Aunque es un órgano superficial, es expresión de profundidad y, a menudo, un buen examen de la piel puede revelar mucho de la patología interna.
Autor: Dr. Amado Saúl-Cano Fuente: Archivos de Medicina General de México Año 1 • Número I • Enero/Marzo 2012
La piel es el órgano más extenso del cuerpo, lo reviste por todos lados y se insinúa en sus orificios naturales, es un complejo anatómico y funcional ligado a la fisiología y a la patología de todo el organismo. Un hombre que mida 1.75 m está cubierto por una superficie de piel de 1.85 m2 y pesa 4.200 kg. Por tanto, es el órgano más extenso y pesado del organismo, pesa más del doble que el hígado y el cerebro.
En el examen de la piel se emplea sobre todo la inspección, dado que es un órgano accesible a la vista, aunque también se puede usar la palpación. Para un buen examen de la piel se necesita:
En el examen de la piel se emplea sobre todo la inspección, dado que es un órgano accesible a la vista, aunque también se puede usar la palpación. Para un buen examen de la piel se necesita:
| 1. Buena iluminación, sobre todo de luz blanca frente al paciente. 2. Buena temperatura, para poder desnudar al paciente si fuera necesario y así observar toda la superficie cutánea. 3. Puede usarse una lente de aumento y en la actualidad el moderno dermatoscopio que es una súper lente de aumento con iluminación propia. 4. Se debe procurar examinar toda la piel, pues muchas veces las lesiones importantes pasan inadvertidas al paciente. 5. Examinar las faneras: pelos y uñas. 6. Procurar no afectar el natural y variable pudor del paciente, que se sienta cómodo y no agredido por el médico. |
Los pasos a seguir en el examen de la piel son:
| 1. Topografía: dónde están las lesiones 2. Morfología: qué y cómo son 3. Examen de pelo y uñas 4. Interrogatorio orientado 5. Diagnóstico dermatológico presuntivo 6. Examen completo del paciente de ser necesario 7. Estudios de laboratorio útiles para el diagnóstico 8. Diagnóstico integral 9. Pronóstico y tratamiento |
A las enfermedades de la piel se les llama, en general, dermatosis o dermopatías. Topografía es enumerar las partes de la piel afectadas por la dermatosis y así determinar si es localizada en un segmento del cuerpo, como cara, manos o genitales; si es diseminada a varias partes del cuerpo; o generalizada, cuando afecta a más del 80% de la superficie cutánea. Una dermatosis localizada puede ser una tiña del cuerpo o un herpes simple. Una dermatosis diseminada sería la escabiasis o la psoriasis, y una generalizada sería por ejemplo una eritrodermia o un pénfigo.
También, hay que señalar si la dermatosis está en partes cubiertas o descubiertas de la piel y así pensar en los factores etiológicos de la dermatosis; una dermatosis en lugares expuestos podría significar daño solar. Debe también marcarse si la dermatosis es simétrica, como en el mal del pinto, o asimétrica, como en el vitiligo; y si predomina en los pliegues, como es el caso de la dermatitis atópica, o en las salientes óseas como codos y rodillas, hecho que se da en la psoriasis.
Morfología
Este es un capítulo muy importante de la propedéutica dermatológica, pues se trata de reconocer las llamadas lesiones dermatológicas elementales. Las enfermedades de la piel se manifiestan sobre todo con signos, los síntomas son pocos: ardor, prurito, dolor, disestesias; pero en cambio, su presentación a la vista es muy amplia y florida. A los signos de las enfermedades de la piel se les conoce como lesiones dermatológicas elementales y con ellas se constituyen todas las enfermedades de la piel, que son más de 2000 entidades. Saber reconocer las lesiones dermatológicas elementales es indispensable para el diagnóstico dermatológico, como son las letras del alfabeto necesarias para leer. Las lesiones dermatológicas elementales se dividen en primitivas, secundarias y neoformaciones.
Lesiones dermatológicas primitivas
Mancha. Es un simple cambio de coloración de la piel. El color de la piel se debe a la presencia de melanina formada en los melanocitos que están en la capa basal de la epidermis, y también se debe a la transparencia de los vasos sanguíneos que se encuentran en la dermis; la epidermis carece de vasos y nervios. Las manchas pueden ser pigmentarias por alteración de la melanina, o vasculares, por afección de los vasos de la dermis. Entre las manchas de tipo pigmentario tenemos:
Mancha hipercrómica o melanodermia. Mancha debida al aumento del pigmento que va desde un café claro al negro. Los nevos, el melasma y el melanoma son ejemplos de este tipo de mancha.
Mancha hipocrómica y acrómica. Leucodermias. En este caso falta más o menos la melanina. El vitiligo es una leucodermia adquirida. En ocasiones hay mezcla de las manchas oscuras con las claras y se habla entonces de leucomelanodermia como en el mal del pinto.
Entre las manchas de tipo vascular tenemos:
Mancha eritematosa. Mancha roja debida a una congestión de vasos de la dermis. En este caso la mancha se borra con la presión. El eritema polimorfo es un ejemplo.
Mancha de tipo purpúrico por extravasación. La mancha roja no se borra con la presión como en la púrpura. Mancha por neoformación de vasos como las telangiectasias y los angiomas.
Levantamientos con contenido líquido
Vesícula y ampolla o flictena. Son levantamientos con contenido seroso, la vesícula es de milímetros como en el herpes, la ampolla es de centímetros como en los pénfigos.
Pústula y absceso. En este caso, el contenido es purulento, las pústulas son de milímetros casi siempre alrededor de un pelo como en el acné y en el impétigo, y el absceso es siempre mayor y más profundo como en las piodermias.
Este es un capítulo muy importante de la propedéutica dermatológica, pues se trata de reconocer las llamadas lesiones dermatológicas elementales. Las enfermedades de la piel se manifiestan sobre todo con signos, los síntomas son pocos: ardor, prurito, dolor, disestesias; pero en cambio, su presentación a la vista es muy amplia y florida. A los signos de las enfermedades de la piel se les conoce como lesiones dermatológicas elementales y con ellas se constituyen todas las enfermedades de la piel, que son más de 2000 entidades. Saber reconocer las lesiones dermatológicas elementales es indispensable para el diagnóstico dermatológico, como son las letras del alfabeto necesarias para leer. Las lesiones dermatológicas elementales se dividen en primitivas, secundarias y neoformaciones.
Lesiones dermatológicas primitivas
Mancha. Es un simple cambio de coloración de la piel. El color de la piel se debe a la presencia de melanina formada en los melanocitos que están en la capa basal de la epidermis, y también se debe a la transparencia de los vasos sanguíneos que se encuentran en la dermis; la epidermis carece de vasos y nervios. Las manchas pueden ser pigmentarias por alteración de la melanina, o vasculares, por afección de los vasos de la dermis. Entre las manchas de tipo pigmentario tenemos:
Mancha hipercrómica o melanodermia. Mancha debida al aumento del pigmento que va desde un café claro al negro. Los nevos, el melasma y el melanoma son ejemplos de este tipo de mancha.
Mancha hipocrómica y acrómica. Leucodermias. En este caso falta más o menos la melanina. El vitiligo es una leucodermia adquirida. En ocasiones hay mezcla de las manchas oscuras con las claras y se habla entonces de leucomelanodermia como en el mal del pinto.
Entre las manchas de tipo vascular tenemos:
Mancha eritematosa. Mancha roja debida a una congestión de vasos de la dermis. En este caso la mancha se borra con la presión. El eritema polimorfo es un ejemplo.
Mancha de tipo purpúrico por extravasación. La mancha roja no se borra con la presión como en la púrpura. Mancha por neoformación de vasos como las telangiectasias y los angiomas.
Levantamientos con contenido líquido
Vesícula y ampolla o flictena. Son levantamientos con contenido seroso, la vesícula es de milímetros como en el herpes, la ampolla es de centímetros como en los pénfigos.
Pústula y absceso. En este caso, el contenido es purulento, las pústulas son de milímetros casi siempre alrededor de un pelo como en el acné y en el impétigo, y el absceso es siempre mayor y más profundo como en las piodermias.
Levantamientos con contenido sólido
Pápula. Es un levantamiento duro, firme, de unos cuantos milímetros que evoluciona en días o semanas y no deja cicatriz si no se le maltrata, es decir, es resolutivo. Su contenido es un infiltrado de polimorfonucleares y linfocitos situado en la dermis y que penetra a la epidermis. Pápulas hay en el acné y el prúrigo.
Nódulo o tubérculo. Aquí el levantamiento es mayor, más profundo, duro, evoluciona en meses o años y siempre deja cicatriz o atrofia; el infiltrado está en la dermis e hipodermis constituido por histiocitos. Las infecciones crónicas como la tuberculosis y la lepra presentan nódulos. En algunos casos, los nódulos se reblandecen y se abren vertiendo su contenido purulento, se habla entonces de gomas, como es el caso de la tuberculosis colicuativa y la esporotricosis.
Nudosidad. Es una lesión primitiva que a menudo se confunde con el nódulo, pero la nudosidad es más profunda, muy inflamatoria y por tanto dolorosa y caliente; se forma por un infiltrado de polimorfonucleares alrededor de un vaso dañado en la hipodermis. Es de corta duración y es resolutiva. Caracteriza al llamado eritema nudoso, síndrome que puede verse en la reacción leprosa y en las micosis profundas.
Roncha. Es una lesión fugaz, la de menos duración de todas las lesiones dermatológicas, dura apenas unas horas y se debe a un edema vasomotor de los vasos de la dermis. Caracteriza al síndrome urticaria.
Lesiones dermatológicas secundariasSe presentan como consecuencia o acompañando a las primitivas:
Costra. Es una lesión resultado de un exudado que se seca. Si es serosidad o pus, la costra es de color amarillo como “miel y cera” y se le llama melicérica, resultado de la ruptura de una vesícula, ampolla o pústula. El impétigo se caracteriza por costras melicéricas. Cuando lo que se seca es sangre, se habla de costras hemáticas puntiformes y son índice de rascado.
Escama. Es la caída en bloque de la capa córnea. La escama puede ser muy fina: pitiriasiforme como en la pitiriasis capitis o caspa, puede ser laminar como después de una quemadura solar, o de aspecto yesoso o cretáceo como en la psoriasis.
Escara. Es la caída de una parte muerta o necrosada de la piel, se ve como una zona negruzca desprendiéndose de la piel. Hay escaras en la gangrena y en la lepra.
Atrofia. Es la disminución de una o varias capas de la piel. Atrofia de la epidermis, dermis, hipodermis, de los anexos cutáneos o de toda la piel; y entonces se ve adelgazada, hipocrómica, con vasos translúcidos. La atrofia se ve en el lupus eritematoso.
Nódulo o tubérculo. Aquí el levantamiento es mayor, más profundo, duro, evoluciona en meses o años y siempre deja cicatriz o atrofia; el infiltrado está en la dermis e hipodermis constituido por histiocitos. Las infecciones crónicas como la tuberculosis y la lepra presentan nódulos. En algunos casos, los nódulos se reblandecen y se abren vertiendo su contenido purulento, se habla entonces de gomas, como es el caso de la tuberculosis colicuativa y la esporotricosis.
Nudosidad. Es una lesión primitiva que a menudo se confunde con el nódulo, pero la nudosidad es más profunda, muy inflamatoria y por tanto dolorosa y caliente; se forma por un infiltrado de polimorfonucleares alrededor de un vaso dañado en la hipodermis. Es de corta duración y es resolutiva. Caracteriza al llamado eritema nudoso, síndrome que puede verse en la reacción leprosa y en las micosis profundas.
Roncha. Es una lesión fugaz, la de menos duración de todas las lesiones dermatológicas, dura apenas unas horas y se debe a un edema vasomotor de los vasos de la dermis. Caracteriza al síndrome urticaria.
Lesiones dermatológicas secundariasSe presentan como consecuencia o acompañando a las primitivas:
Costra. Es una lesión resultado de un exudado que se seca. Si es serosidad o pus, la costra es de color amarillo como “miel y cera” y se le llama melicérica, resultado de la ruptura de una vesícula, ampolla o pústula. El impétigo se caracteriza por costras melicéricas. Cuando lo que se seca es sangre, se habla de costras hemáticas puntiformes y son índice de rascado.
Escama. Es la caída en bloque de la capa córnea. La escama puede ser muy fina: pitiriasiforme como en la pitiriasis capitis o caspa, puede ser laminar como después de una quemadura solar, o de aspecto yesoso o cretáceo como en la psoriasis.
Escara. Es la caída de una parte muerta o necrosada de la piel, se ve como una zona negruzca desprendiéndose de la piel. Hay escaras en la gangrena y en la lepra.
Atrofia. Es la disminución de una o varias capas de la piel. Atrofia de la epidermis, dermis, hipodermis, de los anexos cutáneos o de toda la piel; y entonces se ve adelgazada, hipocrómica, con vasos translúcidos. La atrofia se ve en el lupus eritematoso.
Liquenificación. Es un engrosamiento de la piel con marcaje excesivo de sus pliegues losángicos, es resultado del rascado crónico e intenso, lo cual revela un proceso reaccional inflamatorio y crónico, como es el liquen simple.
Esclerosis. Se llama así al endurecimiento de la piel por neoformación excesiva de tejido conjuntivo. La piel se ve adelgazada, con transparencia de los vasos, brillante y dura en contraste con la piel no afectada. La esclerodermia es el padecimiento tipo de esta lesión.
Cicatriz. Es la reparación de la continuidad por tejido conjuntivo. No debe rebasar los límites de esa solución de continuidad, si lo hace, forma cicatrices hipertróficas, levantadas y queloides, verdaderos tumores benignos de tejido conjuntivo.
Ulceración. Es una pérdida de tejido. Puede ser sólo de epidermis: exulceraciones o erosiones que no dejan cicatriz; o abarcar planos más profundos, hasta la aponeurosis y los huesos. En el impétigo hay ulceraciones y erosiones en el complejo vasculocutáneo de la pierna.
Verrugosidad y vegetación. En estas lesiones predomina el desarrollo anormal de las papilas dérmicas dando a la piel un aspecto anfractuoso. La verrugosidad es seca y dura porque hay también aumento de la capa córnea o hiperqueratosis; en cambio, en la vegetación no hay tal hiperqueratosis y la lesión es levantada, mamelonada y de aspecto húmedo; estas lesiones se ven en las mucosas y semimucosas como en los condilomas acuminados.
NeoformacionesLas ponemos aparte por su tendencia a persistir y a crecer, y en cuya naturaleza van diferentes tejidos de la piel en desordenado crecimiento. Pueden ser primitivas o secundarias. Entran aquí todas las neoformaciones benignas como los fibromas y los hemangiomas, y las malignas, como los carcinomas o epiteliomas.
Esclerosis. Se llama así al endurecimiento de la piel por neoformación excesiva de tejido conjuntivo. La piel se ve adelgazada, con transparencia de los vasos, brillante y dura en contraste con la piel no afectada. La esclerodermia es el padecimiento tipo de esta lesión.
Cicatriz. Es la reparación de la continuidad por tejido conjuntivo. No debe rebasar los límites de esa solución de continuidad, si lo hace, forma cicatrices hipertróficas, levantadas y queloides, verdaderos tumores benignos de tejido conjuntivo.
Ulceración. Es una pérdida de tejido. Puede ser sólo de epidermis: exulceraciones o erosiones que no dejan cicatriz; o abarcar planos más profundos, hasta la aponeurosis y los huesos. En el impétigo hay ulceraciones y erosiones en el complejo vasculocutáneo de la pierna.
Verrugosidad y vegetación. En estas lesiones predomina el desarrollo anormal de las papilas dérmicas dando a la piel un aspecto anfractuoso. La verrugosidad es seca y dura porque hay también aumento de la capa córnea o hiperqueratosis; en cambio, en la vegetación no hay tal hiperqueratosis y la lesión es levantada, mamelonada y de aspecto húmedo; estas lesiones se ven en las mucosas y semimucosas como en los condilomas acuminados.
NeoformacionesLas ponemos aparte por su tendencia a persistir y a crecer, y en cuya naturaleza van diferentes tejidos de la piel en desordenado crecimiento. Pueden ser primitivas o secundarias. Entran aquí todas las neoformaciones benignas como los fibromas y los hemangiomas, y las malignas, como los carcinomas o epiteliomas.
Descripción de las lesiones No basta identificar las lesiones, es necesario describir cómo son y para eso vemos el número, tamaño, forma, color, límites, estado de la superficie, consistencia, forma de agrupamiento, si se conjuntan en una placa o en varias. Con esta descripción se termina el examen de la dermatosis.
Examen del pelo. El pelo es uno de los anexos de la piel que puede participar en mucha de la patología cutánea. El pelo de la cabeza crece en promedio medio milímetro por día, 20 centímetros por año y puede ser lacio o lisotrico, ondulado o cinotrico, y lanoso o ulotrico. Tiene una fase anágena o de crecimiento activo que dura cuatro años, una de reposo o catágena que dura de dos a tres semanas y la telógena en que el pelo muerto se cae para ser sustituido por el nuevo y que dura de dos a tres meses. La falta de pelo se llama alopecia y puede ser localizada, diseminada o generalizada a todo el cuerpo.
Debe examinarse la piel cabelluda, si es seca, escamosa, liquenificada, si hay escamas sueltas o adheridas, si hay costras hemáticas que indican que la persona se rasca. Se examina la longitud del pelo, el modo de implantación, su color, su tersura, si hay zonas de alopecia, y si hay, de qué tamaño y forma son.
Debe examinarse la piel cabelluda, si es seca, escamosa, liquenificada, si hay escamas sueltas o adheridas, si hay costras hemáticas que indican que la persona se rasca. Se examina la longitud del pelo, el modo de implantación, su color, su tersura, si hay zonas de alopecia, y si hay, de qué tamaño y forma son.
Deben examinarse cejas, pestañas y el vello del cuerpo, tomando en cuenta condiciones de sexo y edad de la persona y aspectos raciales, ya que hay personas muy velludas y otras lampiñas. Recordemos que hay vello en todo el cuerpo menos en palmas y plantas, y que el vello de la mujer es más fino y suave al tacto que el del varón.
Examen de las uñas. Las uñas son el otro anexo de la piel, estructuras córneas, muertas, que cubren el extremo de los 20 dedos, resto de las garras de los animales y que ahora le sirven al hombre para proteger la punta de los dedos y le permiten movimientos finos como tomar una aguja. Las uñas de las manos crecen tres milímetros por mes y así la uña del dedo pulgar se completa en 20 semanas, mientras que las uñas de los pies crecen medio milímetro por mes y la uña del dedo gordo, por ejemplo, tarda en completarse hasta un año o más.
De las uñas hay que ver su cuerpo, la lúnula que es una zona semilunar en su base visible sobre todo en el dedo pulgar, su borde libre, su superficie, su color, la cutícula que une a la uña con la piel del dedo, si tiene alteraciones de crecimiento, si tiene líneas horizontales o verticales, su curvatura. Una uña muy conversa (uña hipocrática o en vidrio de reloj) puede significar problemas respiratorios.
Hay muchas modificaciones que las uñas pueden sufrir: uñas en cuchara o coiloniquia, uñas en forma de garfio o onicogrifosis, uñas pequeñas o microniquia, falta de uña o anoniquia, uñas blandas o hapaloniquia, uñas con estrías verticales u onicorrexis, uñas negras o melanoniquia, uñas blancas o leuconiquia. Y también cambios distróficos que pueden llegar hasta la destrucción total de la uña. Las causas de estas alteraciones son muchas, los hongos ocupan el primer lugar con 50 % de los casos. Enfermedades como la psoriasis, los eczemas, el liquen plano, la alopecia areata y otras patologías cutáneas producen alteraciones ungueales.
Interrogatorio
Debe ser orientado a la idea diagnóstica que ya la topografía y la morfología de la dermatosis nos ha dado. Preguntar por el tiempo de evolución, cómo ha sido ésta, continua o por brotes, por dónde se inició la enfermedad y cómo lo hizo. Si hay prurito, dolor, trastorno de sensibilidad. Pregun tas especiales se hacen según el diagnóstico, por ejemplo, si se piensa en escabiasis o sarna, saber si hay otros miembros de la familia afectados; si se piensa en leishmaniasis o alguna micosis regional, saber si la persona ha estado en los sitios donde estas enfermedades existen. No olvidarse de preguntar sobre antecedentes familiares o de otras personas que tengan alguna enfermedad de la piel, como en el caso de la dermatitis atópica que puede coincidir con asma o rinitis.
Un informe sobre la terapéutica empleada antes de venir a consulta nos indicaría si se hizo el diagnóstico correcto y se empleó el tratamiento adecuado, o hubo iatrogenia; incluso, para corregirnos a nosotros mismos, pues si pensamos en una tiña del cuerpo y ya se usaron los antimicóticos eficientes, esto echa abajo nuestro diagnóstico.
Estudio completo del paciente. En algunos casos será necesario completar la historia clínica con el interrogatorio y la exploración física, si suponemos que la enfermedad cutánea que estamos viendo puede dar manifestaciones sistémicas como, por ejemplo, en lupus eritematoso, esclerodermia, lepra y tuberculosis.
Laboratorio. Exámenes de laboratorio pueden ser necesarios en algunos casos, pero no deben ser indicados de rutina, sólo con base en el diagnóstico presuntivo que ya tenemos: una biopsia de piel, un estudio micológico o bacteriológico nos pueden ser de mucha ayuda en un caso de carcinoma, micosis, lepra o piodermias. No hacer gastar al paciente por exámenes que no nos van a servir para nada como hacer una biometría hemática en un caso de vitiligo.
Diagnóstico
Con el examen completo de la dermatosis habremos tenido un diagnóstico presuntivo, que habremos comprobado o negado con los estudios complementarios. El diagnóstico puede ser nosológico cuando decimos psoriasis, vitiligo, tiña de los pies, o sólo sindromático si expresamos que se trata de urticaria o eritema polimorfo; o nada más un diagnóstico aproximativo: una enfermedad tumoral, linfoproliferativa. Añadiremos si hay repercusión sistémica o relación con otras patologías, por ejemplo, si decimos que nuestra paciente presenta candidosis submamaria y diabetes mellitus.
Con el examen completo de la dermatosis habremos tenido un diagnóstico presuntivo, que habremos comprobado o negado con los estudios complementarios. El diagnóstico puede ser nosológico cuando decimos psoriasis, vitiligo, tiña de los pies, o sólo sindromático si expresamos que se trata de urticaria o eritema polimorfo; o nada más un diagnóstico aproximativo: una enfermedad tumoral, linfoproliferativa. Añadiremos si hay repercusión sistémica o relación con otras patologías, por ejemplo, si decimos que nuestra paciente presenta candidosis submamaria y diabetes mellitus.
Pronóstico y tratamiento
Con un diagnóstico lo más preciso posible y con conocimiento de la persona que está en nuestras manos, podremos indicar un pronóstico y tratamiento lo más precisos posibles. Evitar la iatrogenia y los tratamientos de prueba a ser posible y no usar medicamentos de uso delicado como los corticoesteroides, si no se tiene un diagnóstico preciso.
Con un diagnóstico lo más preciso posible y con conocimiento de la persona que está en nuestras manos, podremos indicar un pronóstico y tratamiento lo más precisos posibles. Evitar la iatrogenia y los tratamientos de prueba a ser posible y no usar medicamentos de uso delicado como los corticoesteroides, si no se tiene un diagnóstico preciso.
Síndromes reaccionales frecuentes en Dermatología
Dermatitis. Estado inflamatorio de la piel que puede tener una fase exudativa: eczema o una fase crónica con piel liquenificada. Causa frecuente: medicamentos locales, remedios caseros, jabones y sol.
Prúrigo. Caracterizado por pápulas y costras hemáticas y liquenificación. Señal de prurito. Causa frecuente piquetes de insectos, sol.
Urticaria. Síndrome constituido por ronchas. Causas: medicamentos y alimentos.
Eritema polimorfo. Caracterizado por zonas de eritema, pápulas, ampollas, en forma de círculos de tiro al blanco. Causas: medicamentos e infecciones virales.
Eritema nudoso. La lesión elemental es la nudosidad. Etiología: medicamentos e infecciones crónicas.
Púrpura. Está consuituído por petequias y equimosis. Causas: medicamentos y autoimunidad.
Eritrodermia. Enrojecimiento del 85 % de la superficie corporal con o sin ampollas y escamas. Síndrome secundario a una psoriasis o dermatitis atópica o a consecuencia del uso de medicamentos por vía parenteral o signo de un linfoma de células T.
Referencias bibliográficas1 Martín-Abreu L. Compendio de Medicina General. 2ª Ed. Tomo 1. Méndez Ed. 1997.
2 Saúl A. Lecciones de Dermatología. 15ava Ed. México: Méndez Ed. 2008.
3 Torres V, Camacho FN, Mihm MC et al. Dermatología Práctica Ibero Latino Americana. Nieto Ed. México, 2005
2 Saúl A. Lecciones de Dermatología. 15ava Ed. México: Méndez Ed. 2008.
3 Torres V, Camacho FN, Mihm MC et al. Dermatología Práctica Ibero Latino Americana. Nieto Ed. México, 2005
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