INTRODUCCIÓN
Objetivo
La declaración del consenso internacional
sobre la inmunoterapia con alérgenos (AIT) es un documento conciso escrito por
un grupo multinacional de expertos que revisan la literatura pertinente y que
resume los estados clave para la AIT. El documento combina la mejor evidencia
científica con el consenso y la opinión de expertos que se desarrolló para
servir de referencia para profesionales de la salud y el tratamiento de
pacientes con enfermedades alérgicas. El documento también proporciona una base
para tener un mejor acceso a la AIT basada en la salud pública y análisis
farmacoeconómico que puede utilizarse por los políticos. Es adaptable para
todos los países de todo el mundo, y tiene en cuenta las modificaciones en
función de la disponibilidad regional de las intervenciones diagnósticas y
terapéuticas.
Metodología del consenso internacional
sobre AIT
La actual junta directiva de la
Colaboración Internacional de Asma, Alergia e Inmunología y las organizaciones
participantes formaron el comité de trabajo sobre la base de la representación
regional, la experiencia en el campo, y la participación previa en la creación
de guías de la AIT. Los miembros de la comisión propusieron las áreas más
relevantes y se seleccionaron los documentos para revisión crítica; los
principales documentos se enumeran en la Tabla I. Muchos informes del grupo de
trabajo y documentos de consenso de la Academia Europea de Alergia e
Inmunología Clínica (EAACI), así como artículos científicos clave, también se
consideraron. Cada miembro es responsable de la preparación del texto. Un borrador
se recopiló y distribuyó de manera posterior (en enero de 2015) entre los
autores para comentarios y correcciones. Las juntas directivas de las
organizaciones participantes aprobaron
el proyecto final. La nomenclatura y términos utilizados se resumen en el
Cuadro 1.
Estado actual de la AIT
La AIT se introdujo por Leonard Noon hace
103 años y es el único tratamiento potencialmente modificador de la enfermedad
para los pacientes alérgicos. Se hizo un progreso significativo en términos de
demostrar su eficacia y seguridad tanto para la alergia de las vías
respiratorias y la hipersensibilidad al veneno de himenópteros, y los datos
recientes parecen prometedores también para la AIT como un tratamiento
modificador para la alergia a los alimentos y la dermatitis atópica (DA). Sin
embargo, la AIT se infrautiliza, principalmente debido a: (1) la falta de
acuerdo sobre la eficacia documentada; (2) la escasez de datos sobre la
relación coste-eficacia; (3) la diferente proporción y el nivel de formación de
los médicos que se ocupan de los pacientes alérgicos; (4) la falta de
conciencia de la AIT en la población general y población no entrenada alérgica/inmunológica;
(5) la disponibilidad de los regímenes, un producto de uso, o ambos; y (6) la selección
variada de potenciales respondedores.
De forma histórica, la AIT se administró
por medio de la inmunoterapia subcutánea (SCIT), pero en los últimos 25 años, hubo
un aumento sustancial en el uso de la inmunoterapia sublingual (SLIT). En
parte, esto se impulsó por las cuestiones relativas a la seguridad de la SCIT:
en la década de 1980, se informó de una serie de reacciones adversas fatales,
que dio lugar a restricciones en el uso de la SCIT en algunas partes de Europa
y estimuló la exploración de rutas más seguras de la administración. Algunas consideraciones
prácticas y logísticas también favorecieron la introducción de la SLIT ya que
muchos pacientes no pueden invertir de manera fácil tiempo para un régimen de
inyecciones. La estandarización de los extractos alergénicos también mejoró de
manera significativa. Varios enfoques novedosos están bajo investigación. Ellos
usan ya sea la tecnología de antígeno recombinante para producir proteínas
modificadas y péptidos; o la aplicación epicutánea o intradérmica de péptidos o
enfoques inmunodominantes para mejorar la respuesta inmune deseable a los
alérgenos con efectos secundarios disminuidos mediante el uso de adyuvantes o al
estimular al sistema inmune innato. Tales enfoques están en desarrollo, con el
objetivo de reducir el riesgo de anafilaxia y por lo tanto permitir una
inducción más rápida. Aunque este es un objetivo deseable, la mayoría de estos
enfoques están todavía en las primeras fases de los ensayos clínicos. La
evaluación de la relación coste-eficacia es difícil, principalmente debido a
problemas en la evaluación de la eficacia.
Cada vez más, los pagadores de atención
de la salud y los reguladores piden más detalles sobre el beneficio clínico que
se puede lograr, y con ese fin, necesitan mejores sistemas para la definición
de beneficio no sólo en términos estadísticos sino también en términos de lo
que es relevante para los pacientes individuales. La armonización de los
sistemas de puntuación es deseable, pero es más importante validar estos en
términos de resultados relevantes de los pacientes. El Grupo de Trabajo de la
Organización Mundial de Alergia (WAO) propuso un efecto de 20% sobre el placebo
como punto de corte razonable de eficacia clínica para la investigación clínica.
De manera reciente, un grupo de trabajo de la EAACI recomienda una combinación de
puntuación homogénea de un síntoma y la medicación como el resultado primario
de eficacia de la AIT, que proporciona un método simple y estandarizado que
equilibra los síntomas y la necesidad de medicación antialérgica en una manera
igualmente ponderada. Por otro lado, se necesitan sistemas fiables de la
exposición al alérgeno para evaluar la tolerancia específica de la AIT inducida
por el alérgeno. En este contexto, las cámaras de exposición ambiental
proporcionan un enfoque muy prometedor.
MÉTODOS DE AIT
Rutas de administración
La inyección subcutánea es el método
predominante de la administración. Durante las últimas 2 décadas, la aplicación
sublingual de los extractos aumentó y ahora es el enfoque dominante en varios
países europeos. Enfoques adicionales para la AIT bajo investigación activa
incluyen la administración epicutánea y intralinfática.
Regímenes de administración
El esquema convencional para la SCIT con extractos
de alérgenos no modificados consiste en una dosis progresiva por medio de
inyecciones de una sola aplicación semanal, seguido de inyecciones de dosis de
mantenimiento a intervalos de 4 o 8 semanas. Menos inyecciones de inducción son
posibles con extractos alergénicos modificados, tales como alergoides o la
adición de adyuvantes.
La fase de inducción se puede reducir
mediante el uso de un régimen acelerado. Durante una pauta agrupada, se
administran inyecciones múltiples (por lo general 2-3) en días no consecutivos.
En un protocolo acelerado, múltiples inyecciones se administran en días
consecutivos, para alcanzar el mantenimiento de manera típica en 1 a 3 días.
Una comparación directa no mostró aumento de las reacciones sistémicas (SR) y
una consecución más rápida de la mejoría sintomática para el régimen acelerado.
Un protocolo acelerado por otro lado, incluso con el uso de premedicación, se
asocia a veces con un aumento de las SR pero también puede ser así tolerado. En
la SLIT el período de inducción se acorta, ya sea o no necesario.
Duración del tratamiento
La duración habitual de la AIT es de 3 a
5 años. Los estudios prospectivos de la SCIT con extracto de polen de pasto
para la rinitis alérgica (AR) y los ácaros del polvo de casa (HDM) para
pacientes asmáticos sugieren que 3 años de AIT producen una remisión prolongada
de los síntomas después de la interrupción. Un estudio prospectivo de la SLIT
con extracto de HDM en pacientes con AR demostró remisiones duraderas 7 y 8
años, de manera respectiva, con 3 o 4 años de tratamiento activo.
Consideraciones especiales
Pacientes
polisensibilizados. La
mayoría de los pacientes con AR o asma alérgica vistos por los especialistas
están polisensibilizados. No todas estas sensibilizaciones son clínicamente
importantes. Por otra parte, la AIT es igualmente eficaz en pacientes
monosensibilizados y polisensibilizados si se selecciona el alérgeno relevante.
Inmunoterapia
monoalergénica frente a mezclas de alérgenos. Prácticamente todos los estudios
controlados aleatorios publicados tanto de SCIT y SLIT con extractos
alergénicos son individuales. Estos estudios dominan los metaanálisis que
indican que SCIT e SLIT son tratamientos eficaces para el asma alérgica y la AR.
Hay pruebas contradictorias sobre la eficacia de las mezclas de alérgenos.
Selección
de alérgenos para AIT. Los
alérgenos relevantes son los principales contribuyentes a la seguridad y
eficacia de los extractos alergénicos utilizados para la AIT. La mayoría de la información
disponible se dirige a ácaros, pólenes seleccionados, y caspa de animales,
mientras que se sabe menos acerca de la eficacia y seguridad de los alérgenos del
moho o las cucarachas. La selección del alérgeno relevante se basa por lo general
en la combinación de la historia con los resultados de las pruebas en la piel o
en las pruebas in vitro. El
diagnóstico resuelto por componentes puede ser útil para excluir a los alérgenos
de reacción cruzada.
AIT
con productos múltiples. Una
alternativa para mezclas de alérgenos tanto para la SLIT y SCIT es la
administración de varios extractos de alérgenos en diferentes momentos durante
el día o en diferentes lugares.
INDICACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS PARA LA
AIT
AR
Indicaciones
y eficacia. De acuerdo
con ARIA, la AIT se indica para el tratamiento de síntomas de moderados a
graves intermitentes o persistentes de AR, en especial en aquellos que no
responden bien a la farmacoterapia. Los extractos de alérgenos están
disponibles para pastos, árboles y malezas (es decir, la ambrosía); HDM; moho;
y la caspa de los animales. Los extractos estandarizados deben utilizarse en la
práctica clínica debido a que la eficacia y la seguridad de la AIT dependen de
manera estricta de la calidad de extracto.
Revisiones sistemáticas recientes demostraron
de manera consistente que la AIT puede lograr resultados clínicos sustanciales
mediante la mejora de síntomas nasales y oculares y mediante la reducción de la
necesidad de medicación. La AIT también mejora la calidad de vida, previene la
progresión de la AR al asma, y reduce nuevas sensibilizaciones, la eficacia
clínica persiste después de la interrupción de la AIT. Todos los resultados de
la AIT en los pacientes con AR muestran una ventaja farmacoeconómica clara
sobre otras terapias.
Contraindicaciones y efectos secundarios
La SCIT exige que las inyecciones deban
realizarse por personal capacitado en entornos clínicos que estén equipados
para tratar las posibles reacciones adversas sistémicas o anafilaxia. Las SR
son muy raras cuando la AIT se lleva a cabo de acuerdo con las recomendaciones
de seguridad adecuadas. La AIT se contraindica en pacientes con condiciones
médicas que aumentan el riesgo de las SR graves relacionadas con el tratamiento,
tales como aquellas con asma grave o mal controlada o enfermedades
cardiovasculares significativas (por ejemplo, angina inestable, infarto reciente
del miocardio, arritmia significativa, y la hipertensión no controlada) y debe
administrarse con precaución en pacientes que reciben bloqueadores beta o IECAS.
Las respuestas inflamatorias nasales crónicas y los pólipos nasales no son una
contraindicación para la AIT.
Medición
de los resultados clínicos. Las
puntuaciones de los síntomas y la medicación son las medidas recomendadas de eficacia
para los ensayos controlados aleatorios, en particular el de los síntomas y la
puntuación combinada de medicamentos. Para la práctica clínica, la escala visual
analógica o las pruebas de control de la rinitis desarrolladas de manera reciente
podrían ser más útiles. Sin embargo, las medidas estandarizadas y adoptadas de
forma global de eficacia de la AIT en los ensayos controlados aleatorios son
todavía limitadas.
Duración
del tratamiento. La
duración recomendada de la AIT para AR es de 3 años tanto para la SCIT y la
SLIT. La evidencia de un estudio controlado a largo plazo abierto sugiere que
un curso de 3 años de SLIT podría no ser suficiente para una protección a largo
plazo.
Consideraciones
pediátricas. La SLIT mostró
ser segura y eficaz, incluso en niños a partir de 3 años de edad. Un metaanálisis
de SLIT en niños reportó de manera considerable puntuaciones reducidas de síntomas
y medicación. Sin embargo, los criterios para estudios nuevos bien diseñados en
los niños se requieren por la Agencia Europea de Medicamentos, dentro del plan
de investigación pediátrica, con énfasis en la eficacia a largo plazo.
Asma alérgica
El proceso patológico de la inflamación
de las vías respiratorias en pacientes asmáticos no se asocia de manera invariable
con la atopia. Dentro del subgrupo de asma alérgica, la fisiopatología es muy
compleja e incluye varias variantes de enfermedad. Se describieron varios
endotipos que definen mecanismos patogénicos intrínsecamente distintos. La
endotipificación del asma finalmente conduce al tratamiento individualizado, e incluye
la selección de los pacientes asmáticos que responden mejor a la AIT.
Las terapias actuales para el asma pueden
controlar de manera eficaz los síntomas y el proceso inflamatorio en curso, pero
no afectarán a la respuesta inmune disregulada subyacente por lo tanto son muy
limitadas en el control de la progresión de la enfermedad.
Indicaciones
y eficacia. Según ARIA,
tanto para la SCIT y la SLIT, da una recomendación condicional en pacientes con
asma alérgica debido a la calidad moderada o baja de las pruebas. Según el
informe actualizado de 2014 del GINA, la eficacia de la AIT en pacientes
asmáticos es limitada (nivel de evidencia A), y se compara con las opciones
farmacológicas y de evitación, el beneficio de la SCIT y la SLIT debe sopesarse
contra el riesgo de los efectos secundarios y los inconvenientes y los costos
incurridos por el curso prolongado de tratamiento (grado de evidencia D).
Pocos estudios diseñados de manera específica
evalúan la AIT en pacientes asmáticos, y sólo 1 tenía un tamaño de la muestra calculado
de forma correcta. Además, no existe consenso sobre los puntos finales óptimos,
con la función pulmonar, las exacerbaciones del asma o de control evaluados
como resultado primario sólo de manera esporádica. Varios estudios doble ciego,
controlados con placebo y metaanálisis (potencialmente obstaculizados por la
heterogeneidad de los ensayos incluidos) confirmaron que tanto la SCIT y la SLIT
son de valor en los pacientes con asma alérgica asociada con AR. Una revisión de
la eficacia y la seguridad llevado a cabo por la FDA mostró un nivel de
evidencia moderado a alto (algo más débil en los niños) en las pruebas de la
eficacia de la SCIT y la SLIT en pacientes asmáticos, con una evidencia débil para
evaluar la superioridad de cualquiera de las rutas. Una revisión Cochrane
informó una reducción significativa en las puntuaciones de los síntomas, el uso
de medicación, y la hiperreactividad de las vías respiratorias y una reducción
limitada de la hiperreactividad no específica de las vías respiratorias. Los
efectos sobre la función pulmonar no fueron consistentes entre los ensayos. La revisión
sistemática más reciente hasta mayo de 2013 llegó a la conclusión de que la SCIT
reduce de manera significativa los síntomas del asma y el uso medicamentos.
Debido a que la mayor parte de la evidencia publicada de la SLIT proviene de
estudios sobre todo en pacientes con rinitis, no tienen la fortaleza adecuada. Una revisión sistemática
sobre la SLIT reporta una fuerte evidencia de mejoría en los síntomas de asma
en comparación con el comparador, pero sólo evidencia moderada para una
disminución en el uso de medicamentos para el asma.
Un posible efecto economizador de
esteroides de la AIT es de suma importancia para evitar los posibles efectos
secundarios de los corticoesteroides inhalados en pacientes asmáticos. Para la
SCIT y la SLIT, se demostró una reducción de la dosis necesaria de corticoesteroides
inhalados para mantener el control del asma.
Un estudio confirmatorio en curso de fase
3, doble ciego, controlado con placebo de SCIT e SLIT en pacientes con asma
alérgica perenne por HDM proporcionará evidencia más robusta.
Contraindicaciones
y efectos secundarios. El
asma no controlada o grave es el principal factor de riesgo independiente para las
reacciones adversas mortales y no mortales y por lo tanto es una contraindicación
importante para la SLIT y la SCIT. Todos los pacientes sometidos a la AIT deben
observarse de manera habitual durante al menos 30 minutos después de la inyección
para garantizar un tratamiento adecuado de las SRs.
Medición
de los resultados clínicos. La
mayoría de los ensayos clínicos evaluados clínicamente con parámetros
relevantes, tales como las puntuaciones de síntomas y la medicación (con
énfasis en el efecto economizador de corticoesteroides) y la función pulmonar.
De acuerdo con la Agencia Europea de Medicamentos, los ensayos clínicos sobre
la AIT en pacientes asmáticos comienzan como terapia de adición, lo cual tiene
que considerarse en la evaluación del criterio principal de valoración (por
ejemplo, la evaluación en el contexto de una reducción gradual del medicamento
de control). La función pulmonar, las puntuaciones compuestas, el número de
exacerbaciones, y una menor necesidad de medicamento de control podrían considerarse
puntos finales primarios.
Duración
del tratamiento. La
duración de la AIT es todavía un tema de debate. Un estudio reciente en niños
asmáticos que mostró que 3 años de SCIT es una duración adecuada para el
tratamiento del asma en pacientes con alergia a HDM.
Consideraciones
pediátricas. Una
revisión sistemática de la evidencia con respecto a la evaluación de la
eficacia y la seguridad de la SCIT y la SLIT para el tratamiento del asma
pediátrica y la rinoconjuntivitis alérgica llegó a la conclusión de que la SCIT
reduce los síntomas y las puntuaciones de medicación, mientras que la SLIT puede
mejorar los síntomas de asma. Un metaanálisis de la SLIT en niños reportó una
eficacia moderada en los síntomas de asma y toma de medicamentos. Nuevos estudios
bien controlados se solicitaron por la Agencia Europea de Medicamentos dentro
del plan de investigación pediátrica.
Dermatitis Atópica
Indicaciones
y eficacia. Aún existe
controversia acerca del papel potencial de la AIT como una intervención terapéutica
para los pacientes con DA y la sensibilidad con aeroalérgenos. Los informes de
casos y estudios de cohortes más pequeñas mostraron algunos efectos positivos
de la AIT en enfermedades de la piel. Un gran estudio de fase II en pacientes
con DA sensibilizados con HDM mostró una disminución significativa en la puntuación
SCORAD después de 8 semanas, y el efecto se mantuvo durante 1 año, incluso el
uso menor de glucocorticoesteroides. Un metaanálisis reciente demostró
evidencia de nivel moderado de eficacia. Sin embargo, el estudio prospectivo
controlado con placebo más grande incluido en este metaanálisis mostró eficacia
sólo en los pacientes gravemente afectados (SCORAD puntuación >50). Una
revisión sistemática reciente con GRADE reportó una mejoría en los síntomas. Se
encontraron graves deficiencias metodológicas como muchos abandonos, un tamaño pequeño
del estudio; descripciones incompletas de la asignación al azar, el cegamiento
y el ocultamiento de la asignación; y el análisis de datos no por el principio
de intención de tratar. El único estudio realizado con SLIT con alérgenos de
ácaros del polvo en los niños con DA describe un resultado positivo sólo en
aquellos con enfermedad leve a moderada.
Contraindicaciones
y efectos secundarios. No
hay contraindicaciones para la AIT en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica
y el asma alérgica leve asociada con la DA. El eccema no se empeora durante o
después de la AIT.
Alergia alimentaria
El primer caso de inmunoterapia oral
(OIT) para tratar la alergia a alimentos reportado en Lancet en 1908 ofrece una
descripción precisa de un episodio de anafilaxia grave con la exposición de un
niño al huevo. La demostración de que grandes cantidades de huevo pueden tolerarse
después de la desensibilización gradual seguido de mantenimiento a largo plazo
con el consumo continuado de huevo plantea la cuestión de cuánto tiempo se necesita
continuar la OIT. Estas cuestiones son más pertinentes que nunca, con un número
creciente de publicaciones e investigación de inmunoterapia para la alergia
alimentaria.
Los primeros estudios de la SCIT al
cacahuate se interrumpieron debido a la tasa elevada de reacciones
anafilácticas. De manera más reciente, los estudios que utilizan OIT o SLIT para
cacahuate, leche, huevo mostraron resultados promisorios. De manera reciente,
una primera prueba de seguridad se realizó con un mutante hipoalergénico de
parvalbúmina de pescado en SCIT para el tratamiento de la alergia al pescado.
La OIT con alimentos crudos o modificados
con el calor parece ser más eficaz que la SLIT. Una alta proporción de los
pacientes fueron capaces de pasar una prueba de provocación oral tras 1 a 4
años después de la OIT con un incremento de 20 a 100 veces en la reactividad
umbral y la ingestión diaria de dosis altas de mantenimiento (300-4000 mg) de
la proteína de los alimentos. Sin embargo, la tasa de SRs que requiere
epinefrina, que se observó hasta en un 25% de los participantes, en especial
aquellos que utilizan los alimentos crudos, es todavía demasiado alta para recomendar
la OIT en la práctica diaria. Con la SLIT, las dosis son mucho más bajas
(<10 mg/d), y el perfil de seguridad es mejor, pero el umbral de reactividad
alcanzado al final del tratamiento es por lo general más bajo, lo que afecta la
eficacia. A pesar de que se observa un aumento de los niveles de IgG específica
a alimentos y disminución de la activación de los basófilos durante la
inmunoterapia, actualmente no existen biomarcadores para predecir la respuesta.
La eficacia sólo puede demostrarse mediante un reto oral subsecuente. Una buena
respuesta se asocia con una mayor duración de la AIT y una mayor cantidad tolerada
de alimentos. Los tratamientos asociados, tales como omalizumab, pueden reducir
las reacciones adversas y mejorar la eficacia.
La inmunoterapia a alimentos puede
inducir la desensibilización que requerirá un tratamiento continuo. Dos
estudios demostraron la falta de respuesta sostenida al huevo y cacahuate
después de la OIT sólo en 28% y 50% de casos. En otro estudio de OIT para cacahuate,
sólo 3 de los 7 pacientes desensibilizados con éxito después de 3 meses de
retirada del tratamiento permanecieron sin respuesta por un adicional de 3
meses. Existe evidencia de que los niños que toleran la leche y el huevo horneado
pueden superar sus alergias a los alimentos de forma independiente de las
medidas terapéuticas. Se sugiere una mejoría en la calidad de vida, pero no se
evaluó la conducta de riesgo alentada por la falsa sensación de seguridad que
ofrece el tratamiento.
Debido al riesgo de reacciones adversas, como
la anafilaxia, la EAACI no recomienda la AIT de alimentos para el uso clínico
de rutina (nivel III, grado D). El procedimiento debe realizarse sólo en
centros altamente especializados con personal especializado y equipos adecuados
y de acuerdo con los protocolos clínicos aprobados por comités locales de ética.
SEGURIDAD DE LA AIT
Las reacciones adversas asociadas con la AIT
pueden ser locales o sistémicas. Las reacciones locales (LR) son bastante
comunes tanto con la SCIT (eritema, prurito y edema en el sitio de inyección) y
la SLIT (prurito orofaríngeo, edema, o ambos), y afectan hasta a 82% de los
pacientes que recibieron SCIT y 75% de los pacientes que recibieron SLIT. Los
síntomas gastrointestinales asociados con SLIT se pueden clasificar como LR
(aunque sólo asociada con síntomas oromucosales) o SR (si ocurre con otros
síntomas sistémicos). La mayoría de las LR relacionadas a la SLIT se producen
poco después de iniciar el tratamiento y desaparecen a los pocos días a unas
pocas semanas sin ninguna intervención médica. Aunque el número total de
abandonos en los ensayos doble ciego, controlados con placebo fue similar al
placebo, los abandonos debidos a eventos adversos fueron significativamente
mayores en el grupo de inmunoterapia sublingual. Un sistema de clasificación de
3 grados para las LR por SLIT basado en el recuento subjetivo del paciente se
desarrolló por un grupo de trabajo de la WAO con la intención de mejorar y
armonizar la vigilancia y la notificación de la seguridad de la SLIT. La
interrupción del tratamiento provocada por las LR (grado 3 de reacción) es uno
de los principales determinantes del nivel de gravedad de las LR en este
sistema de clasificación. Con este mismo objetivo, un documento anterior de la WAO
propuso un sistema de clasificación para la SCIT. Las LR se consideraron que “no
molestan en absoluto o sólo una ligera molestia” por 82% de los encuestados de
la SCIT, donde sólo 4% dejaría la SCIT debido a las LR.
Las LR no son predictivas de SR
posteriores, ya sea con cualquier ruta de AIT. Ningún estudio encontró que el
aumento de la frecuencia de LR grandes de la SCIT aumenta el riesgo para futuras
SRs.
Las SR relacionadas con la SCIT pueden
variar en gravedad de leve a potencialmente mortales o anafilaxia fatal. La
incidencia de SR en la SCIT varía en función del esquema de inducción, factores
de incremento, premedicación, y el grado de sensibilización. En la mayoría de
las encuestas, la tasa de SRs con inducción no acelerada de la SCIT es de
aproximadamente 0.1% a 0.2% de las inyecciones y 2% y 5% de los pacientes. En
2010, se desarrolló un sistema de clasificación de 5 grados según la gravedad
de la reacción y el sistema de órganos o sistemas implicados, para la
presentación de informes de las SR relacionadas con la AIT (SCIT y SLIT). En un
estudio de seguridad de AIT de 4 años que incluyó 23.3 millones de visitas para
inyección, la tasa de SR fue consistentemente de 0.1% de las visitas de
inyección, con 97% de las SR clasificadas como leves o moderadas en gravedad.
La incidencia de las SR graves fue de aproximadamente 1 en un millón de
inyecciones, lo cual es similar a las encuestas anteriores. Se confirmó una fatalidad
en la SCIT en esta encuesta. En estudios anteriores, se observó una tasa
estimada de 3 a 4 muertes relacionadas con la SCIT por año, que se tradujo en
una tasa de mortalidad de 1 en 2 a 2.5 millones de inyecciones de SCIT. Los factores
de riesgo relacionados incluyen asma sintomática, SR relacionada a la SCIT
previa, y un alto grado sensibilidad en la prueba cutánea. Se sugirieron otros
factores de riesgo potenciales para las SR relacionadas a la SCIT, tales como
la administración durante la temporada de polen, el esquema de inducción (agrupada
vs convencional), y la fase de tratamiento (mantenimiento vs inducción), pero
ninguno se estableció de forma clara. El asma sintomática o mal controlada se
identificó como un factor que contribuye a las SRs fatales y casi mortales relacionadas
con la SCIT. Se sugirió que mejores medidas de seguridad, en especial en
relación con la evaluación del asma antes de las inyecciones de la SCIT, podrían
ser un factor en la reducción de las tasas de mortalidad observadas en la más
reciente encuesta de AIT.
En comparación con la SCIT, la tasa de SR
relacionada con la SLIT es significativamente menor, y las SR graves son
relativamente poco comunes. En una revisión exhaustiva de 104 estudios de SLIT
y publicada en octubre de 2005, la tasa de SR relacionada con la SLIT fue de 0.056%
de las dosis administradas (es decir, 14 eventos adversos graves probablemente relacionados
con SLIT, lo que se tradujo en 1.4 eventos adversos graves por 100,000 dosis administradas
de SLIT). Hasta la fecha, no hay informes confirmados de muertes relacionadas
con SLIT, pero se reportaron SR de una gravedad para ser clasificadas como
anafilaxia. En algunos pocos de los casos de anafilaxia, los sujetos
experimentaron una SR en un curso más temprano de tratamiento de la SCIT, 2 de
los cuales tuvieron la SR con su primer dosis de SLIT. No se establecieron
predichos claros para las SR relacionadas con la SLIT. A diferencia de la SCIT,
la incidencia de las SR no parece estar relacionada con la fase de inducción,
la dosis de alérgeno, el asma sintomática, o el grado de sensibilización.
Debido a que la SLIT se administra en un entorno sin supervisión médica
directa, se deberían proporcionar instrucciones específicas al paciente con
respecto al tratamiento de las reacciones adversas y los escenarios clínicos
cuando la administración de la SLIT debe aplazarse (por ejemplo, exacerbación
del asma, gastroenteritis aguda, y estomatitis o esofagitis). La SLIT para el
polen del medio ambiente se asocia con la aparición de esofagitis eosinofílica.
Además, la OIT para la alergia a los alimentos puede desencadenar esofagitis
eosinofílica.
El perfil de seguridad más favorable de
la SLIT permite la administración fuera de un entorno con supervisión médica,
mientras que los mayores riesgos de la SCIT recomiendan la administración única
en un entorno con supervisión médica con el personal y equipo adecuado para
identificar y tratar de forma inmediata la anafilaxia. Esta recomendación es
coherente con la licencia de advertencia en la caja de extracto alergénico en
los Estados Unidos.
CONCLUSIONES Y NECESIDADES INSATISFECHAS
Los mensajes clave de esta declaración de
posición se resumen en el Cuadro 2. La AIT es eficaz para reducir los síntomas
del asma y la rinitis alérgica y modifica de manera potencial el curso de la
enfermedad subyacente. Los estudios sobre la AIT en el tratamiento de la AD y la
alergia a los alimentos podrían ampliar las indicaciones. Sin embargo, la AIT es
aún infrautilizada debido a una falta de conciencia, el acceso limitado a la
atención especializada, la política de reembolso, la larga duración y las preocupaciones
con respecto a la seguridad y la eficacia. La principal barrera para el
desarrollo ulterior de la AIT, en especial para las nuevas tecnologías, es la
capacidad de realizar 1 o más ensayos de fase 3 controlados con placebo de
confirmación doble ciego por fuente alergénica. Varios necesidades
insatisfechas se identificaron (Cuadro 3).
International consensus on allergy immunotherapy
Centro
Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José
Eleuterio González” UANL, Monterrey,
México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dr. Carlos Macouzet Sánchez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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