La única
modalidad terapéutica conocida que combate de forma específica la
fisiopatología de la rinitis alérgica es la inmunoterapia con alérgenos (IT).
Un curso de IT durante 3 a 5 años resulta en una significativa mejoría a largo
plazo de los síntomas para la mayoría de los pacientes. Se conoce que la IT
disminuye la gravedad del asma y la dermatitis atópica y de manera simultánea
la necesidad de terapia con esteroides. La eficacia de la farmacoterapia se
limita de forma estricta al periodo de tratamiento activo. A diferencia de la
farmacoterapia, la IT puede también disminuir la aparición de nuevas
sensibilizaciones alérgicas y el desarrollo de asma alérgica tanto en adultos
como en pacientes pediátricos.
Aunque la
inmunoterapia subcutánea (SCIT) y la inmunoterapia sublingual (SLIT) son
eficaces, los problemas históricos relacionados con las reacciones sistémicas
secundarias a la SCIT y la posible muerte continúan como una preocupación
médica. Con respecto a la autoadministración de la SCIT, la crítica de los
parámetros prácticos de inmunoterapia es una reiteración de la publicación de
1994 por la Academia Americana de Alergia e Inmunología. Dos encuestas previas
que son clave se citan como evidencia de estas recomendaciones, específicamente
Lockey et al. Y la actualización de 1986 del Comité de Seguridad en Medicina
(SCM) UK. Estas encuestas únicamente documentan un pequeño porcentaje de la
autoadministración de SCIT y sus asociaciones fatales. De hecho, la mayoría de
los reportes asociados a los eventos fatales por SCIT fueron en consultorios.
Muchos fueron pacientes de “riesgo alto” que no serían considerados candidatos
a inmunoterapia por los estándares establecidos. Algunos estudios previos
documentaron la seguridad de la inmunoterapia SCIT que iniciaron durante la
fase de mantenimiento. En el presente estudio, de acuerdo a los resultados del
que es posiblemente el estudio más largo de cohorte de pacientes que reciben
SCIT autoadministrada, se extienden los resultados previos de seguridad para
incluir la inmunoterapia autoadministrada durante ambas fases de incremento y mantenimiento.
Pacientes y métodos
Los Servicios
Unidos de Alergia (UAS) facilitan a los médicos de atención primaria el
abordaje y la terapia alergénica. El programa UAS actualmente se utiliza en
clínicas de cuidados primarios en 30 estados. Los protocolos y las guías de escrutinio
de pacientes y las elecciones de terapia están bajo el auspicio del médico de
primer contacto.
Recolección de datos
Todos los
registros que pertenecen al tratamiento de pacientes se recolectan y archivan
en un programa de base de datos alojado en la nube (SalesForce.com, Inc., San Francisco, CA). Esta recolección
y proceso de almacenamiento está conforme a la Portabilidad del Seguro de Salud
y la Ley de Rendición de Cuentas (HIPAA); el acceso se restringe de forma
individual y computarizada y también se protege con contraseña. Se instruyó a los
pacientes para reportar todas las reacciones locales y sistémicas a sus médicos
cuando estas ocurren. Cuando se recibe un reporte de reacción adversa, se
captura toda la información sobre ella y su tratamiento, y se guarda en el registro
del paciente en SalesForce. Todas las reacciones adversas sistémicas y locales
se revisan de forma posterior durante las citas médicas en las que ocurren el
registro de dosis, el análisis de eventos adversos potenciales y la adquisición
de un próximo set confiable de mono-dosis.
Este
estudio se revisó y aprobó por la Junta de Revisión Independiente Salus (IRB) en
Austin Texas. Con la aprobación de Salus IRB, los expedientes de los pacientes se
revisaron para verificar reacciones sistémicas. Los reportes del área de urgencias,
si era aplicable, se solicitaron por el médico encargado y se guardaron en el
registro del paciente. Las reacciones sistémicas entre 2011 y 2012 se graduaron
de acuerdo al criterio de clasificación de la Organización Mundial de Alergia
(WAO). Los análisis estadísticos y los resúmenes se elaboraron con SAS versión
9.3. Todos los registros de los pacientes con reacciones sistémicas se
identificaron y analizaron.
Las
reacciones sistémicas se calificaron por 3 individuos como protocolo de acuerdo
con el criterio de clasificación de la WAO. Los revisares fueron ciegos
respecto al conocimiento del nombre del paciente y la localización de la
oficina médica y del grado designado por el revisor previo.
Pacientes
Todos los
pacientes se diagnosticaron de forma previa con rinitis alérgica estacional y/o
perenne; la historia del paciente, su examen físico, la revisión de su medio
ambiente y los resultados de la prueba cutánea por escarificación (SPT) se
incluyen como se refirió de forma previa.
Las
contraindicaciones de las SPT y la IT (por ejemplo, asma descontrolada y/o grave,
alteraciones cardiovasculares significativas, uso de receptores antagonistas β-adrenérgicos)
son consistentes con las recomendaciones actuales. A todos los pacientes se les
realizaron SPT con los equipos de multitest como el ComforTen (Jubilient
Hollister-Stier Laboratories, Spokane, WA) o el Greer Omni (Greer Laboratories,
Lenoir, NC) con extractos perennes y estacionales geográficamente relevantes de
acuerdo con las prácticas estándar.
Debido al
alto riesgo de las reacciones sistémicas durante la fase de incremento de la
IT, el protocolo UAS se diseñó para completar la fase de incremento durante un
periodo de 6 meses. Esto resultó en alcanzar concentraciones de mantenimiento
en 6 meses en lugar del típico periodo más corto asociado con protocolos rápidos,
en racimos y más tradicionales de IT.
Las concentraciones utilizadas de IT son equivalentes a las
recomendaciones actuales (Tabla 2).
Inmunoterapia
Las soluciones
de inmunoterapia contienen extractos de alérgenos definidos por la historia del
paciente, la sintomatología, la exposición ambiental y los resultados de las
SPT. Las formulas de IT también incorporaron los principios de la reacción
cruzada, la actividad enzimática endógena del alérgeno y los efectos
dilucionales de los extractos alergénicos. Las guías de formulación de
inmunoterapia estuvieron de acuerdo a las recomendaciones publicadas.
El
protocolo UAS requirió que todos los pacientes se sometieran a SCIT inicial en el
consultorio, que incluyó educación e instrucción en el uso de epinefrina, y la
autoadministración de la SCIT bajo la supervisión del médico de registro. Todos
las SCIT en el consultorio incluyeron un periodo de observación de 30 minutos
posteriores a la administración de la inyección. En el evento que el paciente
no cumplió de forma exitosa con los estándares requeridos para la
autoadministración, la inmunoterapia se continúa sólo en un régimen de consultorio.
Todos los individuos fueron instruidos en la identificación y el tratamiento
apropiado y la respuesta a las reacciones locales y sistémicas.
Para
aquellos individuos elegibles con capacidad para la inmunoterapia en casa, el
médico prescribió requerimientos específicos que se vigilaron de forma
posterior. Estos requerimientos incluían el acceso a epinefrina y la presencia
de un “compañero de IT” para todas las aplicaciones, quien debería tener
conocimiento sobre el régimen de IT, el almacenamiento del vial y la
administración de epinefrina en caso necesario. Además, todas las reacciones
locales y sistémicas inducidas por la IT y el tratamiento para aliviarlas se
reportaron a la clínica tan pronto como fue posible. No se administraron SCIT adicionales
hasta que se informó al médico y se dieron instrucciones al paciente, incluso
la necesidad de una cita de seguimiento en el consultorio. En dichos casos, si se
continuó la IT, las siguientes administraciones de SCIT se aplicaron en la
clínica bajo la supervisión del médico.
De
acuerdo a la asociación reportada de reacciones sistémicas que ocurren después
de la administración de una dosis inapropiada, los protocolos de los UAS
requirieron que el paciente recibiera sólo un set de viales mono-dosis de forma
mensual en su clínica, con la finalidad de disminuir el riesgo de dichas
reacciones sistémicas asociadas. Finalmente, los pacientes con asma leve a moderada
(pero no grave) y bajo control, así como se determinó por el proveedor consistente
con las Guías de Asma del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre
(NHLBI) 2007, se solicitaron para evaluar su status del asma antes de la
administración de la SCIT.
Protocolo IT
El
protocolo de autoadministración UAS consiste en varias inyecciones subcutáneas
semanales durante la fase de incremento por 6 meses, en cuyo punto se alcanzó
la dosis de mantenimiento. De manera subsecuente las dosis de mantenimiento se
administraron de manera semanal.
Cumplimiento
Para
promover la seguridad y el cumplimiento, a todos los pacientes se les da sólo
un set de viales mono-dosis y un libro impreso de IT que enumera todas las
dosis requeridas (por ejemplo, volumen y frecuencia de cada administración de inyección
subcutánea) para llevar a casa. Los pacientes son instruidos para mantener el
libro de reporte de dosis y para escribir en él cualquier evento pertinente
relacionado a las inyecciones. También los pacientes puede de forma adicional
usar una base de datos electrónica móvil de las dosis, a la cual se puede tener
acceso por medio de cualquier aparato con conexión a internet. El libro electrónico
de dosis utiliza notificaciones que permiten al paciente saber cuándo olvidó
una inyección o bien, debe regresar a la clínica. Cuando los pacientes terminan
su set de dosis son instruidos para volver a la clínica con su libro de
registro para revisarlo y para adquirir su próximo set de viales mono-dosis
(cada 30 días). Durante esta cita, los reportes de inyecciones tanto escritos
como electrónicos se revisan para verificar el cumplimiento y cualquier dato
perteneciente a los eventos relacionados a la inyección (posibles reacciones
locales o sistémicas no reportadas).
Resultados
Pacientes
Un
proceso de revisión reveló que 23,614 pacientes se aprobaron por seguir una
inmunoterapia autoadministrada durante el periodo de estudio 2011-2012. Se
identificaron 37 de estos pacientes que experimentaron reacciones sistémicas
asociadas a SCIT.
Los
pacientes que experimentaron reacciones asociadas a SCIT fueron 15 hombres y 22
mujeres. Hubo 15 caucásicos, 5 afroamericanos, 7 hispanos y 11 pacientes que no
identificaron su etnicidad o su raza de forma voluntaria.
La población
pediátrica consistió en 4 caucásicos, 3 hispanos, 1 afroamericano y 1 individuo
que no identificó de forma voluntaria su etnicidad o raza. La edad promedio
para hombres fue de 28 ± 19 años, mientras que el promedio de edad en mujeres
fue de 40 ± 15 años. Para la población pediátrica el promedio para hombres fue
de 10 ± 3 años, y para mujeres 10 ± 2 años.
Las comorbilidades
incluyeron a 7 individuos con asma controlada y 8 con hipertensión controlada.
Dentro de la población pediátrica, 2 hombres y 1 mujer tenían asma controlada.
La duración de la IT previo a las reacciones sistémicas fue de 17 ± 12.5 semanas
para todos los pacientes; 20 ± 11.7 semanas para hombres y 15 ± 12.7 semanas
para las mujeres, esto equivale a 22 de las 37 (60%) reacciones sistémicas
documentadas que ocurrieron durante la fase de incremento y 40% restante
ocurrió durante la fase de mantenimiento de la IT. De los pacientes que
experimentaron una reacción sistémica, 78% se les indicó o de forma voluntaria
accedieron a suspender su inmunoterapia.
Dosificación de IT
La tabla
2 muestra una comparación de la dosis acumulada inicial anual de la UAS durante
los 6 meses de la fase de incremento y los 6 meses de mantenimiento, a
comparación de los parámetros recomendados de dosis acumulativas durante las
fases de incremento y mantenimiento (4 meses de incremento y 8 meses de
mantenimiento). Las dosis de alérgenos enumeradas estandarizadas presentadas en
la tabla 2 son de los alérgenos más comunes usados en las formulaciones de SCIT
durante el período de estudio.
Seguridad
Treinta y
siete reacciones sistémicas se reportaron para los 23,614 pacientes con SCIT
administrada en casa, que representa una SR de 0.16 % (por paciente). Estos
pacientes se administraron 2,021,600 inyecciones con el protocolo UAS, que se
asoció con una relación de 0.002 % (por inyección). A los 18,971 pacientes
adultos que utilizaron IT, a quienes se administraron 1,624,135 inyecciones, las
reacciones sistémicas resultantes fueron de 0.15% por paciente y 0.002% por
inyección.
Los
pacientes pediátricos fueron 4,643 individuos (5-17 años de edad) a quienes se los
administraron 397,466 inyecciones. Las reacciones sistémicas fueron de 0.19%
por paciente y 0.002 % por inyección. Las 37 reacciones sistémicas documentadas
fueron 18 grado I (13 mujeres), 17 grado II (7 mujeres), 1 grado III (mujer) y
1 grado IV (mujer). No hubo reacciones grado V en más de 2 millones de
inyecciones autoadministradas. Las reacciones sistémicas pediátricas consistieron
en 3 grado I y 4 grado II para hombres, y 2 grado I para mujeres.
Diecinueve
individuos experimentaron reacciones tempranas sistémicas (en los primeros 30
minutos después de la administración de la SCIT) y 18 reacciones sistémicas
fueron de presentación tardía (ocurrieron después de 30 minutos de la
administración de SCIT). Las reacciones más graves fueron reacciones retardadas
con efecto sistémico (grado III y IV). De cualquier manera, todos los
individuos afectados respondieron a la terapia sin secuelas.
Todas las
reacciones sistémicas grado I se trataron de forma efectiva sin administración
de epinefrina, aunque 58% fueron grado II y 100% de ambas reacciones grado III
y IV requirieron la administración intramuscular de epinefrina. En cuanto a la
administración de epinefrina a la par con el inicio de la reacción sistémica,
la epinefrina se utilizó en 69% de las reacciones de presentación temprana
grado II y 25% de las presentaciones tardías grado II. La terapia adicional incluyó
el uso de difenhidramina por 22 pacientes, antihistamínicos de larga duración
en otros 10 pacientes y esteroides sistémicos en 6 pacientes. Todos los
pacientes se evaluaron en su centro de atención primaria y el servicio de
urgencias.
Discusión
Este es
el estudio más amplio que reporta la seguridad del protocolo de autoadministración
de SCIT para una cohorte de miles de individuos. Las tasas de reacciones
sistémicas del UAS son significativamente menores que las promulgadas por los
protocolos tradicionales en el consultorio (p
< 0.0001). No ocurrieron reacciones de anafilaxia grado V en más de 2
millones de inyecciones administradas en casa. En contraste, una revisión por
Bernstein et al, sobre las reacciones sistémicas de la SCIT dio un rango de
fatalidad aproximado de 3.4 muertes por año y 1 muerte por 2.5 millones de
inyecciones de SCIT administradas por el periodo estudiado de 12 años. En
general, este estudio documentó 41 reacciones fatales de IT y 273 casi fatales.
En un análisis retrospectivo reportado por Ragusa y Massolo, la incidencia y las
características de las reacciones sistémicas no fatales inducidas por SCIT se
reportaron en un periodo de 20 años aproximadamente (de 1981 a 2000). Las
reacciones sistémicas ocurrieron en 5.2% de los pacientes y en 0.06% de las
inyecciones durante los 10 primeros años, y en 1.08% de los pacientes y 0.01%
de las inyecciones durante los posteriores 10 años del periodo estudiado. De
manera reciente, Phillips et al reportaron un índice de 4% en 773 pacientes, que
recibieron 28,000 inyecciones de SCIT. Otros reportaron reacciones sistémicas
en una tasa de 14% para los protocolos tradicionales de IT y tan altas como 36%
para los regímenes de IT rápida.
Varios
estudios demostraron seguridad de la SCIT en pacientes pediátricos. De forma específica,
se reportó de forma reciente la SCIT asociada a tasas de reacciones sistémicas
que van de 4.6% por inyección y 3.7% por paciente. El estudio actual demuestra la
seguridad de SCIT en una de las poblaciones pediátricas más largas estudiadas
hasta la fecha. La tasa de reacciones sistémicas por paciente pediátrico son de
0.19% y por inyección únicamente de 0.002%. Estas respuestas sistémicas en
pacientes pediátricos son significativamente menores de las tasas de reportes
previos (p < 0.0001).
Es de
notarse que los resultados de las revisiones de IT antes mencionadas se basaron
en encuestas de prácticas médicas. La especificidad y la integridad de las
encuestas también variaron. Los datos adquiridos en el estudio actual se
obtuvieron de fuentes con líneas de comunicación bien establecidas que
fomentaron la adquisición de información fidedigna. Este estudio incluyó
revisiones mensuales en las clínicas, sobre todas la reacciones locales y
sistémicas cuando los pacientes regresaban para el examen del libro de registro
de dosis, y a recoger sus viales mono-dosis. Los autores creen que la
integridad y la asertividad de la información confidencial relacionada a las
reacciones sistémicas mejoraron bajo estas circunstancias.
La SCIT autoadministrada
se consideró de forma original dentro del espectro de la práctica común. De
acuerdo a los resultados de Lockey et al y la revisión actualizada de la UC CSM
de 1986, están a favor la autoadministración de la SCIT. En el estudio
anterior, 24 eventos fatales relacionados a IT se documentaron previos a 1973 hasta
1984. Únicamente 1 de 24 eventos fatales documentados ocurrió durante la autoadministración
y la administración en casa. Éste fue un paciente asmático con sensibilidad
alergénica significativa; de cualquier manera, se desconocen la gravedad del
asma, su control y la capacidad para utilizar epinefrina. Estos 24 eventos
fatales se asociaron con: asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica de gravedad
y control inespecíficos, enfermedad cardiovascular, dolor torácico persistente,
sensibilidad alergénica significativa, uso de antagonistas de receptores beta adrenérgicos
y dificultad respiratoria al momento de la administración de la SCIT. Ocho
eventos fatales no tuvieron errores en
la administración de la epinefrina para anafilaxia. También, 21% fueron una
consecuencia de errores en la dosificación de la SCIT. Es innecesario decir que
el asma descontrolada, los desórdenes cardiovasculares significativos, el uso
de antagonistas de receptores beta adrenérgicos, la falta de disponibilidad de
la epinefrina y los grados elevados de sensibilización alergénica son los
problemas clínicos en los cuales la IT no sería prescrita o administrada. La
otra evidencia citada en el estatuto de la AAAI fue la Actualización CSM, la
cual documentó los eventos fatales asociados a la SCIT de 1957-1979 en el Reino
Unido. De cualquier manera, se otorgaron mínimas especificaciones respecto al
caso. La información sobresaliente tal como la disposición de la epinefrina o
el estado de control de los asmáticos afectados no se discutió o se desconocía,
y por lo tanto de cierta manera devalúa la declaración de la AAAI de 1994, y de
forma subsecuente sus recomendaciones asociadas.
Los
parámetros de advertencia para la SCIT van de acuerdo con la clasificación de
evidencia categoría IV, y el peso de estas recomendaciones es nivel D, lo que
sugiere que no es la evidencia de mayor peso para sostener sus recomendaciones.
De manera adicional, estudios recientes demostraron mejores resultados. Sólo
hubo un reporte de muerte por la SCIT en el consultorio desde 2008. Esta muerte
desafortunada pudo ser consecuencia de varios factores, como un posible nivel elevado
de sensibilidad alergénica. Durante este periodo no hubo muertes reportadas por
los regímenes de autoadministración. Esta mejoría en la seguridad se atribuye a
la promulgación de las Guías del Asma NHLBI de 2007, las cuales fomentaron el
abordaje más cuidadoso del asma y los parámetros dirigidos a su control y
clasificación de gravedad. Cabe destacar, que de 2009 a principios de 2014, más
de 90,000 pacientes recibieron más de 10 millones de inyecciones de SCIT de
acuerdo al protocolo UAS sin la ocurrencia de muertes.
Reportes más
recientes por Reid et al, y Bernstein et al, de forma respectiva, documentaron
1 de 17 y 2 de 41 eventos fatales relacionados a IT que ocurrieron de manera
intradomiciliaria. Factores como ya se especificaron en los dos párrafos
previos, desempeñaron un papel importante en las muertes en los servicios
médicos. Cuestiones específicas del control del asma, la falta de epinefrina
disponible y los episodios previos recurrentes de anafilaxia tuvieron un
impacto directo en el desenlace fatal de tres pacientes con SCIT en su domicilio.
Evidente en ambos reportes, como también se evidenció en los reportes
discutidos de manera previa, fue la prescripción de SCIT para individuos de
“alto riesgo” en su mayoría tratados en consultorios médicos.
Otras
revisiones y estudios reportaron la seguridad de regímenes establecidos para la
autoadministración de IT. La diferencia entre el desenlace de los reportes previos
y posteriores se relaciona a la selección de pacientes.
La
selección de una población de pacientes de riesgo bajo es un descubrimiento
común en los estudios clínicos y las revisiones que demostraron resultados
seguros. Esta conclusión se corroboró de forma posterior al notar los
resultados de un estudio largo y prospectivo de SCIT autoadministrada, en el
cual se estudiaron aproximadamente 636,000 citas de pacientes, y 1,144,000
inyecciones de alergia. Los autores sugieren que las tasas bajas de reacciones
y la falta de muertes observadas en el estudio se explican por el hecho de que se
trató una población de riesgo bajo. Los autores concluyeron de manera posterior
que la IT otorgada en casa era segura.
Cabe
destacar que, 30.5% de los alergólogos otorrinolaringólogos practican la SCIT aplicada
en casa durante la fase de mantenimiento y 12.9% prescriben la SCIT autoadministrada
desde el inicio de la fase de incremento
de acuerdo a la Encuesta de Morbilidad y Mortalidad de la Academia Americana de
Alergia Otolaríngea. Los resultados de la encuesta demuestran una tasa de
reacciones sistémicas excesivamente baja (0.3%). Los autores concluyeron que la
SCIT aplicada en casa es una opción terapéutica segura en pacientes de riesgo bajo.
En un estudio adicional, una encuesta de alergólogos, miembros de la Academia
Americana de Asma, Alergia e Inmunología, demostró que “En general, 16% de los respondieron
la encuesta permiten la inmunoterapia en casa”. Este elemento de la encuesta
demuestra que una proporción de alergólogos permiten a los pacientes participar
en la administración de SCIT fuera del consultorio. Otros alergólogos también
encontraron que la SCIT es segura. Uno de estos alergólogos demostró la
seguridad de la SCIT otorgada en casa, en la cual más de 2 millones de
inyecciones se autoadministraron. En resumen, una preselección de pacientes con
IT de riesgo bajo es un factor común en estudios que reportan tasas bajas de
reacciones sistémicas asociadas a eventos fatídicos.
Algunas
fuentes critican estudios específicos en los cuales se sospechó que la IT
formulada usaba bajas concentraciones de extractos alergénicos. La crítica la
dirigieron de forma efectiva Cook y Farías. Los protocolos UAS abarcan concentraciones
de alérgenos consistentes con las recomendaciones de los parámetros de práctica
de IT (Tabla 2) y tienen una eficacia equivalente.
De manera
histórica, se reportó que una proporción más alta de reacciones sistémicas ocurre
durante la fase de incremento. Algunas recomendaciones dadas por los alergólogos
otolaríngeos especifican el inicio del protocolo de autoadministración una vez
que los pacientes adquieren el nivel de mantenimiento de la IT. Wells y
Falliers también iniciaron la SCIT autoadministrada durante la fase de
mantenimiento.
De forma
alternativa, cabe destacar que la dosis de incremento durante la fase de incremento
se considera una causa importante de reacciones sistémicas. Varios reportes
recomiendan un incremento lento de las concentraciones o el uso de dosis
moderadas durante la fase de incremento, con la finalidad de disminuir la
frecuencia de las reacciones sistémicas. De acuerdo a estas recomendaciones, se
sugirió que la dosis de incremento de los grupos con SCIT sea moderada, con la
finalidad de disminuir la alta ocurrencia de respuestas sistémicas.
Las prácticas europeas de la IT tienen adyuvantes
de aluminio usados de manera tradicional, y otros adyuvantes de depósito tales
como la tirosina para la SCIT con alergoides. El uso de estos adyuvantes
resulta en una liberación lenta del alérgeno y se asoció a menores reacciones
sistémicas. El incremento de la seguridad asociada a esta liberación lenta, es
similar al uso de una fase lenta de incremento.
De
acuerdo a las recomendaciones y conceptos antes mencionados, el protocolo UAS
utiliza una fase de incremento en la cual el mantenimiento se adquiere en 6
meses, más tiempo que algunos de los regímenes promulgados, pero aún de acuerdo
con los parámetros de práctica de la IT reciente.
Este
protocolo utiliza dosis acumulativas, equivalentes a aquellas recomendadas por
los parámetros establecidos en la Tabla 2. La dosis de extractos de alérgenos
administrada de forma acumulativa se postuló como el factor determinante en la
eficacia de la inmunoterapia debido a: cambios inmunológicos benéficos
asociados a la IT; reducción evidente de los síntomas alergénicos en los
estudios de eficacia, y beneficios clínicos a largo plazo de la IT.
Los
autores tienen la hipótesis de que la fase de incremento lenta es tanto segura
como eficaz. Ésta, en conjunto con la preselección de individuos de riesgo bajo
puede ser factor clave en la frecuencia y gravedad menores de presentación de
las reacciones adversas, lo cual es evidente en ambas fases de la IT durante el
estudio actual. Para reforzar este concepto, se justifica la investigación
futura sobre el potencial de seguridad y la eficacia de una fase de incremento
lento de la IT.
La
seguridad de la SLIT está bien documentada en la literatura y es una ruta
alterna para la administración de la IT. Aunque la SLIT se utiliza de manera frecuente
en Europa, actualmente sólo 2 SLIT de tabletas de pasto y una de hierba se
aprobaron por la FDA para su administración en los Estados Unidos. Se espera
que otros extractos alergénicos se aprueben por la FDA para la SLIT en el
futuro.
Como se
resumió antes, algunos estudios demostraron incremento en la seguridad de la
respuesta adquirida por la autoadministración de SLIT durante la fase de
mantenimiento de la IT. En el estudio actual, el proceso de preselección de
pacientes, y posiblemente la fase lenta de incremento, resultaron en una menor
frecuencia de garvedad de los síntomas respiratorios comparados con los reportes
previos en ambas fases de IT.
De las 37
reacciones sistémicas documentadas, 35 de los pacientes afectados
experimentaron eventos de mediana adversidad (WAO grado I o II). Sólo 2 de la
población adulta afectada experimentaron eventos adversos más graves (1 grade
II y 1 grado IV). Diecinueve individuos (51%) experimentaron reacciones
sistémicas de aparición temprana y 18 (49%) de los individuos afectados experimentaron
reacciones tardías. Estos resultados van de acuerdo con reportes previos.
También de acuerdo con ellos, las mujeres afectadas superaron la cifra de
hombres afectados. En este estudio, la frecuencia alta de pacientes mujeres
afectadas puede deberse a una mayor edad y propensión asociada a morbilidad
dependiente de la edad, y la alta frecuencia de asma entre las pacientes del
sexo femenino (5/7 asmáticos con reacciones sistémicas). Más allá de esto, tan
sólo 1 paciente asmático presentó síntomas respiratorios (disnea leve) como
parte de su reacción sistémica, y se atendió de forma adecuada. Todos los
eventos adversos se trataron de forma efectiva sin secuelas.
La epinefrina
se utilizó por 58% de los pacientes que manifestaron un grado II de reacción y
ambos individuos con la experiencia de reacciones grado III y IV. Con respecto
a los individuos que presentaron reacciones sistémicas grado II y no utilizaron
epinefrina, ninguno se acercó a los criterios de anafilaxia. Esto es
consistente con las recomendaciones recientes del Grupo de Trabajo del Consejo
de Resucitación del Reino Unido. También de acuerdo a estos descubrimientos,
Epstein et al reportaron porcentajes significativos de pacientes con aparición
temprana y tardía de reacciones leves y moderadas que no recibieron epinefrina
en su casa, ni en su centro cercano. Además, Winter et al reportaron que tan sólo
2% de las reacciones sistémicas no anafilácticas se trataron con epinefrina.
Conclusión
Solo 2% a
6% de los pacientes que se beneficiarían de la IT la utilizan. Los autores
creen que la implementación cuidadosa de la SCIT autoadministrada tanto en la
fase de incremento como en la de mantenimiento en pacientes de riesgo bajo, sería
segura y eficaz de forma clínica, y se expandiría el tamaño del grupo de pacientes
que se benefician de la IT.
ORIGINAL ARTICLE
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Centro
Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Dra. med.
Sandra Nora González Díaz Jefe y
Profesor
Dr. José
Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dra. Alma
Belén Partida Ortega Residente
1er Año
Dra.
Alejandra Macías Weinmann Profesor
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