Las reacciones de hipersensibilidad a
medicamentos (RHMs) se encuentran con frecuencia y pueden llevar a problemas
graves, lo que las hace de gran preocupación en pacientes intra y
extrahospitalarios. No es sólo la RHMs aguda la que causa problemas, sino
también los problemas que se reportan relacionados al paciente que pueden
llevar a falta de certeza en los médicos en términos de qué medicamento se
prescribe. Los medicamentos alternativos pueden ser más caros y menos efectivos
que el medicamento original ante el cual el paciente reaccionó. Para evitar un
impacto negativo económico y social causado por tratamientos alternativos, es
importante establecer pruebas simples para ayudar a los médicos a elegir el
medicamento correcto.
El diagnóstico de RHMs se basa de forma primaria
en una historia clínica detallada y en procedimientos in vivo, tales como las pruebas cutáneas (PC) y las pruebas de
provocación a medicamentos (PPM).
El Grupo de Interés en Alergia a Medicamentos
de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), hizo
documentos de posición sobre procedimientos generales para colectar la historia
clínica y realizar PC y PPM; así como procedimientos especiales para los medicamentos
más frecuentes inductores de RHMs tales como los betalactámicos BLs, los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los medios de radiocontraste (MRC).
En el reciente Consenso Internacional de Alergia a Medicamentos, se resaltó la
necesidad de pruebas biológicos para establecer la naturaleza de los agentes
causales y para predecir la inmunogenicidad. Esto será de particular ayuda para
los pacientes que reciben varios medicamentos de manera simultánea y para RHMs graves
que ponen en riesgo la vida en donde las pruebas cutáneas no son posibles o apropiadas,
y las PPM están contraindicadas. Sin embargo, no se alcanzó el consenso de
expertos sobre el valor de los métodos in
vitro para el diagnóstico de RHMs. El objetivo de esta revisión fue proveer
información y recomendaciones sobre los métodos in vitro que se encuentran disponibles, para el diagnóstico de RHM de
acuerdo a estudios publicados.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica con bases
de datos electrónicos (MEDLINe y PubMed), librerías electrónicas (Science
Direct, OVID) y una revisión sistemática de bases de datos (Librería Cochrane).
Las publicaciones se seleccionaron de 1983-2015. Las palabras clave RHM,
alergia, intolerancia, idiosincrasia, pruebas in vitro, IgE y reacciones específicas, medicamentos, células y
mediadores. En total, se revisaron y evaluaron 228 publicaciones de acuerdo a
su título y resumen; de ellas se seleccionaron 150 ya que cumplían los
criterios de selección (estudios observacionales o casos de series de más de
cinco sujetos) y se analizaron, discutieron, confirmaron o modificaron por
consenso grupal. Las declaraciones clave se otorgaron con un nivel de evidencia
(NE) y grado de recomendación (GR) de acuerdo a la declaración SIGN. Si faltaba
evidencia, se realizaba un consenso entre los expertos.
Clasificación
de las RHMs
Desde un punto de vista mecanizado, las RHM se
clasifican en alérgicas y no alérgicas
RHM alérgicas
Estas comprenden 5-10% de las reacciones
adversas a medicamentos, y pueden pertenecer a cualquiera de los 4 tipos
propuestos por la clasificación de Gell y Coombs, donde los tipos I y IV son
los más frecuentes (Tabla 1). Mientras que los medicamentos pueden también
inducir reacciones tipo II y tipo III, estas son de alguna manera poco
frecuentes, y la discusión de su evaluación in
vitro está fuera de la visión de este documento de declaración.
Las reacciones inmediatas (RI) tipo I se inducen
de manera específica por anticuerpos IgE (sIgE), los cuales se producen contra
un transportador-hapteno conjugado durante la fase de sensibilización
(asintomática de manera usual), y se unen de forma subsecuente a un receptor
IgE de alta afinidad en los mastocitos o basófilos. La reexposición y la reactividad
cruzada de la sIgE pueden llevar a la activación celular y la liberación de
varios mediadores, que resulta en presentación de síntomas.
Las reacciones tipo IV no inmediatas (RNI) son
mediadas por células T, y debido al involucro de diferentes citocinas,
mediadores citotóxicos y subtipos celulares, pueden inducir entidades clínicas
bien caracterizadas.
RHM no alérgicas
Este grupo incluye todas las demás RHMs sin un
mecanismo inmune demostrado. Muchos medicamentos pueden inducir estas
reacciones, por ejemplo, AINEs, RHM u opioides, los primeros son los que se
presentan con mayor frecuencia, y la patogenia incluye la inhibición de
ciclooxigenasa-1 (COX-1). Esto produce in incremento en los cisteinil
leucotrienos (CysLTs), prostaglandinas (PG) D2, ácido
15-dihidroxiecosatetraenoico, con un aumento de la expresión de la sintasa de
leucotrienos (LTC4) y una disminución en la expresión de la PGE2.
Las RHMs no alérgicas a los AINE se clasifican
como enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs (EREA), enfermedad cutánea
exacerbada por AINE (ECEA) y urticaria y angioedema inducidos por AINE (UAIA).
Diagnóstico
La historia clínica es el primer acercamiento
para el diagnóstico; de cualquier manera, en varias ocasiones no es confiable y
puede llevar o un supra o subdiagnóstico. Esto resulta en una restricción de
opciones terapéuticas para el paciente.
Las pruebas cutáneas se estandarizaron y pueden
ser útiles para el diagnóstico de reacciones alérgicas, en especial en las RI y
para algunos medicamentos como los BLs. En las RNI, la tasa de respuestas
positivas, incluso con BLs, es baja. Esto significa que, en un gran número de
casos, la PPM es la única prueba que puede confirmar la reacción. Las PPM no
están libres de riesgo, consumen tiempo y debe ser realizadas en un lugar
especializado con personal capacitado. También pueden ser inapropiadas para
algunos tipos de reacciones. Las pruebas in
vitro representan un procedimiento más seguro para el diagnóstico de RHMs;
las PPM se deberán realizar siempre que sea posible para validar las pruebas in vitro. Aunque están disponibles muchas
pruebas, aún no hay un consenso de su valor diagnóstico en el cuidado clínico
de rutina.
Pruebas diagnósticas in
vitro
Las pruebas para diagnóstico in vitro pueden ser útiles para la
evaluación de las células involucradas y los mediadores liberados durante la
fase aguda de la reacción y para la identificación del medicamento causal
después de la resolución. Los métodos utilizados para el diagnóstico de RHM
dependen del mecanismo involucrado y la cinética de las reacciones.
Pruebas para
caracterizar la fase activa de la reacción
Varios mediadores, como triptasa, histamina (y
sus metabolitos), PG, LTC4, LTD4, citocinas proinflamatorias y quimiocinas
determinadas en suero, plasma, orina o el tejido involucrado durante la fase
activa de la reacción pueden ser útiles para el diagnóstico de RHM. Para las RI,
la triptasa y la histamina son los dos mediadores más estudiados, y para las RNI,
el análisis celular, como estudios en biopsias cutáneas y sangre periférica,
también se usan. (Tabla 2).
Determinación
de triptasa
La triptasa es una serina proteasa y un
importante mediador de inflamación preformado de los mastocitos. La triptasa
total se compone de un monómero isoformo inmaduro (liberado de forma continua,
pero débil en el suero por los mastocitos), y se determina por inmunoensayos.
Estudios
clínicos
• La triptasa madura se relaciona mejor con la
activación de los mastocitos. No hay pruebas comerciales para la determinación
específica de la triptasa madura sola.
• Veintidós por ciento de los casos con RHM perioperatorias
tenían niveles de triptasa >11.4 ng/ml con niveles medios más altos en las RHM
mediadas por IgE (9.0 ng/ml) comparado a las RHM no mediadas por IgE (4.0
ng/ml).
• En las RHM perioperatorias graves (choque
anafiláctico), los niveles de triptasa >13.5 ng/ml se encontraron en 66.6%
de los pacientes.
Recomendaciones
técnicas
• Los niveles de triptasa total pueden medirse
en el suero con un ensayo comercial accesible de manera amplia, y su medición
es robusta y el mediador es estable a temperatura ambiental (NE 2+) (GR B).
• La elevación mínima significativa de forma clínica
del nivel total de triptasa en un evento agudo se sugiere estar 20% arriba del
nivel basal, más 2 μg/l, en las primeras 4horas después de un periodo
sintomático.
• La presencia de mastocitos influye en los
niveles de triptasa basal (NE 2+) (GR B).
Recomendaciones
clínicas
• La determinación de triptasa durante una fase
aguda es un método útil para confirmar las reacciones mediadas por mastocitos
con una sensibilidad que va desde 30 a 94.1% y con una especificidad de 92.3% a
94.4% de acuerdo al punto de corte, con mayores valores de triptasa obtenidos
en reacciones a medicamentos clínicamente de mayor gravedad.
Determinación
de histamina y sus metabolitos
La histamina es un mediador de inflamación
alérgica derivado del proceso enzimático de la histidina por L-histidina
decarboxilasa, y se encuentran grandes cantidades de este compuesto
resguardadas en basófilos y gránulos de mastocitos, y se determina por
inmunoensayos
Estudios
clínicos
• La histamina es probablemente el mediador más
abundante e importante en la anafilaxia aguda, y se reportó que la sensibilidad
de pruebas con este mediador es mayor que otras que utilizan la triptasa en
reacciones no graves.
Recomendaciones
técnicas
• Debido a su vida corta (20 minutos), la sangre
se debe colectar en la primera hora y los niveles de histamina se deben
comparar con los niveles basales (NE 2) (GR B).
• La histamina debe evaluarse en plasma no
hemolizado que debe enfriarse y procesarse de forma inmediata (NE 3) (GR B).
• Las mediciones de los metabolitos de la histamina,
N-metilhistamina y ácido N-metil-imidazol-acético, en orina durante un periodo
de 24 horas deben usarse como un método indirecto para la determinación de
histamina (NE 3) (GR B).
• Las bacterias en el tracto digestivo o
urinario, y los alimentos ricos en histamina incrementan los niveles de
metabolitos de la histamina (NE3) (GR C).
Recomendaciones
clínicas
• La histamina en plasma tiene una sensibilidad
de 61% a 92%, y como los niveles basales tienen una alta variabilidad
interindividual e intraindividual, esto limita su especificidad de 51 a 91%.
Fue la herramienta de referencia de laboratorio para confirmar anafilaxia hasta
que la determinación de triptasa estuvo disponible (NE 3) (GR B).
Análisis
celular
El asesoramiento clínico de las RNI puede ser
difícil, y deben considerarse diagnósticos diferenciales posibles. Las pruebas
celulares pueden ser útiles para estudiar la respuesta inmunopatológica.
Biopsias
cutáneas
Consisten en la detección y cuantificación de
marcadores celulares de superficie y mediadores en la piel afectada con
histología, inmunohistoquímica y/u otros métodos de biología molecular.
Estudios
clínicos
• En el exantema maculopapular (EMP), predominan
las células T CD4+, con grados variables de neutrófilos y
eosinófilos
• En la pustulosis exantemática aguda
generalizada (PEAG), la histología muestra estrato subcórneo espongiforme, pústulas
intradérmicas, edema papilar y/o infiltrados perivasculares con neutrófilos
activados por IL-8 (CXCL8), el cual se produce por células T. Las observaciones
histológicas en reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos
(DRESS) pueden acompañarse de edema dérmico. El infiltrado linfocítico
superficial formado por células T CD4+ y CD8+ se
encuentra con un involucro perivascular, el cual produce IL-5 responsable del
reclutamiento de eosinófilos.
• Varias reacciones papulares a medicamentos,
como la necrólisis epidérmica tóxica/síndrome epidérmico tóxico de Stevens-Johnson
(SJS/NET) se caracterizan por queratinocitos necróticos y vacuolización de la
membrana basal que resulta en formación de vesículas subepidérmicas. La dermis de
forma común muestra un infiltrado linfohistiocítico perivascular. Se detectan
también células T CD8+ citotóxicas que producen grandes cantidades
de granzima B, perforinas, Fas-L y granulisina.
Recomendaciones
técnicas
• La biopsia cutánea es un procedimiento simple;
el tejido puede guardarse por un largo periodo y utilizarse para estudiar diferentes
subtipos celulares y mediadores inflamatorios (NE 3) (GR B).
Recomendaciones
clínicas
• Aunque las biopsias cutáneas no permitan
diferenciar RHMs de otras enfermedades cutáneas como las infecciones virales y
la psoriasis pustular generalizada, son esenciales para diferenciar del amplio
espectro de las RHMs cutáneas y se recomiendan en especial cuando hay un
involucro cutáneo significativo, por ejemplo, en SJS/TEN, DRESS y PEAG (NE 2)
(GR B).
Sangre
periférica. Las muestras de sangre periférica consisten en detección y
cuantificación de diferentes subtipos celulares y marcadores inflamatorios
(citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión) por citometría de flujo y/o
métodos de biología molecular.
Estudios
clínicos
• Marcadores de activación de células T, tales
como HLA-DR, receptores cutáneos de migración (CLA, CCR6 y CCR10), y la
expresión de IFN-γ y TNF-α, así como marcadores citotóxicos mostraron elevarse
durante la fase aguda de las RNI.
• El involucro de diferentes subpoblaciones
celulares y mediadores celulares depende de los síntomas clínicos.
Recomendaciones
técnicas
Debido a la variabilidad interindividual, los
diferentes marcadores determinados en muestras periféricas secuenciales que se
toman durante la fase activa y después de la resolución de la reacción deben
compararse de manera intraindividual.
Recomendaciones
clínicas
• Estos estudios pueden proveer información
indirecta de los mecanismos involucrados y el tráfico celular cuando se combinan
con los resultados de biopsias cutáneas. (NE 3) (GR C)
Pruebas para identificar
el medicamento causal
Estos métodos se basan en el análisis de
marcadores específicos después de la estimulación con el medicamento culpable o
sus metabolitos en la resolución de la reacción. Dependen en el mecanismo
subyacente si es mediado por IgE o células T.
Alergia
a medicamentos mediada por IgE
Se utilizan métodos para determinar IgE, ya sea
soluble o unida a la superficie de basófilos, así como mediadores liberados después
de la activación de células mediada por IgE (Tabla 3).
Determinación
de IgE específica. Se basa en la detección de IgE específica a medicamentos
en el suero con una fase sólida funcionalizada con conjugados de medicamento-transportador
por inmunoensayo. El método comercial más utilizado es el inmunofluroensayo
(IFE) (ImmunoCAP Thermo-Fisher, Upsala, Suecia), en donde el medicamento se une
de manera covalente a la poli-L-lisina (PPL). El radioinmunoensayo interno
(RIE) o enzimoinmunoensayo (ELISA) con diferentes transportadores (seroalbúmina
humana [SAH], PPL, espaciadores amino-alifáticos y estructuras dendrímeras) así
como con diferentes fases sólidas (celulosa, sefarosa, zeolitos o partículas de
sílica), también se usan.
Estudios
clínicos
• La sensibilidad del immunoCAP depende del
medicamento involucrado, pero es más bien baja y variable (0-50%) en la alergia
a BLs, y heterogénea para NMBA, va desde 83% a 92% para rocuronio, 78% a 84%
para morfina, y 44% para suxametonio. Además, en la alergia a clorhexidina, se
mostró una sensibilidad de 91.6% en pacientes con PC positivas y 100% de
especificidad.
• El ImmunoCAP para penicilina V puede llevar a
diagnósticos falsos de alergia.
• El RIE se utiliza con BLs. Los rangos de
sensibilidad van desde 42.9% a 75%, y la especificidad de 67.7% a 83.3%, tanto
para penicilinas como para cefalosporinas.
• El Sefarosa-RIA interno mostró una buena
sensibilidad para cefalosporinas (74.3%) y NMBA (86-88%) y baja sensibilidad
para fluoroquinolonas 31.6-54.5%).
• La sensibilidad del Sefarosa-RIE interno
depende de los medicamentos implicados, las manifestaciones clínicas y el nivel
total de IgE.
• El ELISA interno para AINE demostró sIgE
contra pirazolonas en 60% de los pacientes, pero no para los metabolitos del
diclofenaco.
• La mayoría de estas pruebas in vitro muestran una especificidad alta,
aunque ésta depende de los medicamentos estudiados y los métodos utilizados.
Recomendaciones
técnicas
• Todos los inmunoensayos tienen las ventajas de
que las muestras séricas pueden guardarse y transportarse de manera fácil, y
los análisis pueden ser automatizados, aunque muestran sensibilidad baja que
puede depender de (i) la unión del medicamento a la fase sólida, (ii) el acarreador
como parte del determinante antigénico, (iii) la densidad de los haptenos en el
conjugado, (iv) los metabolitos involucrados en la reacción, (v) el tiempo de
intervalo y (vi) la falta de controles positivos disponibles para muchos
medicamentos.
• La IgE sérica in vitro específica al medicamento disminuye con el tiempo; por
esto, se recomienda que el estudio no se realice después de 3 años después de
las reacciones (NE 2++) (GR B).
• En la alergia a BLs, la sensibilidad se relaciona
con la gravedad de los síntomas clínicos (NE 2-).
• En la alergia a BLs, bajar el umbral de 0.35 a
0.1 kUA/l incrementa la sensibilidad, aunque esto también reduce la
especificidad, en particular para casos con IgE total >200 kU/l, y la
proporción de sIgE para IgE total incrementa la especificidad (NE 3) (GR C).
Recomendaciones
clínicas
• El ImmunoCAP se recomienda para el diagnóstico
de HMR por BLs, ABNM y clorhexidina, después las PC en orden para evitar PPM
(NE 2+) (GR B).
• Como el ImmunoCAP se encuentra disponible sólo
para un número limitado de medicamentos, las pruebas internas pueden usarse en especial
para algunos BLs y fluoroquinolonas (NE 2) (GR C).
• Los Inmunoensayos, cuando están disponibles,
deben realizarse antes de las pruebas in
vivo, como las PC en reacciones que amenazan la vida o en pacientes de
riesgo alto (NE 2) (GR B).
Detección de
IgEs contra agentes biológicos (AB). Esto se basa en la detección de anticuerpos
sIgE-AC circulantes en el suero, con immunoCAP y métodos internos.
Estudios
clínicos
• Se detectó sIgE específica para cetuximab
dirigida contra residuos de galactosa-α-1,3-galactosa (α-gal) presentes en la
porción Fab de este anticuerpo. Se detectó el anticuerpo sIgE-cetuximab
preexistente dirigido contra α-gal, posiblemente relacionado a piquetes de
garrapatas u otras fuentes.
• La sensibilidad del ImmunoCAP para cetuximab
va de 68% a 92% y la especificidad de 90% a 92% según la gravedad de la RHM
• ELISA es útil para predecir reacciones de alto
grado a cetuximab desde la primera infusión (sensibilidad 71.4% y especificidad
82.1%)
• La IgE anti-infliximab en el ImmunoCAP tiene
una sensibilidad de 26% y una especificidad de 90%.
• Pueden ocurrir reacciones agudas de infusión
con la presencia de sIgE a cetuximab, rituximab, tocilizumab, natalizumab,
infliximab y muromonab.
Recomendaciones
técnicas
• Niveles altos de IgG, así como AC en suero,
pueden interferir con la identificación de AC-sIgE por el ImmunoCAP.
Recomendaciones
clínicas
• La determinación de Ac-sIgE puede ser útil con
sensibilidad y especificidad altas (NE 2) (GR B).
Pruebas
celulares
Varios ensayos funcionales intentan reproducir
la activación celular y la liberación de mediadores celulares de IgE in vivo. Tienen la ventaja de que pueden
realizarse con cualquier sustancia inyectada, sin preparar conjugados de haptenos-transportadores;
requieren sangre fresca y en la actualidad es poco claro como otros
medicamentos/tratamientos pueden afectar los resultados.
Ensayos de
liberación de mediadores (Histamina y CysLTs). Estas pruebas
cuantifican los mediadores liberados (histamina o LTC4) en el sobrenadante después
de la activación celular con el medicamento sospechoso.
Estudios
clínicos
• Los ensayos de liberación de histamina
muestran una pobre sensibilidad (50%) y un VPP (30%) en la alergia a BLs, es
mayor para ABNM (65%)
• Los ensayos de liberación de
sulfidoleucotrienos por la prueba de estimulación de antígenos celulares (PEAC)
para BLs tienen una sensibilidad y especificidad de 46.6% y 83.3%, de manera respectiva,
en pacientes con PC positivas y 22.7% y 83.3% en aquellos con PC negativas.
Recomendaciones
técnicas
• La estabilidad de los mediadores in vitro podría afectar los resultados.
Recomendaciones
clínicas
• Los ensayos de liberación de histamina y
sulfidoleucotrienos tienen muy baja sensibilidad y especificidad para ser
recomendados como diagnósticos (NE 2-) (GR C).
Prueba de
activación de basófilos. Esta
prueba se basa en citometría de flujo con diferentes estrategias para
identificar basófilos (anti-IgE, CCR3, CRTH2, y CD203c) y para medir su
activación (CD63) y CD203c) después de la estimulación con el medicamento
causal o sus metabolitos.
Estudios
clínicos
• La sensibilidad de la prueba de activación de
basófilos (PAB) para penicilinas va de un rango de 22% a 55% y para el ácido
clavulánico hasta 52.7%. Muestra una buena especificidad, con un rango de 79% a
96%.
• La sensibilidad de la PAB para ABNM va en un
rango desde 64% a 85.7% y la especificidad de 93% a 100%, con especificidad
mayor para el rocuronio (91.7%).
• En la alergia a las pirazolonas mediada por
IgE, la sensibilidad va de 42% a 55% y la especificidad de 86% a 100%.
• La PAB para fluoroquinolonas tiene una
sensibilidad que va desde 36% hasta 71%, de acuerdo al medicamento probado, con
una especificidad de 90% y un nivel predictivo negativo (NPN) alto que ayuda a
decidir si se hará PPM.
• En los MRC, la sensibilidad de la PAB varía de
46% a 62%, con una especificidad alta (88-100%), aunque los resultados no
correlacionan con la gravedad de los síntomas.
Recomendaciones
técnicas
• Aunque existen pruebas disponibles de manera comercial,
los protocolos PAB no están estandarizados entre los diferentes laboratorios en
términos de marcadores, procedimientos y concentraciones de medicamentos.
• La sIgE in
vitro contra medicamentos disminuye con el tiempo, y, por lo tanto, el
estudio debe realizarse en los primeros tres años de la reacción (NE 2++) (GR
B).
• Hasta 10% pueden ser “no respondedores” y en
estos casos, los resultados de la PAB no pueden interpretarse (NE 2) (GR B).
• En las fluoroquinolonas, la fotodegradación
puede influir en los resultados de la PAB, en especial para moxifloxacino (NE
3).
Recomendaciones
clínicas
• La PAB se recomienda para el diagnóstico de
RHM a BLs y ABNM y puede ser complementaria para otras pruebas in vitro (NE2) (GR B).
• La PAB puede recomendarse para diagnosticar
alergia a pirazolonas, fluoroquinolonas y MRC mediadas por IgE (NE 2-) (GR C).
• En reacciones que amenazan la vida o en
pacientes de alto riesgo, la PAB, cuando está disponible, debe realizarse antes
de las pruebas in vivo, como las PC
(NE 2) GR B).
Alergia
a medicamentos mediada por células T
Hay algunos estudios in vitro que permiten determinar el riesgo individual de RHM antes
de la administración de medicamentos, aunque la mayoría se utiliza para
identificar el medicamento causal después de que la reacción ya ocurrió. La
mayoría de las pruebas in vitro para
diagnosticar RNI no están disponibles de manera comercial, la estandarización
no es posible. (Tabla 4)
Determinación
de alelos HLA. La genotipificación de HLA se basa en la reacción inversa de
la polimerasa en cadena de oligonucleótidos específicos de secuencia con DNA de
sangre periférica.
Estudios
clínicos
• El HLA B*57:01 se encontró asociado a
hipersensibilidad al abacavir en poblaciones más étnicas, y su determinación y
sensibilidad de 45.5%-80%, una especificidad de 97.6%-99%, un VPN de 100% y VPP
de 55-58%.
• Para las RHM inducidas por carbamazepina, la
asociación más poderosa se estableció con HLA-B*15:03 y SJS/TEN en las
poblaciones chinas Han, tailandesas, indias y malayas. El HLA-A*31:01 también
se asoció con EMP/DRESS en japoneses, chinos Han y europeos.
• El HLA-B* en el alelo 58:01 se asocia con riesgo
relativamente alto de DRESS y SJS/TEN inducido por alopurinol y también en
otras poblaciones étnicas como tailandesas, japonesas, coreanas y europeas.
• Las asociaciones HLA no explican todos los
casos y su revisión tiene un bajo PPV, lo que sugiere el involucro de factores
adicionales en los mecanismos de RHM.
Recomendaciones
técnicas
• Evitar la fragmentación del DNA que hará
difícil la determinación de alelos HLA; no se recomienda extraer el DNA para
guardarlo por periodos largos de tiempo.
Recomendaciones
clínicas
• Se recomienda realizar revisión de HLA-B* 57:01
para RHM inducida por abacavir. Su uso demostró una reducción en la prevalencia
de 12-7.5% a 3-0% en varios países (NE 2++) (GR B).
• La Administración de Alimentos y Medicamentos
recomienda la revisión para HLA-B* 15:02 antes de iniciar el tratamiento con
carbamazepina en los pacientes en riesgo (NE 2++) (GR B).
• Revisión de la presencia del alelo HLA-B *
58:01 se recomienda por el Colegio Americano de Reumatología en individuos
considerados de riesgo alto para desarrollar RHM por alopurinol (NE 2++) (GR B)
Prueba de
transformación de linfocitos. La proliferación de células T específicas a un
medicamento de pacientes con RHM después de la estimulación con el medicamento
o los medicamentos sospechosos, se mide por la incorporación del contenido de (3H)
o éster succimidil de diacetato de carboxifluoresceína (ESDC) con citometría de
flujo. La técnica anterior impide la identificación de las células efectoras
involucradas.
Estudios
clínicos
• Los medicamentos estudiados de manera más
amplia son los BLs con una sensibilidad y especificidad que van de 58% a 88.8%
y de 85% a 100%, de manera respectiva.
• Algunos medicamentos (vancomicina, AINEs, MRC)
pueden propiciar de forma ligera la proliferación incluso en individuos no
sensibilizados. Los resultados positivos no implican de manera necesaria una
respuesta efectora debido a que esto puede deberse a la proliferación de
células Treg.
• La sensibilidad y la especificidad dependen de
las manifestaciones clínicas de las reacciones, y son mayores en EMP, FDE, PAE
y DRESS que en SJS/NET.
• La sensibilidad de la prueba de transformación
de linfocitos (LTT) es mayor que la de las PC para diagnosticar RNI.
Recomendaciones
técnicas
• Existe controversia respecto a la fase óptima
de la reacción para realizar la LTT: para SJS/NET se encontró mayor
sensibilidad en la fase aguda y para DRESS en la fase de resolución, mientras
otros estudios no encontraron diferencias.
• Las modificaciones a la LTT pueden incrementar
su sensibilidad con el uso de células profesionales presentadoras de antígenos,
la inclusión de metabolitos de medicamentos, la disminución de células T
reguladoras FoxP3+ o la evaluación en células efectoras (NE 3).
Recomendaciones
clínicas
• La sensibilidad y la especificidad son muy
variables, de 27% a 88.8% y 63% a 100%, de manera respectiva, y de acuerdo al
medicamento causal, son más altas para BLs y anticonvulsivantes, y por síntomas
clínicos, son mayores para EMP, FDE, PAE y DRESS, pero de poco valor en SJS/NET
(NE 2-) (GR C).
Estudio de
manchas inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISpot). El ELISpot determina
el número de células que liberan citocinas relevantes y marcadores citotoxicos
después de su activación por el medicamento causal o sus metabolitos.
Estudios
clínicos
• El IFN-γ ELISpot se utiliza para diagnosticar
RNI a BLs con sensibilidad que va de 13% hasta 91%
• Los estudios de granzima B y granulisina
ELISspot se utilizan para evaluar reacciones cutáneas graves.
Recomendaciones
técnicas
• Las células T que responden a reactivos de
medicamentos se detectan durante algunos años después de la reacción.
• Esta prueba puede ser apropiada para un
monitoreo de alto rango y es capaz de detectar <25 células secretoras por
cada millón de células mononucleares periféricas.
Recomendaciones
clínicas
• El IFN-γ ELISpot puede utilizarse para evaluar
RNI a BLs (NE 3) (GR C)
• La determinación de granzima B y granulisina
se recomienda para evaluar los mecanismos citotóxicos de las RNI (NE 3) (GR C).
• Para mejorar la veracidad de la prueba, se
pueden utilizar dos o más determinaciones de citocinas (NE3) (GR C).
Marcadores
celulares y liberación de citocinas. Después de una
estimulación in vitro por
medicamentos, las células T expresan o favorecen la expresión de un número de
moléculas de superficie y producen diferentes mediadores inflamatorios que
pueden detectarse por citometría de flujo y ELISA.
Estudios
clínicos
• Las CD69 aumentan su expresión, de manera potencial
después de 48-72 horas, y su determinación por citometría de flujo correlaciona
con los resultados de LTT para RHM por BLs, sulfametoxazol y carbamazepina.
• Las mediciones de IFN-γ, IL-10 e IL-5 con
ELISA en el sobrenadante de las LTT son útiles de manera potencial para el diagnóstico.
• La combinación de las mediciones de
IL-5/IL-10/IFN-γ por citometría de flujo en las RNI mostró una sensibilidad de
75%.
Recomendaciones
técnicas
• El tiempo de recolección de muestra es crítico
ya que los mediadores pueden secretarse en picos transitorios con variaciones
en el mantenimiento de niveles detectables
• Debido a procesos de control inmunológico, las
quimiocinas y citocinas pueden degradarse por proteasas.
Recomendaciones
clínicas
• CD69 puede utilizarse en la evaluación de RNI
(NE 3) (GR C)
• La combinación de las mediciones de IL-5/
IL-10/IFN-γ puede mejorar la evaluación de las RNI (NE 3) (GR C).
Combinación
de pruebas
Estudios
clínicos
• La combinación de granzima B ELISpot, la
expresión de granulisina y la producción de IFN-γ pueden incrementar la
sensibilidad en SJS/NET a 80%.
• El análisis de una sola citocina a menudo no
es útil– los paneles de citocinas con ELISpot y citometría de flujo mostraron una
sensibilidad más alta.
• La medición de IL-5/IL-10/IFN-γ por citometría
de flujo, combinada con ELISA en RNI mostró una sensibilidad de 100%.
Recomendaciones
técnicas
• Las mismas descritas antes (ver secciones de
“Prueba de transformación de linfocitos”, “ensayo ELISPOT” y “Marcadores
celulares y liberación de citocinas”).
Recomendaciones
clínicas
Ya que ninguna prueba in vitro tiene suficiente sensibilidad, la combinación de
resultados de diferentes estudios (LTT, ELISpot, marcadores celulares y
liberación de citocinas) puede utilizarse en la evaluación de las RNI (NE 3-)
(GR D)
Hipersensibilidad
no alérgica
La mayoría de los estudios se realizaron con
hipersensibilidad a AINE, aunque con ausencia de estandarización (Tabla 5).
Determinación
de metabolitos del ácido araquidónico. Los cisteinil
leucotrienos y 15-HETE pueden liberarse de manera específica en el sobrenadante
de leucocitos humanos aislados estimulados por AINE y medidos por ELISA.
Estudios
clínicos
• La mayoría de estos estudios incluyó casos con
ECEA y EREA, con una sensibilidad que va de 24% a 100% y con una especificidad
de 88% a 96.7%.
• La generación de 15-HETE por leucocitos se
midió en la EREA, y mostró una sensibilidad de 63% a 83%, una especificidad de
50% a 82%, un VPP de 0.79 y un VPN de 0.86.
• La generación de 15-HETE también se determinó
por otros AINE (naproxeno, indometacina, celecoxib).
Recomendaciones
técnicas
• Las concentraciones de AINE utilizados en las
pruebas varían entre los estudios: aspirina: 0.1 μg/ml y 2.5 mg/ml;
diclofenaco: 20μg/ml, 0.31 mg/ml, 0.08 mg/ml; ibuprofeno 20 μg/ml; indometacina
20 μg/ml; naproxeno: 1.25 y 0.31 mg/ml; metamizol: 5 y 0.625 mg/ml; y
paracetamol: 1.25 y 0.31 mg/ml.
• Las concentraciones toxicas de los
medicamentos que pueden causar una respuesta inespecífica no deben usarse en
estas pruebas (NE 2-) (GR C).
Recomendaciones
clínicas
• Las determinaciones de CysLTs o 15-HETE tienen
un valor limitado para el diagnóstico de hipersensibilidad no alérgica a AINE
(NE 2-) (GR C).
Prueba de
activación de basófilos. La activación de basófilos se utiliza para
evaluar la hipersensibilidad a AINE, en su mayoría para analizar el aumento de
expresión de CD63 y la expresión de CD203c, aunque hay falta de certeza
respecto al mecanismo subyacente en la activación de basófilos causada por
AINEs
Estudios
clínicos
• Los resultados con la estimulación por
aspirina muestran una gran variabilidad en la sensibilidad y especificidad, que
son 30-78% y 40-100% cuando se determina la expresión de CD63 y 16.7-70% y
45-100%, de manera respectiva, cuando se determina CD203c.
• La sensibilidad de la PAB puede variar de 30%
a 78% en ECEA y entre 37 y 100% para síntomas cutáneos (ECEA y UAIA). La
especificidad varía de 40% a 83% para EREA y entre 31 y 90% para ECEA y UAIA.
• La activación de basófilos por AINEs en especial
a mayores concentraciones (ej. 5 mg/ml) ocurre para una extensión variable en
individuos sanos que toleran AINEs.
• La suma de la PEAC a la PAB tiene una contribución
limitada en el diagnóstico de la hipersensibilidad a AINE.
Recomendaciones
técnicas
• Ni el uso de CD203 o CD63 como marcadores de activación,
ni la suma de otros AINEs y/o la combinación con PEAC mejoraron su sensibilidad
y especificidad generales (NE 2-) (GR C).
• La selección de basófilos con la combinación de
CCR3 y CD203c en células vivas pueden mejorar la sensibilidad de la PAB (NE 3)
(GR C)
• Las concentraciones tóxicas de los medicamentos
que causan respuestas inespecíficas no deben utilizarse en estas pruebas (NE
2-) (GR C).
Recomendaciones clínicas
• La PAB tiene un valor limitado para
diagnóstico de hipersensibilidad no alérgica a AINE principalmente por su baja
especificidad.
Conclusiones
y necesidades no satisfechas
El diagnóstico de RHM es complejo, consume
tiempo, es caro y no está libre de riesgos. Hay muchas pruebas in vitro que pueden ayudar en el
diagnóstico y la identificación del fármaco responsable, pero sólo algunas de
ellas muestran evidencia suficiente para tener por lo menos un grado B de
recomendación. Estas recomendaciones reflejan el conocimiento actual en el
campo, y los niveles de evidencia se evaluaron (Tabla 6). Sin embargo, se debe
conocer que hay una falta de estudios controlados, y en muchos casos la
información viene de estudios pequeños con pocos sujetos. Además, en muchos
estudios, los pacientes se incluyen de acuerdo sólo a su historia clínica, lo cual
introducir ciertos sesgos. Por último, pero no menos importante, sólo unos
pocos estudios tienen licencia (Tablas 2-5). Así, los grados de recomendaciones
dados aquí son bajos por lo general.
Se identificaron varias necesidades no
satisfechas, que deben evaluarse en el futuro:
• Validar los diferentes protocolos como el
procesamiento de las muestras, las concentraciones de los medicamentos, la
estabilidad y la estandarización de los medicamentos y las muestras entre los laboratorios.
• Realizar estudios en series grandes con
pacientes bien caracterizados diagnosticados por PC y/o PPM cuando sea posible.
• Confirmar la sensibilidad y la especificidad, el
VPN y el VPP para las pruebas in vitro.
• Analizar los resultados de las pruebas in vitro para medicamentos específicos y
síntomas clínicos.
• Establecer cómo los tratamientos afectan los
resultados de diferentes pruebas in vitro
y por cuánto tiempo.
• Desarrollar sistemas automatizados que pueden
utilizarse como pruebas estándar.
• Identificar los mecanismos inmunológicos
involucrados en diferentes tipos de RHM y para incrementar el conocimiento de
las vías metabólicas involucradas de los medicamentos.
• Identificar marcadores biológicos en suero, ya
que este tipo de muestra permite el resguardo a largo plazo y el transporte de
los diferentes laboratorios.
• Desarrollar un algoritmo para comprender cuál
es la mejor prueba in vitro para cada
paciente de acuerdo al medicamento implicado, la historia del paciente y el
tiempo que pasó desde el inicio de la reacción.
Mayorga C1,2, Celik G3, Rouzaire P4, Whitaker P5, Bonadonna P6, Rodrigues-Cernadas J7, Vultaggio A8, Brockow K9, Caubet JC10, Makowska J11, Nakonechna A12, Romano A13, Montañez MI14, Laguna JJ15, Zanoni G16, Gueant JL17, Oude Elberink H18, Fernandez J19, Viel S20, Demoly P21, Torres MJ2; In vitro tests for Drug Allergy Task Force of EAACI Drug Interest Group. In vitro tests for drug hypersensitivity reactions: an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2016 Aug;71(8):1103-34. doi: 10.1111/all.12886. Epub 2016 May 25.
Centro Regional de
Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dra. Lissette Ramos Valencia Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.