos secundarios de los esteroides. Ningún estudio clínico aleatorizado controlado con placebo ha confirmado aún el interés por los minipulsos orales (MPO) de esteroides a bajas dosis en el vitiligo/VNS. Sin embargo, varios estudios retrospectivos han puesto de relieve el interés en los MPO de dosis bajas de betametasona o dexametasona durante 3 a 6 meses en el vitiligo de rápida evolución con el objetivo principal de frenar la progresión de la enfermedad. Además, en un estudio retrospectivo reciente, el uso temprano de esteroides sistémicos de acción corta en combinación con fototerapia focalizada y tacrolimus tópico ha demostrado ser eficaz en la repigmentación del VS. Aunque infrecuentes, se han descripto efectos secundarios como aumento de peso y erupciones acneiformes con el uso de MPO.
♦ Fototerapia
Existe una variedad de modalidades de fototerapia que han demostrado ser beneficiosas en el vitiligo pediátrico. La fototerapia generalizada se aplica a menudo en la enfermedad extensa y en la enfermedad que se extiende rápidamente. Los psoralenos y los UVA (PUVA) han sido históricamente utilizados en el vitiligo con buen beneficio, pero existen dificultades con las náuseas, el cumplimiento con la protección ocular, las visitas al consultorio, y con muchos efectos secundarios incluyendo las reacciones fototóxicas. Por lo tanto, el tratamiento PUVA ha sido en gran parte reemplazado por la UVB de banda estrecha (UVB-BE).
Por otra parte, en estudios comparativos, ha habido un aumento demostrable de la repigmentación que no fue significativo sobre el PUVA. En niños, la UVB-BE se ha convertido en la terapia de elección y puede producir 2 tipos de beneficios: (1) repigmentación, y (2) estabilización, la última siendo una forma importante de ganar el control de la enfermedad generalizada. Njoo y col. demostraron > 75% de repigmentación en el 53% de los niños y 80% de estabilización con UVB-BE dos veces a la semana. Podría lograrse un mayor beneficio con la adición de corticosteroides tópicos. Otras formas de fototerapia que han sido descriptas como seguras y eficaces para el tratamiento a largo plazo del vitiligo pediátrico incluyen láser excimer, UVB dirigida, y UVA dirigida.
Los efectos secundarios de la fototerapia incluyen picazón, ardor, eritema, escozor, formación de ampollas, y fototoxicidad. La fototerapia dirigida puede no permitir la estabilización de la enfermedad en extensión, pero limita los efectos secundarios al sitio local tratado. El láser excimer es más beneficioso en el VS cuando se realiza al principio de la enfermedad.
La fototerapia es a menudo más eficaz en los pacientes de piel más oscura y los beneficios de la fototerapia en la piel Fitzpatrick tipo I (tipo de piel más ligera) no superan el riesgo. Aunque no se ha llevado a cabo el seguimiento a largo plazo de los pacientes pediátricos con vitiligo que recibieron fototerapia, el riesgo de carcinogénesis después de la misma probablemente persiste toda la vida, requiriendo exámenes completos de la piel en forma periódica después del tratamiento. Ya que algunos pacientes con vitiligo tendrán ANAs circulantes que podrían sensibilizarlos, puede ser útil la detección de los mismos antes de la fototerapia sistémica.
♦ Psicoterapia
El vitíligo tiene un impacto fuerte y sostenido en el paciente, con miedo prolongado a la exacerbación de la enfermedad, pobre auto-percepción, mala calidad de vida, relaciones interpersonales alteradas, depresión y ansiedad. La psicoterapia, incluyendo terapia cognitivo-conductual e hipnosis, puede ayudar a mejorar la calidad de vida, reducir la ansiedad, fortalecer la relación con la enfermedad, y mejorar la repigmentación. Los niños con enfermedad extensa o visible, especialmente adolescentes, deben ser examinados para descartar sintomatología psicológica y derivados de manera apropiada.
♦ Productos cosméticos
El camuflaje cosmético (autobronceadores, arreglos de ropa, maquillajes correctores, etc.) ha sido utilizado para reducir el aspecto clínico de la enfermedad. El maquillaje cosmético puede adaptarse al color de la piel, y los niños/padres pueden aprender cómo aplicarlos diariamente o antes de grandes eventos para mejorar la calidad de vida general.
♦ Injerto quirúrgico
El injerto autólogo debe reservarse para lesiones de vitiligo estables (es decir, lesiones sin progresión durante al menos 1 año). La mejor indicación para el injerto es el VS estable. Se han descripto diferentes técnicas de injerto, incluyendo injerto por punción, injerto de piel de espesor parcial, y el más reciente injerto con transferencia de melanocitos. El principal efecto secundario del injerto por punción es un efecto de empedrado. Todas estas técnicas siguen siendo dolorosas, con posibles cicatrices y/o pigmentación moteada en la zona receptora y posible FK sobre la zona donante. Las técnicas de injerto han demostrado grandes resultados, aunque existe preocupación por el mantenimiento a largo plazo de estos resultados en el vitiligo/VNS.
► Consulta clínica y manejo multi-disciplinario
El manejo del vitiligo junto a distintas especialidades puede ser aconsejable en algunas ocasiones. Estas incluyen endocrinología (ej. manejo de la glándula tiroides), reumatología (ej. fotosensibilidad ANA-positivo), nutrición (ej. deficiencias vitamínicas conocidas), psicología/psiquiatría (ej. ansiedad), especialistas en desarrollo (ej. dificultades en la escuela derivadas del vitiligo), hematología (ej. anemia perniciosa), gastroenterología (ej. sospecha de colitis ulcerosa), y pediatría (ej. para la coordinación de la atención). Además, los pacientes y los padres pueden beneficiarse con la derivación a un grupo de apoyo ya sea en línea o en persona. La siguiente es una lista de algunos sitios de apoyo para pacientes con vitiligo en todo el mundo:
1. Vitiligosupport.org
2. http://vrfoundation.org/
3. www.mynvfi.org
Conclusiones
El vitiligo es una causa frecuente de consulta, y los pediatras y médicos generales juegan un rol central en su manejo. De hecho, como la enfermedad debe ser derivada de forma temprana para potencializar los resultados del tratamiento, estos profesionales son la primera línea de derivación de los pacientes a dermatología y los que administrarán el seguimiento del tratamiento. Por otra parte, una vez que el diagnóstico ha sido confirmado por un dermatólogo, el reconocimiento temprano de nuevos brotes por pediatras y médicos generales permitirá una rápida intervención terapéutica para prevenir la amplia propagación de la enfermedad.
Aunque no existe un medicamento aprobado para el tratamiento del vitiligo, hay actualmente un arsenal de opciones terapéuticas que han demostrado su eficacia en el manejo de la enfermedad. Los padres deben saber que el tratamiento en general es a largo plazo y que requiere su adhesión. La asociación del vitiligo con otras patologías autoinmunes debe alertar a los médicos a buscar cuidadosamente cualquier enfermedad autoinmune/auto-inflamatoria asociada. Por último, ya que la enfermedad es desfigurante, no debe despreciarse su potencial impacto psicológico, especialmente si el inicio se produce durante la adolescencia.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del vitíligo en Pediatría
| Diagnóstico diferencial con vitíligo no segmentario 1. Despigmentación congénita (en general con aparición para los 2 años de edad) Albinismo Piebaldismo (mechón blanco + despigmentación ventral) Síndrome de Waardenburg Esclerosis tuberosa (despigmentación en hoja de fresno) 2. Post-inflamatoria(a) Despigmentación química Psoriasis Dermatitis atópica Liquen escleroso y atrófico Morfea Pitiriasis alba Pitiriasis rosada Sarcoidosis Dermatitis seborreica Hipopigmentación post-inflamatoria 3. Infecciosa Hipomelanosis macular progresiva Tiña versicolor Tiña incógnita 4. Neoplásica Micosis fungoide |
| Diagnóstico diferencial con vitíligo segmentario Nevo despigmentado/nevo hipocrómico |
Figura 1. Algoritmo terapéutico propuesto para el vitiligo infantil
Comentario:
El vitiligo es una condición de despigmentación adquirida de la piel resultante de la pérdida selectiva de melanocitos, cuyo inicio puede presentarse a cualquier edad. Esta enfermedad puede tener diversas formas de presentación y complicaciones, además de su posible asociación con otras patologías de condición autoinmune. Si bien no hay un tratamiento estandarizado para el vitiligo, actualmente existen diversas opciones terapéuticas que pueden mejorar el cuadro y controlar la evolución a una enfermedad más diseminada. Los pediatras y médicos de atención primaria deben estar atentos a la aparición de lesiones compatibles con vitiligo y sus síndromes asociados, a fin de derivar oportunamente al especialista, contener a los pacientes y sus familias, y realizar un seguimiento eficaz y oportuno para mejorar la calidad de vida de los niños y adolescentes con este cuadro clínico.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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Excelente articulo muchas gracias.
ResponderEliminarAndo buscando información sobre los sintomas del vitiligo, ojala pronto encuentre bien los sintomas que necesito saber.