lunes, 6 de noviembre de 2017

Dermatitis de contacto

La dermatitis de contacto representa el 70-90% de todas las enfermedades ocupacionales de la piel
Autor: Rabia Sofia Rashid Tang Ngee Shim Fuente: BMJ 2016;353:i3299  Contact dermatitis
El término dermatitis se utiliza a menudo de forma intercambiable con el eczema. Sin embargo, la dermatitis atópica (eczema) es una condición inflamatoria endógena de la piel, mientras que la DC es inducida por factores exógenos.
Introducción
La dermatitis de contacto (DC) representa el 70-90% de todas las enfermedades ocupacionales de la piel. Es una condición inflamatoria de la piel inducida por la exposición a un irritante o alérgeno externo. En un estudio transversal reciente de 12.377 sujetos de 5 países europeos, un grupo seleccionado al azar de 3.119 pacientes fue sometido a pruebas de parche. La condición puede tener un impacto perjudicial en lo personal y las relaciones sociales y la calidad de vida, e incluso amenazar el empleo.
¿Cuáles son los diferentes tipos de dermatitis de contacto?
La DC irritativa es una respuesta no inmunológica que se produce como consecuencia de los daños directos a la piel por agentes químicos o físicos, de un modo más rápido al que la piel por sí misma es capaz de repararlo. En casi el 80% de los casos, la DC es irritativa. Los principales causantes más comunes de la DC irritativa son los jabones, los detergentes, el agua, los disolventes, los aceites de corte y los ingredientes de los alimentos. Las más comúnmente afectadas son las manos, principalmente los espacios húmedos de los dedos y la cara.
La DC alérgica comprende el 20% de los casos de DC. Es una reacción retardada de hipersensibilidad tipo IV a un alérgeno externo, que se produce solamente en los individuos que han sido previamente sensibilizados. La reexposición al alérgeno provoca la circulación de células mensajeras T de memoria que suscitan una reacción inmunológica que causa la inflamación cutánea, típicamente dentro de las 48 horas.
¿Cómo se diferencia la dermatitis de contacto del eczema?
El término dermatitis se utiliza a menudo de forma intercambiable con el eczema. Sin embargo, la dermatitis atópica (eczema) es una condición inflamatoria endógena de la piel, mientras que la DC es inducida por factores exógenos. Clínicamente, es difícil diferenciarlas, además de que ambas condiciones pueden coexistir, especialmente el eczema de los pies y las manos.
La DC se sospecha en los pacientes con dermatitis atópica que no responden al tratamiento (es decir, a pesar del uso de corticosteroides tópicos potentes o ultra-potentes, con emolientes y sustitutos del jabón) o que sufren una reagudización cuando se trata de interrumpir el tratamiento o, la distribución de su enfermedad es inusual. Por ejemplo, los productos químicos en la ropa pueden producir alteraciones en las axilas, la ingle y los pies, sugestivos de DC alérgica.

Manifestaciones clínicas de la dermatitis atópica, dermatitis de contacto irritativa y dermatitis de contacto alérgica
Dermatitis atópica
Dermatitis de contacto irritativa
Dermatitis de contacto alérgica
IncidenciaComún: afecta 2-10% y 15-20% escolares+Puede ocurrir en cualquiera. El 80% las DCOcurre solo en personas sensibilizadas. Es el 20% de las DC
Edad de comienzo
Comúnmente infanciaCualquier edad; común en adultosCualquier edad; común en adultos
Historia personal o familiar de atopía
Presente
Frecuentemente presente
Puede o no estar presente
Síntomas
Sequedad, descamación prurito
Prurito, ardor, pinchazos
Prurito, ardor, pinchazos
Distribución clínica
Facial, extensores en la infancia. Zonas de flexión en infancia y adolescencia.
Zonas de flexión  en adultos y adolescentes
Localizada en sitios de contacto  (sobre todos manos y cara)Principalmente confinada a sitios de contacto pero puede diseminarse a distancia
FisiopatologíaDebido a la compleja interacción de los factores genéticos,
ambientales, inmunológicos y los defectos en la función de la barrera de la piel. Principalmente asociada a células Th2, enfermedad mediada por citocinas
Reacción no inmunológica

Causada por el daño directo de la piel por productos químicos o físicos
Rreacción inmunológica

Reacción retardada de hipersensibilidad mediada por las células T, tipo IV a un alérgeno externo
Comienzo después de la exposición
_______
Minutos a horas

No se requiere exposición previa
8-16 hs. Comúnmente 48 horas.
Requiere exposición previa
Evolución
Crónica con remisiones y exacerbaciones
Pronta recuperación con la suspensión del irritante
Puede persistir a  pesar de la suspensión del alérgeno
Prueba del parche
Con frecuencia positiva pero interpretar acorde a la historia

Negativa

Positiva
¿Quién sufre la dermatitis de contacto?
La creciente incidencia de DC por diversos alérgenos se atribuye a los cambios del estilo de vida y el aumento de los productos de consumo. La investigación más exhaustiva de alérgenos con pruebas de parche permitió detectar más casos de DC alérgica. Como consecuencia de que algunos productos químicos son reconocidos como el alérgeno de contacto, los mismos se suspenden y pueden ser sustituidos por otros productos, los que a su vez podrían inducir alergia de contacto, por lo que el repertorio de los alérgenos potenciales evoluciona constantemente.
Los datos del proyecto THOR-EPIDERM, un sistema de vigilancia de la salud nacional ocupacional, ha demostrado que las profesiones con mayor riesgo de desarrollar DC son los floristas, peluqueros, esteticistas, cocineros, trabajadores del metal y otras fabricaciones y ocupaciones relacionadas con el cuidado de la salud. Los trabajadores de la salud parecen estar en riesgo como resultado de lavarse frecuentemente las manos.
Una encuesta reciente mostró una prevalencia de dermatitis en las manos de un 4% en los trabajadores de la salud, de los cuales, el 98% sufre DC irritativa. Las mujeres son más propensas a sufrir DC alérgica que los hombres. La DC alérgica no es infrecuente en los niños y va en aumento. La presencia de eczema aumenta el riesgo de DC irritativa debido a la alteración de la función de barrera de la piel. El antecedente atopía posiblemente aumente el riesgo de DC alérgica, aunque se necesitan más estudios para ser aclarado.

¿Cómo se diagnostica la dermatitis de contacto?
La dermatitis de contacto se localiza clásicamente en los sitios de contacto, pero también pueden surgir erupciones irregulares o difusas.
Evaluación clínica
La historia del paciente puede revelar posibles alérgenos e irritantes y orientar las nuevas investigaciones y el manejo de la enfermedad. Se debe interrogar acerca del prurito, la evolución de la enfermedad, la relación con la exposición al sol, la respuesta al tratamiento y la historia personal o familiar de atopia. Específicamente, se debe preguntar sobre el uso de tintura para el cabello, cosméticos, joyería, productos para el cuidado de la piel y medicamentos orales o tópicos, incluidos los tratamientos complementarios. Si la dermatitis no responde o empeora después del uso de corticosteroides tópicos, el paciente podría tener sensibilidad a los corticosteroides u otros ingredientes de la preparación tópica.
Las causas ocupacionales se sospechan cuando los síntomas mejoran durante el tiempo que se está fuera del trabajo. Hacer preguntas específicas acerca del lugar de trabajo, tales como la disponibilidad de protección personal, equipamiento (por ej., selección adecuada de guantes). Los “hobbies” asociados a la DC son la jardinería, la carpintería, la carpintería metálica, la fotografía, la natación y la pintura.
Las características clínicas de la DC en la fase aguda son: prurito, eritema, sequedad y descamación, pero pueden desarrollarse vesículas y ampollas. Con la enfermedad crónica, pude producirse liquenificación y fisuras. Un estudio reciente realizado por el grupo Danish Contact Dermatitis mostró que la morfología de las lesiones suele ser poco fiable para predecir si la causa es alérgica, irritante o endógena.
La DC se localiza clásicamente en los sitios de contacto, pero también pueden surgir erupciones irregulares o difusas. Las áreas más propensas a sufrir la DC son las manos, la cara, los párpados, el cuello, el cuero cabelludo, las axilas, las extremidades inferiores, los pies y la zona anogenital. La DC aparece en los sitios expuestos al sol y al aire. La DC fotodsitribuida es la que aparece en las zonas de Máxima exposición a la luz solar y por lo tanto está implicada en las erupciones por fotosensibilidad. Los indicios para la DC provocada por la luz solar incluyen la afectación de áreas específicas limitadas, tales como debajo del mentón, la nariz y detrás de las orejas. La DC con el aire caracteriza a un tipo único de DC originada en el polvo, los aerosoles, el polen o los productos químicos volatillizados en el aire por gases o partículas, sin la manipulación del alérgeno.
Lo que se necesita saber
• Están en riesgo: floristas, peluqueros, esteticistas, cocineros, trabajadores del metal y otras ocupaciones de fabricación y profesiones relacionadas con la salud
• El diagnóstico es clínico o con pruebas de parche en algunos casos.
• Interpretar los resultados de las pruebas de parche según la historia clínica, para determinar la relevancia
• La evitación de los alérgenos e irritantes es un aspecto importante del automanejo
• Las opciones terapéuticas son: corticosteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos y terapias sistémicas, si es necesario.
¿Cuándo deben realizarse los estudios?
Cualquier persona con sospecha de DC debe ser derivada a un dermatólogo para realizar las pruebas de parches cutáneos. Estas pruebas son el estándar de oro para el diagnóstico de la DC alérgica. En general, el diagnóstico de DC irritativa se hace por exclusión, cuando las pruebas de parche para la DC alérgica son negativas. La DC irritante se limita generalmente al sitio del contacto con el irritante. Por ejemplo, el contacto con irritantes leves como el jabón o el detergente puede, con el tiempo, causar sequedad, prurito y agrietamiento de las manos debido al lavado repetitivo.
La prueba con dimetilgloxima (prueba del níquel) es muy específica (Informada en el 97,5% de los casos); es una prueba rápida que puede realizarse en clínica para detectar el níquel liberado por los objetos de metal.
La prueba del parche debe ser considerado para:
• Los posibles casos de DC alérgica, en la que el diagnóstico no es clínicamente evidente. Esto puede incluir la DC de aparición súbita, sobre todo si en un adulto no hay antecedentes de eczema.
• Dermatitis con una distribución inusual, incluyendo la que toma una forma muy localizada (como la cara y el cuello, párpados, manos y pies).
• Dermatitis relacionada con la exposición ocupacional.
• Otros tipos de dermatitis crónica grave (eczema) que no mejoran con el tratamiento y que pueden estar provocadas por alérgenos de contacto insospechados. Por ejemplo, la estasis de manos y pies, la dermatitis seborreica o el eczema discoide (numular).
A los pacientes asintomáticos no se les hace la prueba del parche a menos que hayan estado expuestos a alérgenos de importancia en el pasado. Por ejemplo, las derivaciones para la prueba de parche para metales son cada vez más comunes en atención secundaria antes de la cirugía de reemplazo de articulaciones, hipara evitar cualquier problema con los implantes de prótesis metálicas. Las pruebas de parche no son realizadas rutinariamente para investigar de alergias a los alimentos.
¿Qué utilidad tienen las pruebas de parche?
Un estudio prospectivo de observación multicéntrico a gran escala demostró que la prueba del parche produce una mejoría en la calidad de vida, ya que permite el diagnóstico precoz de la etiología mediante la identificación de los alérgenos y permite iniciar el tratamiento antes de que la enfermedad se haga crónica. Los estudios han demostrado la importancia de las pruebas de parche en niños, lo que es de gran ayuda cuando la presentación clínica es sugestiva de DC alérgica. Aunque varían de acuerdo con el alérgeno probado, los datos de los análisis de series comunes sugieren una sensibilidad de 0,77 y una especificidad de 0,71 para estos tests.
Los autores aclaran que las pruebas de parche no nos dicen cuál es la exposición que causó la alergia de contacto o qué tipo de exposición puede ser tolerada. Las complicaciones potenciales son la activación de un brote de dermatitis atópica; raramente la inducción de reacciones intensas que pueden causar cicatrices y, en ocasiones, la inducción de sensibilidad a un alérgeno nuevo. Aisladamente, también se han informado reacciones de hipersensibilidad tipo 1, incluyendo la anafilaxia. Por lo tanto, las pruebas de parche se deben realizar en un entorno con acceso a equipos de reanimación, habiendo realizado previamente la historia completa, para decidir si las pruebas de parche son apropiadas.
Prueba de parche
  • ¿Cómo se hacen las pruebas del parche?: se aplica en la piel del paciente una serie de alérgenos químicos en concentraciones estandarizadas, bajo oclusión.
  • • Se hace en las personas una serie de pruebas de parche estandarizadas paraprobar los alérgenos ambientales más comunes.
  • Las series estándar británicas constan de 41 alérgenos comunes.
  • Pueden probarse series adicionales, como series de productos de peluquería o cosméticos, según la historia clínica del paciente. También se pueden probar los productos propios del paciente pero pueden requerir una dilución apropiada.
  • La prueba del parche implica 3 visitas al hospital en una semana: los parches se aplican el día 0, el cual se retira en el día 2 y se hace la primera lectura. En el día 4 se hace una lectura final.
  • Ocasionalmente, una lectura adicional a día 7 puede ser útil para hallar las reacciones tardías de ciertas sustancias
  • • Las lecturas se clasifican por la intensidad de las reacciones bajo el parche aplicado.
  • Los antihistamínicos se pueden continuar a lo largo de la prueba del parche, pero no se recomienda el uso de esteroides tópicos y la exposición a la luz ultravioleta en los días previos a la prueba del parche.
¿Qué significa una prueba de parche positiva?
No todas las reacciones positivas son de importancia clínica. Algunas pueden ser reacciones cruzadas irrelevantes. El estudio del grupo North American Contact Dermatitis, de 4.238 pacientes sometidos a la prueba el parche en 2011-12 informó que el 63,8% tenía al menos una reacción positiva pero solo el 48% resultó con un diagnóstico final de DC alérgica. La historia del paciente es crucial para comprender la relevancia clínica de las reacciones positivas de los parches y hacer el diagnóstico de DC alérgica. La investigación de la composición de los productos a los que el paciente ha sido expuesto es otra estrategia para establecer la relación.
La interpretación de los resultados de la prueba del parche es compleja. Las guías de la British Association of Dermatologists indican que un resultado positivo de la prueba del parche tiene relevancia clínica si el paciente ha sido expuesto al alérgeno durante el episodio actual de dermatitis y los síntomas mejoran al cesar la exposición. Otras explicaciones posibles para los resultados positivos son:
• relación pasada─si en el pasado se produjo un episodio de dermatitis por exposición al alérgeno, como la DC alérgica por contacto con un pendiente, debido a la alergia al níquel.
• Relación desconocida─ no está claro si la exposición es actual o antigua
• Reacción cruzada─la reacción positiva de la prueba se debe a la reacción cruzada con otro alérgeno.
Las reacciones positivas falsas pueden resultar de la utilización de sustancias irritantes o alergénicas en concentraciones más elevadas potencialmente irritantes o, de la realización de la prueba del parche sobre la piel con eczema activo. Las pruebas negativas falsas pueden producirse cuando las concentraciones de alérgenos para la prueba son demasiado bajas, si previamente ha habido una exposición a la luz ultravioleta, el paciente está recibiendo terapia inmunosupresora o se han producido errores metodológicos, tales como el incumplimiento de las lecturas retardadas o la oclusión insuficiente.
Si una reacción es negativa pero la historia es muy sugestiva de una causa alérgica, entonces se debe repetir la prueba del parche o hacer la prueba del parche con dilución seriada, para aclarar la naturaleza de la reacción. En algunos casos, la exposición a un alérgeno de contacto puede explicar claramente la dermatitis. En realidad, la causa de la dermatitis es a menudo multifactorial.

¿Cómo se maneja la dermatitis de contacto?
Autocuidado
El manejo definitivo de la DC es la identificación y la evitación de la causa subyacente. Aconsejar a los pacientes que eviten la exposición a los alérgenos e irritantes en el hogar y en el lugar de trabajo. Los equipos de protección personal como los guantes y las máscaras pueden minimizar las exposiciones futuras al alérgeno de contacto.
En algunos casos, la dermatitis puede conducir a una redistribución o pérdida ocupacional. Se debe animar a los pacientes a explicar su diagnóstico a su empleador y buscar el asesoramiento del departamento de salud en su lugar de trabajo.
Proporcionar a los pacientes información escrita sobre todos los alérgenos identificados, incluyendo el nombre del alérgeno, sus sinónimos, su utilización común y ejemplos de los tipos de productos que pueden contenerlo. Asesorar a los pacientes para que lean las listas de ingredientes de todos sus productos para el cuidado de la piel antes de la aplicación y en la compra de productos nuevos. Los ingredientes de un producto suelen figurar en la etiqueta o en el embalaje o el prospecto informativo.
Aconsejar a los pacientes que si desean probar un nuevo producto para el cuidado de la piel, antes de usarlo pueden realizar una prueba no oclusiva repetida. Deben aplicar una pequeña cantidad del producto en la cara volar del antebrazo, 2 veces/día, durante 1-2 semanas. Si se produce alguna reacción eccematosa, el producto debe ser evitado.
Tratamiento tópico
Tratamiento tópico  de la dermatitis de contacto
Tratamiento tópico
Mecanismo de acción
Modo de aplicación
Efectos adversos
EmolientesRestaurar la función barrera de la piel,
evita las fisuras dolorosas
Aplicar con frecuencia durante el día y antes de acostarse. Se puede aplicar una crema hidratante más ligera durante el día y más
rica en lípidos, sin perfume, emoliente grasienta en la noche
Se debe aplicar generosamente por toda las zonas afectadas
Puede causar acné o foliculitis
Algunos de los emolientes puede causar reacciones irritantes
Corticosteroides tópicosAntiinflamatorios e inmunosupresores1-2 veces /día en sitios afectados; 4-6 semanas inicialmente, reevaluar. Si mejora, reducir gradualmente la frecuencia, pero
puede necesitar terapia 2 veces/semana, en mantenimiento si es grave.
Atrofia de la piel, taquifilaxia, absorción sistémica causante de supresión adrenal (muy
raro), inducción de DC alérgica a esteroides
Inhibidores de la calcineurina tópicosInmunomodulador1-2 veces/día en sitios afectados durante 4-6 semanas inicialmente, y luego reevaluarArdor o escozor leve a moderado, eritema,
preocupación por el riesgo a largo plazo de carcinogénesis cutánea (defensa de la protección del sol)
Evitarse infección activa de la piel
Otros: compresas de permanganato de Kagente oxidante con
desinfectante, desodorizante, y
propiedades astringentes
Se utiliza para eczema rezumante o infectado.
Disolver 400 mg de la tableta (Permitab) en 4 L de agua para hacer solución de 1:10.000. Remojar las zonas afectadas por 10-15 minutos.
Utilizar 1-2 veces/día hasta que las lesiones se secan (por lo general 2-5 días)
Utilizar de forma concomitante con esteroides tópicos y emolientes
Enrojecimiento, irritación, quemaduras cáusticas
Tiñe la ropa, telas, y lavatorios de cerámica
Se recomiendan emolientes regulares para mejorar la función de barrera de la piel. Hay disponible comercialmente una amplia gama de emolientes. La evidencia base es demasiado débil para recomendar algún emoliente en particular, pero un factor esencial a considerar es la preferencia del paciente. Los emolientes ricos en lípidos pueden acelerar la curación después de un daño cutáneo experimental lo que favorece su elección, en particular para uso nocturno.
Asimismo, para minimizar la irritación se aconseja el uso de sustitutos del jabón. Una revisión de Cochrane reciente que incluyó 4 ensayos aleatorizados y controlados de cremas protectoras versus ninguna intervención en el lugar de trabajo mostró un menor número de casos nuevos de DC irritativa ocupacional utilizando cremas de barrera. No se logró la significación estadística, lo que probablemente refleja el hecho de que se necesitan más ensayos clínicos bien diseñados.
La eficacia de los corticosteroides tópicos para el tratamiento de la DC alérgica está bien documentada. La evidencia es menos clara para la DC irritativa. De acuerdo con las guías por consenso sobre el manejo del eczema crónico (una manifestación común de la DC), el tratamiento tópico de elección después de los emolientes y los sustitutos de jabón es un esteroide tópico. Los esteroides tópicos son eficaces en el corto plazo, pero inhiben la reparación de la capa córnea e inducen la atrofia cutánea, lo que puede interferir con la recuperación en el largo plazo.
La evidencia anecdótica sugiere que el tratamiento intermitente con corticosteroides tópicos o alternando un corticosteroide tópico con un inhibidor de la calcineurina tópico pueden reducir los efectos adversos, pero faltan datos sobre la seguridad a largo plazo de este enfoque. La duración óptima del tratamiento con corticosteroides tópicos se desconoce, pero a partir de la experiencia clínica los autores recomiendan un período de tratamiento inicial de 4-6 semanas con un esteroide tópico potente, seguido de la revisión posterior.
La evidencia muestra que el furoato de mometasona intermitente y a largo plazo es seguro y eficaz para el tratamiento del eczema de las manos durante un máximo de 36 semanas. La evidencia también ha mostrado que el riesgo de recurrencia del eczema crónico de las manos se reduce utilizando un esteroide muy potente (propionato de clobetasol) en comparación con un corticosteroide tópico de potencia moderada.
Para todos los casos de dermatitis moderada a severa, la potencia y el período de uso de los esteroides tópicos debe ajustarse de acuerdo a la gravedad de la afección. Actualmente, están autorizados los inhibidores tópicos de la calcineurina como medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la dermatitis atópica, cuando los esteroides tópicos han fallado o si hay un riesgo grave de efectos adversos, incluyendo la atrofia irreversible de la piel. Estos principios también se aplican al tratamiento de la DC, aunque el uso de inhibidores tópicos de la calcineurina es fuera de etiqueta.
Los inhibidores de la calcineurina tópicos deben considerarse especialmente para los sitios propensos a la atrofia inducida por el uso prolongado de esteroides, tales como la cara y el cuello.
Los eventos adversos como el prurito y el ardor son comunes con los inhibidores de la calcineurina, pero suelen ser transitorios. En un estudio comparativo aleatorizado de pacientes con DC alérgica de las manos se halló que la eficacia del tacrolimus al 0,1% es similar a la de la pomada de furoato de mometasona al 0,1%.
Tratamiento sistémico
En ocasiones, los pacientes pueden requerir un tratamiento sistémico. En ese caso, el paciente debe estar bajo la atención de un dermatólogo. Es posible que los corticosteroides sistémicos puedan ser requeridos por períodos cortos durante la fase aguda de una DC grave. Los tratamientos con psoraleno combinado con luz ultravioleta (PUVA), luz ultravioleta B de banda estrecha o con innmunomoduladores sistémicos (por ej., metotrexato, ciclosporina, azatioprina) pueden ser opciones de segunda línea para los pacientes con dermatitis crónica que no responden a la terapia tópica convencional. La alitretinoína tiene licencia para el tratamiento crónico del eczema grave. Aunque los inmunomoduladores se usan para tratar enfermedades crónicas de la piel, cada uno tiene sus propios efectos adversos asociados.

¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico depende de la capacidad del paciente para evitar el alérgeno o irritante. Un estudio reciente con un seguimiento de 7-14 años mostró que el 40% de los pacientes con eczema de manos en el trabajo no había experimentado la enfermedad en el último año. Los factores de riesgo para la continuación de la dermatitis fueron la duración prolongada del eczema de las manos antes del diagnóstico, la atopia respiratoria, la atopia de piel y continuar en el mismo trabajo. Informar a los pacientes sobre la posibilidad de que la DC pueda persistir y sea necesario un tratamiento prolongado, incluso después del tratamiento inicial y las modificaciones del lugar de trabajo.
*Traducción y resumen objetivo Dra. Marta Pappnoetti
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