Autor/a: Moises Auron, Gregory B. Seymann
Un hombre de 50 años de edad ingresa en el Departamento de Emergencias durante el invierno con empeoramiento de dolor torácico pleurítico de una semana de evolución, disnea y tos seca. Tenía síntomas de infección de las vías respiratorias superiores (URI) 7 días antes del ingreso, que desde entonces desaparecieron. No fuma y no tiene exposición ocupacional a partículas inhaladas. A la admisión presenta temperatura de 38,3°C, frecuencia respiratoria de 26 y SpO2 de 96% en aire ambiente; el resto de sus signos vitales eran normales. En el examen físico, los pulmones tenían sonidos vesiculares sin estertores ni sibilancias, pero se escucharon algunos crepitantes inspiratorios en el área infraescapular posterior de forma bilateral.
Una radiografía de tórax muestra infiltrados veteados de significado poco claro, que posiblemente representan atelectasia. El análisis de laboratorio mostró leucocitos de 12.000/uL, PCR de 4,0 mg/dL con electrolitos y función renal normales. Se inició tratamiento para neumonía adquirida en la comunidad con levofloxacina y vancomicina para posible infección postviral por Estafilococo aureus resistente a meticilina (SARM). El médico internista considera que el escenario clínico actual puede estar relacionado con una enfermedad viral y solicita procalcitonina sérica para ayudar a guiar la toma de decisiones sobre antibióticos. El paciente ingresa en el hospital con sepsis y taquipnea.
Introducción
En las últimas décadas, el aumento de patógenos resistentes, fuertemente asociado con la utilización excesiva de antibióticos, ha llevado a una mayor atención a la administración de antibióticos como un marcador de seguridad y calidad del paciente. Según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), se estima que hasta el 50% de las indicaciones de antibióticos son inapropiadas o completamente innecesarias. El uso excesivo de antibióticos es un factor que impulsa la aparición de organismos multirresistentes y el aumento de las tasas de infección por Clostridium difficile. Incluso cuando la presentación clínica sugiere una infección, la distinción entre etiologías bacterianas y virales puede complicar las decisiones sobre el uso de antibióticos.
Una prueba de diagnóstico para mejorar la capacidad de los médicos para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de los antibióticos podría ser una herramienta útil para combatir las complicaciones del uso excesivo de antibióticos. La procalcitonina (PCT) ha sido aprobada por la FDA desde 2017 para guiar el tratamiento con antibióticos en la sepsis y las infecciones del tracto respiratorio inferior.
¿Qué es la procalcitonina?
La procalcitonina (PCT) se produce en las células C de la tiroides como una prohormona que se procesa intracelularmente y se secreta en respuesta a los niveles de calcio sérico como calcitonina. En las infecciones bacterianas sistémicas, la producción y secreción de procalcitonina intacta se produce en otros órganos (hígado, tejido adiposo, etc.) desencadenada por citocinas (interleucina 2, factor de necrosis tumoral α, interleucina 6, etc.), así como por endotoxinas bacterianas. Por el contrario, las citocinas presentes en las enfermedades virales agudas, como el interferón-γ, suprimen la liberación de procalcitonina. Esta dicotomía presenta una oportunidad para utilizar la procalcitonina para diferenciar las etiologías bacterianas de las no bacterianas en infecciones sistémicas y síndromes de SIRS/sepsis.
Además, comprender la dinámica de la PCT como un reactivo de fase aguda con una cinética más rápida que la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) permite su aplicación clínica adecuada. Los niveles de PCT aumentan entre 3 y 6 horas después de la infección, por lo que los pacientes que se presentan temprano en el curso de la enfermedad pueden tener niveles falsamente bajos. Los niveles de PCT se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y deben disminuir entre 2 y 3 días después de iniciar la terapia adecuada; por lo tanto, este es un período de tiempo razonable para repetir el ensayo para estabilizar a los pacientes y puede ser un candidato para el cese temprano de los antibióticos.
Los estudios respaldan la suspensión de los antibióticos en pacientes estables una vez que el nivel de PCT cae por debajo de 0,25 μ/L para infecciones del tracto respiratorio inferior, 0,5 μg/L para sepsis o disminuye en al menos un 80% desde la cima. La elevación persistente a pesar del tratamiento sugiere una terapia antibiótica inadecuada o un control de la fuente y predice un exceso de mortalidad.
Aplicación clínica: infecciones del tracto respiratorio inferior
Las infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI) son comunes; sin embargo, los síntomas principales de tos y disnea pueden ser causados por muchas afecciones no infecciosas, como enfermedad reactiva de las vías respiratorias, neumonitis química por aspiración, alergias, insuficiencia cardíaca e infecciones virales, ninguna de las cuales requiere terapia con antibióticos.
Múltiples estudios han demostrado que la procalcitonina se puede utilizar de forma segura para guiar la prescripción de antibióticos en pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI), incluida la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), así como la neumonía asociada al ventilador (NAV).
El primer gran ensayo controlado aleatorio multicéntrico que abordó el tema fue el estudio suizo PROHOSP. Los investigadores asignaron al azar a 1359 pacientes hospitalizados con LRTI a terapia antimicrobiana guiada por PCT o basada en guías; las LRTI fueron neumonía adquirida en la comunidad, exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AECOPD) y bronquitis aguda. Después de medir un nivel inicial de PCT, la prescripción de antibióticos en el grupo de PCT del estudio siguió un protocolo preespecificado; específicamente, se desaconsejó a los médicos prescribir antibióticos en pacientes con niveles de PCT <0,25 μg/l (Tabla 1).
Para los pacientes que estaban particularmente enfermos o inestables al ingreso, el protocolo permitió a los médicos prescribir antibióticos a pesar de un nivel bajo de PCT, dependiendo de la repetición de la medición y la reevaluación de la decisión antibiótica dentro de las 24 horas. A los médicos que atendían a los pacientes en el grupo de control se les presentaron pautas de práctica clínica específicas para cada condición para reforzar las opciones de antibióticos. En ambos brazos, la decisión final sobre el tratamiento con antibióticos quedó a criterio del médico tratante.
Los investigadores no informaron diferencias en el resultado combinado de muerte, ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o complicaciones en los 30 días siguientes, pero el uso de antibióticos se redujo significativamente. La exposición media a los antibióticos se redujo de 8,7 a 5,7 días, una reducción del 35%, con la disminución más significativa entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquitis aguda. Los efectos adversos relacionados con los antibióticos disminuyeron un 8,2%. Los puntos fuertes del estudio incluyeron una tasa muy alta de cumplimiento del protocolo (90%) por parte de los médicos tratantes.
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| Tabla 1. Algoritmo antibiótico guiado por procalcitonina para la infección del tracto respiratorio inferior (PROHOSP). |
Aplicación clínica: Septicemia
La sepsis es una disfunción multiorgánica potencialmente mortal asociada con una infección con un aumento asociado de la mortalidad. Su identificación temprana y tratamiento con el objetivo de una consecuente disminución de la mortalidad asociada ha sido objetivo de esfuerzos de mejora de la calidad a nivel nacional. El papel de los biomarcadores en la sepsis es prometedor, ya que puede permitir una identificación más precisa de los pacientes que justifican una intervención más temprana, ya sea implementando un nuevo tratamiento antimicrobiano o aumentando el régimen antimicrobiano actual.
Una revisión sistemática extensa y un metanálisis de 5000 pacientes en estado crítico encontraron que la interrupción de los antibióticos guiada por PCT se asoció con una disminución de la mortalidad. Un metaanálisis que incluyó a 523 pacientes con bacteriemia observó una reducción media de la exposición a los antibióticos de 2,86 días, sin exceso de mortalidad. Un tercer metanálisis de 4.482 pacientes en estado crítico ingresados en la UCI con sepsis demostró una reducción en la exposición a los antibióticos y la mortalidad.
Aplicaciones clínicas: exacerbación aguda de la EPOC y la bronquitis aguda
El uso de antibióticos, especialmente macrólidos, en la AECOPD no necesariamente apunta al tratamiento de la infección bacteriana per se, sino que tiene propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias de las vías respiratorias y se asocia con mejores resultados, incluida una menor mortalidad. Los niveles circulantes de PCT se correlacionan con el grado de invasividad de la infección en las enfermedades respiratorias y podrían ayudar a refinar la indicación clínica de la terapia con antibióticos en la AECOPD.
Dadas las diferencias metodológicas entre los estudios y la variabilidad clínica en la gravedad de la enfermedad encontrada en pacientes con AECOPD, además de los beneficios de la terapia con antibióticos en esta población independientemente de sus efectos antibacterianos, la mayoría de las fuentes encuentran una aplicación limitada para la procalcitonina en esta población. Además, dado que generalmente se considera que la AECOPD es una infección localizada y no sistémica, es menos probable que afecte los niveles de PCT.
Aplicación clínica: COVID-19
La reciente pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) ha planteado un desafío a la mejor evidencia que respalde su manejo médico. No existe una función establecida para la terapia antibiótica empírica a menos que la sospecha de infecciones bacterianas concomitantes sea fuerte. Un estudio retrospectivo de 191 pacientes con COVID-19 en Wuhan, China, encontró que más del 70 % tenía un PCT <0,25 ng/ml y no había evidencia de infección bacteriana al ingreso.
Un estudio de 66 pacientes de la UCI con COVID-19 en los Países Bajos encontró que la elevación de la PCT se correlacionaba con el desarrollo de una infección bacteriana secundaria. Además, el análisis del rendimiento de la PCT demostró que una PCT <0,25 μg/l tenía un valor predictivo negativo del 81 %, y una PCT >1,00 μg/l tenía un valor predictivo positivo del 93%. Un estudio observacional retrospectivo de 368 pacientes con COVID-19 demostró que suspender los antibióticos en pacientes con un PCT ≤0,25 ng/ml se asoció con una menor exposición a los antibióticos sin impacto adverso en la mortalidad. Dadas las limitaciones de estos pequeños estudios unicéntricos realizados durante el pico de la pandemia, se necesitan estudios más sólidos.
Aplicación clínica: práctica general
Para afecciones médicas agudas como NAC y sepsis, existen pocas situaciones clínicas en las que los proveedores se sentirían cómodos sin administrar antibióticos empíricos independientemente del nivel inicial de PCT. Aunque algunos estudios respaldan el uso de la PCT para guiar el inicio de antibióticos, la mayoría de las guías sugieren confiar en el juicio clínico sobre los biomarcadores, especialmente en pacientes que requieren ingreso hospitalario. Hay ciertas situaciones en las que los proveedores pueden considerar el uso de un valor de PCT bajo para respaldar la retención de antibióticos; los ejemplos incluyen pacientes con síntomas respiratorios que se cree que se deben a causas no infecciosas (es decir, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrosis pulmonar, cáncer de pulmón avanzado), pacientes que se cree que tienen infecciones virales agudas sin sobreinfección o pacientes ambulatorios con bajo riesgo de descompensación.
Actualmente, la función clínicamente más útil de las pruebas de PCT es guiar la duración de la terapia con antibióticos. Aunque la literatura respalda la terapia con antibióticos de corta duración en muchas afecciones médicas agudas comunes, la prescripción excesiva sigue siendo frecuente. A pesar de que las pautas sugieren un tratamiento para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no complicada durante no más de cinco a siete días, la mayoría de los pacientes reciben tratamientos más prolongados.
Caso clínico (continuación)
La paciente ingresó en planta habitual de enfermería, donde se ordenó procalcitonina sérica, cuyo valor fue de 0,23 μg/L. Mejoró rápidamente con la terapia antibiótica inicial y una repetición del análisis el día 3 en el hospital fue de 0,13 μg/l. Dada la falta de marcadores de respuesta inflamatoria sistémica, estabilidad hemodinámica y mejoría clínica, los antibióticos fueron suspendidos sin eventos adversos. El paciente fue dado de alta esa tarde y se descubrió que se había recuperado en una visita de seguimiento 2 semanas después.
Conclusión
La procalcitonina es un biomarcador único que aumenta rápidamente en presencia de infecciones bacterianas sistémicas y sepsis, disminuye en respuesta al tratamiento adecuado y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En entornos clínicos apropiados, particularmente para pacientes con LRTI, se puede utilizar como una herramienta para la administración de antibióticos para respaldar las decisiones de suspender los antimicrobianos antes de lo que hubiera ocurrido con el criterio clínico únicamente. Al comprender sus limitaciones, los médicos pueden aplicar la PCT como una herramienta para una prescripción más eficaz y, con suerte, ayudar a reducir los efectos adversos del uso excesivo de antibióticos.
Fuente: https://www.intramed.net/
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