INTRODUCCIÓN
Las alergias son en la actualidad una enfermedad con una prevalencia creciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que el siglo 21 será la época de la alergia. La prevalencia de las enfermedades alérgicas aumenta de dos a tres veces cada década; y en la actualidad alcanza la escala de una epidemia. La patología alérgica es una de las seis enfermedades humanas más prevalentes. De hecho, uno de cada seis americanos, de cada cuatro alemanes, y de cada cinco ciudadanos de la tierra sufren de alergia. Los datos publicados por la Agencia Médica y Biológica Federal de Rusia en 2008 muestran que la prevalencia de las enfermedades alérgicas en diferentes regiones de Rusia es 19-40% en la población adulta y más de 27% entre niños y adolescentes. Las enfermedades alérgicas se generalizaron y presentan un grave problema medico, económico y social.
La actual clasificación y nomenclatura de las enfermedades alérgicas se elaboró por un equipo de investigación de la iniciativa de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica y más tarde se revisó con la participación de la Organización Mundial de Alergia, WAO. Los expertos creen que un criterio importante de los estados alérgicos es la hipersensibilidad, es decir, las manifestaciones producidas de manera objetiva con síntomas reproducibles que se desarrollan en respuesta al impacto de ciertos factores ambientales a dosis que no inducen estas manifestaciones en individuos normales. El concepto de hipersensibilidad une todos los tipos de manifestaciones de hiperrespuestas, como la variante mediada vía la síntesis de anticuerpos IgE. Como Birnbaum y colaboradores demostraron, la prevalencia de la atopía entre los pacientes sensibilizados por IgE a picaduras de venenos de insectos es la misma que en la población normal. Por lo tanto, la verdadera alergia a las picaduras de insectos es una hipersensibilidad alérgica no atópica mediada por IgE (figura).
A diferencia de una respuesta alérgica, un impacto directo de dosis altas de factores químicos en la membrana de los mastocitos puede inducir hiperrespuestas del cuerpo para el factor de activación, seguido de la liberación de histamina y otros mediadores de los mastocitos, lo que implica la manifestación de todos los signos característicos fisiopatológicos de la etapa de en la respuesta del cuerpo a mediadores de celulares de los mastocitos. En la literatura, tales estados se describen como respuestas seudoalérgicas. En particular, un ser humano picado por una abeja se afecta por varios microgramos de alérgeno, que es comparable a una dosis anual de alérgenos inhalados del polen. Por lo tanto, las respuestas al veneno de abeja se reflejan en la clasificación actual para hipersensibilidad.
En la actualidad, los mecanismos subyacentes a los efectos de los alérgenos de varios insectos (abejas, avispas, avispones, etc.) son el área menos estudiada en el diagnóstico y la terapia de la alergia a los insectos. En particular, la presencia de toxinas en los venenos de insectos que pican requiere un estudio centrado de los mecanismos subyacentes a su acción.
Los insectos que forman la fauna de insectos de nuestro planeta existen desde hace más de 300 millones de años y comprenden más de un millón de especies. Insecta es un componente del subfilo Arthropoda, el más rico de la Tierra en su diversidad de especies.
Los artrópodos se dividen en cinco clases, Arachnida (escorpiones, arañas, ácaros, etc.), que comprenden 30,000 especies; Crustacea (cangrejos, langostas, etc.), que comprende 25,000 especies; Insecta (insectos), 700,000 especies; Diplopoda (milpiés), 7,000 especies; y Chilopoda (ciempiés), 2,000 especies.
La evidencia de que los insectos y la mayoría de los artrópodos son fuentes de alérgenos sensibilizantes en los seres humanos es numerosa. Los alergólogos se interesaron durante mucho tiempo en alérgenos de insectos, en especial los alérgenos de las especies que pertenecen al orden Hymenoptera. El término Hymenoptera (del griego antiguo “himen” de membrana y “pteron” para el ala) une las especies de insectos capaces de picar y comprende más de 100,000 especies.
Las respuestas de hipersensibilidad al contacto con los insectos se conocen mucho antes de que Pirquet introdujera el término de alergia al uso científico. De forma previa, estas respuestas se consideraron como tóxicas y más tarde se clasificaron como alérgicas. Tal vez, una de las primeras referencias a una alergia a los insectos es la inscripción de la tumba de Menes, un antiguo faraón egipcio (siglo 28 a. C), que indica su muerte por picadura de insectos. Sin embargo, la naturaleza de la respuesta a las picaduras de himenópteros hasta el siglo 20 se consideró como un choque tóxico. Sólo en la década de 1930 Benson demostró en sus estudios enfocados una génesis alérgica de la respuesta a las picaduras de himenópteros.
Los datos epidemiológicos sobre la alergia a los insectos en la literatura rusa y europea son escasos. Bilo y Bonifazi publicaron datos consolidados que demuestran que 56.6 a 94.5% de los individuos adultos, de acuerdo al clima y la región, fueron picados al menos una vez por una picadura de insectos.
De acuerdo con los investigadores rusos, 0.4-8% de la población rusa es alérgica al veneno de las picaduras de insectos (avispas, avispones y abejas). Los enfoques utilizados de manera internacional para la clasificación de las respuestas alérgicas al veneno de himenópteros son algo diferentes. De acuerdo con la clasificación por Mueller, 2.4 a 26.4% de los individuos desarrollan reacciones locales grandes (LLR), que alcanzan 38% en la cohorte de los apicultores, en comparación con las reacciones sistémicas (SRS), que se desarrollaron en 0.5-3.3% de la población en Estados Unidos y 0.3 a 7.5% de la población en Europa. Los estudios de alergia a los insectos en este país dan datos similares. Las respuestas de hipersensibilidad entre ciertas cohortes, por ejemplo, los apicultores, son observables a una tasa de 40%. De acuerdo con los datos para Europa, la tasa de respuestas tóxicas llega a 7%. También se observó que la tasa de respuestas sistémicas graves (choque anafiláctico) varía en el rango de 0.3 a 42.8% de todas las respuestas sistémicas (Tabla 1).
Una característica específica de los estudios sobre la alergia a los insectos es que deben tenerse en cuenta varios factores al evaluar las características epidemiológicas. Primero y ante todo, hay algunos problemas metodológicos. Gushchin y Chitaeva hacen hincapié en que el modo de realización de la historia clínica, su calidad, y el foco en la detección de las respuestas alérgicas a picaduras de abejas desempeñan un papel importante en la obtención de la información correspondiente. La ausencia de enfoques unificados para la recopilación de la información da historias clínicas incompletas que omiten con frecuencia la gravedad de las respuestas alérgicas. La salida usada en Europa para resolver este problema es la extrapolación de los datos disponibles sobre las respuestas sistémicas a la alergia al veneno de himenópteros sobre las características generales de la anafilaxia.
Hay muy pocos estudios epidemiológicos sobre la alergia a los insectos en Rusia. Se deben tener en cuenta los trabajos realizados por Fasakhov et al sobre la tasa de choque anafiláctico (ASh) en pacientes alérgicos después de las picaduras de insectos. Los autores analizaron 493 casos de manifestación y diagnóstico de ASh en pacientes hospitalizados y demostraron que 133 pacientes desarrollaron respuestas alérgicas a picaduras de insectos. Estos resultados son similares a los datos de los investigadores europeos. El análisis de los resultados muestra una tasa elevada de ASh provocado por las picaduras de insectos (27%) entre los pacientes hospitalizados. En la mayoría de los casos, el ASh resultó de las picaduras de avispas (59%), abejas (16.7%), avispones y abejorros (5.2%) con un 18.6% de los insectos no identificados. Los hombres tienen un mayor riesgo de picaduras (58%). En las manifestaciones clínicas de choque anafiláctico, el síndrome de insuficiencia cardíaca se produce con mayor frecuencia (79.7%). Los equipos de emergencia usaron adrenalina para el ASh sólo en 30% de los casos.
La tasa anual de mortalidad causada por picaduras de himenópteros es 0.03-0.48 por millón de habitantes. Los datos disponibles varían de manera considerable de acuerdo a la región y los métodos utilizados para evaluar las respuestas alérgicas en los pacientes. La WAO informa la tasa más alta de mortalidad anual causada por picaduras de insectos en Francia (0.48 por millón de población), seguido por Suiza (0.45), Dinamarca (0.25), Alemania (0.18), Estados Unidos (0.16), Australia (0.10), y Reino Unido (0.09), con la tasa más baja observada en Italia (0.03). De acuerdo con Bilo y Bonifazi, las picaduras de insectos mortales representan aproximadamente 20% de las respuestas anafilácticas (Tabla 2).
Con mayor frecuencia, el choque anafiláctico llevó a la muerte en 10-15 minutos, el angioedema del tracto respiratorio superior con asfixia posterior se desarrolló en 25% de los pacientes. Las respuestas fatales se observaron principalmente en las personas mayores de 40 años de edad.
Por lo tanto, el problema de alergia a las picaduras de himenópteros es sin duda de interés actual, a pesar de la tasa relativamente baja de casos detectados, debido a las respuestas anafilácticas graves frecuentes con una frecuencia alta de casos fatales. Esto se demuestra de forma clara por los resultados presentados por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica en Múnich en la Escuela de Alergia al Veneno de Himenópteros. Uno de los temas principales fue el diagnóstico y la terapia de la alergia al veneno de abeja con las recomendaciones publicadas para diagnosticar y tratar la anafilaxia en la alergia al veneno de himenópteros elaboradas por la WAO. A finales de 2013, la Asociación Rusa de Alergólogos e Inmunólogos Clínicos publicó un borrador de recomendaciones federales sobre las principales cuestiones en alergología clínica. Estas recomendaciones son significativas a los estados agudos desarrollados en el caso de hipersensibilidad al veneno de himenópteros y proponen esquemas para la inmunoterapia específica al alérgeno (ASIT), así como indicaciones y contraindicaciones para la terapia específica.
Cabe destacar que las dificultades en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la alergia a los insectos, en especial la alergia al veneno de abeja, se determinan por la ausencia actual de alérgenos terapéuticos y de diagnóstico de los venenos de himenópteros aprobados para uso clínico por el Ministerio de Rusia de Salud Pública en el mercado ruso. Por lo tanto, la importancia del problema de la alergia a los insectos es evidente.
CUADRO CLÍNICO
Una respuesta normal de la piel a las picaduras es dolor, ampolla local con un diámetro de 5 mm, y un edema pequeño con un diámetro de varios centímetros. Como regla general, los síntomas causados por una picadura en un individuo sano desaparecen en varias horas. El dolor y la hiperemia son inducidos por un efecto irritante directo de la histamina y la serotonina, así como un efecto citotóxico de la melitina en las células. El dolor, el edema y la hiperemia en el sitio de picadura son causadas por varios mediadores.
Las manifestaciones clínicas de la hipersensibilidad a las picaduras de himenópteros pueden aparecer en niveles locales y sistémicos. Las LLR se distinguen por edema y eritema característicos con un diámetro de >10 cm en el lugar de la picadura y picazón de la piel. Estos síntomas se mantienen durante >24 horas, y hasta 12 días en casos individuales y pueden acompañarse por edema en ganglios linfáticos y linfangitis con fiebre. Un aumento de la inflamación después de una picadura en la cavidad oral es probable que sugiera el desarrollo de una respuesta sistémica. Las respuestas sistémicas (SR) se clasifican de una manera más compleja. La clasificación más útil de respuestas sistémicas es la propuesta por Mueller en 1966 (Tabla 3) y modificada por Ring y Messmer en 1977 (Tabla 4).
La Academia Europea de Alergia reporta que la respuesta alérgica sistémica (SAR) en el caso de picaduras repetidas se desarrolla por <5% de los pacientes con respuesta local inicial, en 15-30% de los individuos con SAR inicial leve, y por >50 % de los individuos después SAR inicial grave.
Estudios recientes aclararon ciertos factores de riesgo que pueden hacer más graves las SARs al veneno de himenópteros. Estos factores también aumentan de manera potencial el riesgo de efectos secundarios de la ASIT. Los factores de riesgo principales son (1) un nivel elevado de triptasa sérica y mastocitosis (como se demostró, los síntomas cardiovasculares más graves e incluso casos mortales son probables en los pacientes con mastocitosis y las respuestas anafilácticas más graves se observan en los individuos con triptasa sérica elevada); (2) las enfermedades cardiovasculares concomitantes; y (3) la administración de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y betabloqueadores. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden aumentar la tasa de SAR, en particular, en la ASIT, y los bloqueadores beta, mientras que no aumentan el riesgo de SAR pueden contribuir a su gravedad.
La producción de anticuerpos IgE e IgG específicos es característica de la respuesta alérgica al veneno de himenópteros. Los últimos anticuerpos son detectables en los pacientes durante varias semanas y meses después de las picaduras. La mayoría de los investigadores asocian un incremento en anticuerpos IgG con un aumento de los anticuerpos “bloqueadores” en el cuerpo del paciente. Se detectan anticuerpos IgE específicos para veneno de abeja en el suero de los pacientes con respuestas generales y locales pronunciadas a las picaduras de abeja. Los niveles altos de anticuerpos IgG son más típicos en los apicultores, quienes con más frecuencia son picados por las abejas.
Como se mencionó de forma previa, el cuerpo en el caso de una sola picadura recibe varios microgramos del alérgeno correspondiente, que es comparable a la dosis anual de alérgenos inhalados del polen. Los principales grupos de sustancias contenidas en el veneno de abeja (con propiedades básicas) son enzimas proteicas de peso molecular elevado y la fracción de sustancias volátiles.
LA COMPOSICIÓN DEL ALÉRGENO DEL VENENO DE ABEJAS
La nomenclatura de los alérgenos se elaboró por el Subcomité de la OMS/IUIS de Nomenclatura de Alérgenos, que se publicó por primera vez en 1986 y se revisó varias veces. Una importante contribución al establecimiento y el estado actual de la nomenclatura de los alérgenos fue el trabajo de Chapman. En la última edición de esta nomenclatura se tuvieron en cuenta los alérgenos recombinantes y sintéticos y su identificación por el método cDNAb.
La nomenclatura actual contiene una amplia gama de alérgenos de himenópteros, así como la caracterización de alérgenos de 30 especies de himenópteros (en total, se incluyeron 71 alérgenos de estas especies).
Los alérgenos de insectos y de otras fuentes se consideran como importantes si la respuesta de IgE específica para un alérgeno se desarrolló por >50% de los pacientes con una sensibilidad aumentada y como menor si dicha respuesta es observable en <50% de los pacientes.
La abeja (Apis mellifera) contiene veneno de varias sustancias con actividades farmacológicas y bioquímicas (como noradrenalina, histamina, melitina, y péptidos que degranulan los mastocitos). Algunas de estas sustancias muestran propiedades alergénicas.
La primera edición de la nomenclatura de los alérgenos se refiere a los alérgenos Api m 1, Api m 2, y Api m 4 como los alérgenos principales del veneno de abeja. Los autores analizaron el ADNc para fosfolipasa A2. Ketner examinó después Api m 6 con un peso molecular de 8 kDa por secuenciación de péptidos. Hasta el momento, 12 alérgenos de veneno de la A. mellifera se registraron, estudiaron y describieron de manera oficial (tabla 5).
Los principales alérgenos del veneno de abeja son los alérgenos principales Api m 1 (fosfolipasa A2), Api m 2 (hialuronidasa), Api m 3 (fosfatasa ácida), Api m 4 (melitina), y Api m 7 (serina proteasa) y el alérgeno menor Api m 6, que induce 42% de respuesta IgE. El veneno también contiene otros alérgenos menos importantes.
Cuando se diagnostica alergia a los insectos, el cuadro clínico de la enfermedad y los resultados de las pruebas específicas son los factores decisivos. Los siguientes factores pueden confirmar la alergia a los insectos: una correlación entre los síntomas clínicos de la alergia y una picadura de insecto, pruebas cutáneas positivas para diagnosticar alérgenos de insectos y la presencia de anticuerpos IgE específicos al alérgeno de insectos en la sangre del paciente.
Ya que no existen en Rusia alérgenos diagnósticos registrados de insectos que pican, el método clínico principal para el diagnóstico de hipersensibilidad al veneno de himenópteros es un esquema estándar de examen alergológico, que incluye la realización de la historia clínica, examen objetivo, y el diagnóstico in vitro.
Al realizar una historia médica, es necesario averiguar si un paciente fue picado de forma previa por insectos; para evaluar el grado de las respuestas y la duración de las manifestaciones clínicas de los pacientes; para determinar, cuando sea posible, las especies de insectos; y estimar la eficacia de los fármacos antialérgicos. Además, la información importante para la historia clínica es el desarrollo de respuesta alérgica a las picaduras de himenópteros (avispas, abejas y otros). Los datos de la historia médica se ponderan según la intensidad de la respuesta local y sistémica del paciente a una picadura de insecto. Con el fin de unificar y estandarizar los datos, se desarrolló un cuestionario especializado para el diagnóstico precoz de la alergia a las picaduras de insectos por Fedoskova y Shabanov en el Instituto de Inmunología (Agencia Federal de Medicina y Biología de Rusia) y ahora está en el proceso de adopción clínica.
La estrategia para el diagnóstico posterior se selecciona de acuerdo a la historia clínica. Las manifestaciones clínicas pronunciadas en respuesta a una picadura de insecto sugieren el uso de los métodos de diagnóstico de laboratorio. Las siguientes pruebas in vitro alergológicas se utilizan para diagnosticar una alergia a los insectos: prueba de radioalergoabsorbencia (RAST) para la detección de anticuerpos IgE específicos al alérgeno; prueba radioinmune (RIT) para la detección de anticuerpos IgG específicos al alérgeno; ensayo por inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) para la detección de anticuerpos IgE e IgG específicos al alérgeno; e inmunotransferencia.
La alergia a las picaduras de insectos es de un tipo de hipersensibilidad no atópica mediada por IgE. Como se demostró, las respuestas sistémicas agudas en el caso de hipersensibilidad de un paciente con enfermedades alérgicas se desarrollan después de una picadura de abeja, no sólo siguen el patrón de una verdadera alergia con producción de anticuerpos IgE o IgG, sino también de acuerdo al patrón de respuestas seudoalérgicas (hipersensibilidad no alérgica). La característica de la respuesta de hipersensibilidad no alérgica es la ausencia de niveles altos de anticuerpos IgE específicos y el involucro de células diana en la respuesta de hipersensibilidad, seguido de la ación liberalización de mediadores de alergia (histamina, serotonina, etc.), que después actúan sobre los órganos blanco. En este caso, el estado de la membrana celular blanco (mastocitos) desempeña un papel importante en la patogénesis de la hipersensibilidad, así como la degranulación y la liberación de mediadores de los mastocitos (histamina, serotonina, etc.), que inducen hipersensibilidad en respuesta al impacto de diversos factores sin inducción de la respuesta de IgE específica. En este caso, las etapas 2 y 3 de la respuesta alérgica se desarrollan sin la unión de los anticuerpos de IgE a los receptores Fc de los mastocitos, es decir, sin la llamada etapa inmunológica.
Por lo tanto, si un paciente desarrolla una respuesta de hipersensibilidad a las picaduras de insectos, el médico debe utilizar el diagnóstico diferencial para distinguir entre la alergia verdadera, la hipersensibilidad no alérgica y las respuestas tóxicas.
Las respuestas tóxicas son observables después de picaduras/mordeduras concurrentes de varias decenas o cientos de insectos. Los pacientes se quejan de dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Las picaduras de un centenar de insectos causan hemólisis de los eritrocitos y la necrosis aguda del músculo esquelético, que conduce a la insuficiencia renal aguda y desenlace letal. Los pacientes con picaduras de muchos (más de cien) insectos necesitan hospitalización para observación y control exhaustivo del estado funcional de sus órganos y sistemas importantes del cuerpo.
Si los parámetros de la respuesta de IgE específica son bajos, es razonable evaluar la actividad específica de las células diana. Según los resultados del examen, es posible seleccionar las tácticas terapéuticas más eficientes. La terapia con fármacos antihistamínicos, agentes antileucotrienos, y estabilizadores de las membranas de los mastocitos en este caso será más eficiente, mientras que estas herramientas son fármacos meramente sintomáticos con un efecto positivo, pero a corto plazo, en el caso de una respuesta mediada por IgE, lo que sugiere la necesidad de ellos en la terapia específica para el patógeno.
Varios productores de Rusia ofrecen kits de ensayo para la detección de histamina y otros mediadores de los basófilos de la sangre. La literatura relevante describe las respuestas combinadas (tipo anafiláctica y seudoalérgica) a los efectos del veneno de abeja en los basófilos de la sangre. Sin embargo, otros métodos (liberación de histamina específica al alérgeno, prueba de degranulación de basófilos, radioimmunoelectroforesis cruzada, prueba de estimulación celular con antígeno, y la prueba de proliferación de linfocitos) no se utilizan en la práctica clínica en masa, al ser bastante laboriosos y costosos y que requieren formación especial.
Por lo tanto, se desarrollaron y adoptaron otros métodos clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de hipersensibilidad a las picaduras de abejas para la práctica clínica. El esquema de elaboración comprende el examen clínico y el algoritmo de pruebas de laboratorio para todas las etapas en el desarrollo de hipersensibilidad, es decir, los anticuerpos IgE, la expresión de CD63+, el nivel de los mediadores de la alergia después del contacto de los basófilos de la sangre con veneno de abeja, y el grado de liberación de productos de leucotrienos.
Se acepta de manera común que la ASIT, que influye en todos los componentes de la patogénesis de la alergia, es el enfoque más eficaz. Un curso de ASIT exitosa garantiza la tolerancia inmunológica al alérgeno causal, y mejora así la calidad de vida de los pacientes mediante la reducción de los síntomas clínicos y la necesidad de fármacos y puede contribuir a una remisión completa durante varios años después de que se completó la terapia. En las diferentes etapas de su desarrollo, la ASIT tuvo diferentes nombres‒desensibilización, hiposensibilización, inoculaciones preventivas, vacunación antianafilactica, inmunización activa, vacunas contra la alergia, inmunoterapia, e inmunoterapia específica. La ASIT se utiliza de forma muy activa en todo el mundo en el tratamiento de la alergia a las picaduras de insectos, en particular, la alergia a los venenos de abejas y avispas.
El efecto básico de la ASIT es la inducción de tolerancia clínica e inmunológica a alérgenos específicos. Esto es posible a expensas de la desensibilización a largo plazo con la participación de los mecanismos que modifican la memoria específica al alérgeno. Se cree que estos mecanismos con el tiempo dan lugar a los denominados anticuerpos IgG‒IgG1 e IgG4. Los anticuerpos de estas subclases tienen actividad inflamatoria mínima. Se unen a los receptores de la IgE en los mastocitos, los basófilos y otras células que sintetizan los receptores de IgE, bloquean la liberación dependiente de IgE inducida por alérgenos de mediadores preformados de estas células y por lo tanto inhiben la respuesta mediada por células T. Esta respuesta en las enfermedades alérgicas se dirige hacia la producción de las citocinas Th2. La respuesta de las células T en el caso de la ASIT consiste en el cambio de la síntesis de citocinas del perfil Th2 a Th1. Las principales citocinas Th1 producidas son la IL-2 y el IFN-γ y las principales citocinas Th2 son IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13. Al tener en cuenta sus efectos, las primeras se consideran principalmente como mediadores antiinflamatorios, y las últimas se consideran proinflamatorias.
Muchos investigadores rusos por un largo tiempo estudiaron el efecto de la ASIT en los pacientes con alergia al veneno de abeja. Se desarrollaron esquemas óptimos de ASIT en las variantes clásicas y aceleradas, se demostró la seguridad y la eficiencia de la ASIT para el tratamiento de este tipo de alergia. Sin embargo, los esquemas terapéuticos elaborados y las preparaciones utilizadas no se aprobaron y recomendaron por el Ministerio de Salud Pública de la Federación Rusa para uso clínico en masa. Como resultado, Rusia carece de los alérgenos medicinales registrados procedentes de los venenos de himenópteros, mientras que continúa el trabajo en esta área. El Instituto de Inmunología diseñó y patentó un método para producir una forma alergoide destoxificada de un alérgeno de veneno de abeja (patente no. 2.279.888 por VN Fedoseeva, IA Orlova, AI Martynov, y TG Fedoskova titulado “Un tipo alérgico a partir del veneno de la abeja” registrado por el Registro de Estado de la Federación de Rusia el 20 de julio de 2006). Esta preparación pasó con éxito ensayos de laboratorio en animales y demostró su alta eficacia en un contexto de disminución de las características alergénicas y tóxicas. Una actividad inmunogénica alta de este tipo alérgico se demostró de manera experimental y es 3.0-3.2 veces mayor que con los alérgenos de uso común y los extractos alergénicos en sal-agua, lo cual es un indicador de la eficiencia óptima de la ASIT.
Un aspecto importante en la solución del problema de la ASIT contra el veneno de himenópteros implica las indicaciones y las contraindicaciones. De acuerdo con las recomendaciones europeas y rusas, la ASIT para el veneno de himenópteros se utiliza en el caso de respuestas sistémicas pronunciadas en la historia médica (respuestas anafilácticas graves, síntomas respiratorios y cardiovasculares, y urticaria con el antecedente de un riesgo pronunciado por picaduras repetidas y respuestas sistémicas repetidas); en otros casos, no se indica la ASIT.
CONCLUSIONES
La alergia al veneno de himenópteros es un desafío médico global. La picadura puede causar respuestas alérgicas locales grandes o sistémicas. Las LLRs se definen como una reacción con un diámetro >10 cm que persiste por >24 horas; los signos y síntomas se limitan a los tejidos adyacentes al sitio de la picadura. Las respuestas sistémicas implican manifestaciones y síntomas generalizados y comprenden toda la gama de manifestaciones, de leves a mortales. Las respuestas sistémicas leves pueden limitarse a las reacciones de la piel e incluyen edema, urticaria y angioedema. Las reacciones sistémicas más graves pueden incluir espasmos bronquiales, edema laríngeo e hipotonía. La alergia al veneno de himenópteros en ocasiones puede conducir a la anafilaxia fatal.
La tasa de alergia a los insectos en la práctica médica se subestima con frecuencia, y las respuestas fatales no se registran de manera adecuada, lo que minimiza la magnitud del problema.
La tasa de detección de anticuerpos IgE específicos positivos al veneno es alta entre la población en general; sin embargo, sólo una parte insignificante de la población desarrolla anafilaxia al veneno de himenópteros. Hasta 50% de los pacientes con respuestas de anafilaxia mortales tiene historia de respuestas sistémicas anteriores no documentadas. La hipersensibilidad al veneno de himenópteros disminuye la calidad de vida; es la causa de pérdidas socioeconómicas significativas; presenta un problema en el trabajo, en especial para los apicultores y los trabajadores de invernadero; tiene consecuencias negativas desde el punto de vista del empleo, la capacidad de trabajo, el descanso y los eventos deportivos; y tiene un efecto financiero negativo considerable en el servicio de salud pública. Sin embargo, la hipersensibilidad al veneno de himenópteros puede tratarse de manera eficiente con la ASIT y los correspondientes alérgenos medicinales.
El Libro Blanco de la Alergia de la WAO da la descripción más completa de los problemas en el diagnóstico y el tratamiento de la hipersensibilidad a las picaduras de himenópteros. Las declaraciones listadas ahí también son ciertas para Rusia; sin embargo, la ausencia de enfoques unificados para el tratamiento del paciente y, lo que es más importante, la ausencia de preparaciones aprobadas para el diagnóstico y el tratamiento de la alergia a las picaduras de insectos son los problemas de la Alergología en Rusia en el control de la hipersensibilidad al veneno de himenópteros.
Por lo tanto, la gran abundancia y considerable diversidad de insectos que pican en el medio ambiente, la incapacidad para predecir sus picaduras y el contacto con ellos, y la gravedad y el polimorfismo de los síntomas clínicos de la alergia a los insectos, determinan la necesidad en el desarrollo de herramientas para el diagnóstico específico, el tratamiento y la prevención de la alergia a los insectos.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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