Rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Revisión y caso clínico 

Diagnóstico y manejo de los pólipos nasales en el contexto de rinosinusitis crónica

Autor: Claire Hopkins N Engl J Med 2019; 381:55-63.

Texto principal

Un hombre de 50 años presenta historia de 5 años de obstrucción nasal progresiva y reducción del sentido del olfato. Los síntomas fueron intermitentes al inicio, pero se han vuelto persistentes y muy molestos, y el paciente los califica como severos. Informa sobre trastornos del sueño y goteo nasal posterior y recientemente recibió diagnóstico de asma. El consumo de alcohol exacerba su congestión nasal. La rinoscopia anterior revela pólipos pálidos y carnosos que llenan ambos lados de la cavidad nasal. ¿Cómo evaluaría y manejaría este caso?

El problema clínico

Los pólipos nasales son masas inflamatorias benignas, que surgen de la mucosa nasal y los senos paranasales. Se consideran un subgrupo de rinosinusitis crónica y el diagnóstico clínico se basa en la presencia de síntomas sinonasales (Tabla 1) durante más de 3 meses y la visualización de pólipos en la cavidad nasal.

Los síntomas afectan sustancialmente la calidad de vida de los pacientes.² La obstrucción nasal y la reducción del sentido del olfato son los síntomas más frecuentes (presentes en el 97% y el 90% respectivamente de los pacientes con pólipos que se presentan para tratamiento quirúrgico³); la alteración del sueño y la secreción nasal también son comunes.
El tamaño de los pólipos nasales se correlaciona bien con la obstrucción nasal subjetiva, pero no predice la gravedad de otros síntomas.⁴
La incidencia de pólipos nasales aumenta con la edad hasta un máximo en la sexta década.⁵ La prevalencia, sobre la base del examen endoscópico en una población sueca, se estima en 2,7% de los adultos y es dos veces más alta entre los hombres que entre las mujeres.⁶

Los pólipos nasales son muy infrecuentes antes de la tercera década de la vida⁷; un diagnóstico de pólipos en la infancia debe impulsar la investigación de la fibrosis quística.

Se han reportado tasas más bajas de cirugía para pólipos en poblaciones negras e hispanas que en poblaciones blancas,⁸ pero este hallazgo puede reflejar un acceso diferente a la atención o diferencias de comportamiento en lugar de una menor prevalencia.
La rinosinusitis crónica incluye un grupo heterogéneo de afecciones con diferentes fisiopatologías. Se describen dos subgrupos principales: con y sin pólipos nasales. La rinosinusitis crónica sin pólipos nasales puede ser idiopática u odontogénica o puede ser causada por inmunodeficiencia, vasculitis u otras afecciones autoinmunes.
La mayoría de los casos de rinosinusitis crónica con pólipos nasales son idiopáticos, pero también pueden ocurrir como parte de enfermedades genéticas, metabólicas o inmunológicas (Tabla 2).
La mayoría de los pacientes blancos con rinosinusitis crónica con pólipo nasal tienen un patrón de inflamación de tipo 2, ^12,13 caracterizados por eosinofilia y niveles elevados citoquinas, interleucina-4, interleuquina-5 e interleucina-13. Este hallazgo puede no aplicarse a otros grupos raciales, pero se requieren estudios adicionales.
Hasta el 60% de los pacientes con pólipos tienen una enfermedad de las vías respiratorias más bajas, incluido el asma coexistente, ^14,15 típicamente con inicio en la edad adulta. Con la excepción de la enfermedad atópica del compartimento central, que es una enfermedad alérgica mediada por IgE desencadenada por alérgenos inhalados, la asociación entre los pólipos nasales y la rinitis alérgica sigue sin estar clara; se ha informado que los pólipos nasales son menos comunes en personas con rinitis alérgica⁷ y asma alérgica de inicio en la infancia¹⁶ que en la población general.
Fumar no parece ser un factor de riesgo importante para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales.¹⁷ Es probable que los factores genéticos desempeñen un papel en la patogénesis, y los pacientes con esta afección tienen más probabilidades que el grupo control de informar que tienen un familiar de primer grado con pólipos nasales.¹⁸
Se ha descrito un aumento en la prevalencia de pólipos nasales entre los trabajadores textiles que han estado expuestos al polvo ocupacional, particularmente entre aquellos con exposición de mayor duración.¹⁹
Una encuesta de personas con y sin enfermedad crónica de las vías respiratorias indicó que casi un tercio de los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos, y hasta el 83% de aquellos con la enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina informó que el consumo de alcohol exacerbó sus síntomas, por lo que muchos se abstuvieron de beber alcohol.²⁰

Estrategia y evidencia

> Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico diferencial incluye rinosinusitis crónica sin pólipos, rinitis, anomalías estructurales de la nariz y causas neurológicas de la hiposmia.

La rinitis es muy prevalente y afecta a hasta el 30% de los adultos.²¹

Los cornetes pálidos y edematosos resultantes pueden diagnosticarse erróneamente como pólipos nasales. En pacientes con rinitis, la congestión nasal puede fluctuar en severidad y alternar de lado a lado con la exageración del ciclo nasal (un ciclo fisiológico de congestión y descongestión en cada pasaje nasal, causando una resistencia nasal alterna).²² La presencia de hiposmia sugiere rinosinusitis crónica con o sin pólipos en lugar de rinitis.²³
Los pólipos nasales suelen aparecer en ambos conductos nasales, aunque pueden ser de tamaño asimétrico; los pólipos que se producen en un solo pasaje nasal deberían despertar sospechas de tumores benignos o malignos, particularmente en presencia de secreción nasal manchada de sangre.²⁴ Un meningocele, ya sea congénito o adquirido después de un traumatismo, también puede confundirse con un pólipo nasal.
> Investigaciones
La endoscopía suele ser necesaria para confirmar el diagnóstico de pólipos nasales, aunque la rinoscopia anterior puede permitir la visualización de pólipos grandes.
Las tomografías computarizadas (TC) generalmente se realizan como parte de la planificación quirúrgica en casos que son refractarios al tratamiento médico o antes de la biopsia.
La biopsia rara vez se requiere para fines de diagnóstico, a menos que los pólipos se observen en un solo lado. Sin embargo, el examen histopatológico puede proporcionar información pronóstica útil; la eosinofilia tisular (> 10 células por campo de alta potencia) se ha asociado con mayores tasas de recurrencia.²⁵
La severidad de los síntomas debe ser evaluada rutinariamente. Una revisión sistemática²⁷ y un conjunto de resultados centrales para la rinosinusitis crónica²⁸ recomiendan el uso de la Prueba de Resultado Sinonasal de 22 ítems (SNOT-22) en la atención secundaria para evaluar la gravedad de los síntomas. Este cuestionario evalúa 22 síntomas o consecuencias sociales y emocionales de la condición, cada uno en una escala de 0 a 5, con números más altos que indican peores consecuencias.
Una simple escala visual-analógica de 10 cm también es útil y razonable en la atención primaria para la evaluación general gravedad de los síntomas (con puntuaciones de 0 a 3 que indican una condición leve, de 3 a 7 una condición moderada y > 7 una condición severa) ²⁹ pero captura menos información clínica.
También se debe preguntar a los pacientes acerca de los síntomas respiratorios inferiores y si los síntomas nasales o respiratorios se exacerban con la ingesta de salicilatos (en agentes no esteroides y fuentes dietéticas como bayas frescas y nueces).
Se debe considerar la medición del flujo espiratorio máximo. A menudo no se requieren investigaciones adicionales a menos que se piense que los pólipos son parte de una condición más amplia, aunque un perfil hematológico (para evaluar la eosinofilia) y los niveles totales de IgE pueden ser útiles para guiar el tratamiento y predecir el pronóstico.
Está indicada la prueba de punción cutánea, especialmente en pacientes más jóvenes en los que se sospecha una enfermedad atópica del compartimento central.
> Terapia Tópica

En pacientes con síntomas leves, el tratamiento adecuado incluye glucocorticoides intranasales e irrigación salina.^{1, 26}

La mayoría de las guías recomiendan la irrigación salina. Aunque la evidencia de los ensayos aleatorios es limitada y de baja calidad, ³⁰ la experiencia clínica apoya un mejor control de los síntomas con solución salina nasal. Los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente leves (irritación nasal y epistaxis).
Existe una gran cantidad de evidencia que respalda la efectividad de los glucocorticoides intranasales sobre el placebo en términos de reducción de los síntomas (obstrucción nasal, rinorrea y pérdida del sentido del olfato) y reducción del tamaño de los pólipos.^{1, 30} Existe una baja incidencia de efectos adversos siendo los más comunes irritación nasal y epistaxis. Aunque las formulaciones no parecen diferir en efectividad, su absorción es variada.
La biodisponibilidad sistémica de los compuestos de segunda generación (mometasona y fluticasona) es inferior al 1%,³¹ y son seguros para el uso a largo plazo, sin interrupciones del tratamiento.
Probablemente estén infrautilizados, seguramente debido a la falta de prescripción y a la mala adherencia. Un estudio que incluyó datos de una base de datos administrativa demostró que solo el 20% de los pacientes con rinosinusitis crónica utilizaban glucocorticoides tópicos, y la mayoría en una dosis inadecuadamente baja.³²
Para los pólipos nasales con síntomas moderados o severos, la experiencia clínica sugiere que la administración intranasal de glucocorticoides puede mejorarse mediante el uso de gotas tópicas¹ o, en pacientes que han tenido una cirugía sinusal previa con cavidades abiertas, mediante irrigaciones de gran volumen. Se cree que la efectividad de los glucocorticoides tópicos aumenta después de la cirugía, probablemente debido a un mejor acceso.³³
Una revisión sistemática mostró una mayor reducción en la puntuación de pólipos con glucocorticoides tópicos en pacientes que se habían sometido a una cirugía de senos nasales que en pacientes que nunca habían tenido una cirugía sinusal.
Además, se ha demostrado que la administración de glucocorticoides mediante irrigación nasal de alto volumen (240 ml) es más eficaz para reducir la evidencia endoscópica de recurrencia que el suministro de una dosis equivalente por medio de aerosol nasal en pacientes después de la cirugía sinusal.³⁴
En este ensayo se usó la mometasona, pero el budesonide y la fluticasona están disponibles comercialmente en formulaciones líquidas. Se debe educar a los pacientes con respecto a las técnicas de administración apropiadas y la necesidad de adherencia a la terapia a largo plazo.

Terapia sistémica

> Glucocorticoides
En pacientes con síntomas severos o en quienes el tratamiento inicial no ha logrado un control adecuado, se puede considerar un ciclo corto de glucocorticoides orales. Una revisión Cochrane de ocho ensayos aleatorios³⁵ mostró un beneficio a corto plazo de un curso corto (2 a 3 semanas) de glucocorticoides orales a dosis variables (en general, un promedio de 0,5 mg por kilo de peso por día, con una dosis máxima diaria de 60 mg), en comparación con placebo o ningún tratamiento.
Se observaron mejoras significativas en el tamaño de los pólipos, los síntomas nasales o la calidad de vida, pero los datos se consideraron de baja calidad. Los efectos adversos gastrointestinales y el insomnio fueron más frecuentes con el tratamiento activo que con el control.
Por el seguimiento a los 3 a 6 meses, hubo poca o ninguna diferencia en los síntomas entre los pacientes que fueron tratados con glucocorticoides orales y los que no, pero todos los pacientes fueron tratados posteriormente con glucocorticoides nasales de mantenimiento. Los posibles daños a largo plazo de los ciclos cortos repetidos de glucocorticoides sistémicos (incluida la pérdida ósea) deben sopesarse cuidadosamente contra los beneficios potenciales.
> Agentes antibióticos
Staphylococcus aureus puede aislarse en hasta el 50% de los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, con tasas más altas de cultivos positivos y una mayor incidencia de detección de superantígenos de S. aureus (que dan como resultado una activación inmunitaria excesiva) entre los pacientes que entre los controles.
El tratamiento dirigido a reducir la carga microbiana o erradicar los patógenos de los senos implica el supuesto de que estos desempeñan un papel en la causa o propagación de la rinosinusitis crónica. Sin embargo, aún no está claro si la microbiota sinusal causa exacerbaciones o si los cambios observados están relacionados con el proceso inflamatorio.
En un ensayo en el que los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales se asignaron al azar para recibir doxiciclina (curso de 3 semanas), metilprednisolona o placebo, la doxiciclina y la metilprednisolona redujeron significativamente el tamaño del pólipo en comparación con el placebo.³⁷ La metilprednisolona pareció tener un mayor beneficio y un inicio de acción más rápido, mientras que la doxiciclina pareció tener un efecto más sostenido.³⁷
Otro ensayo aleatorizado con pacientes que se habían sometido a una cirugía para pólipos nasales mostró una menor incidencia de recidiva temprana de pólipos, según lo evaluado mediante endoscopia y TC, entre pacientes que recibieron macrólidos que entre controles.³⁸
Los datos disponibles sugieren que el uso a largo plazo de agentes antibióticos puede considerarse como un complemento del tratamiento en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, pero se necesita una evaluación adicional, incluida la evaluación del efecto sobre la resistencia a los antibióticos. Los ensayos aleatorios no han mostrado ningún beneficio de la terapia antifúngica, ni por vía oral ni por vía tópica, en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales.
> Cirugía
La cirugía endoscópica de los senos generalmente se reserva para los pacientes que no se han beneficiado con el tratamiento médico respecto a los síntomas, los pacientes que tienen contraindicaciones o efectos adversos de dicha terapia o, rara vez, los pacientes que tienen complicaciones reales o inminentes, como la pérdida de la visión.
La cirugía tiene como objetivo eliminar los pólipos, así como mejorar el acceso a la terapia tópica en curso; la efectividad de los glucocorticoides intranasales aumenta después de la cirugía sinusal.
Un consenso reciente para definir las indicaciones para la cirugía sinusal⁴⁰ recomendó que a los pacientes adultos con rinosinusitis crónica no complicada con pólipos nasales se les pudiera ofrecer una cirugía adecuada cuando existían pruebas objetivas de rinosinusitis crónica en la tomografía computarizada, hubo un ensayo mínimo de 8 semanas de tratamiento con un glucocorticoide tópico intranasal más 1 a 3 semanas de glucocorticoides sistémicos (siempre que no hubiera contraindicaciones), y hubo una puntuación total de 20 o más de SNOT-22 después del tratamiento, lo cual es consistente con al menos una severidad moderada.
La cirugía se realiza de manera convencional mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general, aunque se están generalizando los procedimientos en el consultorio realizados mientras el paciente está despierto.⁴¹
La cirugía generalmente implica la extracción de pólipos que obstruyen la cavidad nasal y procedimientos para abrir y extirpar pólipos de los senos paranasales En un gran estudio de cohorte binacional, las personas que se sometieron a una cirugía tuvieron mejoras a largo plazo en la calidad de vida relacionada con la salud que se mantuvieron durante un período de 5 años.⁴²
Sin embargo, la recurrencia de pólipos es común. Se informaron pólipos recurrentes en la endoscopia en el 40% de los pacientes 18 meses después de la cirugía,⁴³ y en el gran estudio de cohorte, el 20% de los pacientes se sometieron a un procedimiento de revisión sinusal en 5 años.⁴²
Los datos de ensayos aleatorizados indican que el uso postoperatorio de glucocorticoides intranasales mejora el control de los síntomas y las puntuaciones endoscópicas y reduce la necesidad de terapia de rescate con prednisolona.⁴⁴

> Áreas de incertidumbre

Se ha demostrado que un nuevo dispositivo de administración de exhalación, en el que la administración nasal es impulsada por la respiración exhalada del paciente, mejora significativamente el control de los síntomas, con una eliminación completa de los pólipos en un 25% de los pacientes en un ensayo controlado con placebo, pero el tratamiento no se ha realizado directamente en comparación con los sistemas de administración estándar.⁴⁷
También se están desarrollando stents liberadores de glucocorticoides para su uso antes y después de la cirugía sinusal, con el objetivo de que las concentraciones locales más altas conduzcan a un mayor control de la inflamación y superen los problemas de adherencia.
Un ensayo aleatorizado mostró reducciones significativas en la incidencia de la cirugía, en las puntuaciones de los síntomas y en la obstrucción del seno etmoidal con un stent bioabsorbible y liberador de glucocorticoides, en comparación con un procedimiento simulado; ⁴⁸ se necesitan más datos para informar la eficacia en función de los costos y el papel de dichos stents en la práctica. Los datos son inconsistentes con respecto a un posible beneficio del uso de inhibidores de leucotrienos como complemento de la terapia con glucocorticoides.
Los anticuerpos monoclonales que se dirigen directamente a la vía inflamatoria se han sugerido como otra terapia para la rinosinusitis crónica con pólipos. En ensayos aleatorios pequeños, a corto plazo, los agentes biológicos están aprobados para el tratamiento del asma alérgica refractaria, incluidos omalizumab⁴⁹ (anti-IgE), mepolizumab⁵⁰ (anti-interleukin-5) y dupilumab⁵¹ (anti-interleukin-4 y anti –Interleucina-13) redujo significativamente tanto las puntuaciones de los síntomas como el tamaño del pólipo.
Se observaron reducciones clínicamente significativas⁵² en las puntuaciones medias de los pólipos en 60% y 70% de los participantes en los ensayos de mepolizumab y dupilumab, respectivamente, con un tamaño de efecto medio en términos de reducción en la puntuación SNOT-22.
Varios estudios en fase 3 en curso están evaluando aún más estos agentes en pacientes con pólipos nasales (incluido mepolizumab [ClinicalTrials.gov number, NCT03085797] y dupilumab [NCT02912468]).
Los altos costos, el riesgo de anafilaxia y el uso de inyección subcutánea son factores limitantes en la aplicación generalizada de tales tratamientos en la actualidad. Es posible que la inhibición posterior de citoquinas individuales sea ineficaz, dada la redundancia de las vías inflamatorias.
Se ha propuesto la clasificación de la rinosinusitis crónica en diferentes endotipos sobre la base del perfil inflamatorio (p. Ej., sobre la base de la expresión de diferentes citoquinas inflamatorias de tipo 2) para predecir mejor el curso de la enfermedad y las terapias efectivas.⁵³
Se necesita trabajo adicional para identificar clínicamente biomarcadores relevantes y determinar si las vías de tratamiento que se basan en endotipos individuales son más efectivas que las estrategias actuales.

> Guías

Las guías aprobadas por la European Rhinologic Society,¹ así como las aprobadas por la American Rhinologic Society y la Academia Americana de Alergia Otorrinolaringológica ²⁶, abordan el diagnóstico y manejo de los pólipos nasales. Las recomendaciones en esta revisión son consistentes con estas guías.

Conclusiones y Recomendaciones

 

El paciente descrito en la viñeta tiene obstrucción nasal progresiva e hiposmia y tiene pólipos visibles en la rinoscopia en ambas fosas nasales, hallazgos que concuerdan con un diagnóstico de rinosinusitis crónica con pólipos.
Presenta síntomas severos y, por lo tanto, recomendaría un ensayo de glucocorticoides orales durante 14 días, doxiciclina oral a una dosis de 100 mg al día durante 3 semanas (aunque los datos son limitados con respecto a demostrar que la combinación de doxiciclina y glucocorticoides orales resulta en mejores resultados que cualquiera de los dos solos, y gotas de glucocorticoides tópicos, aplicadas en posición cabeza abajo durante 4 semanas.
Si el paciente tuvo una buena respuesta, le recomendaría que usara diariamente un aerosol intranasal de glucocorticoides para mantener el beneficio, así como la irrigación con solución salina para el alivio sintomático. Este régimen también sería adecuado como tratamiento de primera línea en pacientes con síntomas leves.
Si el paciente continuó con síntomas de moderados a severos en el seguimiento de 4 semanas, debe ser derivado a un otorrinolaringólogo para que considere una cirugía sinusal.

Puntos clínicos clave Rinosinusitis crónica con pólipos nasales • La rinosinusitis crónica con pólipos nasales se manifiesta típicamente como obstrucción nasal, reducción del sentido del olfato, secreción nasal y trastornos del sueño, con efectos adversos en la calidad de vida. • En pacientes con síntomas leves, se deben prescribir glucocorticoides intranasales e irrigación con solución salina, y se debe educar a los pacientes sobre la necesidad de adherirse a la terapia a largo plazo. • En pacientes con síntomas más severos, el uso juicioso a corto plazo de los glucocorticoides sistémicos puede mejorar los síntomas. • La cirugía para extirpar los pólipos merece consideración en los pacientes cuyos síntomas no se controlan con glucocorticoides, pero las tasas de recaída e intervención repetida son altas; los glucocorticoides intranasales se continúan después de la cirugía. • Los agentes biológicos dirigidos a las citoquinas inflamatorias que han demostrado estar involucradas en la fisiopatología de pólipos están actualmente en estudio.

Tabla 1. Criterios diagnósticos para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Inflamación de la nariz y los senos paranasales que se caracteriza por dos o más síntomas, al menos uno de los cuales debe ser bloqueo nasal (congestión) o descarga nasal: Obstrucción y congestión nasal o secreción nasal (anterior o posterior) Con o sin dolor facial o presión. Con o sin reducción o pérdida del olfato. Signos endoscópicos de pólipos nasales o evidencia de pólipos nasales en tomografía computarizada

Tabla 2. Enfermedades asociadas a pólipos nasales.

Pólipos nasales idiopáticos	Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres; la incidencia máxima se produce en la sexta década de la vida.
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina	Las mujeres son más comúnmente afectadas que los hombres; asociado con el inicio a una edad más temprana y con una enfermedad más grave y tasas más altas de recurrencia después de la cirugía que los pólipos nasales idiopáticos; el asma puede ser difícil de controlar; implica sensibilidad a los salicilatos, tanto en agentes no esteroides como en fuentes dietéticas (por ejemplo, bayas frescas y nueces); El 10% de los pacientes también tienen reacción al paracetamol.
Rinosinusitis micótica alérgica10	Respuesta mediada por IgE a los alergenos fúngicos que causan una inflamación eosinofílica intensa asociada con la acumulación de mucina rica en eosina; puede conducir a la expansión del seno con proptosis y alteración visual; amplia variación geográfica en la prevalencia, con las tasas más altas reportadas en el suroeste de los Estados Unidos
Vasculitis (por ejemplo, granulomatosis eosinofílica con poliangiitis)	Etapa prodrómica de pólipos y asma que es difícil de diferenciar de las condiciones anteriores; se necesita alto índice de sospecha; los pacientes a menudo se sienten sistémicamente enfermos y fatigados; tienen niveles elevados de eosinófilos (> 10% del recuento de glóbulos blancos)
Fibrosis quística	Considere si la aparición de pólipos nasales es antes de los 16 años de edad; los pólipos nasales se desarrollan en el 20% de los pacientes con fibrosis quística; la enfermedad se caracteriza por inflamación neutrofílica.
Compartimento central enfermedad atópica11	Enfermedad alérgica mediada por IgE desencadenada por alérgenos inhalados (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, mohos o pólenes); por lo general, ocurre en pacientes un poco más jóvenes que en los pólipos idiopáticos, y la rinitis alérgica a menudo comienza en la infancia; Los pólipos surgen de los cornetes medios con una enfermedad sinusal localizada; el tratamiento se centra en el manejo de la alergia.

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