Noticias SLaai: Alergia gastrointestinal por alimentos no mediada por IgE

Las reacciones alérgicas a alimentos que afectan al tracto gastrointestinal se conocen desde tiempos antiguos. Hipócrates observó que la leche de vaca (LV) ocasionaba síntomas gastrointestinales así como urticaria y que algunos lactantes alimentados con LV presentaban diarrea, vómito y falla de medro (FDM) que se resolvía después de la eliminación de la LV de sus dietas. Actualmente, las reacciones gastrointestinales por proteínas alimentarias no mediadas por IgE (no-IgE-GI-FAs) son poco estudiadas en comparación con otras alergias alimentarias. La principal razón por la limitada comprensión de las no-IgE-GI-FAs es la falta de acceso al tejido gastrointestinal blanco; una gran parte de los síntomas de los pacientes mejoran al evitar alimentos específicos de manera empírica y por lo tanto no se realiza endoscopía o biopsia. Incluso si se realiza la biopsia pudiera no obtener plexo mientérico, donde se localiza el sitio de inflamación, o en el caso de proceso inflamatorio en parches, pudiera resultar normal. Además, la tinción de mastocitos o la enumeración de linfocitos intraepiteliales no se realizan con frecuencia.

CLASIFICACIÓN

La alergia alimentaria no mediada por IgE engloba una gran variedad de trastornos gastrointestinales como el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos (FPIES), la proctocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIAP), la enteropatía alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPE), la enfermedad celiaca y la anemia ferropénica inducida por alergia a la leche de vaca, en piel (dermatitis por contacto debido a alimentos y dermatitis herpetiforme) y en pulmones (síndrome de Heiner, también conocido como hemosiderosis pulmonar). La enfermedad celiaca, la esofagitis eosinofílica y las manifestaciones extraintestinales por alergia alimentaria no se discuten en esta revisión. El enfoque será sobre nuevos desarrollos y áreas de controversia, principalmente relacionados al FPIES. Considerado de forma previa como una alergia alimentaria rara, el FPIES emergió como la no-IgE GI FA mayormente estudiada. Los factores contribuyentes a esto son las potenciales reacciones graves, la mayor identificación del patrón de síntomas y un incremento en la prevalencia. De manera reciente, las características del FPIES y las no-IgE GI FA se revisaron de forma extensa; la Tabla I resume los datos cardinales de las no-IgE GI FA discutidos en esta revisión. Se demostró que la dismotilidad gastrointestinal aislada (muy rápida, muy lenta, alterada o retrógrada) es causada por no-IgE GI FA en un subgrupo de pacientes que manifiestan reflujo gastrointestinal patológico, vómito, vaciamiento gástrico tardío, diarrea, constipación o síndrome de colon irritable.

MANIFESTACIONES

Estudios recientes de grandes poblaciones pediátricas geográficamente diversas, definieron las características del FPIES. El FPIES a LV y soya por lo general inicia en los primeros 3 a 6 meses de vida. El FPIES por alimentos sólidos ocurre de los 4 a 7 meses de edad, y refleja la secuencia de introducción a la dieta de alimentos complementarios. En pacientes con FPIES, el patrón de síntomas se determina por la frecuencia y la dosis de alérgenos de alimentos en la dieta. Se desarrollan síntomas agudos con exposición intermitente o reexposición posterior a un periodo de eliminación de alimentos y se manifiestan como vómitos repetitivos, graves, en proyectil que inician de 1 a 3 horas de la ingesta. Los hallazgos asociados incluyen palidez y letargia, con o sin diarrea. Se reporta hipotensión en hasta 15% de las reacciones. El FPIES es una respuesta sistémica distinta a la anafilaxia mediada por IgE (no se observa urticaria/angioedema o síntomas respiratorios). Los síntomas crónicos se desarrollan en lactantes menores con ingesta regular de alimentos (fórmula) e incluyen emesis intermitente pero progresiva, diarrea (con o sin sangre) y falla de medro. La transición de síntomas crónicos a agudos de los pacientes con FPIES se asemeja a la alergia alimentaria mediada por IgE asociada a dermatitis atópica, en la cual se presenta anafilaxia al ingerir de nuevo un alimento posterior a un periodo de eliminación. Los síntomas agudos posteriores a la reintroducción de alimentos después de evitarlos no son característicos de la FPIAP y la FPE.

La FPIAP inicia de forma típica en los primeros 6 meses de vida, con evacuaciones mucosas y con estrías de sangre. Se estima que la FPIAP es la causante de hasta 60% de los lactantes sanos con sangrado rectal. Los lactantes alimentados al seno materno con frecuencia son mayores al momento de la presentación inicial y tienen hallazgos histológicos menos graves. Se puede observar FPIAP de nuevo inicio en niños mayores y adultos. El inicio por lo general es insidioso, con un periodo de latencia prolongado posterior a la introducción del alimento, aunque rara vez, el inicio puede ser agudo, dentro de las primeras 12 horas después de la primera ingesta. Los niños por lo general se ven bien; sin embargo, se puede presentar gas incrementado, conducta de cólicos con dolor a la defecación, emesis intermitente e incremento en la frecuencia de los movimientos intestinales. La falla de medro está ausente. Incluso cuando el alimento ofensor sigue en la dieta y el sangrado continúa, los niños crecen bien, aunque pueden experimentar anemia a pesar del suplemento con hierro. La FPIAP representa una forma infantil de la colitis eosinofílica (EC). En adultos jóvenes es la rara la EC, tiene un curso de recaídas crónicas y de manera típica es más grave, con síntomas como diarrea, dolor abdominal, y pérdida de peso. En la mayoría de los casos de adultos con EC, no hay evidencia de alergia alimentaria.

La enteropatía inducia por proteínas de alimentos se presenta con diarrea prolongada en los primeros 9 meses de vida, de forma típica los primeros 1 a 2 meses, entre las semanas después de la introducción del alimento. Más de 50% de lactantes afectados tienen falla de medro, y algunos presentan distensión abdominal, saciedad temprana y malabsorción. En muchos lactantes el inicio de los síntomas es gradual; en otros puede imitar a la gastroenteritis aguda complicada secundaria por la diarrea prolongada debida a intolerancia secundaria a la lactosa con vómitos transitorios y anorexia. Puede ser difícil distinguir la FPE del síndrome postenteritis, en especial debido a que la FPE se puede desarrollar posterior a una gastroenteritis infecciosa.

ALIMENTOS OFENSORES

El alérgeno alimentario más común en pacientes con no-IgE GI FA es la leche de vaca, seguido de soya y cereales como arroz y avena. El FPIES es causado por un solo alimento en la mayoría de los niños (65-85%), por lo general LV o soya. Estudios de Estados Unidos reportan que cerca de 30% a 50% de los lactantes reaccionan a tanto LV como soya; mientras que la mayoría de los estudios fuera de los Estados Unidos reportan un porcentaje mucho más pequeño. Alrededor de 5% a 10% son alérgicos a más de 3 alimentos, aunque muy pocos son alérgicos a más de 6 alimentos. Además de LV y soya, diferentes cereales, huevo, verduras, fruta, aves y la levadora probiótica Saccharomyces boulardii se reportaron en niños pequeños mientras que pescado, mariscos (crustáceos) y champiñones se encontraron en niños mayores y adultos. El pescado fue un disparador común en lactantes de Italia y España. Los hábitos alimentarios, la edad de introducción de alimentos específicos a la dieta, y la predisposición genética pudieran condicionar las diferencias geográficas en pacientes con FPIES.

La FPIAP en lactantes alimentados con fórmula de forma típica es causada por leche de vaca y soya; las fórmulas extensamente hidrolizadas causan FPIAP en 4% a 10% de los casos mientras que en niños alimentados por seno materno por lo general la leche de vaca, soya, huevo o trigo se reportan como disparadores. En niños mayores y adultos, se reportan como disparadores de la FPIAP la leche de vaca, el huevo, y el trigo.

La FPE infantil por lo general es causada por fórmula de leche de vaca. La soya, el trigo y huevo también se confirman como disparadores frecuentes en niños con alergias a múltiples alimentos y FPE inducida por leche de vaca coexistente.

LACTANCIA MATERNA Y ALERGIA ALIMENTARIA NO MEDIADA POR IgE

Los infantes con FPIES Y FPE por lo general son asintomáticos durante el periodo de alimentación exclusiva con seno materno sin restricciones en la dieta materna, mientras que hasta 60% de la FPIAP se desarrolla durante la alimentación exclusiva con seno materno. El FPIES a los alérgenos de alimentos transmitido por leche materna es raro y los síntomas del FPIES agudo se manifiestan por la ingesta directa del alimento ofensor. Sin embargo, en lactantes japoneses con FPIES corroborado con prueba de reto, los síntomas se reportaron durante la lactancia con seno materno en aproximadamente 10%, lo que hace evidente las diferencias potenciales étnicas, dietéticas y geográficas. No está claro como la alimentación con leche materna modera el inicio del FPIES; se propuso que la IgA de leche materna, ya sea sola o como un complejo con antígenos secretados, pudiera representar un rol protector al modular la respuesta inmune local de la mucosa y limitar la cantidad de antígeno disponible. Además, la dosis más baja de alérgenos alimentarios en la leche materna pudiera mitigar la expresión completa del FPIES al no alcanzar el umbral de reactividad clínica. No existen estudios que apoyen el concepto de que el seno materno haga más que atrasar la aparición del FPIES debido que los lactantes asintomáticos durante la alimentación exclusiva con seno materno y sin dieta materna de restricción tienen síntomas sólo hasta que se ablactan con leche, soya o alguna otra proteína.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de no-IgE GI FA depende de una historia cuidadosa y detallada (que incluya registros de la dieta), exploración física y la respuesta a dietas de eliminación así como pruebas de retos con alimentos. La biopsia es necesaria para la confirmación histológica de la FPE, mientras que por lo general no se indica en pacientes con FPIES que presentan síntomas agudos o en pacientes con FPIAP.

Pruebas de laboratorio

Actualmente no existen biomarcadores para no-IgE GI FA. Los niveles de anticuerpos IgE específica a alimentos, determinados por medio de pruebas cutáneas o medición sérica, son negativos en la mayoría de los pacientes, aunque 4%-30% de los niños con diagnóstico de FPIES de forma inicial presentan o tendrán IgE específica al alimento que ocasiona el FPIES en el transcurso del tiempo. Las pruebas atópicas de parche con alimentos frescos no se recomiendan de manera rutinaria debido a los reportes conflictivos sobre la precisión diagnóstica, la falta de validación por medio de biopsia y estandarización de materiales así como la interpretación deficiente de resultados. No se recomienda la medición de anticuerpos específicos para alimentos IgG e IgG4 para el diagnóstico de no-IgE GI FA. La permeabilidad intestinal aumentada y las neurotoxinas fecales derivadas de eosinófilos se identificaron como potenciales biomarcadores en estudios más pequeños que incluyeron a niños de menor edad con no-IgE GI FA pero es necesaria validación adicional.

Las anomalías en estudios de laboratorio reportadas en pacientes con no-IgE GI FA no son diagnósticas aunque proporcionan evidencia de apoyo para las manifestaciones clínicas (Tabla 1). El conteo incrementado de glóbulos blancos con neutrofilia y eosinofilia, trombocitosis, acidosis metabólica y metahemoglobinemia se puede ver después de una reacción aguda del FPIES. La anemia por deficiencia de hierro y la hipoalbuminemia leve se pueden encontrar en pacientes con FPIAP. Malabsorción, anemia, hipoalbuminemia e hipoproteinemia son comunes en pacientes con FPE.

Dieta de eliminación

Una prueba de dieta de eliminación se sugiere para determinar si los síntomas gastrointestinales crónicos responden a la manipulación dietética. La eliminación de los alimentos ofensores resulta en mejoría significativa del vómito y la diarrea durante las primeras horas en pacientes con FPIES y síntomas agudos y en cuestión de días en el caso de síntomas crónicos, así como resolución de heces sanguinolentas en pacientes con FPIAP. En pacientes con FPE, los síntomas resuelven dentro de 1 a 4 semanas; la reparación total de la mucosa y la normalización de la actividad de las disacaridasas pudiera tomar varios meses.

Pruebas de reto oral a alimentos (OFC)

Las OFC supervisadas se recomiendan para el diagnóstico del FPIES debido a su potencial de reacciones graves y la necesidad de hidratación intravenosa. En ocasiones las OFC pudieran no ser necesarias para el diagnóstico inicial si el niño presenta síntomas típicos, recurrentes de FPIES (>2 reacciones con síntomas clásicos en un periodo de 6 meses) y que presente mejoría posterior a la eliminación del alimento de la dieta. Se realizan OFC subsecuentes para determinar si se resolvió el FPIES. Las OFC supervisadas por médicos en pacientes con FPIES se consideran procedimientos de riesgo alto con hasta 50% de reacciones que requieren tratamiento con líquidos intravenosos. Aunque sólo hay un reporte de caso probado en un adulto con FPIES a las almejas, los síntomas fueron graves y requirió resucitación vigorosa con líquidos intravenosos. Aunque en estudios realizados en poblaciones Israelí todas las reacciones durante las OFC se trataron con rehidratación oral, se aconseja tener acceso intravenoso disponible en caso de reacciones graves tanto en niños y adultos (Tabla III). Reportes recientes del uso exitoso de ondansetrón intravenoso e intramuscular para el tratamiento de reacciones durante las OFC sugieren que se puede usar el tratamiento antiemético; estos reportes necesitan validarse en estudios más grandes, y el papel del ondasetrón en el tratamiento del FPIES debe definirse mejor.

Los criterios originales para interpretación de los resultados de las OFC se propusieron por Powell de acuerdo a su experiencia con infantes jóvenes, los resultados de las OFC se consideran positivos si se presentan al menos 3 síntomas típicos, hallazgos de laboratorio, o ambos. Los criterios incluyen (1) emesis (inicio de 1 a 3 horas), diarrea (inicio de 2-10 horas, con media de 5 horas), o ambas; (2) cuenta aumentada de neutrófilos (incremento >3500 células/mL del nivel basal); (3) sangre evidente u oculta en heces; (4) leucocitos fecales y (5) eosinófilos fecales. Estudios recientes reportaron que la presencia de diarrea es un hallazgo infrecuente en las OFC y que se deben revisar los criterios para enfocarse en la emesis, la letargia y/o la palidez. En 2014, se convocó a un panel de expertos internacionales como el Grupo de Trabajo de la Academia Americana de Alergia, Asma & Inmunología y proporcionarán un consenso para una guía diagnóstica de FPIES que incluya criterios revisados para la interpretación de las OFC.

En pacientes con FPIAP y FPE, la reintroducción del alimento sospechoso después de 4 a 8 semanas de eliminación se puede realizar por lo general en casa y documentarla con un diario de síntomas. En respuestas cuestionables con la ausencia de sangre visible, se pueden realizar pruebas para sangre oculta en heces. No se recomienda de rutina el estudio de IgE específica a alimentos en pacientes con FPIAP y FPE, a menos que tengan enfermedades asociadas, como dermatitis atópica o síntomas alérgicos inmediatos posteriores a la ingesta de alimentos. Sin embargo, si se detectó IgE específica a alimentos en las pruebas cutáneas o séricas y los antecedentes sugieren un historial asociado a vómito, pueden ser necesarias las OFC supervisadas por un médico para una reintroducción segura del alimento sospechado.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para las no-IgE GI FA es extenso e incluye infecciones (bacterianas, virales y parasitarias), enfermedad de Hirschprung, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertrofia pilórica idiopática, vólvulo, malrotación intestinal, íleo, enfermedad intestinal inflamatoria, inmunmodeficiencias, enteropatía autoinmune, enfermedad celiaca y trastornos de la coagulación. La anafilaxia, y en particular las reacciones gastrointestinales inmediatas aisladas mediadas por IgE pueden confundirse con FPIES agudo. Las características distintivas que favorecen el diagnóstico del FPIES incluyen el inicio tardío típico de vómitos en proyectil repetitivos, palidez y letargia, ausencia de datos alérgicos clínicos respiratorios y cutáneos y sin evidencia de sensibilización por IgE al alimento ofensor. También existe una sobreposición significativa entre las no-IgE GI FA y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios (EGID). Los EGID primarios representan un espectro de trastornos gastrointestinales inflamatorios con eosinófilos que infiltran el intestino en ausencia de causas conocidas para dicha eosinofilia tisular. Los EGID pueden clasificarse como esofagitis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica y colitis eosinofílica. El FPIES crónico difiere de los EGIDS debido a que la aparición de síntomas agudos de vómitos graves posteriores después de un periodo de eliminación del alimento ofensor es diagnóstico del FPIES pero no se ve en pacientes con EGID. Debido a que por lo general no se realizan biopsias en los pacientes con FPIES, no se conoce la base histológica para distinguir entre FPIES crónico y EGID. Los disparadores de la FPE infantil se limitan a pocos alimentos, a diferencia de los EGID que son ocasionados por gran variedad de alérgenos alimentarios. En muestras de biopsias la FPE se caracteriza por atrofia de vellosidades, hiperplasia linfonodular y aumento en el número de linfocitos intraepiteliales (IEL) con una disminución de los eosinófilos. Por otro lado, los EGIDs se caracterizan por extensa inflamación eosinofílica e infiltración de mastocitos. La colitis eosinofílica tiene una distribución bimodal: su formal infantil es sinónimo de la FPIAP. La colitis eosinofílica presenta un curso más grave y crónico en adultos jóvenes y rara vez se asocia con alergia alimentaria. En adultos con EC, una infiltración eosinofílica intensa en el colon puede ser segmentaria o difusa y quizá afecte varias capas del intestino.

Trastornos neurológicos, cardiacos, enterocolitis necrotizante y metabólicos como intolerancia lisinúrica proteica, trimetilaminuria e intolerancia hereditaria a la fructosa deben considerarse en el diagnóstico diferencial del FPIES, en particular cuando se asocia con múltiples disparadores alimentarios. Es importante excluir la enfermedad celiaca en todo niño con síntomas gastrointestinales crónicos mientras se encuentre con dieta que incluye gluten. Previo a que un niño inicie en dieta de eliminación que incluya trigo, se deben determinar niveles de anticuerpos específicos para la enfermedad celiaca (transglutaminasa IgA tisular e IgA total), en caso de ser positivos se debe referir para una evaluación gastroenterológica completa. Si los síntomas no se resuelven con una dieta estricta de eliminación, se debe estudiar al niño para otras enfermedades subyacentes, en particular para la enfermedad intestinal inflamatoria de inicio muy temprano y trastornos monogénicos de inmunodeficiencia.

Rol de la endoscopía y la biopsia

Debido a la constelación típica de síntomas clínicos y los criterios estrictos para un resultado positivo de la OFC, la exploración por endoscopía no se requiere en pacientes con sospecha de FPIES agudo pero puede requerirse para casos persistentes y manifestaciones crónicas graves que no responden al tratamiento dietético para excluir otras patologías del tracto gastrointestinal. El diagnóstico de FPIAP y FPE se confirma de manera concluyente por hallazgos histológicos en combinación con las manifestaciones clínicas usuales. El hallazgo de hiperplasia linfonodular en el bulbo duodenal y el colon con o sin erosiones es característico, pero no patognomónico, de FPE no infantil, ya que el hallazgo de números incrementados de IEL (>25/100 células epiteliales) en la ausencia de enfermedad celiaca.

TRATAMIENTO

El tratamiento para no las no-IgE GI FA involucra la eliminación de los alimentos ofensores, apoyo nutricional para evitar deficiencias y en el caso del FPIES, proporcionar un plan de tratamiento de emergencia para reacciones agudas. En pacientes con FPIES, existen muchas áreas de controversia en las cuales falta evidencia y el tratamiento es empírico (Tabla III). La dieta de eliminación incluye los alimentos disparadores, así como la introducción potencialmente tardía de alimentos nuevos que se reconocen como riesgo para niños con FPIES. Los alimentos estrechamente relacionados y con reacciones cruzadas potenciales del mismo grupo, como el pescado, deben introducirse bajo supervisión médica (Tabla IV). Aunque las proteínas extensamente calentadas de la leche y el huevo en productos horneados son toleradas por la mayoría de los niños con alergia alimentaria mediada por IgE y quizá un subgrupo de aquellos con esofagitis eosinofílica, no existe evidencia actual que apoye la tolerancia a leche o huevo horneados en pacientes con FPIES.

Los infantes con FPIES inducido por LV/soya pueden ser alimentados con leche materna a menos que la ingesta por parte de la madre de un alimento dispare reacciones del FPIES en el infante o se puede utilizar una fórmula extensamente hidrolizada. Diez por ciento a 20% pudiera requerir de una fórmula a base de aminoácidos. En lactantes con FPIES inducido por LV, la introducción de fórmula de soya puede considerarse después de los 6 meses, que es cuando una gran proporción de la energía se obtiene de alimentos complementarios. No se debe utilizar leche de cabra o de otros animales debido a la gran homología con LV con un riesgo elevado de reacción cruzada y deficiencia nutricional. Los lactantes con FPIES crónico por lo general mejoran en los primeros 3 a 10 días de realizar el cambio a una fórmula hipoalergénica, aunque en casos graves puede ser necesaria la nutrición parenteral (NPT) parcial.

En lactantes con FPIAP alimentados de forma exclusiva con leche materna, la eliminación del alimentos ofensor de la dieta de la madre por lo general resulta en una resolución gradual de los síntomas con continuación de la alimentación con seno materno. En raras ocasiones puede ser necesaria una fórmula extensamente hidrolizada o a base de aminoácidos mientras para la resolución del sangrado, de forma típica en 48 a 72 horas. Un estudio aleatorizado controlado no mostró ningún beneficio de un probiótico sobre placebo al adicionarlo a la dieta materna de eliminación en pacientes con FPIAP. En pacientes con FPE, la eliminación del alimento lleva a la resolución de los síntomas en 1 a 3 semanas. Los lactantes con manifestaciones iniciales graves pueden requerir NPT durante días o semanas.

HISTORIA NATURAL

El FPIES puede ocurrir a cualquier edad. El FPIES por LV o soya inicia en la infancia temprana en los primeros 3 meses de vida, por lo general dentro de los primeros días y hasta 4 semanas después de la introducción de la fórmula infantil. En una cohorte de nacimiento basada en población Israelí, la mediana del inicio del FPIES inducido por LV fue de 30 días, y todos los casos se presentaron antes de los 6 meses de edad. La introducción tardía de alimentación directa con LV o soya en lactantes alimentados con seno materno pudiera resultar en un inicio tardío. El inicio del FPIES desencadenado por alimentos sólidos por lo general es posterior debido que estos de introducen de forma típica entre los 4 y 7 meses de edad. En los Estados Unidos el FPIES inducido por mariscos se reportó con un inicio en niños mayores o adultos, mientras que en Italia el pescado es uno de los alimentos sólidos más comunes que causa FPIES en los primeros años de vida. En general, el FPIES durante la infancia se resuelve con la edad dependiendo del alimento y la población estudiada y no presenta secuelas a largo plazo. En la cohorte basada en población Israelí 90% del FPIES por LV se resolvió al llegar a los 3 años. Un estudio retrospectivo de Estados Unidos reportó que 35% se resolvió a los 2 años, 70% a los 3 años y 85% a los 5 años. La resolución del FPIES inducido por alimentos sólidos pudiera tomar más tiempo; aproximadamente 50% de los niños supera el FPIES inducido por arroz o avena a la edad de 4 a 5 años. La alergia al huevo y pescado también se resuelve a una edad mayor. El paciente más grande reportado con FPIES inducido por leche de vaca persistente desde la infancia actualmente tiene 23 años. Los pacientes con FPIES con anticuerpos IgE específicos a alimentos aparentemente tienen una evolución más prolongada. Por otra parte, en un estudio de diseño mixto en Estados Unidos, la edad mediana de resolución del FPIES por LV fue de 13 años, mientras que la mediana para aquellos pacientes con IgE indetectable para LV fue de 5 años. Es prudente incluir pruebas cutáneas, mediciones séricas de niveles de IgE específica a alimentos o ambas en la evaluación inicial y de seguimiento, sobretodo en los casos de FPIES inducido por LV, para identificar los pacientes en riesgo para FPIES persistente y reacciones alérgicas inmediatas. El FPIES en adultos puede iniciar posterior a un periodo de ingesta de alimentos tolerados adecuadamente o representar la persistencia desde la infancia. La historia natural del FPIES en el adulto no se comprende del todo; sin embargo, el FPIES por mariscos parece ser una condición prolongada.

El FPIAP infantil es una condición benigna transitoria que de forma típica inicia en los primeros meses de la vida y se resuelve dentro de algunos meses o hasta los 3 años de edad. Hasta 20% de los lactantes alimentados con leche materna tienen una resolución espontánea sin cambios en la dieta materna. Una serie de casos de un hospital de tercer nivel en Italia reportó 16 niños de 2 a 14 años (media, 7.5 años) con FPIAP de nuevo inicio, que presentaban sangrado rectal aislado. El FPIAP constituye 18% de todo el sangrado rectal en niños, confirmado por medio de endoscopía y biopsia. La LV se identificó como alérgeno en todos estos niños y en 2 sujetos también el huevo y el trigo fueron causantes de síntomas en las pruebas de reto. Tres niños presentaron niveles detectables de IgE sérica contra leche de vaca.

La FPE infantil se presenta con diarrea prolongada en el primer año de vida, por lo general los primeros 1 o 2 meses, dentro de semanas después de la introducción de la fórmula de LV. La FPE se resuelve clínicamente en la mayoría de los niños a la edad de 1 o 2 años. La enteropatía intestinal también se reportó en niños mayores con reacciones alérgicas de tipo tardío a la LV, así como en niños con múltiples alergias alimentarias. Las manifestaciones clínicas incluyeron dolor abdominal y diarrea crónica posterior a la ingesta de productos lácteos, intolerancia autodiagnosticada a la lactosa, antecedente de alergia a la LV en la infancia (20%), dermatitis atópica (27%) y un resultado positivo al reto doble ciego a la leche, que provocó síntomas gastrointestinales. Los hallazgos de la biopsia mostraron arquitectura normal de vellosidades e hiperplasia linfonodular pronunciada en el bulbo duodenal.

CAMBIOS EN LA TENDENCIA EN LA PREVALENCIA DE No-IgE GI FA

En el único estudio basado en población hasta la fecha, la prevalencia de FPIES inducido por LV en una cohorte de nacimiento de lactantes Israelíes menores de 12 meses se estimó en 0.34% comparado con 0.5% de alergia a la LV mediada por IgE. Es imposible extrapolar esta estimación a otras poblaciones; sin embargo, los hallazgos israelís sugieren que el FPIES puede representar una proporción importante de alergia a la LV en lactantes.

La prevalencia exacta de la FPIAP se desconoce; los rangos de prevalencia estimada oscilan de 0.16% a 64% de lactantes con sangrado rectal aislado. Aunque la eliminación de la leche de vaca de la dieta del lactante se asoció con resolución del sangrado rectal, la reintroducción subsecuente resultó en la recurrencia del sangrado en sólo un subgrupo, lo que sugiere que el sangrado rectal aislado es una condición benigna y autolimitada en la mayoría de los infantes. De manera anecdótica, la FPIAP pudiera ser más común en países con una prevalencia general más baja de alergia alimentaria como Grecia y Brasil.

La incidencia reportada máxima de FPE fue en la década de 1960 en Finlandia, con la desaparición del daño yeyunal grave ocasionado por LV en los últimos 30 años. Los hábitos alimentarios del lactante se implicaron como la causa de la prevalencia cambiante de la FPE, con la incidencia más alta de FPE clásica grave atribuida al consumo de fórmulas con proteínas no procesadas elevadas. La enteropatía intestinal se reportó en niños mayores con reacciones alérgicas de tipo tardío a la LV y en niños con múltiples alergias alimentarias; es necesario establecer si estos niños mayores representan un fenotipo más leve o una enfermedad diferente. Las no-IgE GI FA cada vez se identifican más como culpables en un subgrupo de adultos con síndrome de intestino irritable, que se debe de manera predominante a LV y trigo.

NO-IGE GI FA Y ATOPIA

En general, hay una prevalencia incrementada de condiciones atópicas entre los niños con no-IgE GI Fas; sin embargo, la IgE específica al alimento ofensor es infrecuente (Tabla I). La mayoría de los pacientes no tiene evidencia de anticuerpos positivos IgE específicos para el alimento ofensor, pero algunos anticuerpos locales IgE específicos a alimentos se detectaron en el tejido de la mucosa duodenal. Entre 4% a 30% de los niños con FPIES de manera inicial tienen o tendrán IgE específica a alimentos para el alimento del FPIES en el transcurso del tiempo. Esos niños parecen tener resolución tardía del FPIES. La mayoría de los niños que tienen anticuerpos IgE específicos al alimento permanecen con el fenotipo del FPIES; sin embargo, hasta 35% de dichos niños con FPIES inducido por LV pudiera experimentar síntomas típicos de alergia alimentaria mediada por IgE al alimento que de forma previa indujo una reacción de FPIES. Por el contrario, el desarrollo de FPIES se documentó en un raro infante joven con múltiples alergias alimentarias mediadas por IgE, lo que señala a vías potenciales comunes de predisposición a trastornos alérgicos mediados tanto por células como por la IgE. De manera alterna, evitar la exposición a alimentos que inducen FPIES pudiera promover la sensibilización por IgE por medio de exposiciones alternativas, como a través de la piel. Al considerar la relativa baja concordancia entre las pruebas cutáneas y las pruebas serológicas en los infantes jóvenes, la detección de IgE específica a alimentos puede requerir la utilización de ambos métodos.

FISIOPATOLOGÍA

Los mecanismos que originan la alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE permanecen pobremente identificados, donde la mejor evidencia apoya el involucro de células T CD8 supresoras específicas a alérgenos alimentarios en pacientes con FPE (Tabla I). La producción local de anticuerpos IgE específicos a alimentos y la ausencia de IgE específica a alimentos sugiere que la IgE de la mucosa local pudiera estar involucrada. La FPIES se considera a menudo mediada por células T, pero pocos estudios investigaron las células T en pacientes con FPIES. Existe algo de evidencia de la proliferación de las células T en la estimulación con antígenos alimentarios; sin embargo, el índice de estimulación no es diferente de manera consistente que en los sujetos control sin alergia. Los valores aumentados de IFN-γ intestinal se asocian con lesión vellosa. En pacientes con FPIES, se encontró desbalance entre los valores del TNF-α y la expresión disminuida del TGF-β. La activación de las células T por alérgenos alimentarios pudiera mediar la inflamación intestinal local por medio de la liberación de citocinas proinflamatorias como el TNF-α y el IFN-γ y causar un aumento en la permeabilidad intestinal y el intercambio de líquidos. El TGF-β no se detectó en los sobrenadantes de cultivos de células mononucleares de sangre periférica estimulados con caseína, lo que sugiere una respuesta deficiente en niños con FPIES inducido por leche. Las respuestas humorales están pobremente caracterizadas en el FPIES, pero las respuestas de anticuerpos IgE, IgA e IgG4 a la caseína por lo general están suprimidas. Series pequeñas recientes de casos reportaron tratamiento exitoso con ondansetrón IV durante OFC en pacientes con FPIES. El ondansetrón es un antagonista de los receptores 5-HT₃ de la serotonina que reduce la actividad central y periférica del nervio vago y se utiliza la mayoría de las ocasiones para el tratamiento de náusea y vómito posteriores a la quimioterapia. La efectividad del ondansetrón sugiere el rol potencial que desempeña la serotonina en la fisiopatología de las reacciones agudas del FPIES y surgen preguntas sobre los mecanismos propuestos mediados por las células T. La fisiopatología de la FPIAP permanece en gran medida desconocida.

CONCLUSIONES

A pesar de que la mayoría de las no-IgE GI FA infantiles tienen un pronóstico favorable, en un subgrupo de pacientes afectados, las manifestaciones son graves y llevan al choque en una forma aguda del FPIES o a falla de medro en la forma crónica del FPIES y en pacientes con FPE. El inicio en niños mayores y adultos puede ocurrir, semejante a la enfermedad inflamatoria intestinal; la historia natural de las no-IgE GI FA de inicio tardío permanece en gran medida desconocida. Existe una necesidad urgente de caracterizar mejor la fisiopatología de las no-IgE GI FA. Sin este conocimiento, la identificación de biomarcadores y el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento no podrán ser posibles. En particular, la prevalencia del FPIES necesita determinarse de forma concluyente para apoyar el financiamiento de investigación para estudiar esta enfermedad.