Noticias SLaai: Consenso internacional sobre la inmunoterapia con alérgenos

INTRODUCCIÓN

Objetivo

La declaración del consenso internacional sobre la inmunoterapia con alérgenos (AIT) es un documento conciso escrito por un grupo multinacional de expertos que revisan la literatura pertinente y que resume los estados clave para la AIT. El documento combina la mejor evidencia científica con el consenso y la opinión de expertos que se desarrolló para servir de referencia para profesionales de la salud y el tratamiento de pacientes con enfermedades alérgicas. El documento también proporciona una base para tener un mejor acceso a la AIT basada en la salud pública y análisis farmacoeconómico que puede utilizarse por los políticos. Es adaptable para todos los países de todo el mundo, y tiene en cuenta las modificaciones en función de la disponibilidad regional de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas.

Metodología del consenso internacional sobre AIT

La actual junta directiva de la Colaboración Internacional de Asma, Alergia e Inmunología y las organizaciones participantes formaron el comité de trabajo sobre la base de la representación regional, la experiencia en el campo, y la participación previa en la creación de guías de la AIT. Los miembros de la comisión propusieron las áreas más relevantes y se seleccionaron los documentos para revisión crítica; los principales documentos se enumeran en la Tabla I. Muchos informes del grupo de trabajo y documentos de consenso de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), así como artículos científicos clave, también se consideraron. Cada miembro es responsable de la preparación del texto. Un borrador se recopiló y distribuyó de manera posterior (en enero de 2015) entre los autores para comentarios y correcciones. Las juntas directivas de las organizaciones participantes aprobaron el proyecto final. La nomenclatura y términos utilizados se resumen en el Cuadro 1.

Estado actual de la AIT

La AIT se introdujo por Leonard Noon hace 103 años y es el único tratamiento potencialmente modificador de la enfermedad para los pacientes alérgicos. Se hizo un progreso significativo en términos de demostrar su eficacia y seguridad tanto para la alergia de las vías respiratorias y la hipersensibilidad al veneno de himenópteros, y los datos recientes parecen prometedores también para la AIT como un tratamiento modificador para la alergia a los alimentos y la dermatitis atópica (DA). Sin embargo, la AIT se infrautiliza, principalmente debido a: (1) la falta de acuerdo sobre la eficacia documentada; (2) la escasez de datos sobre la relación coste-eficacia; (3) la diferente proporción y el nivel de formación de los médicos que se ocupan de los pacientes alérgicos; (4) la falta de conciencia de la AIT en la población general y población no entrenada alérgica/inmunológica; (5) la disponibilidad de los regímenes, un producto de uso, o ambos; y (6) la selección variada de potenciales respondedores.

De forma histórica, la AIT se administró por medio de la inmunoterapia subcutánea (SCIT), pero en los últimos 25 años, hubo un aumento sustancial en el uso de la inmunoterapia sublingual (SLIT). En parte, esto se impulsó por las cuestiones relativas a la seguridad de la SCIT: en la década de 1980, se informó de una serie de reacciones adversas fatales, que dio lugar a restricciones en el uso de la SCIT en algunas partes de Europa y estimuló la exploración de rutas más seguras de la administración. Algunas consideraciones prácticas y logísticas también favorecieron la introducción de la SLIT ya que muchos pacientes no pueden invertir de manera fácil tiempo para un régimen de inyecciones. La estandarización de los extractos alergénicos también mejoró de manera significativa. Varios enfoques novedosos están bajo investigación. Ellos usan ya sea la tecnología de antígeno recombinante para producir proteínas modificadas y péptidos; o la aplicación epicutánea o intradérmica de péptidos o enfoques inmunodominantes para mejorar la respuesta inmune deseable a los alérgenos con efectos secundarios disminuidos mediante el uso de adyuvantes o al estimular al sistema inmune innato. Tales enfoques están en desarrollo, con el objetivo de reducir el riesgo de anafilaxia y por lo tanto permitir una inducción más rápida. Aunque este es un objetivo deseable, la mayoría de estos enfoques están todavía en las primeras fases de los ensayos clínicos. La evaluación de la relación coste-eficacia es difícil, principalmente debido a problemas en la evaluación de la eficacia.

Cada vez más, los pagadores de atención de la salud y los reguladores piden más detalles sobre el beneficio clínico que se puede lograr, y con ese fin, necesitan mejores sistemas para la definición de beneficio no sólo en términos estadísticos sino también en términos de lo que es relevante para los pacientes individuales. La armonización de los sistemas de puntuación es deseable, pero es más importante validar estos en términos de resultados relevantes de los pacientes. El Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de Alergia (WAO) propuso un efecto de 20% sobre el placebo como punto de corte razonable de eficacia clínica para la investigación clínica. De manera reciente, un grupo de trabajo de la EAACI recomienda una combinación de puntuación homogénea de un síntoma y la medicación como el resultado primario de eficacia de la AIT, que proporciona un método simple y estandarizado que equilibra los síntomas y la necesidad de medicación antialérgica en una manera igualmente ponderada. Por otro lado, se necesitan sistemas fiables de la exposición al alérgeno para evaluar la tolerancia específica de la AIT inducida por el alérgeno. En este contexto, las cámaras de exposición ambiental proporcionan un enfoque muy prometedor.

MÉTODOS DE AIT

Rutas de administración

La inyección subcutánea es el método predominante de la administración. Durante las últimas 2 décadas, la aplicación sublingual de los extractos aumentó y ahora es el enfoque dominante en varios países europeos. Enfoques adicionales para la AIT bajo investigación activa incluyen la administración epicutánea y intralinfática.

Regímenes de administración

El esquema convencional para la SCIT con extractos de alérgenos no modificados consiste en una dosis progresiva por medio de inyecciones de una sola aplicación semanal, seguido de inyecciones de dosis de mantenimiento a intervalos de 4 o 8 semanas. Menos inyecciones de inducción son posibles con extractos alergénicos modificados, tales como alergoides o la adición de adyuvantes.

La fase de inducción se puede reducir mediante el uso de un régimen acelerado. Durante una pauta agrupada, se administran inyecciones múltiples (por lo general 2-3) en días no consecutivos. En un protocolo acelerado, múltiples inyecciones se administran en días consecutivos, para alcanzar el mantenimiento de manera típica en 1 a 3 días. Una comparación directa no mostró aumento de las reacciones sistémicas (SR) y una consecución más rápida de la mejoría sintomática para el régimen acelerado. Un protocolo acelerado por otro lado, incluso con el uso de premedicación, se asocia a veces con un aumento de las SR pero también puede ser así tolerado. En la SLIT el período de inducción se acorta, ya sea o no necesario.

Duración del tratamiento

La duración habitual de la AIT es de 3 a 5 años. Los estudios prospectivos de la SCIT con extracto de polen de pasto para la rinitis alérgica (AR) y los ácaros del polvo de casa (HDM) para pacientes asmáticos sugieren que 3 años de AIT producen una remisión prolongada de los síntomas después de la interrupción. Un estudio prospectivo de la SLIT con extracto de HDM en pacientes con AR demostró remisiones duraderas 7 y 8 años, de manera respectiva, con 3 o 4 años de tratamiento activo.

Consideraciones especiales

Pacientes polisensibilizados. La mayoría de los pacientes con AR o asma alérgica vistos por los especialistas están polisensibilizados. No todas estas sensibilizaciones son clínicamente importantes. Por otra parte, la AIT es igualmente eficaz en pacientes monosensibilizados y polisensibilizados si se selecciona el alérgeno relevante.

Inmunoterapia monoalergénica frente a mezclas de alérgenos. Prácticamente todos los estudios controlados aleatorios publicados tanto de SCIT y SLIT con extractos alergénicos son individuales. Estos estudios dominan los metaanálisis que indican que SCIT e SLIT son tratamientos eficaces para el asma alérgica y la AR. Hay pruebas contradictorias sobre la eficacia de las mezclas de alérgenos.

Selección de alérgenos para AIT. Los alérgenos relevantes son los principales contribuyentes a la seguridad y eficacia de los extractos alergénicos utilizados para la AIT. La mayoría de la información disponible se dirige a ácaros, pólenes seleccionados, y caspa de animales, mientras que se sabe menos acerca de la eficacia y seguridad de los alérgenos del moho o las cucarachas. La selección del alérgeno relevante se basa por lo general en la combinación de la historia con los resultados de las pruebas en la piel o en las pruebas in vitro. El diagnóstico resuelto por componentes puede ser útil para excluir a los alérgenos de reacción cruzada.

AIT con productos múltiples. Una alternativa para mezclas de alérgenos tanto para la SLIT y SCIT es la administración de varios extractos de alérgenos en diferentes momentos durante el día o en diferentes lugares.

INDICACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS PARA LA AIT

Indicaciones y eficacia. De acuerdo con ARIA, la AIT se indica para el tratamiento de síntomas de moderados a graves intermitentes o persistentes de AR, en especial en aquellos que no responden bien a la farmacoterapia. Los extractos de alérgenos están disponibles para pastos, árboles y malezas (es decir, la ambrosía); HDM; moho; y la caspa de los animales. Los extractos estandarizados deben utilizarse en la práctica clínica debido a que la eficacia y la seguridad de la AIT dependen de manera estricta de la calidad de extracto.

Revisiones sistemáticas recientes demostraron de manera consistente que la AIT puede lograr resultados clínicos sustanciales mediante la mejora de síntomas nasales y oculares y mediante la reducción de la necesidad de medicación. La AIT también mejora la calidad de vida, previene la progresión de la AR al asma, y reduce nuevas sensibilizaciones, la eficacia clínica persiste después de la interrupción de la AIT. Todos los resultados de la AIT en los pacientes con AR muestran una ventaja farmacoeconómica clara sobre otras terapias.

Contraindicaciones y efectos secundarios

La SCIT exige que las inyecciones deban realizarse por personal capacitado en entornos clínicos que estén equipados para tratar las posibles reacciones adversas sistémicas o anafilaxia. Las SR son muy raras cuando la AIT se lleva a cabo de acuerdo con las recomendaciones de seguridad adecuadas. La AIT se contraindica en pacientes con condiciones médicas que aumentan el riesgo de las SR graves relacionadas con el tratamiento, tales como aquellas con asma grave o mal controlada o enfermedades cardiovasculares significativas (por ejemplo, angina inestable, infarto reciente del miocardio, arritmia significativa, y la hipertensión no controlada) y debe administrarse con precaución en pacientes que reciben bloqueadores beta o IECAS. Las respuestas inflamatorias nasales crónicas y los pólipos nasales no son una contraindicación para la AIT.

Medición de los resultados clínicos. Las puntuaciones de los síntomas y la medicación son las medidas recomendadas de eficacia para los ensayos controlados aleatorios, en particular el de los síntomas y la puntuación combinada de medicamentos. Para la práctica clínica, la escala visual analógica o las pruebas de control de la rinitis desarrolladas de manera reciente podrían ser más útiles. Sin embargo, las medidas estandarizadas y adoptadas de forma global de eficacia de la AIT en los ensayos controlados aleatorios son todavía limitadas.

Duración del tratamiento. La duración recomendada de la AIT para AR es de 3 años tanto para la SCIT y la SLIT. La evidencia de un estudio controlado a largo plazo abierto sugiere que un curso de 3 años de SLIT podría no ser suficiente para una protección a largo plazo.

Consideraciones pediátricas. La SLIT mostró ser segura y eficaz, incluso en niños a partir de 3 años de edad. Un metaanálisis de SLIT en niños reportó de manera considerable puntuaciones reducidas de síntomas y medicación. Sin embargo, los criterios para estudios nuevos bien diseñados en los niños se requieren por la Agencia Europea de Medicamentos, dentro del plan de investigación pediátrica, con énfasis en la eficacia a largo plazo.

Asma alérgica

El proceso patológico de la inflamación de las vías respiratorias en pacientes asmáticos no se asocia de manera invariable con la atopia. Dentro del subgrupo de asma alérgica, la fisiopatología es muy compleja e incluye varias variantes de enfermedad. Se describieron varios endotipos que definen mecanismos patogénicos intrínsecamente distintos. La endotipificación del asma finalmente conduce al tratamiento individualizado, e incluye la selección de los pacientes asmáticos que responden mejor a la AIT.

Las terapias actuales para el asma pueden controlar de manera eficaz los síntomas y el proceso inflamatorio en curso, pero no afectarán a la respuesta inmune disregulada subyacente por lo tanto son muy limitadas en el control de la progresión de la enfermedad.

Indicaciones y eficacia. Según ARIA, tanto para la SCIT y la SLIT, da una recomendación condicional en pacientes con asma alérgica debido a la calidad moderada o baja de las pruebas. Según el informe actualizado de 2014 del GINA, la eficacia de la AIT en pacientes asmáticos es limitada (nivel de evidencia A), y se compara con las opciones farmacológicas y de evitación, el beneficio de la SCIT y la SLIT debe sopesarse contra el riesgo de los efectos secundarios y los inconvenientes y los costos incurridos por el curso prolongado de tratamiento (grado de evidencia D).

Pocos estudios diseñados de manera específica evalúan la AIT en pacientes asmáticos, y sólo 1 tenía un tamaño de la muestra calculado de forma correcta. Además, no existe consenso sobre los puntos finales óptimos, con la función pulmonar, las exacerbaciones del asma o de control evaluados como resultado primario sólo de manera esporádica. Varios estudios doble ciego, controlados con placebo y metaanálisis (potencialmente obstaculizados por la heterogeneidad de los ensayos incluidos) confirmaron que tanto la SCIT y la SLIT son de valor en los pacientes con asma alérgica asociada con AR. Una revisión de la eficacia y la seguridad llevado a cabo por la FDA mostró un nivel de evidencia moderado a alto (algo más débil en los niños) en las pruebas de la eficacia de la SCIT y la SLIT en pacientes asmáticos, con una evidencia débil para evaluar la superioridad de cualquiera de las rutas. Una revisión Cochrane informó una reducción significativa en las puntuaciones de los síntomas, el uso de medicación, y la hiperreactividad de las vías respiratorias y una reducción limitada de la hiperreactividad no específica de las vías respiratorias. Los efectos sobre la función pulmonar no fueron consistentes entre los ensayos. La revisión sistemática más reciente hasta mayo de 2013 llegó a la conclusión de que la SCIT reduce de manera significativa los síntomas del asma y el uso medicamentos. Debido a que la mayor parte de la evidencia publicada de la SLIT proviene de estudios sobre todo en pacientes con rinitis, no tienen la fortaleza adecuada. Una revisión sistemática sobre la SLIT reporta una fuerte evidencia de mejoría en los síntomas de asma en comparación con el comparador, pero sólo evidencia moderada para una disminución en el uso de medicamentos para el asma.

Un posible efecto economizador de esteroides de la AIT es de suma importancia para evitar los posibles efectos secundarios de los corticoesteroides inhalados en pacientes asmáticos. Para la SCIT y la SLIT, se demostró una reducción de la dosis necesaria de corticoesteroides inhalados para mantener el control del asma.

Un estudio confirmatorio en curso de fase 3, doble ciego, controlado con placebo de SCIT e SLIT en pacientes con asma alérgica perenne por HDM proporcionará evidencia más robusta.

Contraindicaciones y efectos secundarios. El asma no controlada o grave es el principal factor de riesgo independiente para las reacciones adversas mortales y no mortales y por lo tanto es una contraindicación importante para la SLIT y la SCIT. Todos los pacientes sometidos a la AIT deben observarse de manera habitual durante al menos 30 minutos después de la inyección para garantizar un tratamiento adecuado de las SRs.

Medición de los resultados clínicos. La mayoría de los ensayos clínicos evaluados clínicamente con parámetros relevantes, tales como las puntuaciones de síntomas y la medicación (con énfasis en el efecto economizador de corticoesteroides) y la función pulmonar. De acuerdo con la Agencia Europea de Medicamentos, los ensayos clínicos sobre la AIT en pacientes asmáticos comienzan como terapia de adición, lo cual tiene que considerarse en la evaluación del criterio principal de valoración (por ejemplo, la evaluación en el contexto de una reducción gradual del medicamento de control). La función pulmonar, las puntuaciones compuestas, el número de exacerbaciones, y una menor necesidad de medicamento de control podrían considerarse puntos finales primarios.

Duración del tratamiento. La duración de la AIT es todavía un tema de debate. Un estudio reciente en niños asmáticos que mostró que 3 años de SCIT es una duración adecuada para el tratamiento del asma en pacientes con alergia a HDM.

Consideraciones pediátricas. Una revisión sistemática de la evidencia con respecto a la evaluación de la eficacia y la seguridad de la SCIT y la SLIT para el tratamiento del asma pediátrica y la rinoconjuntivitis alérgica llegó a la conclusión de que la SCIT reduce los síntomas y las puntuaciones de medicación, mientras que la SLIT puede mejorar los síntomas de asma. Un metaanálisis de la SLIT en niños reportó una eficacia moderada en los síntomas de asma y toma de medicamentos. Nuevos estudios bien controlados se solicitaron por la Agencia Europea de Medicamentos dentro del plan de investigación pediátrica.

Dermatitis Atópica

Indicaciones y eficacia. Aún existe controversia acerca del papel potencial de la AIT como una intervención terapéutica para los pacientes con DA y la sensibilidad con aeroalérgenos. Los informes de casos y estudios de cohortes más pequeñas mostraron algunos efectos positivos de la AIT en enfermedades de la piel. Un gran estudio de fase II en pacientes con DA sensibilizados con HDM mostró una disminución significativa en la puntuación SCORAD después de 8 semanas, y el efecto se mantuvo durante 1 año, incluso el uso menor de glucocorticoesteroides. Un metaanálisis reciente demostró evidencia de nivel moderado de eficacia. Sin embargo, el estudio prospectivo controlado con placebo más grande incluido en este metaanálisis mostró eficacia sólo en los pacientes gravemente afectados (SCORAD puntuación >50). Una revisión sistemática reciente con GRADE reportó una mejoría en los síntomas. Se encontraron graves deficiencias metodológicas como muchos abandonos, un tamaño pequeño del estudio; descripciones incompletas de la asignación al azar, el cegamiento y el ocultamiento de la asignación; y el análisis de datos no por el principio de intención de tratar. El único estudio realizado con SLIT con alérgenos de ácaros del polvo en los niños con DA describe un resultado positivo sólo en aquellos con enfermedad leve a moderada.

Contraindicaciones y efectos secundarios. No hay contraindicaciones para la AIT en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica y el asma alérgica leve asociada con la DA. El eccema no se empeora durante o después de la AIT.

Alergia alimentaria

El primer caso de inmunoterapia oral (OIT) para tratar la alergia a alimentos reportado en Lancet en 1908 ofrece una descripción precisa de un episodio de anafilaxia grave con la exposición de un niño al huevo. La demostración de que grandes cantidades de huevo pueden tolerarse después de la desensibilización gradual seguido de mantenimiento a largo plazo con el consumo continuado de huevo plantea la cuestión de cuánto tiempo se necesita continuar la OIT. Estas cuestiones son más pertinentes que nunca, con un número creciente de publicaciones e investigación de inmunoterapia para la alergia alimentaria.

Los primeros estudios de la SCIT al cacahuate se interrumpieron debido a la tasa elevada de reacciones anafilácticas. De manera más reciente, los estudios que utilizan OIT o SLIT para cacahuate, leche, huevo mostraron resultados promisorios. De manera reciente, una primera prueba de seguridad se realizó con un mutante hipoalergénico de parvalbúmina de pescado en SCIT para el tratamiento de la alergia al pescado.

La OIT con alimentos crudos o modificados con el calor parece ser más eficaz que la SLIT. Una alta proporción de los pacientes fueron capaces de pasar una prueba de provocación oral tras 1 a 4 años después de la OIT con un incremento de 20 a 100 veces en la reactividad umbral y la ingestión diaria de dosis altas de mantenimiento (300-4000 mg) de la proteína de los alimentos. Sin embargo, la tasa de SRs que requiere epinefrina, que se observó hasta en un 25% de los participantes, en especial aquellos que utilizan los alimentos crudos, es todavía demasiado alta para recomendar la OIT en la práctica diaria. Con la SLIT, las dosis son mucho más bajas (<10 mg/d), y el perfil de seguridad es mejor, pero el umbral de reactividad alcanzado al final del tratamiento es por lo general más bajo, lo que afecta la eficacia. A pesar de que se observa un aumento de los niveles de IgG específica a alimentos y disminución de la activación de los basófilos durante la inmunoterapia, actualmente no existen biomarcadores para predecir la respuesta. La eficacia sólo puede demostrarse mediante un reto oral subsecuente. Una buena respuesta se asocia con una mayor duración de la AIT y una mayor cantidad tolerada de alimentos. Los tratamientos asociados, tales como omalizumab, pueden reducir las reacciones adversas y mejorar la eficacia.

La inmunoterapia a alimentos puede inducir la desensibilización que requerirá un tratamiento continuo. Dos estudios demostraron la falta de respuesta sostenida al huevo y cacahuate después de la OIT sólo en 28% y 50% de casos. En otro estudio de OIT para cacahuate, sólo 3 de los 7 pacientes desensibilizados con éxito después de 3 meses de retirada del tratamiento permanecieron sin respuesta por un adicional de 3 meses. Existe evidencia de que los niños que toleran la leche y el huevo horneado pueden superar sus alergias a los alimentos de forma independiente de las medidas terapéuticas. Se sugiere una mejoría en la calidad de vida, pero no se evaluó la conducta de riesgo alentada por la falsa sensación de seguridad que ofrece el tratamiento.

Debido al riesgo de reacciones adversas, como la anafilaxia, la EAACI no recomienda la AIT de alimentos para el uso clínico de rutina (nivel III, grado D). El procedimiento debe realizarse sólo en centros altamente especializados con personal especializado y equipos adecuados y de acuerdo con los protocolos clínicos aprobados por comités locales de ética.

SEGURIDAD DE LA AIT

Las reacciones adversas asociadas con la AIT pueden ser locales o sistémicas. Las reacciones locales (LR) son bastante comunes tanto con la SCIT (eritema, prurito y edema en el sitio de inyección) y la SLIT (prurito orofaríngeo, edema, o ambos), y afectan hasta a 82% de los pacientes que recibieron SCIT y 75% de los pacientes que recibieron SLIT. Los síntomas gastrointestinales asociados con SLIT se pueden clasificar como LR (aunque sólo asociada con síntomas oromucosales) o SR (si ocurre con otros síntomas sistémicos). La mayoría de las LR relacionadas a la SLIT se producen poco después de iniciar el tratamiento y desaparecen a los pocos días a unas pocas semanas sin ninguna intervención médica. Aunque el número total de abandonos en los ensayos doble ciego, controlados con placebo fue similar al placebo, los abandonos debidos a eventos adversos fueron significativamente mayores en el grupo de inmunoterapia sublingual. Un sistema de clasificación de 3 grados para las LR por SLIT basado en el recuento subjetivo del paciente se desarrolló por un grupo de trabajo de la WAO con la intención de mejorar y armonizar la vigilancia y la notificación de la seguridad de la SLIT. La interrupción del tratamiento provocada por las LR (grado 3 de reacción) es uno de los principales determinantes del nivel de gravedad de las LR en este sistema de clasificación. Con este mismo objetivo, un documento anterior de la WAO propuso un sistema de clasificación para la SCIT. Las LR se consideraron que “no molestan en absoluto o sólo una ligera molestia” por 82% de los encuestados de la SCIT, donde sólo 4% dejaría la SCIT debido a las LR.

Las LR no son predictivas de SR posteriores, ya sea con cualquier ruta de AIT. Ningún estudio encontró que el aumento de la frecuencia de LR grandes de la SCIT aumenta el riesgo para futuras SRs.

Las SR relacionadas con la SCIT pueden variar en gravedad de leve a potencialmente mortales o anafilaxia fatal. La incidencia de SR en la SCIT varía en función del esquema de inducción, factores de incremento, premedicación, y el grado de sensibilización. En la mayoría de las encuestas, la tasa de SRs con inducción no acelerada de la SCIT es de aproximadamente 0.1% a 0.2% de las inyecciones y 2% y 5% de los pacientes. En 2010, se desarrolló un sistema de clasificación de 5 grados según la gravedad de la reacción y el sistema de órganos o sistemas implicados, para la presentación de informes de las SR relacionadas con la AIT (SCIT y SLIT). En un estudio de seguridad de AIT de 4 años que incluyó 23.3 millones de visitas para inyección, la tasa de SR fue consistentemente de 0.1% de las visitas de inyección, con 97% de las SR clasificadas como leves o moderadas en gravedad. La incidencia de las SR graves fue de aproximadamente 1 en un millón de inyecciones, lo cual es similar a las encuestas anteriores. Se confirmó una fatalidad en la SCIT en esta encuesta. En estudios anteriores, se observó una tasa estimada de 3 a 4 muertes relacionadas con la SCIT por año, que se tradujo en una tasa de mortalidad de 1 en 2 a 2.5 millones de inyecciones de SCIT. Los factores de riesgo relacionados incluyen asma sintomática, SR relacionada a la SCIT previa, y un alto grado sensibilidad en la prueba cutánea. Se sugirieron otros factores de riesgo potenciales para las SR relacionadas a la SCIT, tales como la administración durante la temporada de polen, el esquema de inducción (agrupada vs convencional), y la fase de tratamiento (mantenimiento vs inducción), pero ninguno se estableció de forma clara. El asma sintomática o mal controlada se identificó como un factor que contribuye a las SRs fatales y casi mortales relacionadas con la SCIT. Se sugirió que mejores medidas de seguridad, en especial en relación con la evaluación del asma antes de las inyecciones de la SCIT, podrían ser un factor en la reducción de las tasas de mortalidad observadas en la más reciente encuesta de AIT.

En comparación con la SCIT, la tasa de SR relacionada con la SLIT es significativamente menor, y las SR graves son relativamente poco comunes. En una revisión exhaustiva de 104 estudios de SLIT y publicada en octubre de 2005, la tasa de SR relacionada con la SLIT fue de 0.056% de las dosis administradas (es decir, 14 eventos adversos graves probablemente relacionados con SLIT, lo que se tradujo en 1.4 eventos adversos graves por 100,000 dosis administradas de SLIT). Hasta la fecha, no hay informes confirmados de muertes relacionadas con SLIT, pero se reportaron SR de una gravedad para ser clasificadas como anafilaxia. En algunos pocos de los casos de anafilaxia, los sujetos experimentaron una SR en un curso más temprano de tratamiento de la SCIT, 2 de los cuales tuvieron la SR con su primer dosis de SLIT. No se establecieron predichos claros para las SR relacionadas con la SLIT. A diferencia de la SCIT, la incidencia de las SR no parece estar relacionada con la fase de inducción, la dosis de alérgeno, el asma sintomática, o el grado de sensibilización. Debido a que la SLIT se administra en un entorno sin supervisión médica directa, se deberían proporcionar instrucciones específicas al paciente con respecto al tratamiento de las reacciones adversas y los escenarios clínicos cuando la administración de la SLIT debe aplazarse (por ejemplo, exacerbación del asma, gastroenteritis aguda, y estomatitis o esofagitis). La SLIT para el polen del medio ambiente se asocia con la aparición de esofagitis eosinofílica. Además, la OIT para la alergia a los alimentos puede desencadenar esofagitis eosinofílica.

El perfil de seguridad más favorable de la SLIT permite la administración fuera de un entorno con supervisión médica, mientras que los mayores riesgos de la SCIT recomiendan la administración única en un entorno con supervisión médica con el personal y equipo adecuado para identificar y tratar de forma inmediata la anafilaxia. Esta recomendación es coherente con la licencia de advertencia en la caja de extracto alergénico en los Estados Unidos.

CONCLUSIONES Y NECESIDADES INSATISFECHAS

Los mensajes clave de esta declaración de posición se resumen en el Cuadro 2. La AIT es eficaz para reducir los síntomas del asma y la rinitis alérgica y modifica de manera potencial el curso de la enfermedad subyacente. Los estudios sobre la AIT en el tratamiento de la AD y la alergia a los alimentos podrían ampliar las indicaciones. Sin embargo, la AIT es aún infrautilizada debido a una falta de conciencia, el acceso limitado a la atención especializada, la política de reembolso, la larga duración y las preocupaciones con respecto a la seguridad y la eficacia. La principal barrera para el desarrollo ulterior de la AIT, en especial para las nuevas tecnologías, es la capacidad de realizar 1 o más ensayos de fase 3 controlados con placebo de confirmación doble ciego por fuente alergénica. Varios necesidades insatisfechas se identificaron (Cuadro 3).