miércoles, 15 de marzo de 2017

Fenotipos de rinosinusitis crónica

Introducción
La rinosinusitis crónica (RSC) es un problema importante de salud que va en incremento con efectos adversos significativos en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes y para el cual los esquemas actuales de tratamiento a menudo demuestran ser inadecuados. Con el propósito de evaluar y tratar estos pacientes, las recomendaciones actuales dividen la RSC en 2 subtipos definidos por la presencia o ausencia de pólipos nasales (PNs): la RSC con PNs (RSCcPNs) y la RSC sin PNs (RSCsPNs). Los factores que llevan a esta diferencia son las asociaciones significativas entre los PNs y la presencia de eosinofilia tisular. Es esta presencia de eosinofilia lo que define el proceso patognomónico de la enfermedad (fenotipo) que predice la respuesta clínica y el pronóstico. Aunque la eosinofilia se asocia a menudo con PNs, la presencia y la extensión de la eosinofilia en los PN puede ser variable de tal manera que un subgrupo sustancial de casos con RSCcPNs no presentan infiltración eosinofílica. Por el contrario, la inflamación eosinofílica puede estar presente en el tejido hiperplásico de pacientes que (aún) no tienen PNs.
Estas observaciones apoyan un punto de vista alternativo de que la presencia o la ausencia de PNs no debe utilizarse como el criterio primario para las recomendaciones de diagnóstico o tratamiento. Sin embargo, para esta revisión, la CRS se clasificó con las distintas presentaciones patológicas basadas en eosinófilos que sirven como una base para definir mecanismos inmunes patogénicos y manejar las consideraciones de tratamiento (Tabla 1).
Esta revisión de la literatura de PubMed examina el conocimiento actual alrededor de las diferentes presentaciones de la RSC y los roles relativos de los PNs, la eosinofilia y la alergia en los diferentes fenotipos.  Se seleccionaron artículos sobre los varios fenotipos de RSC con énfasis en los estudios patológicos e inmunes mecanísticos que distinguen la enfermedad.
Colonización bacteriana e infección aguda en la RSC
Los senos paranasales saludables permanecen libres de infección debido en gran parte a la presencia de una capa epitelial intacta con uniones estrechas que previenen el acceso bacteriano hacia la submucosa, así como el aclaramiento mucociliar eficiente de patógenos que acceden a la cavidad sinusal. Esta mucosa sinusal también se enriquece por proteínas antimicrobianas. Todas las presentaciones de RSC se asocian con grados variables de disrupción celular epitelial, que van desde la pérdida de las uniones estrechas hasta la denudación completa. Aun cuando queden restos epiteliales, la pérdida del funcionamiento ciliar resulta en limpieza mucociliar deficiente. En lugar de las células epiteliales, lo que queda son células epiteliales que se transforman de forma metaplásica en células caliciformes productoras de moco. Junto con la hipertrofia glandular submucosa, esto lleva al moco excesivo que llena los senos y a la vez proporciona medio de crecimiento para el bioma bacteriano. Por consiguiente, todas las formas de RSC se asocian con colonización extensa con bacterias anaerobias, microorganismos gram-negativos, Staphylococcus aureus, y otras bacterias patógenas. Estas bacterias residen en un estado relativamente indolente en biopelículas que están presentes de forma casi universal en los senos paranasales en pacientes con RSC. Sin embargo, ya sea por medio de la emergencia de bacterias de sus biopelículas o como una consecuencia de la exposición de novo, existe una pérdida de la barrera y las funciones del sistema inmunológico innato que predispone a estos pacientes a períodos frecuentes y prolongados de rinosinusitis aguda (RSA).
RSC infecciosa
En contraste con la presencia universal de la colonización bacteriana en la RSC y la sinusitis aguda recurrente que afecta a estos pacientes, la RSC como una infección crónica (es decir, sinusitis bacteriana que persiste >12 semanas) es una causa inusual de sinusitis crónica. Cuando está presente, la RSC infecciosa debería levantar sospechas de inmunodeficiencia subyacente, infección por el virus de inmunodeficiencia humana, síndrome de Kartagener, fibrosis quística (FQ) o causa anatómica (por ejemplo, después de un trauma o sinusitis odontogénica). Los pacientes con RSC infecciosa se identifican de manera patológica por neutrofilia tisular prominente acompañada por una expresión bacteriana intensa en sus senos. Sin embargo, como ya se mencionó, este es un trastorno raro y no debe confundirse con otros pacientes con RSC quienes, a pesar de tener senos muy enriquecidos con bacterias, tienen de manera esencial un trastorno inflamatorio no infeccioso. Aunque es rara, esta condición requiere el reconocimiento temprano y de manera probable la referencia quirúrgica porque si no se trata, puede progresar a infecciones bacterianas potencialmente mortales invasoras de la órbita y el sistema nervioso central.
RSC no eosinofílica
Se piensa que la RSC no eosinofílica se presenta como una consecuencia de la inflamación crónica y la remodelación que ocurre con los episodios frecuentes y prolongados de RSA. De manera histórica, esto se pensó que reflejaba la oclusión del ostium del seno secundaria a la rinitis alérgica (RA), predisposición anatómica, u otras causas. Sin embargo, este concepto ya no se acepta debido a que la RSC no eosinofílica se desarrolla de forma rutinaria en pacientes sin oclusiones anatómica y en individuos con variantes anatómicas que se piensa que sean predisponentes por sí mismas para el desarrollo de RSC. Sin importar el mecanismo, una vez que se inicia la RSC no eosinofílica, como con otras formas de RSC, predispone a los pacientes a infecciones bacterianas recurrentes y prolongadas, daño posterior al epitelio, destrucción ciliar, metaplasia de células caliciformes, glándulas mucosas prominentes e hiperplasia de las células caliciformes, colonización bacteriana y formación de biopelículas, lo que lleva al final a un estado inflamatorio crónico con deterioro continuo. Para ayudar a romper este ciclo de infecciones recurrentes que exacerban la remodelación de tejidos y crear un microentorno propicio para la colonización y el crecimiento bacterianos (Fig. 1), la intervención quirúrgica puede proporcionar a menudo curas a largo plazo para estos pacientes. El componente inflamatorio de esta forma de sinusitis consiste en un infiltrado de células mononucleares con escasos neutrófilos. A pesar de que de forma previa se pensó que reflejan una enfermedad asociada a citocina tipo 1 (interferón [IFN]-γ alto), la mayoría de los estudios encuentran poca evidencia deinfiltración de linfocitos T efectores o cualquier medio particular de citocina.
La RSC no eosinofílica se asocia con remodelación robusta con depósitos densos de colágeno y otras proteínas de la matriz. La remodelación del colágeno en la RSC no eosinofílica es una respuesta a la expresión de los factores de crecimiento implicados en la activación de los fibroblastos. Estos factores de crecimiento incluyen el factor de crecimiento transformante β2, el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de crecimiento del endotelio vascular. Otra característica de la RSC no eosinofílica es un gran número de mastocitos de tipo tejido conectivo. El reclutamiento y la activación de los mastocitos son características observadas con frecuencia de la reparación tisular que también caracterizan de manera virtual todas las enfermedades fibróticas y sirven como fuentes importantes de estos factores de crecimiento fibrótico.
RSC eosinofílica
La RSC eosinofílica idiopática se caracteriza por la acumulación prominente de eosinófilos en los senos paranasales y, cuando estén también presentes, se asocia a PN. Los PN suelen ocurrir con la fibrosis quística (CF), la rinosinusitis alérgica fúngica (RSFA) y la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA). En la ausencia de 1 de estas condiciones y sin acceso a muestras de tejido para el examen patológico, la presencia de poliposis nasal se utiliza como evidencia presuntiva de RSC eosinofílica. La presencia de asma concomitante y números elevados de eosinófilos circulantes también puede sugerir un proceso eosinofílico. Sin embargo, la RSC eosinofílica sólo puede diagnosticarse por medio de tinciones histoquímicas de tejidos para eosinófilos o mediadores derivados de los eosinófilos (por ejemplo, la proteína catiónica del eosinófilo o la proteína básica mayor). En la RSC eosinofílica, el tejido sinusal demuestra un incremento marcado en las células que expresan citocinas (interleucina 5, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos), quimiocinas (CCL5 y CCL11 y CCL24), y mediadores de lípidos (cisteinil leucotrienos y prostaglandina D2) que son responsables de la diferenciación, el reclutamiento, la supervivencia y la activación de los eosinófilos. Los eosinófilos son una fuente importante de muchos de estos mediadores. Así, una vez que se establece la inflamación eosinofílica, proporcionan los medios necesarios para su reclutamiento posterior, proliferación, activación y supervivencia. Por lo tanto, en contraste con la RSC no eosinofílica, la RSC eosinofílica se comporta como un síndrome que se autoperpetúa y es improbable que se pueda curar con cirugía sola.
El origen de RSC eosinofílica se entiende poco. Estos pacientes con frecuencia tienen asma, y la RSC eosinofílica comparte muchas características inmunológicas e histológicas con el asma, lo que sugiere que ambas pueden comprender el mismo proceso inmunológico que involucra las vías aéreas superiores e inferiores, de manera respectiva. La RSC eosinofílica, de manera similar al asma eosinofílica, se caracteriza por un ambiente alto en citocinas tipo 2, es decir, un entorno enriquecido por IL-4, IL-5 e IL-13. Aunque no enriquecidos de manera particular para linfocitos T efectores (linfocitos TH2), numerosos tipos celulares impulsan este ambiente de citocina tipo 2, como los mastocitos, los eosinófilos y los basófilos, las células progenitoras hematopoyéticas, CD34+ y las descritas de manera reciente células linfoides innatas tipo 2. Este enriquecimiento con IL-5 subyace en el deseo actual de identificar y definir mejor este fenotipo, porque sólo estos pacientes responderán a los fármacos bioterapéuticos que se dirigen a la IL-5. De manera análoga, la naturaleza alta en IL-4/IL-13 en la CRS eosinofílica destaca la aparente efectividad de los biotratamientos en pacientes con este fenotipo.
Rinosinusitis fúngica alérgica
La rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA) es un trastorno único que se desarrolla cuando el hongo presente como comensal en los senos paranasales activa de forma simultánea vías de inmunidad innata inducidas por receptores de patrones moleculares asociados con patógenos y provoca respuestas robustas de citocinas tipo 2. De manera original, esta enfermedad se atribuyó al Aspergillus; sin embargo, ahora se reconoce que muchas especies de hongos se asocian con RSFA, como Alternaria, Cladosporium, Penicillium Curvularia y Bipolaris. Esta forma de RSC eosinofílica se caracteriza por la sensibilización de IgE específica junto con concentraciones elevadas de IgE sérica total. En contraste con otras formas de sinusitis eosinofílica, esta enfermedad suele ser unilateral y limitada a 1 o algunas de las cavidades de los senos paranasales. La presencia de una intensa infiltración eosinofílica con células caliciformes e hiperplasia de las glándulas mucosas produce un denso exudado marrón oscuro (mucina alérgica) que tiene un aspecto distinto. La mucina alérgica es hiperdensa en las tomografías computarizadas, lo que refleja principalmente el bajo contenido de agua de este material muy viscoso. Las mucosas y respuestas inflamatorias suelen comportarse como una lesión que ocupa espacio que puede causar la absorción ósea con la consiguiente expansión hacia órbitas o cráneo. La RSFA con frecuencia puede diagnosticarse por sus hallazgos característicos que incluyen la presencia de material denso heterogéneo que está presente sólo en 1 o varios senos y a través de su expansión hacia los tejidos adyacentes. La intervención quirúrgica es fundamental para estos pacientes, pero los tratamientos médicos postquirúrgicos actuales con frecuencia resultan insuficientes, lo que da lugar a tasas altas de recurrencia. Aún deben evaluarse biotratamientos específicos para los fenotipos.
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) se definió de forma inicial por la triada de pólipos nasales, asma y sensibilización a la aspirina (triada de Samter). La EREA tiende a desarrollarse en adultos y se reconoce hasta en 30% de pacientes asmáticos con RSCcPN. Las características de este trastorno se asocian con pansinusitis grave, a menudo con opacificación de todos los senos. La pansinusitis en tomografías computarizadas en pacientes que evitan la aspirina es muy sugestiva de EREA.
Los PNs en pacientes con EREA son agresivos, múltiples y se caracterizan por crecimiento rápido y en la ausencia de tratamiento médico, recurrencia después de cirugía. Estos pacientes desarrollan síntomas de vías aéreas superiores como congestión nasal, rinorrea y estornudos paroxísticos, de forma típica con exacerbaciones del asma después de la ingesta de aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. No son reacciones alérgicas a estos medicamentos sino reacciones que reflejan de forma directa el mecanismo de acción farmacológico. En muchos pacientes, no se desarrolla asma; por lo que se prefiere el término EREA en lugar de asma por intolerancia a la aspirina. Sin embargo, cuando se encuentra presente, la EREA produce un tipo de asma particularmente grave que es difícil de controlar y con frecuencia se asocia con deterioro irreversible de la función pulmonar. Otra característica que distingue esta enfermedad es la ausencia de sensibilización alérgica. La rinitis alérgica (RA) es una comorbilidad que se presenta de manera coincidental en este trastorno.
El tejido sinusal y los pólipos nasales muestran eosinofilia con aproximadamente 3 veces mayor el número de eosinófilos observados en la RSC eosinofílica. Como sería predicho, estos pacientes presentan un ambiente alto en citocinas tipo 2, pero estudios de los autores demostraron que este trastorno TH2 se exacerba por la presencia adicional del IFN-γ. Esta enfermedad se caracteriza por la expresión incrementada constitutiva robusta de cisteinil leucotrienos y estos pacientes responden de manera única a intervenciones dirigidas hacia la producción de estas sustancias, como los modificadores de leucotrienos y la desensibilización a la aspirina.
Fibrosis quística
La RSCcPNs es prácticamente universal en la FQ, y los PNs son a menudo la preocupación. De manera histórica, se asumió que la CRS que complica la CF era una enfermedad infecciosa. Estudios más recientes argumentaron que la infección crónica es un fenotipo inusual de sinusitis en la FQ, el cual puede tener características de enfermedad eosinofílica o no eosinofílica. La RSC no eosinofílica en la FQ refleja las secuelas de la cantidad excesiva de mucosidad espesa producida en este trastorno, seguido después por la colonización de los senos paranasales con bacterias y la formación de biopelículas. Sin embargo, otros pacientes tienen características típicas de RSC eosinofílica, lo que sugiere que la inflamación eosinofílica puede ser una respuesta inmune estereotipada de los senos paranasales inflamados. Un rasgo llamativo de ambas presentaciones de FQ es la presencia concomitante frecuente de neutrofilia, algo casi nunca observado en otras formas de RSC, lo que sugiere la prevalencia alta de superinfecciones agudas en estos pacientes o un fenotipo que ciertamente tiene una infección crónica superpuesta en la RSC eosinofílica o no eosinofílica.
Mecanismos patogénicos propuestos de RSC eosinofílica
Diversas teorías se propusieron para definir mecanismos patogénicos y fenotipos adicionales en la CRS. Algunos de estos se encuentran enlistados en la Tabla 2, pero sobreviven al escrutinio estrecho.
Alergias en la RSC
De manera tradicional, la RSC se subclasificó de forma rutinaria como enfermedades con o sin un componente alérgico. Parte del argumento para la existencia del fenotipo alérgico separado es la prevalencia alta de rinitis alérgica (RA) o sensibilización a aeroalérgenos (atopia) en estas condiciones.  Un estudio reportó la presencia de RA en 56% de pacientes con RSC, con incremento a 78% en aquellos con enfermedad grave. De manera similar, en niños con sinusitis recalcitrante, la atopia se reportó en 50% de los pacientes. Existe un problema en la interpretación de estos resultados ya que la atopia y la RA son trastornos comunes. La sensibilización a al menos 1 aeroalérgeno por medio de la prueba cutánea por escarificación está presente en tanto como 54% de adultos americanos y en 40% de niños. Sin embargo, sólo aproximadamente la mitad de los individuos atópicos presentan síntomas a la exposición natural a los aeroalérgenos y reciben el diagnóstico de RA, por lo que la sensibilización por sí sola no es indicativa de la presencia de trastorno alérgico. Sin embargo, puede resultar difícil o incluso imposible diagnosticar de manera correcta la RA concomitante en individuos con RSC coexistente dada la gran sobreposición de síntomas. Con los argumentos adicionales que se indican a continuación, puede ser razonable concluir que la prevalencia de sensibilización alérgica no se enriquece de manera particular en la RSC en comparación con la población en general, y esta frecuencia de sensibilización en la RSC puede simplemente reflejar la coexpresión de una afección común sin el apoyo de la causalidad.
IgE
Además de la aparente prevalencia alta de sensibilización a aeroalérgenos en la RSC, lo que también es frecuente en estos individuos son las concentraciones elevadas de la IgE total. Algunas de estas IgE específicas pueden atribuirse a moléculas orientadas a aeroalérgenos específicos, pero en el caso de individuos no atópicos, la IgE específica obviamente no puede explicar cualquiera del total. Por ejemplo, en un estudio reciente de EREA, 6 individuos tenían concentraciones de IgE que van desde 110 hasta 1,760 UI/mL, ninguno de los cuales eran atópicos. Una explicación para las concentraciones elevadas de IgE observadas en la RSC es que esto es un reflejo del ambiente de citocina tipo 2 que caracteriza estos trastornos. Los estudios sobre RSC eosinofílica de manera consistente encuentran concentraciones elevadas de IL-4 e IL-13, citocinas esenciales para realizar el cambio a isotipo IgE. El tejido de la RSC está repleto con células B de maduración y centros germinales. Cualquier maduración de células B en este ambiente alto en IL-4 e IL-13 tendrá la tendencia a cambiar a la inmunoglobulina E (IgE), de manera independiente del antígeno al que responda la célula B.  Es decir, esta IgE podría dirigirse contra infecciones bacterianas, virales u otras proteínas derivada del patógeno. Por lo tanto, la presencia de IgE total elevada en la RSC argumenta a favor de la presencia de un ambiente de citocinas tipo 2 y por sí sola no comprueba la presencia del proceso alérgico.
Obstrucción del ostium sinusal en la RSC
Un papel propuesto de forma previa para la RA en la RSC fue el concepto de que la enfermedad nasal asociada a la RA promueve la obstrucción del ostium del seno lo cual conduce al desarrollo de RSC. El rol de la obstrucción del ostium en la RSC no eosinofílica permanece controversial, pero se apoya por algunos estudios y podría explicar los resultados benéficos obtenidos en la cirugía de los senos paranasales. Sin embargo, lo que no es controversial es el reconocimiento de que la oclusión del ostium primario no desempeña algún papel en la patogénesis de la RSC eosinofílica. La RSCcPNs y la RSCcPNs eosinofílicas se desarrollan con facilidad, incluso con grandes aberturas paranasales existentes. Además, en este trastorno, la cirugía de los senos paranasales para crear una ventana sinusal por sí sola, rara vez es curativa.
Accesibilidad de aeroalérgenos a senos paranasales
Otro argumento en contra de que la sensibilización alérgica desempeña un papel principal en la RSC se deriva de la pregunta de si los aeroalérgenos pueden incluso acceder a los senos paranasales. En un estudio donde se utilizaron alérgenos marcados, la conclusión fue que estos no acceden a los senos paranasales. En otro estudio, que también utilizó partículas marcadas concluyó que los aeroalérgenos no pueden acceder a los senos paranasales durante la respiración normal, al estornudar o toser, aunque en algunos se observó la entrada al sonarse la nariz. Los aeroalérgenos pueden acceder de forma libre a los senos después de la cirugía de los senos paranasales, aunque, ese mecanismo aún no se puede considerar de importancia en la patogénesis de RSC.
Ausencia de evidencia de exacerbaciones de la RSC debido a aeroalérgenos
Si las alergias realizaran una contribución importante a la presencia de RSC, las exacerbaciones se observarían en distintas estaciones o durante su exposición. Los primeros estudios pilotos informaron que un aumento de la actividad metabólica puede detectarse en los senos durante la alergia estacional en caso de exposiciones relevantes. Sin embargo, cuando a estos estudios se les da seguimiento con varios métodos (tomografía computarizada por emisión de fotones, leucocitos etiquetados con indio 111, y tomografía de emisión de positrones) para demostrar la inflamación asociada a las estaciones, los resultados fueron negativos de forma categórica. Un estudio bien realizado identificó exacerbaciones estacionales de RSC (Fig. 4); sin embargo, en este estudio, la temporada durante la cual hubo ocurrió el empeoramiento fue en invierno, y el empeoramiento podría sólo ser atribuible a infecciones respiratorias virales sin ninguna contribución observada durante las temporadas actuales de alergia.
Ausencia de beneficio de tratamientos dirigidos a la alergia en la RSC eosinofílica
Un argumento alternativo para un fenotipo de RSC alérgica podría en teoría derivarse de estudios con tratamientos dirigidos a alergia. No hay un estudio de evitación de aeroalérgeno como una modalidad terapéutica en la RSC; sin embargo, la inmunoterapia está bien estudiada. El problema fundamental con estas investigaciones es el reto de distinguir los síntomas nasales de los síntomas de los senos paranasales y atribuir de forma correcta cualquier beneficio de la inmunoterapia para evidencia objetiva que apoye la mejoría en el componente de la RSC. Los síntomas que presentaron mejoría en los estudios incluyen estornudos, congestión nasal, prurito ocular y/o nasal y epífora; parámetros que tienden a mejorar con la inmunoterapia en pacientes con RA, mientras que no se presentaron datos objetivos sobre la mejoría en la enfermedad sinusal. Así, en un análisis retrospectivo reciente de 6 estudios aleatorios en los que se evaluó la inmunoterapia, los autores reportaron mejoras consistentes en los resultados específicos para la alergia, sin evidencia de mejora en cualquiera de los resultados específicos para los senos paranasales.
Omalizumab
Un argumento alternativo para intervención terapéutica que apoye un origen alérgico de la RSC se deriva de los efectos benéficos vistos con el omalizumab. En un ensayo controlado, el omalizumab se asoció con una reducción en el tamaño de los PNs, mejoría en el sentido del olfato, reducción de la opacificación en la tomografía computarizada, y mejoría en los síntomas y la calidad de vida. El problema es que incluso si se confirma en estudios más definitivos, no es necesario atribuir los efectos beneficiosos del omalizumab a acción orientada de alergia a inhalantes. El omalizumab es efectivo en el asma no atópica, como en pacientes no alérgicos con EREA. Además, más problemático en atribuir el beneficio del omalizumab en la RSC a una base alérgica es que en el mencionado estudio, la mejoría fue igualmente probable si el paciente era o no atópico.
Alergia endógena en la RSC eosinofílica
Hongos
Un mecanismo distinto para una contribución alérgica a la RSC sería si la respuesta de hipersensibilidad fuera a un alérgeno endógeno. Estos alérgenos incluyen hongos, bacterias, o quizás otros patógenos que colonizan las vías respiratorias. Un mecanismo central para la colonización de hongos en la RSC impulsada es inequívoco en la RSFA. Lo que es motivo de controversia es si existe un papel para los hongos endógenos en la RSC eosinofílica. El apoyo para este concepto se basa en la observación de que los hongos están presentes de manera universal en la cavidad sinusal, con la sugerencia de que la RSC eosinofílica podría desarrollarse en los individuos en los cuales no funciona el estado usual de no respuesta inmunológica, lo que permite que se desarrolle una respuesta TH2. De manera interesante, estos investigadores encontraron que en los pacientes con RSC eosinofílica (y no los controles sanos) había linfocitos T circulantes efectores que secretan IL-5 en respuesta a Alternaria. De manera posterior, esta línea de investigación se descartó debido a la evidencia abrumadora que la irrigación sinusal con antibióticos antimicóticos no produce beneficio clínico. Sin embargo, este argumento parece injusto contra esto como un mecanismo ya que los antifúngicos son ineficaces de manera consistente en la RSFA a pesar de la aceptación universal de que es una enfermedad mediada por hongos. Se presume que estas fallas reflejan la imposibilidad de erradicar los hongos del entorno de la RSC.
Staphylococcus aureus
Como en otras enfermedades atópicas (en especial la dermatitis atópica), la colonización por Staphylococcus es común en la RSC eosinofílica y refleja, además de la pérdida de la función de barrera y limpieza mucociliar, el reconocimiento de que la inflamación tipo 2 inhibe la producción de proteínas antimicrobianas, tales como β-defensina, que se requieren para restringir esta bacteria. Por lo tanto, la incidencia de colonización por Staphylococcus en la RSC eosinofílica es tan alta como de 60% a 80%. Este Staphylococcus produce superantígenos activadores de células T que agravan aún más el estado TH2. Como se mencionó de forma previa, en presencia de una respuesta inmune humoraldirigida al Staphylococcus, este medio con niveles altos de IL-4/IL-13 resulta en la generación de IgE específica contra Staphylococcus. Aunque no sugiere una típica enfermedad alérgica, una función de la IgE específica contra el Staphylococcus puede ser la base de algunos de los beneficios observados con el omalizumab.
Autoinmunidad en la CRS
Por último, un estudio reciente reportó la producción de autoanticuerpos por células B derivadas de RSC, que incluyen los anticuerpos dirigidos contra el ADN de doble cadena, BP180, IgG e IgA.  Como tal, la autoinmunidad podría explicar el desarrollo y la persistencia de esta grave enfermedad inflamatoria progresiva de los senos paranasales.
Conclusiones
En resumen, las guías actuales de RSC no consideran los múltiples procesos patológicos que impulsan la inflamación sinusal y por lo tanto no son adecuadas para establecer el tratamiento individualizado. Más allá de la simple división de RSC en aquellos con y sin PNs, los fenotipos que separan y describen con precisión el proceso de la enfermedad, en última instancia, resultan mucho más valiosos. En la actualidad, al menos es posible caracterizar el infiltrado inflamatorio, que demostró ser útil en la identificación de los fenotipos de la RSC. De manera específica, una designación útil implica la identificación de RSC eosinofílica y no eosinofílica. Dentro del grupo eosinofílica, los subtipos incluyen EREA, RSFA eosinofílica idiopática, y RSC. Los subtipos no eosinofílicos menos frecuentes incluyen FQ (de manera usual) y RSC infecciosa. Con la probable disponibilidad pendiente de biotratamientos para la RSC, la prueba fenotípica adecuada, como ocurre con el asma, resultará esencial. La eficacia de los antagonistas de la IL-5 en la RSC se limita, no de manera sorprendente, a la cohorte con IL-5 alta. Además, a pesar de que comprende una pluralidad de RSCcPNs (al menos en América del Norte y Europa), esto no es cierto de todos los pacientes con PNs, y muchos pacientes con RSCsPNs pueden tener una enfermedad eosinofílica y probablemente responderán a estos agentes. Del mismo modo, muchos agentes que se desarrollan para el asma, como los antagonistas de la IL-4, la IL-13 y lo antagonistas de la linfopoyetina tímica estromal probablemente sólo serán eficaces en cohortes TH2 alta/eosinofílica, sin importar la presencia o no de pólipos.
El mecanismo patogénico que impulsa el desarrollo de la RSC se desconoce en la actualidad. Actualmente, hay poca evidencia para apoyar el papel de la IgE contra los aeroalérgenos en la conducción de la patogénesis o la gravedad de la RSC. No hay pruebas convincentes de que los tratamientos dirigidos a la alergia como la inmunoterapia, proporcionen beneficios clínicos de este trastorno, e incluso los estudios que demostraron los beneficios con omalizumab parecen suficientemente atribuidos a mecanismos que no se dirigen a la IgE específica para alérgenos inhalantes. No obstante, hay que reconocer que existe un subgrupo de pacientes con RSC que tiene RA, aunque esto puede ser difícil de discernir dado sus síntomas compartidos. Además, donde coexisten la RA y la RSC se crea sinergia y promueve el malestar del paciente. Como tal, ambos trastornos deben abordarse como parte de un plan adecuado de tratamiento.


John W. Steinke, Larry Borish. Chronic rhinosinusitis phenotypes. 
p234–240
Published in issue: September 2016

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz                                  Profesor
Dra. Cindy de Lira Quezada                          Residente 2° Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor


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