Noticias SLaai: Estado del arte: Tratamiento médico para la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA)

Este “Estado de arte” enfatiza ciertos aspectos del tratamiento de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) que son importantes pero menos conocidos y no tan fáciles de encontrar en otras fuentes relacionadas a este tema. De manera breve, la historia típica de un paciente con EREA incluye tolerancia previa a los inhibidores de la ciclooxigenasa-1 (COX-1), como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Muchos pacientes con EREA reportan que la enfermedad de forma inicial se desarrolla con síntomas de una infección de vías aéreas superiores que evoluciona a síntomas clínicos de congestión nasal con anosmia y progresión a pansinusitis crónica y pólipos nasales. El asma puede preceder a la enfermedad de las vías aéreas superiores o desarrollarse de forma posterior. Una minoría puede no tener asma o hiperreactividad bronquial definida por una prueba de metacolina. Las secciones contenidas en este artículo incluyen lo siguiente: tratamiento, desensibilización a la aspirina, colonoscopía y aspirina, abordaje quirúrgico en la EREA, pacientes con EREA candidatos desensibilización a aspirina y tratamiento, pacientes con EREA que no son candidatos a la desensibilización por aspirina y tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento de la EREA incluye evitar de forma completa los inhibidores de la COX-1 o la desensibilización a aspirina con terapia continua de aspirina. La cirugía puede ser necesaria para remover tejidos obstructivos para prevenir terapia tópica apropiada, drenar senos paranasales ocupados y remover mediadores inflamatorios atrapados en la mucina. La cirugía puede también permitir una terapia intraoperatoria en la forma de empaquetado nasal impregnado de esteroides. Los medicamentos también son útiles. Los corticoesteroides tópicos y sistémicos ayudan a bloquear la infiltración eosinofílica. Los modificadores de leucotrienos y los inhibidores de la 5-lipooxigenasa, específicamente el montelukast, disminuyen las reacciones de la vía aérea inferior sin enmascarar de manera significativa los síntomas de la vía aérea superior.

Desensibilización con aspirina

Tratamiento oral con aspirina. La meta de la desensibilización a la aspirina en pacientes con EREA es disminuir la congestión nasal, disminuir la necesidad de cirugías adicionales para senos paranasales y pólipos, disminuir la frecuencia de sinusitis infecciosa por año, mejorar el sentido del olfato y mejorar el control de asma. Mejorar el control de asma puede ser tanto por efecto directo de la aspirina como por efecto indirecto al mejorar la rinosinusitis. El tratamiento con aspirina en pacientes con EREA también reduce la necesidad de bolos sistémicos de corticoesteroides. En el estudio de Berges-Gimeno, el promedio de la dosis diaria de corticoesteroides sistémicos en aquellos pacientes que tomaban prednisona de forma diaria y en días alternos, disminuyó de 10.7 a 3.8 por día.

La dosis usada de aspirina para tratar a los pacientes con EREA difiere de acuerdo al objetivo. Si el paciente tiene una EREA bien controlada y la finalidad es tomar la aspirina para prevención de complicaciones cardiovasculares, entonces es suficiente el reto de desensibilización a 81 mg. Los pacientes permanecen desensibilizados de manera indefinida a 81mg al tomar esta dosis de forma diaria. De cualquier manera, esta dosis no es suficiente para permitir a los pacientes consumir cualquier otra dosis de AINEs de manera segura. Se necesita una dosis de 325 mg por día para permanecer desensibilizado a otros inhibidores de la COX-1.

Lee et al demostraron que 325 mg dos veces al día son iguales de eficaces que 650 mg dos veces al día para prevenir la recurrencia de los síntomas. En este estudio, 137 pacientes que estuvieron sujetos a la desensibilización a la aspirina se aleatorizaron en dos grupos, 650 mg dos veces al día vs 325 mg dos veces al día. Después de un mes, los sujetos o disminuyeron o incrementaron su dosis de acuerdo a los síntomas y continuaron la misma dosis durante 12 meses. El 48% de los sujetos en 325 mg dos veces al día no requirió incremento en las dosis. Mientras que el 52% de los sujetos requirió incrementar la dosis a 650 mg dos veces al día por el control inadecuado de los síntomas. Los sujetos que tomaban tanto 325 mg como 650 mg dos veces al día, redujeron el número de infecciones sinusales, hospitalizaciones por asma y eventos quirúrgicos de los senos paranasales. Los sujetos también reportaron mejoría en anosmia, síntomas de asma, y menor necesidad de corticoesteroides. De acuerdo a estos resultados, se recomendó que los pacientes inicien con 650 mg dos veces al día y de manera subsecuente reducir la dosis a 325 mg dos veces al día, tanto como sea tolerado.

Algunos estudios en la literatura mostraron eficacia clínica a dosis menores de la terapia diaria con aspirina en pacientes con EREA. Rozsasi et al encontraron que 100 mg al día no era un tratamiento efectivo tanto para el tracto respiratorio superior como para el inferior en cualquier sujeto. Los pólipos regresaron en los 7 pacientes, y ellos requirieron cirugía al año de seguimiento. No hubo cambio en los síntomas de asma, función pulmonar o medicamentos utilizados. De los siete pacientes tratados con 300 mg al día ninguno tuvo reaparición de los pólipos y por lo tanto no requirieron cirugía. No hubo cambio en los síntomas, disminuyeron la medicación y mejoraron sus pruebas de función pulmonar.

Otros estudios demostraron beneficio con dosis entre 100 y 300 mg al día. El más reciente de estos estudios fue el Comert et al, quienes incluyeron 40 pacientes tratados con 300 mg de aspirina al día y un seguimiento de uno a tres años. Hubo una mejoría estadísticamente significativa en la mejoría del sentido del olfato, reducción de cirugías de senos paranasales y reducción de la necesidad de esteroides sistémicos.

Tratamiento con aspirina tópica. En Europa, la lisil-aspirina está disponible para el diagnóstico y el tratamiento de la EREA. Hubo también conclusiones controversiales y disminución en la efectividad en el transcurso del tiempo. Patriarca et al concluyeron que la lisil-aspirina tópica es efectiva en la prevención de recidivas de pólipos nasales después de la polipectomía.

De forma similar, Nucera et al observaron a pacientes que necesitaron polipectomía quirúrgica, y a ellos se les dio lisil-aspirina; estos pacientes se siguieron por uno, tres, y seis años. De ellos, 93% no tuvieron recaídas en el lapso de un año, 55% no tuvieron recidivas hasta los 3 años, y 35% no tuvieron recidivas hasta los 6 años. En contraste, 49% de los controles (polipectomía quirúrgica sin tratamiento médico) no tuvieron recaídas en un año, 15% sin recaídas a tres años y 6.5% sin recaídas a los 6 años después de la cirugía. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los promedios de recaídas de pacientes tratados con lisil-aspirina y los sujetos controles (p < 0.0019). Parikh et al evaluaron 11 pacientes con EREA y los trataron con 16 mg de lisil aspirina tópica cada tercer día durante 6 meses. Encontraron que no hubo diferencia clínica estadísticamente significativa entre el tratamiento activo y el placebo.

Colonoscopía y aspirina

Las colonoscopías son otro dilema para el paciente desensibilizado a la aspirina. El promedio de edad de presentación de EREA en los pacientes es de 34 años. Para el momento en que se diagnostican y desensibilizan, y se tratan con aspirina, no están lejos de los 50 años de edad cuando es posible que tengan que someterse a monitorización por colonoscopía. Aunque algunos gastroenterólogos prefieren suspender la aspirina antes de la colonoscopía, no hay información que muestre que no hay incremento en el riesgo de sangrado cuando se realizan colonoscopías con biopsia en pacientes con aspirina y AINEs comparados con aquellos que no lo están. El estudio más reciente capturó pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico y AINEs, y no vio diferencia significativa entre los sangrados posteriores a la polipectomía comparado con pacientes similares que no los tomaban. Los autores concluyeron que era innecesario suspender el ácido acetilsalicílico o los AINEs antes de la colonoscopoía o polipectomía.

Abordaje quirurgico en EREA

Cuando un paciente con EREA tiene una cirugía, hay un riesgo potencial para sangrado profuso. Algunos procedimientos y cirugías pueden realizarse en pacientes que toman aspirina sin este riesgo incrementado. Estos procedimientos y cirugías incluyen colonoscopía con biopsia, endarterectomía carotídea, bloqueos neuroaxiales, cirugía de cataratas, bypass de las arterias coronarias, colecistectomía laparoscópica, colectomía por cáncer. Aunque se recomienda que un paciente sujeto a polipectomía (incluso cirugía endoscópica funcional de los senos) suspenda al uso de aspirina de 5-14 días, no hay datos significativos que lo apoyen. Se debe colocar en una balanza el riesgo de suspender el uso de aspirina con el riesgo asociado de su continuación en pacientes con EREA. Por último, el uso de la aspirina depende del cirujano, pero si la aspirina se suspende por más de tres días, entonces se debe repetir la desensibilización a la aspirina.

Pacientes con EREA que son candidatos para desensibilización y tratamiento con aspirina

Los candidatos para desensibilización a la aspirina que se encuentran en tratamiento incluyen la EREA, pacientes que requieren aspirina o AINEs para el tratamiento de otras enfermedades, toman o requieren de forma regular dosis de corticoesteroides sistémicos o tienen múltiples polipectomías o cirugía de senos paranasales. Hay otro grupo de pacientes (o médicos) que optan por el tratamiento, ya que no están satisfechos con su estado clínico. No es infrecuente para un paciente con EREA buscar la desensibilización debido a la frustración que causa la anosmia.

¿Cuáles pacientes con EREA no son candidatos para la desensblización y el tratamiento con aspirina?

Aunque la mayoría de los practicantes considera un sangrado gastrointestinal una contraindicación para la desensibilización, ésta es una contraindicación relativa. Estudios demuestran que hay una pequeña tasa de riesgo de sangrado en pacientes con AINEs que toman inhibidores de la bomba protones. De manera adicional, se pueden usar agentes como el misoprostol para remplazar la prostaglandina E2, la cual está disminuida en los pacientes con EREA y que se reduce con el tratamiento con aspirina. La prostaglandina E2 es también citoprotectora para la mucosa gástrica. La terapia con estos medicamentos puede reducir las complicaciones gastrointestinales asociadas a la terapia con aspirina.

Las pacientes con EREA que se encuentran embarazadas no son candidatas para la desensibilización con aspirina o su tratamiento, ya que la aspirina es una contraindicación absoluta durante el tercer trimestre del embarazo. La aspirina en el embarazo se asocia con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión neonatal pulmonar primaria.

CONCLUSIÓN

El abordaje para tratar a los pacientes con EREA involucra el estudio de la patología nasal y sinusal, la reducción de la exposición a aeroalérgenos, el control del asma y la desensibilización de la aspirina con aspirina diaria. Evidencia fuerte sostiene la efectividad clínica de la desensibilización con aspirina en el tratamiento de la EREA. La desensibilización de EREA mejora los síntomas respiratorios y reduce la formación de pólipos, la congestión nasal y la necesidad de cirugía. Son necesarios esfuerzos continuos de investigación para entender la fisiopatología y la posible prevención de la EREA para tratar esta condición de una manera más efectiva.