Introducción
La mastocitosis es una condición heterogénea caracterizada por proliferación clonal y acúmulo de mastocitos en varios tejidos. En particular, estos incluyen la piel y/o médula ósea; afección de tracto gastrointestinal, hígado, bazo y nódulos linfáticos de manera menos común. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) divide las manifestaciones clínicas de mastocitosis en cutáneas y subtipos sistémicos como sarcoma de mastocitos (Tabla 1).
Las lesiones características de la mastocitosis cutánea se describieron por primera vez por Nettleship y Tay en 1869. En 1878, Sangster acuñó el término de urticaria pigmentosa. Un año después, Paul Ehrlich descubrió el mastocito, y en 1887, Unna describió la correlación entre las lesiones de urticaria pigmentosa y el incremento en el número de mastocitos en la piel.
Los mastocitos migran – en la forma de células precursoras inmaduras CD 34 positivas ‒ de la médula ósea, a través de la sangre, hacia varios tejidos donde maduran. La unión del factor de crecimiento celular (FCC) al receptor KIT (CD117) regula la proliferación de mastocitos, su diferenciación y supervivencia.. En pacientes con mastocitosis, una mutación somática del gen KIT – de manera usual mutación en el codón 816 (= KITD816V) – resulta en una desregulación autocrina (aumento de la función) y proliferación de mastocitos. Muy rara vez los pacientes adultos con mastocitosis exhiben otras mutaciones. Los síntomas clínicos asociados con desórdenes de mastocitos se atribuyen a la liberación de histamina y otros mediadores celulares de mastocitos como prostaglandinas, leucotrienos, y citocinas. El curso de la enfermedad y el pronóstico dependen de las manifestaciones clínicas, la edad de presentación, y comorbilidades asociadas de manera potencial.
Función de los mastocitos
Los mastocitos son células ubicuas en todo el cuerpo, con un número incrementado alrededor de los vasos sanguíneos y nervios. Su maduración y función dependen de su medio ambiente respectivo. La activación de los mastocitos se puede mediar por varios receptores de membrana. Además de la activación mediada por IgE dependiente de alérgenos, los mastocitos también están envueltos en la defensa contra microorganismos vía patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs). La unión de PAMPs con los receptores de reconocimiento de patrones de membrana (PRR) – en especial vía receptor tipo toll, un subrupo de PRR ‒ resulta en el incremento de mediadores y el inicio de una respuesta inflamatoria. Otros estímulos que desencadenan la activación de mastocitos incluyen neuropéptidos, citocinas, toxinas, complemento, factores de crecimiento, complejos inmunes, ciertos medicamentos y estímulos físicos. Los mastocitos están envueltos también en mecanismos de reparación de tejidos y hueso, defensa tumoral, interacciones neuroinmunológicas, angiogénesis, inmunidad adaptativa y tolerancia inmune.
Epidemiología
La mastocitosis es rara. Mientras que la incidencia anual va de un rango entre 5 y 10 casos nuevos por 1 millón de personas, la condición es mucho más común como pacientes con sólo manifestaciones clínicas mínimas que de manera frecuente no se diagnostican. Hubo un marcado aumento en el número de casos reportados en los EE. UU. y Europa en los últimos 20 años debido a la mejora de los métodos de diagnóstico, una mayor conciencia en las conferencias nacionales e internacionales, y una mayor educación del público en general. Aproximadamente 65% de los pacientes son niños; 35% son adultos. No hay predilección de género. Casi todos los casos son causados por una mutación espontánea; los desórdenes familiares de mastocitos, de manera usual con un patrón hereditario dominante, se describen como muy raros.
Manifestaciones clínicas
Mastocitosis cutánea pediátrica
Mastocitoma
En la infancia, la mastocitosis cutánea con frecuencia ocurre en forma de mastocitoma, el cual se presenta con placas o nódulos amarillas a rojo-marrón, bien delimitadas; las lesiones pueden ser solitarias o múltiples y predominan en el tronco. Miden de 1 a 10 cm de diámetro, se presentan desde el nacimiento o por lo general se desarrollan en las primeras semanas de vida. De manera inicial, las vesículas son comunes, desencadenadas por estímulos mecánicos o fármacos como codeína – contenida en medicamentos antitusígenos. En general, las lesiones por mastocitoma en pediatría se resuelven con el tiempo en los pacientes al alcanzar la adolescencia; en ellos no hay asociación con infiltración sistémica (Fig. 1).
Mastocitosis cutánea maculopapular
Otras manifestaciones típicas incluyen máculas rojas-marrón. En los niños, la mastocitosis cutánea maculopapular se divide en la variante monomórfica con pequeñas máculas y la variante polimórfica con placas grandes (>1.5 cm). Esta última se extiende por todo el cuerpo, con frecuencia afecta la cabeza y de manera usual se manifiesta por sí misma en los primeros seis meses de vida. Las ampollas también se pueden presentar en esta variante, principalmente en los primeros tres años de vida. Asimismo, se asocia a un pronóstico favorable, este subtipo rara vez presenta afección sistémica. La regresión previa a la edad adulta es común (Fig. 2).
Mastocitosis cutánea difusa
Es una variante rara caracterizada por una piel gruesa generalizada amarilla-rojiza, una mastocitosis difusa que se desarrolla en las primeras semanas de vida secundaria a una infiltración masiva de mastocitos, la piel tiene una apariencia rugosa y es firme a la palpación. Se puede inducir dermografismo urticariano marcado con el estímulo mecánico; es común la presencia de ampollas generalizadas. Aparte de unos pocos casos que muestran afección sistémica, esta variante se caracteriza por una resolución espontánea antes de la edad adulta.
Estudios en curso de mastocitosis cutánea pediátrica muestran una remisión completa en aproximadamente 70 % de los casos, remisión sustancial en 20% y remisión parcial en 10%.
La incidencia de afección de la médula ósea en niños sólo se puede estimar, debido a que los procedimientos invasivos rara vez se emplean y/o recomiendan. En niños, también, la medición de triptasa sérica se usa para evaluar la carga total de mastocitos. Los niveles elevados de triptasa indican enfermedad extensa. Según la detección de mastocitos CD25 en la citometría de flujo, se estima que en los casos pediátricos la afección de la médula ósea está presente en poco más de 30%. En la actualidad no hay marcadores séricos que predigan el curso clínico de mastocitosis en niños.
Mastocitosis cutánea de inicio en la edad adulta
En los adultos, 80% de las mastocitosis cutáneas presentan de forma típica lesiones maculopapulares pequeñas rojo-marrón, que miden 0.5 a 1 cm de diámetro (antes conocidas como urticaria pigmentosa). Con frecuencia, estas lesiones inician su desarrollo en los muslos y de manera subsecuente se expanden al tronco y a la parte proximal de las extremidades (Fig. 3 y 4). Existe también una “forma oculta” caracterizada de forma clínica por afección mínima de la piel con solo máculas aisladas o apenas visibles. Además, es controversial si la variante muy rara designada como telangiectasia macularis eruptiva perstans es una entidad distinta.
Los adultos con mastocitosis cutánea por lo general experimentan afectación de la médula ósea y/o infiltración de otros órganos. La mastocitosis de inicio en adultos en general no se resuelve de manera espontánea.
Signo diagnóstico
El signo de Darier (edema urticarial pruriginoso localizado) es un criterio diagnóstico característico en la mastocitosis cutánea provocada por irritación mecánica de las lesiones cutáneas (Fig. 5).
Mastocitosis sistémica
El diagnóstico de mastocitosis sistémica requiere el criterio principal (agregados multifocales densos de 15 o más mastocitos en la médula ósea y/o uno o más otros órganos extracutáneos) y al menos un criterio menor. De manera alternativa, si no se cumple el criterio mayor, se requieren tres de los cuatro criterios menores: 1) 25% de mastocitos en el infiltrado en órganos extracutáneos o en la sangre muestran una morfología atípica o fusiforme, 2) evidencia de una mutación KIT en el codón 816 en la médula ósea, sangre u otro tejido extracutáneo, 3) expresión de CD2 y/o CD25 en mastocitos en médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo, y 4) niveles de triptasa sérica elevados de manera persistente >20 ng/ml (Tabla 2). Según la clasificación de la OMS, la mastocitosis sistémica se divide en mastocitosis sistémica indolente (MSI), mastocitosis sistémica latente, mastocitosis sistémica con una neoplasia hematológica asociada (MS-ANH), mastocitosis sistémica agresiva (MSA), leucemia de mastocitos (LMC), y sarcoma de mastocitos (Tabla 1). Sólo 20-40% de los casos pediátricos se asocian con la mutación KIT típica.
Por definición, las personas con mastocitosis sistémica indolente no experimentan disfunción orgánica como resultado de la infiltración de los mastocitos. Más de 90% de los pacientes con mastocitosis sistémica tienen esta variante con pronóstico favorable, sin impacto en la esperanza de vida. La mastocitosis sistémica indolente puede ocurrir con (aproximadamente 80%) o sin lesiones cutáneas características. El riesgo de desarrollar leucemia de mastocitos es 1-3%. La mastocitosis sistémica latente se caracteriza por una proliferación de mastocitos más pronunciada (infiltración de médula ósea >30%), organomegalia y triptasa >200 ng/ml.
Un subgrupo raro de pacientes con mastocitosis sistémica desarrolla anormalidades hematológicas, como proliferación de eosinófilos, monocitos o células blásticas, lo que indica enfermedad hematológica clonal del linaje de células diferentes a los mastocitos (MS-ANH). En este contexto, las neoplasias mieloides son más comunes que las neoplasias linfáticas.
La mastocitosis sistémica agresiva se caracteriza por una disfunción orgánica relacionada con la mastocitosis. Los posibles signos clínicos incluyen citopenia, esplenomegalia, caquexia con malabsorción, disfunción hepática y/u osteólisis. Por el contrario, la leucemia de mastocitos se define por la presencia de más de 20% de mastocitos atípicos en el frotis de médula ósea. Dada su naturaleza potencialmente mortal, tanto la ASM como la leucemia de mastocitos requieren terapia citorreductora.
Sarcoma de mastocitos
Descrito por primera vez por Horny y colaboradores en 1986, el sarcoma de mastocitos es una variante extremadamente rara y agresiva de la mastocitosis y se asocia con un mal pronóstico. Los tumores sólidos consisten en mastocitos malignos que tienen el potencial de infiltrar el tejido circundante y presentar metástasis. Mientras que las células altamente atípicas pueden imitar de manera histológica otros tumores, los niveles de triptasa, que con frecuencia se elevan de forma marcada, apuntan al diagnóstico correcto. Los síntomas relacionados con mediadores de mastocitos como fiebre, sarpullido, diarrea y taquicardia se presentan en sólo un tercio de los casos. Estos tumores con frecuencia ocurren de novo en el hueso, más rara vez en el tracto orofaríngeo y gastrointestinal, los ganglios linfáticos, piel, hígado, bazo u otros órganos. La progresión a leucemia de mastocitos es posible. La mutación D816V, que es común en otras formas de mastocitosis, se encuentra en sólo 21% de los casos.
Síntomas
Los síntomas clínicos en pacientes con mastocitosis son atribuibles a la liberación de varios mediadores de mastocitos (síntomas relacionados con el mediador). Además de histamina, se liberan triptasa, heparina, leucotrienos y prostaglandinas, diversas citocinas (por ejemplo, TNFa, interleucinas [ILs]).
Las formas pediátricas de mastocitosis cutánea suelen caracterizarse por síntomas localizados como eritema, prurito y edema. Enrojecimiento o síntomas generalizados urticariales son más raros. Si están presentes, se activan con frecuencia por fricción; más rara vez, por medicamentos o alimentos.
Con un marcado impacto en la calidad de vida, el prurito es el síntoma más común en adultos con mastocitosis cutánea. Además de histamina y triptasa, otras citocinas, como IL31, implicadas en la patogenia del prurito se descubrieron en los últimos años. La interleucina 31 se produce principalmente por los linfocitos Th2 y se asocia con prurito en la dermatitis atópica. Además de los mastocitos, también las células tumorales (linfoma de células T y B, trastornos mieloproliferativos) secretan IL31. Síntomas inespecíficos, como molestias gastrointestinales (de manera predominante diarrea, cólicos abdominales, náusea, vómito), taquicardia, hipotensión, dolor de cabeza, mialgias, el dolor de huesos, enrojecimiento, fatiga y síntomas neurológicos son frecuentes, de manera independiente de los niveles de triptasa. Hasta 30% de pacientes con mastocitosis experimentan una afectación ósea en forma de osteopenia (con/sin lesión lítica)/osteoporosis (con/sin fracturas atraumáticas), así como osteoesclerosis con aumento de la densidad o lesiones líticas aisladas. Las citocinas relacionadas con huesos – RANKL (activador del receptor del factor nuclear ligando kappa-B), OPG (osteoprotegerina), y SOST (esclerostina) – se elevan en pacientes con MSI y pueden interferir con la remodelación ósea.
Los pacientes con mastocitosis muestran una prevalencia alta de reacciones anafilácticas; el diagnóstico inicial de mastocitosis se realiza con frecuencia en este contexto. La incidencia de anafilaxia es mucho más alta en adultos (49%) que en niños (9%). Mientras que los casos pediátricos de anafilaxia sólo se observan en niños con compromiso cutáneo extenso o niveles elevados de triptasa, en los pacientes adultos con mastocitosis sistémica sin afectación cutánea están alterados con mayor frecuencia (56%) que aquellos con lesiones cutáneas típicas relacionadas con mastocitosis. Los principales desencadenantes de la anafilaxia en adultos incluyen picaduras de insectos (19%), alimentos (16%) y medicamentos (9%).
Diagnóstico
El diagnóstico básico incluye una inspección completa de la piel, pruebas para el signo de Darier, así como la palpación de los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. Las lesiones de la piel clínicamente indicativas de mastocitosis cutánea se les debe realizar una biopsia. En niños, la biopsia puede no ser necesaria si los hallazgos clínicos son inequívocos y si no hay evidencia de enfermedad extensa. Los métodos de tinción histológica empleados incluyen Giemsa y azul de toluidina. La tinción de CD117 y triptasa se usa para la detección del mastocito por inmunohistoquímica.
Se debe preguntar de forma explícita a los pacientes sobre las hipersensibilidades de tipo inmediato. En particular, reacciones a picaduras de insectos, alimentos, medicamentos y agentes de contraste de rayos X deben investigarse y tratarse de forma adecuada (IgE específica, pruebas por punción y/o pruebas intradérmicas). Se debe obtener una historia detallada sobre síntomas asociados al mediador como prurito, sarpullido, dolor de huesos, fatiga, así como síntomas cardiacos, síntomas gastrointestinales y neurológicos.
Los estudios basales recomendados incluyen análisis de sangre de rutina (biometría hemática con diferencial manual, pruebas de función hepática y renal, calcio, fosfatasa alcalina) y niveles séricos de triptasa. Estos últimos se correlacionan bien con la carga total de mastocitos. La medición de los niveles de metilhistamina en la orina ‒ un marcador indirecto de desgranulación de mastocitos ‒ es más compleja y se reserva para casos especiales. La mayoría de los pacientes con mastocitosis sistémica muestran niveles de triptasa >20 ng/ml. Los pacientes con mastocitosis cutánea y niveles séricos de triptasa <20 ng/ml por lo general también muestran la implicación de la médula ósea. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes adultos se sometan a aspiración de médula ósea durante el curso de la enfermedad para determinar el subtipo de mastocitosis. Dado que puede ser menor la extensión de la infiltración de la médula ósea asociada con la mastocitosis cutánea, el diagnóstico de “mastocitosis cutánea” se mantiene incluso en presencia de dos criterios menores.
El término mastocitosis en la piel (MEP) también se utiliza, siempre que no se cumplan los criterios de la OMS de mastocitosis sistémica. Los criterios que justifican la aspiración de la médula ósea en niños incluyen niveles séricos de triptasa >100 ng/ml, citopenia pronunciada, linfopenia y/o esplenomegalia.
Se demostró que los niveles de triptasa aumentan durante la anafilaxia, alcanzan un pico después de aproximadamente dos horas, y luego regresan a la línea basal después de aproximadamente 24 horas. Posterior un episodio anafiláctico, la medición de los niveles de triptasa debería repetirse después de 48 horas. En pacientes con mastocitosis sistémica, la mutación D816V también se puede detectar en glóbulos blancos periféricos, pero hasta el momento, no es tan confiable como en la médula ósea.
Cualquier cambio en la diferencial del hemograma como eosinofilia, monocitosis, o células blásticas detectables requiere un examen diagnóstico para una neoplasia hematológica potencialmente asociada.
Otros estudios recomendados incluyen ECG, ganglios linfáticos y ultrasonido abdominal (posiblemente tomografía computarizada) y densitometría ósea.. Cualquier síntoma gastrointestinal (como reflujo ácido, sensación de presión, úlcera péptica, dolor abdominal, diarrea, heces con sangre, prueba de guayacol positivo) son una indicación para realizar gastroscopia y colonoscopia.
En particular, los niveles séricos de triptasa >20 ng/ml o un aumento súbito marcado deben sugerir la necesidad una aspiración de médula ósea. La presencia de agregados celulares compactos en la médula ósea son el principal criterio para la mastocitosis sistémica. La activación inducida por mutación del receptor KIT conduce a la expresión aberrante de CD25 y CD2, un criterio menor.
Dado que 20% de los casos no muestran expresión de CD2 en los mastocitos, CD25 parece ser más específico para el diagnóstico de mastocitosis sistémica; en este contexto, se encontró una sensibilidad de 100% para CD25, con una especificidad de 99%. La expresión de CD30 también se reportó de manera reciente en pacientes con mastocitosis. En los casos en los que no exhiben ni CD25/CD2 ni la mutación que activa KIT, la detección de CD30 en mastocitos puede ampliar el diagnóstico de mastocitosis sistémica. CD30 también se expresa en el citoplasma de los mastocitos en pacientes con mastocitosis agresiva y leucemia de mastocitos. El diagnóstico de mastocitosis en la médula ósea puede ser desafiante; los hallazgos no concluyentes deberían, por lo tanto, justificar la derivación del paciente a centros especializados.
Tratamiento
El tratamiento de la mastocitosis se guía por los síntomas y se adapta de manera individualizada.
La educación sobre posibles factores desencadenantes en adultos y niños es imprescindible. Estos incluyen estímulos físicos, estrés emocional, alimentos picantes y calientes, alcohol, infecciones bacterianas/virales y medicamentos. No existen estudios controlados prospectivos sobre la frecuencia y la gravedad de las reacciones anafilácticas a fármacos en pacientes con mastocitosis. Hay reportes aislados de anafilaxia después de la anestesia local. Sin embargo, dados los datos limitados, hasta la fecha no hay evidencia de que los pacientes con mastocitosis estén en mayor riesgo de anafilaxia inducida por anestésicos locales que la población general. Lo mismo se aplica a los agentes de radiocontraste; aquí, las reacciones anafilácticas tienden a ser más comunes en adultos que en niños. Si bien algunos autores recomiendan evitar medicamentos liberadores de histamina como morfina, opioides y relajantes musculares, hay datos que entran en conflicto en la literatura con respecto a los medicamentos que se toleran y aquellos que pueden actuar como desencadenantes potenciales. El beneficio de premedicación con antihistamínicos y corticosteroides no se demostró, pero por lo general se recomienda. Los pacientes con mastocitosis deben informar a sus médicos/anestesiólogos sobre su enfermedad. Después de una reacción anafiláctica, los pacientes deben tratarse de la misma manera que otros pacientes con anafilaxia. En caso de hipersensibilidad concomitante a veneno de himenóptero, el tratamiento debe seguir las guías una vez que el diagnóstico y la indicación se establezcan.
Los niños por lo general no requieren ningún tratamiento o sólo temporal cuando lo necesiten a base de: antihistamínicos orales, así como cromoglicato tópica o polidocanol. Los pacientes adultos con mastocitosis deben recibir un kit de emergencia que consiste en un autoinyector de epinefrina, un corticoesteroide oral y un antihistamínico, y entrenarse en su uso. También se recomienda un kit de emergencia para niños con afectación cutánea extensa y antecedentes de anafilaxia. Tanto para adultos como niños con mayor riesgo se debe emitir una tarjeta de alerta de mastocitosis.
Si los antihistamínicos demuestran ser insuficientes para controlar los síntomas, pueden combinarse con estabilizadores de los mastocitos o antagonistas de los leucotrienos. Se puede aumentar la dosis hasta 4 veces la dosis diaria recomendada de antihistamínicos no sedantes si se requiere, en especial para el prurito grave. El tratamiento de pacientes adultos también puede implicar terapia con UVA/UVB, posiblemente incluso con terapia a corto plazo de baño o crema de PUVA.. Sin embargo, la terapia UV sólo tiene efectos temporales sobre el prurito y las lesiones de mastocitosis. Además de una dieta baja en histamina, las medidas utilizadas para aliviar síntomas gastrointestinales incluyen antihistamínicos H1 y H2, estabilizadores de los mastocitos (cromoglicato), inhibidores de la bomba de protones y corticoesteroides.
Los síntomas gastrointestinales, dermatológicos, hematológicos y relacionados con mediadores de mastocitos se tratan con interferón-alfa, posiblemente en combinación con corticoesteroide. Los pacientes deben informarse en detalle sobre los posibles efectos secundarios como fiebre, neutropenia y trombocitopenia, trastornos autoinmunes y depresión.
El tratamiento de la afectación ósea también se guía por los hallazgos clínicos. El calcio y la terapia de reemplazo de vitamina D se pueden instituir en función de la gravedad de la osteopenia u osteoporosis. El tratamiento se puede complementar con antihistamínicos que pueden aliviar los efectos de la histamina en los huesos. El tratamiento de la osteoporosis involucra principalmente bifosfonatos, a veces en combinación con interferón-alfa que actúa de manera sinérgica.
Sólo unos pocos pacientes con mastocitosis requieren terapia citorreductora, en especial en caso de MSA o leucemia de mastocitos. La decisión sobre si y cómo tratar también se basa en la evaluación de los hallazgos B (benigno en el límite) y los hallazgos C (considere la citorreducción). Los hallazgos B abarcan médula ósea hipercelular, displasia, organomegalia, infiltración de médula ósea por mastocitos de >30% y niveles séricos de triptasa >200 ng/mL) y reflejan un curso incierto de la enfermedad. Los hallazgos C (una/más citopenias, osteoporosis grave, lesiones osteolíticas grandes, esplenomegalia, malabsorción) son alarmantes y significan una posible indicación de terapia citorreductora.
Los pacientes con enfermedad grave siempre deben manejarse en estrecha colaboración interdisciplinaria con internistas, de preferencia hematooncólogos. El inhibidor multicinasa imatinib por lo general es ineficaz en pacientes con la mutación D816V. De manera independiente de la mutación KIT, la cladribina (2-clorodeoxiadenosina, 2-CdA), un análogo de la purina, se usa en pacientes con MSA, LMC y MS-ANH. Mientras que la cladribina se asocia con alivio de los síntomas, no conduce a la remisión completa. Son comunes los efectos adversos como neutropenia o linfopenia persistente. La mayoría de los pacientes con MSA o LMC responden a midostaurin, un inhibidor de cinasa disponible para administración oral. La respuesta suele ser sólo temporal, sin embargo. Otras opciones terapéuticas incluyen citarabina, hidroxiurea, poliquimioterapia y trasplante alogénico de células madre. Datos recientes sugieren que el brentuximab, un anticuerpo monoclonal CD30, posiblemente represente una opción de tratamiento prometedora en MSA o LMC positivas paar CD30 (Antígeno Ki-1).
El tratamiento de MS-ANH (MS con neoplasia hematológica asociada, o su sinónimo: MS-ANHDM [mastocitosis sistémica asociada con hematología clonal, enfermedad del linaje diferente a mastocitos]) se centra en la neoplasia asociada.
El tratamiento del sarcoma de mastocitos es difícil. La terapia combinada con inhibidores KIT, 2-CdA, anticuerpos anti-CD30 y trasplantes de médula ósea es una opción posible (Tabla 4).
Síndromes de activación de mastocitos
En los últimos años, cada vez hay más reportes de síntomas variables consistentes con los efectos de varios mediadores de mastocitos, sin la presencia de desorden de mastocitos por definición. Estos incluyen lagrimeo, dolor de cabeza, prurito, urticaria, angioedema, congestión nasal, diarrea, tenesmo y fatiga. La activación de mastocitos inducida por diversos estímulos se cree que es la causa subyacente.
Con frecuencia es difícil distinguir estos síntomas clínicos de los de otras enfermedades. No hay parámetros objetivos inequívocos. Los niveles séricos de triptasa en particular, se utilizan para el diagnóstico. Una conferencia de consenso propuso un aumento transitorio en los niveles de triptasa en al menos 20% desde la línea basal + 2 ng/mL como evidencia de la presencia del síndrome de activación de mastocitos (SAMC). El SAMC se sospecha si se cumplen los siguientes criterios: 1) síntomas clínicos relevantes, 2) respuesta a antihistamínicos H1 y H2, estabilizadores de mastocitos (cromoglicato) o antagonistas de leucotrienos, y 3) aumento en los niveles de triptasa (como se definió de forma previa). El SAMC se clasifica en una forma primaria, secundaria e idiopática (Tabla 5). Por definición, el SAMC primario se caracteriza por mastocitos monoclonales (mutación D816V u otras mutaciones que activan el exón 17 KIT y/o la expresión de CD25 en mastocitos). Si no se cumplen los criterios de la OMS para mastocitosis sistémica, el diagnóstico que se debe considerar que es un síndrome de activación monoclonal de mastocitos (primario). El SAMC secundario incluye una variedad de trastornos sin evidencia de mastocitos clonales pero asociado con síntomas clínicos de activación celular: hipersensibilidad mediada por IgE, urticaria autoinmune y urticaria física, y la activación de mastocitos en el contexto de inflamación por enfermedad crónica o neoplásica. El SAMC idiopático es un diagnóstico de exclusión que requiere una evaluación integral para descartar otras causas; aquí, los pacientes no tienen alergias ni mastocitos monoclonales o cualquier otro trastorno subyacente potencialmente asociado con activación de mastocitos. Dada la superposición clínica con otras enfermedades, se necesita más investigación para dilucidar la patogénesis exacta de los síndromes de activación de mastocitos.
Debido a la variedad de síntomas clínicos, es útil proporcionar a los pacientes información escrita sobre su enfermedad. Además, se les debe aconsejar sobre la posibilidad de contactar organizaciones de pacientes.
Resumen
La mastocitosis se caracteriza por la expansión clonal de los mastocitos en varios órganos, con frecuencia en la piel y la médula ósea. La mayoría de las formas pediátricas, como el mastocitoma o la mastocitosis cutánea maculopapular, tienden a resolverse de manera espontánea antes de la adolescencia. La mastocitosis de inicio en el adulto a menudo está marcada por afectación sistémica y enfermedad persistente. En la mayoría de los casos, no hay impacto sobre la esperanza de vida. Los hallazgos clínicos y el tratamiento se guían por síntomas relacionados a los mediadores y los órganos involucrados. Al representar variantes raras y agresivas la mastocitosis sistémica y la leucemia de mastocitos por lo general requieren terapia citorreductora y colaboración interdisciplinaria con internistas; tienen un mal pronóstico.
Mastocytosis – pathogenesis, clinical manifestation and treatment
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López¨ Profesor
Dra. Gisela Herrera Escalante Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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