Este “Estado de arte” enfatiza ciertos aspectos
del tratamiento de la enfermedad
respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) que son importantes pero menos
conocidos y no tan fáciles de encontrar en otras fuentes relacionadas a este
tema. De manera breve, la historia típica de un paciente con EREA incluye
tolerancia previa a los inhibidores de la ciclooxigenasa-1 (COX-1), como la
aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Muchos pacientes con
EREA reportan que la enfermedad de forma inicial se desarrolla con síntomas de
una infección de vías aéreas superiores que evoluciona a síntomas clínicos de
congestión nasal con anosmia y progresión a pansinusitis crónica y pólipos
nasales. El asma puede preceder a la enfermedad de las vías aéreas superiores o
desarrollarse de forma posterior. Una minoría puede no tener asma o
hiperreactividad bronquial definida por una prueba de metacolina. Las secciones
contenidas en este artículo incluyen lo siguiente: tratamiento,
desensibilización a la aspirina, colonoscopía y aspirina, abordaje quirúrgico
en la EREA, pacientes con EREA candidatos desensibilización a aspirina y
tratamiento, pacientes con EREA que no son candidatos a la desensibilización
por aspirina y tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de la EREA incluye evitar de
forma completa los inhibidores de la COX-1 o la desensibilización a aspirina
con terapia continua de aspirina. La cirugía puede ser necesaria para remover
tejidos obstructivos para prevenir terapia tópica apropiada, drenar senos
paranasales ocupados y remover mediadores inflamatorios atrapados en la mucina.
La cirugía puede también permitir una terapia intraoperatoria en la forma de
empaquetado nasal impregnado de esteroides. Los medicamentos también son
útiles. Los corticoesteroides tópicos y sistémicos ayudan a bloquear la
infiltración eosinofílica. Los modificadores de leucotrienos y los inhibidores
de la 5-lipooxigenasa, específicamente el montelukast, disminuyen las
reacciones de la vía aérea inferior sin enmascarar de manera significativa los
síntomas de la vía aérea superior.
Desensibilización
con aspirina
Tratamiento
oral con aspirina. La meta de la desensibilización a la aspirina
en pacientes con EREA es disminuir la congestión nasal, disminuir la necesidad
de cirugías adicionales para senos paranasales y pólipos, disminuir la
frecuencia de sinusitis infecciosa por año, mejorar el sentido del olfato y
mejorar el control de asma. Mejorar el control de asma puede ser tanto por
efecto directo de la aspirina como por efecto indirecto al mejorar la
rinosinusitis. El tratamiento con aspirina en pacientes con EREA también reduce
la necesidad de bolos sistémicos de corticoesteroides. En el estudio de Berges-Gimeno,
el promedio de la dosis diaria de corticoesteroides sistémicos en aquellos
pacientes que tomaban prednisona de forma diaria y en días alternos, disminuyó
de 10.7 a 3.8 por día.
La dosis usada de aspirina para tratar a los
pacientes con EREA difiere de acuerdo al objetivo. Si el paciente tiene una
EREA bien controlada y la finalidad es tomar la aspirina para prevención de
complicaciones cardiovasculares, entonces es suficiente el reto de
desensibilización a 81 mg. Los pacientes permanecen desensibilizados de manera indefinida
a 81mg al tomar esta dosis de forma diaria. De cualquier manera, esta dosis no
es suficiente para permitir a los pacientes consumir cualquier otra dosis de
AINEs de manera segura. Se necesita una dosis de 325 mg por día para permanecer
desensibilizado a otros inhibidores de la COX-1.
Lee et al demostraron que 325 mg dos veces al
día son iguales de eficaces que 650 mg dos veces al día para prevenir la
recurrencia de los síntomas. En este estudio, 137 pacientes que estuvieron
sujetos a la desensibilización a la aspirina se aleatorizaron en dos grupos,
650 mg dos veces al día vs 325 mg dos veces al día. Después de un mes, los
sujetos o disminuyeron o incrementaron su dosis de acuerdo a los síntomas y
continuaron la misma dosis durante 12 meses. El 48% de los sujetos en 325 mg
dos veces al día no requirió incremento en las dosis. Mientras que el 52% de
los sujetos requirió incrementar la dosis a 650 mg dos veces al día por el
control inadecuado de los síntomas. Los sujetos que tomaban tanto 325 mg como
650 mg dos veces al día, redujeron el número de infecciones sinusales,
hospitalizaciones por asma y eventos quirúrgicos de los senos paranasales. Los
sujetos también reportaron mejoría en anosmia, síntomas de asma, y menor
necesidad de corticoesteroides. De acuerdo a estos resultados, se recomendó que
los pacientes inicien con 650 mg dos veces al día y de manera subsecuente
reducir la dosis a 325 mg dos veces al día, tanto como sea tolerado.
Algunos estudios en la literatura mostraron
eficacia clínica a dosis menores de la terapia diaria con aspirina en pacientes
con EREA. Rozsasi et al encontraron que 100 mg al día no era un tratamiento
efectivo tanto para el tracto respiratorio superior como para el inferior en
cualquier sujeto. Los pólipos regresaron en los 7 pacientes, y ellos
requirieron cirugía al año de seguimiento. No hubo cambio en los síntomas de
asma, función pulmonar o medicamentos utilizados. De los siete pacientes
tratados con 300 mg al día ninguno tuvo reaparición de los pólipos y por lo
tanto no requirieron cirugía. No hubo cambio en los síntomas, disminuyeron la
medicación y mejoraron sus pruebas de función pulmonar.
Otros estudios demostraron beneficio con dosis
entre 100 y 300 mg al día. El más reciente de estos estudios fue el Comert et
al, quienes incluyeron 40 pacientes tratados con 300 mg de aspirina al día y un
seguimiento de uno a tres años. Hubo una mejoría estadísticamente significativa
en la mejoría del sentido del olfato, reducción de cirugías de senos
paranasales y reducción de la necesidad de esteroides sistémicos.
Tratamiento
con aspirina tópica. En Europa, la lisil-aspirina está disponible
para el diagnóstico y el tratamiento de la EREA. Hubo también conclusiones
controversiales y disminución en la efectividad en el transcurso del tiempo.
Patriarca et al concluyeron que la lisil-aspirina tópica es efectiva en la
prevención de recidivas de pólipos nasales después de la polipectomía.
De forma similar, Nucera et al observaron a
pacientes que necesitaron polipectomía quirúrgica, y a ellos se les dio lisil-aspirina;
estos pacientes se siguieron por uno, tres, y seis años. De ellos, 93% no
tuvieron recaídas en el lapso de un año, 55% no tuvieron recidivas hasta los 3
años, y 35% no tuvieron recidivas hasta los 6 años. En contraste, 49% de los controles (polipectomía quirúrgica sin
tratamiento médico) no tuvieron recaídas en un año, 15% sin recaídas a tres
años y 6.5% sin recaídas a los 6 años después de la cirugía. Se observó una
diferencia estadísticamente significativa entre los promedios de recaídas de
pacientes tratados con lisil-aspirina y los sujetos controles (p < 0.0019). Parikh et al evaluaron
11 pacientes con EREA y los trataron con 16 mg de lisil aspirina tópica cada
tercer día durante 6 meses. Encontraron que no hubo diferencia clínica
estadísticamente significativa entre el tratamiento activo y el placebo.
Colonoscopía
y aspirina
Las colonoscopías son otro dilema para el
paciente desensibilizado a la aspirina. El promedio de edad de presentación de
EREA en los pacientes es de 34 años. Para el momento en que se diagnostican y
desensibilizan, y se tratan con aspirina, no están lejos de los 50 años de edad
cuando es posible que tengan que someterse a monitorización por colonoscopía.
Aunque algunos gastroenterólogos prefieren suspender la aspirina antes de la
colonoscopía, no hay información que muestre que no hay incremento en el riesgo
de sangrado cuando se realizan colonoscopías con biopsia en pacientes con
aspirina y AINEs comparados con aquellos que no lo están. El estudio más
reciente capturó pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico y AINEs, y
no vio diferencia significativa entre los sangrados posteriores a la
polipectomía comparado con pacientes similares que no los tomaban. Los autores
concluyeron que era innecesario suspender el ácido acetilsalicílico o los AINEs
antes de la colonoscopoía o polipectomía.
Abordaje
quirurgico en EREA
Cuando un paciente con EREA tiene una cirugía,
hay un riesgo potencial para sangrado profuso. Algunos procedimientos y cirugías pueden realizarse
en pacientes que toman aspirina sin este riesgo incrementado. Estos
procedimientos y cirugías incluyen colonoscopía con biopsia, endarterectomía
carotídea, bloqueos neuroaxiales, cirugía de cataratas, bypass de las arterias
coronarias, colecistectomía laparoscópica, colectomía por cáncer. Aunque se
recomienda que un paciente sujeto a polipectomía (incluso cirugía endoscópica
funcional de los senos) suspenda al uso de aspirina de 5-14 días, no hay datos
significativos que lo apoyen. Se debe colocar en una balanza el riesgo de
suspender el uso de aspirina con el riesgo asociado de su continuación en
pacientes con EREA. Por último, el uso de la aspirina depende del cirujano,
pero si la aspirina se suspende por más de tres días, entonces se debe repetir
la desensibilización a la aspirina.
Pacientes con
EREA que son candidatos para desensibilización y tratamiento con aspirina
Los candidatos para desensibilización a la aspirina
que se encuentran en tratamiento incluyen la EREA, pacientes que requieren
aspirina o AINEs para el tratamiento de otras enfermedades, toman o requieren de forma regular dosis de
corticoesteroides sistémicos o tienen múltiples polipectomías o cirugía de
senos paranasales. Hay otro grupo de pacientes (o médicos) que optan por el
tratamiento, ya que no están satisfechos con su estado clínico. No es
infrecuente para un paciente con EREA buscar la desensibilización debido a la
frustración que causa la anosmia.
¿Cuáles
pacientes con EREA no son candidatos para la desensblización y el tratamiento
con aspirina?
Aunque la mayoría de los practicantes considera
un sangrado gastrointestinal una contraindicación para la desensibilización, ésta
es una contraindicación relativa. Estudios demuestran que hay una pequeña tasa
de riesgo de sangrado en pacientes con AINEs que toman inhibidores de la bomba
protones. De manera adicional, se pueden usar agentes como el misoprostol para
remplazar la prostaglandina E2, la cual está disminuida en los pacientes con
EREA y que se reduce con el tratamiento con aspirina. La prostaglandina E2 es
también citoprotectora para la mucosa gástrica. La terapia con estos
medicamentos puede reducir las complicaciones gastrointestinales asociadas a la
terapia con aspirina.
Las pacientes con EREA que se encuentran
embarazadas no son candidatas para la desensibilización con aspirina o su
tratamiento, ya que la aspirina es una contraindicación absoluta durante el tercer
trimestre del embarazo. La aspirina en el embarazo se asocia con cierre
prematuro del conducto arterioso e hipertensión neonatal pulmonar primaria.
CONCLUSIÓN
El abordaje para tratar a los pacientes con EREA
involucra el estudio de la patología nasal y sinusal, la reducción de la
exposición a aeroalérgenos, el control del asma y la desensibilización de la aspirina
con aspirina diaria. Evidencia fuerte sostiene la efectividad clínica de la
desensibilización con aspirina en el tratamiento de la EREA. La desensibilización
de EREA mejora los síntomas
respiratorios y reduce la formación de pólipos, la congestión nasal y la
necesidad de cirugía. Son necesarios esfuerzos continuos de investigación para
entender la fisiopatología y la posible prevención de la EREA para tratar esta
condición de una manera más efectiva.
State of the Art: Medical treatment of aspirin exacerbated respiratory disease (AERD)
Authors: Ta, Von; Simon, Ronald
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL
Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dra. Lissette Ramos Valencia Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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