| Introducción |
La rinitis alérgica (RA) es una enfermedad crónica prevalente en niños y adultos, que afecta a hasta 60 millones de personas en los Estados Unidos y 400 millones de personas en todo el mundo.1 Prurito nasal, congestión nasal, rinorrea, y estornudos con o sin inflamación definen a la rinitis. La RA es una respuesta alérgica de la mucosa nasal mediada por hipersensibilidad de la inmunoglobulina E (IgE) a aeroalérgenos.2
Pólenes, caspa de mascotas, moho y ácaros del polvo son desencadenantes comunes.
La RA es uno de los motivos más frecuentes por los que los pacientes visitan a los médicos de atención primaria,3 e impacta significativamente en la calidad de vida (CdV).
El diagnóstico se basa en los hallazgos de la historia clínica, el examen físico, y el estudio de aeroalérgenos mediante pruebas percutáneas o IgE sérica específica. El manejo y el tratamiento de la RA se ha ampliado durante las últimas dos décadas, con el objetivo de aliviar los signos y síntomas, reducir las comorbilidades y mejorar los resultados de salud y la calidad de vida.
| Epidemiología y clasificación |
Se informa que la prevalencia general de RA varía entre el 1% y el 40%,4,5 con las tasas más altas en Europa Occidental, América del Norte y Australia, y las tasas más bajas en Asia del Sur y Europa del Este.4 En los Estados Unidos, el 40% de los niños auto-informa RA6 y aproximadamente el 15%
tiene un diagnóstico médico de RA.7 La RA pediátrica está aumentando según el Estudio Internacional sobre Asma y Alergias en la Infancia, una encuesta multi-país de 1,2 millones de niños.4 Aproximadamente el 40% de los pacientes desarrolla síntomas antes de los 6 años de edad7 y el 80% antes de los 20 años.8
La Encuesta sobre Alergias Pediátricas en América halló que el 62% de los pacientes pediátricos reportó síntomas estacionales y el 37% síntomas perennes.7 En realidad, aproximadamente el 40% de la RA es perenne, el 20% es estacional y el 40% es mixta.9
La RA se clasifica por frecuencia y gravedad,10,11,12 abarcando tanto la RA perenne como estacional. Por ejemplo, un niño con alergia al polen de los árboles que sufre diariamente durante varios meses tiene RA persistente, de moderada a severa, para estos meses. La mayoría de los encuestados en la Encuesta sobre Alergias Pediátricas en América se auto-clasificó como con RA de moderada a grave y usó medicamentos para la RA el año previo,7 destacando el grado de síntomas molestos en la población pediátrica.
Hay una distribución bimodal de inicio, con las tasas más altas de RA entre los 6 y 7 años y la adolescencia, aunque la prevalencia aumenta progresivamente a partir de los 2 años. Los factores de riesgo para recibir un diagnóstico de RA incluyen antecedentes familiares de atopia,13 sexo masculino, raza blanca, y mayor nivel socioeconómico.14,15 Sin embargo, el nivel socioeconómico más bajo se asocia con niveles más altos de IgE total y un mayor número de sensibilizaciones a aeroalérgenos, especialmente alérgenos de interior.16
Niños negros e hispanos tienen más probabilidades de estar sensibilizados a múltiples alérgenos,17,18 y los niños negros tienen niveles totales de IgE más altos en comparación con los niños blancos, no necesariamente explicados por el nivel socioeconómico.19 Las poblaciones pediátricas desatendidas están subdiagnosticadas para la RA y, por lo tanto, no reciben tratamiento suficiente, lo que empeora los síntomas y exacerba las comorbilidades y el aumento de las disparidades en la atención sanitaria.20
| Calidad de vida y carga económica |
La RA supone una gran carga económica, con costos que se aproximan a los 3.400 millones de dólares en Estados Unidos, de los cuales más de la mitad provienen de gastos en medicamentos.21 Otros costos se atribuyen a la pérdida de productividad laboral y al ausentismo de los adultos debido a su propia RA o la de un dependiente.22
Los estudiantes con RA en los Estados Unidos pierden un combinado de 2 millones de días escolares al año,1 perjudicando la capacidad de aprendizaje, el rendimiento escolar, y la concentración.23
La RA afecta significativamente la calidad del sueño 7,24 y el estado de ánimo y altera las actividades sociales y la dinámica familiar, disminuyendo así la calidad de vida general.25,26 Es posible que los niños con RA no puedan participar en actividades al aire libre, practicar deportes, o tener mascotas en el hogar.
La ansiedad y la frustración resultan cuando los niños no pueden interactuar normalmente con amigos y familiares,27 lo que lleva a mayor prevalencia de problemas mentales, emocionales y físicos en niños con RA.7
| Comorbilidades |
La “marcha atópica” ilustra la progresión de las enfermedades alérgicas en la infancia.28
La alergia alimentaria y la dermatitis atópica predominan en la infancia, seguidas de la rinitis alérgica (RA) y el asma en niños en edad escolar,29 aunque en realidad la historia natural de la enfermedad atópica varía.15 Varios estudios demostraron que la dermatitis atópica aumenta el riesgo de desarrollar RA, especialmente la dermatitis atópica grave de aparición temprana.30,31,32,33
Los pacientes pueden sensibilizarse a los aeroalérgenos a través de una barrera cutánea disfuncional. La RA es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma.6,28,34,35 Aproximadamente entre el 15% y el 38% de los niños con RA tienen asma comórbida.7,26 La RA está presente en el 75% de los niños con asma34,36 y en casi el 100% de aquellos con asma alérgica.12,37 Los niños con RA mal controlada tienen asma más grave y de inicio más temprano y más dificultad para lograr el control del asma.35,38,39
El concepto de “1 vía aérea, 1 enfermedad” describe la inflamación coincidente de las vías respiratorias superiores e inferiores.35 La inflamación alérgica y los síntomas nasales pueden correlacionarse con marcadores de menor disfunción de las vías respiratorias, como reducción del volumen espiratorio forzado en 1 segundo.40 La hipersensibilidad a los aeroalérgenos en los pacientes con asma provocan inflamación y remodelación.34,41
Las moléculas pro-inflamatorias viajan a través del goteo o circulación post nasal, provocando una reacción alérgica nasal inicial que progresa hacia el tracto respiratorio. Los tejidos del tracto respiratorio superior e inferior son histológicamente similares,42 permitiendo que el influjo de células inflamatorias dañe los tejidos de manera análoga. La tos es a la vez una comorbilidad y un signo directo de RA, que generalmente ocurre en pacientes con RA perenne y goteo post nasal. Incluso sin asma, la RA provoca una respuesta inflamatoria y remodelación de las vías respiratorias, provocando tos.43,44
La conjuntivitis alérgica (CA) se desarrolla mediante un mecanismo similar y tiene una relación significativa con la RA. La CA puede ser estacional, provocada por el polen (lo más común) o perenne. Al igual que en la RA, los pacientes con CA tienen una calidad de vida reducida y su prevalencia está aumentando.45 Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen RA y CA, denominada rinoconjuntivitis alérgica,45,46 mientras que el 10% tiene RA sin CA y el otro 10% CA sin RA.47
La RA puede provocar sinusitis aguda y crónica,48 con hasta el 70% de los niños con RA teniendo senos anormales en las imágenes. La inflamación por RA obstruye el complejo osteomeatal, lo que prohíbe el flujo normal de aire y moco en los senos paranasales.49 Las secreciones espesas provocan obstrucción, crecimiento bacteriano e inflamación de la mucosa sinusal, lo que provoca sinusitis.
Mecanismos similares pueden contribuir al desarrollo de otitis media con derrame.48,49 La inflamación alérgica nasal desencadena la inflamación de la trompa de Eustaquio, aumentando la presión del oído medio. Los niños con RA informan con mayor frecuencia dolor de oído y tienen más probabilidades de someterse a colocación de tubo de timpanostomía.7
La inflamación de las vías respiratorias superiores con edema de la mucosa nasal son factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño.50 Hay una prevalencia significativamente mayor de apnea obstructiva del sueño en niños con RA debido a que la inflamación alérgica crónica causa hipertrofia adenoidea y amigdalina.48 Los niños con RA tuvieron el doble de probabilidades de someterse a adenoidectomía y/o amigdalectomía en la Encuesta sobre Alergias Pediátricas en América.7
Los pacientes con RA también pueden desarrollar una respiración inadaptada por la boca, lo que con el tiempo conduce a maloclusión dental.51 Los pediatras deben considerar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño en pacientes con RA y remitir a aquellos con ronquidos o pausas de apnea durante el sueño a neumólogos u otorrinolaringólogos pediátricos.48
El síndrome de alergia oral, también conocido como síndrome de alergia alimentaria al polen, describe reacciones alimentarias en pacientes sensibilizados a aeroalérgenos causadas por reactividad cruzada con proteínas.52 La prevalencia del síndrome de alergia oral varía entre 9% y 35% según la ubicación geográfica.53 Pueden producirse náuseas y prurito orofaríngeo, nasal u ótico después de consumir frutas, verduras, nueces o semillas crudas en pacientes con alergia al polen.
Pueden aparecer síntomas similares en pacientes con alergia a los ácaros del polvo o a las cucarachas (artrópodos) al comer crustáceos debido a la reacción cruzada con la tropomiosina. Debido a que el calentamiento desnaturaliza las proteínas pertinentes, los alimentos desencadenantes cocidos se toleran, pero causan síntomas cuando se ingieren crudos.
El síndrome de alergia oral puede disminuir el consumo de alimentos nutritivos; por lo que es importante identificar y ofrecer opciones como calentar los alimentos para que sean tolerables. Debido a que el síndrome de alergia oral es causado principalmente por la sensibilidad a los aeroalérgenos, se ha ensayado la inmunoterapia, con resultados mixtos.53 Reacciones sistémicas o anafilaxia no suelen ocurrir en el síndrome de alergia oral, aunque se han informado episodios de este tipo.52
| Fisiopatología |
Los alérgenos estimulan la diferenciación de las células Th2, generando la respuesta alérgica y la vía atópica. Las células B producen IgE, que está presente en la mucosa intestinal, respiratoria y ocular y juega un papel crucial en la enfermedad atópica. Una vez que el alérgeno se vincula con las moléculas de IgE unidas a la superficie de los mastocitos, se produce la activación y degranulación de los gránulos citoplasmáticos que contienen histamina preformada.
La liberación de histamina aumenta la permeabilidad vascular y estimula la contracción de las células del músculo liso,54 que da como resultado una reacción alérgica inmediata de fase temprana que dura de 2 a 3 horas. La nueva síntesis y secreción de prostaglandinas, leucotrienos, citoquinas, y quimiocinas produce la reacción de fase tardía, que incluye broncoconstricción, vasodilatación e inflamación, lo que provoca congestión.8 La exposición continua al alérgeno puede progresar a una enfermedad crónica.
Las etiologías de las enfermedades alérgicas son complejas y multifactoriales.
Se han identificado genes predisponentes y alteraciones epigenéticas para el desarrollo de atopia mediante estudios de asociación de todo el genoma y otros métodos.55,56 Factores ambientales, exposición a alérgenos, polución, cambio climático, infecciones, exposición al humo del tabaco y la dieta contribuyen a la atopia.15
La “hipótesis de la higiene” sugiere que en países desarrollados con mayor prevalencia de enfermedades alérgicas, las personas tienden a tener entornos de vida más limpios, familias más pequeñas, y alimentos pasteurizados, mientras que las personas en países en desarrollo sin estas condiciones y que se presume con una mayor exposición microbiana tienen una menor prevalencia de enfermedad atópica. Las familias de agricultores tienen menos sensibilización a los alérgenos, lo que demuestra condiciones ambientales protectoras de alta diversidad microbiana.5,57
| Fuentes de alérgenos |
Los alérgenos de bajo peso molecular suelen ser transportados por otras partículas que determinan la ubicación de la deposición en el tracto respiratorio. Normalmente, las partículas más grandes (>10 mm), como el polen, se depositan en las vías respiratorias superiores, lo que desencadena RA, mientras que las partículas más pequeñas (<5 mm) llegan a las vías respiratorias inferiores, lo que induce asma alérgica.58
Los pacientes con RA estacional tienen síntomas temporales predecibles cuando las plantas florecen. En la región suroeste de los Estados Unidos, los árboles polinizan como a mediados de enero, mientras que en el noreste esto ocurre de marzo a mayo.59 El polen de gramíneas está presente en junio y julio en climas templados, o durante todo el año en áreas de climas cálidos. La polinización de las malezas puede ser perenne; en algunas zonas templadas ocurre a finales del verano.59 Los recuentos de polen generalmente alcanzan su punto máximo después del amanecer.
El tiempo y el cambio climático afectan los recuentos de polen y la calidad del aire, lo que exacerba la RA y el asma.60,61 Se produce más polen en respuesta a niveles atmosféricos más altos de dióxido de carbono y, con el aumento de las inundaciones provocadas por fuertes tormentas, proliferan los mohos.60 Niveles de contaminantes atmosféricos como el dióxido de nitrógeno, el ozono y el dióxido de azufre aumentan con las tormentas.62
El moho puede causar síntomas tanto perennes como estacionales. El moho exterior es más frecuente durante el verano en días cálidos, húmedos y ventosos,59 y es una fuente importante de RA y asma.61 Las tormentas eléctricas pueden desencadenar exacerbaciones del asma debido al aumento de la dispersión de moho y esporas de polen.60,63 Un estudio canadiense halló que los recuentos de esporas de hongos se duplicaron y que ocurrió un aumento del 15% en las visitas al departamento de emergencias por asma pediátrica durante los días de tormenta.62 La mayoría de los hongos de interior requieren humedad para crecer y a menudo se encuentran en áreas húmedas y mal ventiladas.
Los ácaros del polvo son organismos microscópicos ubicuos que consumen escamas de la piel y prosperan en la humedad.
Peluches, alfombras, tapizados, almohadas, mantas y colchones contienen ácaros del polvo. Los niños muy sensibilizados a los ácaros del polvo tienen mayor riesgo de RA y asma.64 De manera similar, los alérgenos de ratones y cucarachas prevalecen en el medio ambiente: el 95% y el 85% de los hogares urbanos, respectivamente, contienen niveles detectables.65,66
Incluso después del exterminio de ratones y cucarachas, pueden persistir sus restos alergénicos. La sensibilización al alérgeno de las cucarachas es un fuerte factor de riesgo para el asma,67 con más alérgenos de cucarachas detectados en vecindarios urbanos con prevalencia de asma en comparación con vecindarios con baja prevalencia de asma en la ciudad de Nueva York.68
El aumento del alérgeno de las cucarachas se asocia con mayores tasas de hospitalización y más faltas a la escuela por asma en comparación con vecindarios con niveles más bajos de alérgenos de cucarachas domésticas.69,70 En áreas urbanas de Baltimore, Maryland, la sensibilización y exposición al ratón en niños se asoció con mayores tasas de RA, consultas a guardias y pobre evolución del asma.67
Aproximadamente la mitad de los hogares en los Estados Unidos tienen una mascota. Los principales alérgenos de perros y gatos están presentes casi universalmente en todos los hogares,71 incluso en aquellos que no tienen mascota. El alérgeno felino se adhiere a la ropa y otros artículos y se transporta a escuelas, transporte público, hospitales y centros comerciales,72 desencadenando potencialmente síntomas en pacientes alérgicos a los gatos. El alérgeno de gato se depositará y permanecerá en alfombras, paredes, ropa y colchones.59
Las alergias a perros y gatos se asocian con RA y asma, y aunque algunos estudios han encontrado que las mascotas pueden inducir tolerancia,72 esto es variable y no hay consenso. El alérgeno canino se encuentra en la caspa, la saliva y el suero y, por lo tanto, los perros verdaderamente "hipoalergénicos" no existen, a pesar de que algunas razas mudan de pelo en menor medida. Estudios que evalúan la cantidad de alérgenos caninos en los hogares de perros que mudan o no su pelaje no encontraron diferencias en la cantidad de alérgeno presente.73
| Diagnóstico diferencial |
La rinitis se clasifica en alérgica o no alérgica.
La rinitis no alérgica se presenta con síntomas similares, pero es más común en adultos.74,75,76 Los síntomas de RA (especialmente de RA perenne) se superponen con los de rinosinusitis crónica, enfermedades virales de las vías respiratorias superiores y otras formas de rinitis no alérgica (Tabla 1).
Los pólipos nasales eosinofílicos son comunes en adultos y los pólipos nasales inflamatorios se pueden encontrar en niños mayores de 10 años.77 En niños más pequeños, los pólipos pueden ser indicativos de una enfermedad subyacente, como fibrosis quística o discinesias ciliares.77
La hipertrofia adenoidea debe ser considerada en niños exclusivamente congestionados o roncadores. La secreción mucopurulenta unilateral sugiere presencia de un cuerpo extraño, mientras que la secreción mucopurulenta bilateral es más consistente con infecciones de la vía aérea superior más que la rinorrea acuosa bilateral en la RA.
La rinorrea de líquido cefalorraquídeo es unilateral, clara e intermitente y debe sospecharse si hay antecedentes de cirugía de cabeza o trauma reciente. Aunque la RA se asocia con sinusitis y otitis, las infecciones sinopulmonares bacterianas recurrentes deben aumentar la preocupación por una inmunodeficiencia primaria.
| Síntomas, presentación y diagnóstico |
La historia clínica es el elemento más importante para el diagnóstico de RA10 y debe incluir comorbilidades, frecuencia, duración, posibles desencadenantes, gravedad, antecedentes familiares de atopia y edad de inicio.
La RA requiere varios años de exposición a alérgenos para adquirir sensibilización y síntomas; por lo tanto, es poco común antes de los 2 años de edad. Al examen, pueden observarse cornetes nasales pálidos o congestivos, rinorrea clara, y orofaringe en empedrado, que refleja el goteo post nasal. También se puede observar oscurecimiento infraorbitario debido a estasis venosa u "ojeras alérgicas", junto con las líneas de Dennie-Morgan, líneas infraorbitarias de edema que sugieren CA.
El “saludo nasal” y el pliegue nasal transversal externo son el resultado de empujar la nariz hacia arriba en forma crónica debido al prurito nasal. Los pacientes también pueden mostrar respiración bucal. En pacientes con rinoconjuntivitis alérgica, puede haber lagrimeo y formación de costras ocasionales. La fotofobia es anormal y requiere una consulta con oftalmología.
La evaluación de aeroalérgenos mediante pruebas cutáneas o IgE sérica específica es recomendada por el Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros de Práctica para la rinitis para confirmar la RA,12 aunque estas recomendaciones no son específicas para niños y no consideran necesariamente los costos. La prueba cutánea implica pinchazos percutáneos con extracto de alérgenos en la parte superior de la espalda o los antebrazos.
El resultado positivo se desarrolla en forma de roncha o urticaria pequeña en 15 minutos. Con la prueba cutánea, una vez que se coloca el alérgeno, este se une a la IgE, lo que provoca la degranulación de la histamina de los mastocitos resultando en una roncha y erupción, lo que indica la presencia local de IgE específica del alérgeno. Aunque el término RAST se utiliza de manera informal, rara vez se utiliza la prueba radioalergosorbente propiamente dicha.
La prueba de IgE específica en suero es ahora un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas, que da resultados en varios días, puede ser más costoso y menos sensible que las pruebas cutáneas.78 Sin embargo, la IgE sérica específica puede proporcionar resultados válidos en pacientes que toman antihistamínicos y en pacientes con afecciones de la piel, como dermatitis atópica grave, que impiden las pruebas cutáneas.
No existe un límite de edad inferior para ninguna de las pruebas y ambas se pueden obtener fácilmente, aunque las pruebas cutáneas son más rápidas, menos invasivas, y más rentables. Las pruebas de neutralización de provocación, las pruebas citotóxicas y las determinaciones de inmunoglobulina G no están validadas ni recomendadas.
La RA local, o entopía, describe la rinitis sintomática después de la exposición al alérgeno con pruebas de aeroalérgenos negativas y se atribuye a la producción local de IgE nasal.12 La RA local es difícil de diagnosticar, poco común en niños, y requiere pruebas de provocación nasal, que se realizan con poca frecuencia. Los pacientes con síntomas persistentes y pruebas de alérgenos negativas deben ser evaluados para otras causas (Tabla 1).
| Manejo y tratamiento |
El Test de Control de la Rinitis Alérgica y el Asma en Niños (CARATKids)79 es un cuestionario validado para evaluar el control de la RA en pacientes de 6 a 12 años. El tratamiento y el control de la RA no deben pasarse por alto porque el tratamiento alivia los signos y síntomas y mejora los resultados en enfermedades comórbidas, y mejora la calidad de vida y el rendimiento escolar y laboral.26
| Evitación de alérgenos |
Contrariamente a la creencia común, los ácaros del polvo no necesariamente pueden ser eliminados mediante una limpieza meticulosa.
Los pacientes alérgicos a los ácaros del polvo deberán quitar alfombras, muebles tapizados, cortinas pesadas, y peluches.59 El lavado semanal de toda la ropa de cama con agua caliente, el tratamiento de alfombras con vapor y el uso de fundas de colchones y almohadas impermeables y de tejido fino pueden reducir los niveles de ácaros del polvo,80 aunque esto no siempre reduce los síntomas de RA.81 Reducir la humedad en el hogar por debajo del 50% puede disminuir la carga de ácaros del polvo.80 Los pesticidas tienen una utilidad limitada.82
La opción más eficaz para la alergia a las mascotas es la exclusión de la mascota de la casa, pero es poco probable que los pacientes cumplan. La caspa de los animales puede desencadenar síntomas durante meses a pesar de eliminarla.71
Restringir las mascotas a un área de la casa no es útil porque sus alérgenos pueden permanecer en el aire. Aun así, se aconseja mantener a las mascotas fuera de los dormitorios y eliminar los reservorios de alérgenos, como alfombras y muebles tapizados. El baño de las mascotas quincenalmente puede disminuir los niveles de alérgenos, pero no es práctico y tiene efectos temporales.83
Los filtros HEPA (aire particulado de alta eficiencia) pueden ser eficaces para eliminar partículas de alérgenos pequeñas suspendidas en el aire como caspa de animales y moho. Puede probarse el uso frecuente de aspiradoras que contienen filtro HEPA, pero tiene una utilidad limitada si la mascota permanece presente.
Los esfuerzos más recientes apuntan a disminuir los alérgenos producidos por el animal, como alimentos especializados que contienen anticuerpos contra Fel d 1, el principal alérgeno felino. Este esfuerzo demostró menores niveles de alérgenos en el pelo y la saliva del gato de forma segura y disminuyó los síntomas de RA.84 Una vacuna felina contra los anticuerpos neutralizantes inductores de Fel d 1 mostró una disminución de los alérgenos en las secreciones y podría disminuir los síntomas de RA, pero se necesitan más estudios.85
Las cucarachas y los ratones se alimentan de comida desechada y de basura y, a menudo, se encuentran en hogares multifamiliares con condiciones pobres de vida. Se debe realizar un exterminio profesional, rellenar agujeros estructurales, y eliminar fuentes de alimento para eliminar cucarachas y ratones.86
El moho interior prospera en áreas húmedas como espacios de acceso y sótanos. Se puede probar la limpieza de superficies contaminadas con moho con lejía, o es posible que se requiera remediación profesional. Reducir la humedad, reparar las fugas de agua, y aumentar la ventilación pueden ser medidas útiles. Los gobiernos estatales y locales pueden tener programas de asistencia para erradicar mohos y plagas.
Con frecuencia se recomienda a los pacientes con alergia al polen que permanezcan puertas adentro. Sin embargo, en la epidemia de sedentarismo y obesidad pediátrica, exacerbada por la pandemia de COVID-19, las soluciones alternativas son cruciales. Además, muchos pacientes con RA estacional están sensibilizados a alérgenos interiores; en consecuencia, permanecer en el hogar es inútil.
Se recomienda realizar limitadas actividades al aire libre durante los niveles máximos de polen y usar aire acondicionado en lugar de abrir ventanas.
Los pacientes pueden considerar el uso de mascarillas para reducir la inhalación de polen y deben lavarse la cara y ducharse después de estar al aire libre para eliminar el polen de su piel. Las gafas de sol son una forma sencilla y eficaz de proteger los ojos del polen.87
| Farmacoterapia |
Los niños han sido excluidos en gran medida de los ensayos aleatorios de medicamentos para la RA, pero los enfoques rectores son similares, con ajustes dependientes de la edad. La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología recomiendan los tratamientos tópicos solos o combinados con un antihistamínico oral (AHO) de segunda generación como tratamientos de primera línea para la mayoría de las RA pediátricas.
Los AHO de primera generación (difenhidramina, hidroxizina, clorfeniramina) atraviesan la barrera hematoencefálica y causan sedación, lo que reduce aún más la productividad escolar y la calidad de vida en pacientes con RA.12,88 Los AHO de primera generación requieren una administración frecuente, a diferencia de los AHO de segunda generación, que se dosifican una o dos veces al día.
Los antihistamínicos orales (AHO) de segunda generación son más selectivos para el receptor H1 y no cruzan la barrera hematoencefálica, lo que reduce los efectos adversos.12,89 Por lo tanto, se recomiendan fuertemente los AHO de segunda generación no sedativos sobre los AHO de primera generación para el tratamiento de la RA.12
Los antihistamínicos intranasales (AHIN) son un tratamiento de primera línea para la RA intermitente y son iguales o superiores a los AHO con un inicio de acción más rápido. Los AHO también se consideran una opción de primera línea para la RA intermitente.12 Los tratamientos para la RA intermitente están diseñados para usarse según sea necesario, con rápido inicio y fin de la acción. Se ha demostrado que los AHIN mejoran los síntomas y la calidad de vida en la RA.90 Debe considerarse que tanto los AHO como los AHIN deben suspenderse antes de realizar pruebas cutáneas porque suprimen las respuestas histaminérgicas.
Los corticosteroides intranasales (CSIN) son el tratamiento de primera línea y la monoterapia más eficaz para la RA persistente al reducir la inflamación de la mucosa nasal y conjuntival.12,47 Congestión nasal, prurito, estornudos y goteo post nasal mejoran más con CSIN que con AHO, y no se ha demostrado una mejora significativa con la combinación de CSIN y AHO sobre la monoterapia con CSIN.12 Sin embargo, debido a limitaciones de edad y de comportamiento, es más probable que los niños más pequeños toleren un AHO, que es una terapia adecuada.
Los diversos CSIN no tienen diferencias significativas en eficacia, se consideran seguros, y cuando son utilizados apropiadamente no tienen efectos adversos sistémicos significativos. Los efectos adversos locales incluyen sequedad nasal, escozor, y epistaxis, que pueden conducir a la falta de adherencia. Se debe educar a los pacientes sobre la técnica correcta al administrar CSIN para disminuir los efectos adversos locales. Inclinar la cabeza ligeramente hacia abajo evita que los aerosoles goteen por la garganta. Los pacientes deben apuntar los aerosoles lejos del tabique para reducir la posible sequedad y epistaxis.
En los niños, el uso prolongado de CSIN puede afectar el crecimiento a corto plazo, pero no parece afectar la velocidad de crecimiento a largo plazo91 ni suprimir el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal. Los CSIN alcanzan su efecto máximo después de varios días o semanas y es mejor utilizarlos de forma rutinaria que según sea necesario.92
El cromolín intranasal y oftálmico es el más beneficioso para la exposición episódica a alérgenos y la prevención a corto plazo, como tener una alergia conocida a las mascotas y visitar una casa con una.12 Los CSIN son más eficaces para aliviar los síntomas que el cromolín intranasal, pero el cromolín tiene un inicio de acción más rápido. El bromuro de ipratropio funciona mejor para tratar la rinorrea, pero no la congestión.
Los aerosoles y enjuagues salinos nasales hidratan los conductos nasales y favorecen el paso de la mucosidad, aliviando la congestión. Los kits de enjuague salino están disponibles sin receta y se pueden usar con agua esterilizada o destilada, pero no con agua corriente, para reducir el riesgo de transmisión infecciosa.
El antagonista del receptor de leucotrienos montelukast bloquea los efectos inflamatorios de los leucotrienos, disminuyendo la respuesta alérgica. El montelukast no se recomienda para el tratamiento inicial de la RA debido a la falta de evidencia de eficacia y a eventos adversos neuropsiquiátricos raros,12 y está etiquetado con una advertencia por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Los antagonistas de los receptores de leucotrienos son inferiores a los CSIN y los AHO para tratar los síntomas de RA.12,93 Sin embargo, el montelukast puede probarse en combinación con otros medicamentos para la RA refractaria, en pacientes con asma comórbida, y en pacientes que no pueden tolerar terapias alternativas. El uso de montelukast para la RA implica compartir la toma de decisiones con los pacientes y los cuidadores.
Para la RA grave y refractaria o la rinoconjuntivitis alérgica, se puede considerar un ciclo corto (5 a 7 días) de corticosteroides orales,12 pero no se recomiendan cursos repetidos de corticosteroides orales dados los efectos adversos. Los pacientes con RA severa requieren un seguimiento frecuente.
Los corticosteroides inyectables aumentan el riesgo de supresión suprarrenal y no se recomiendan. Los descongestivos intranasales y orales utilizados brevemente pueden aliviar la congestión nasal pero no afectan el prurito nasal, la rinorrea o los estornudos. El uso excesivo de descongestivos intranasales y orales puede provocar inflamación de la mucosa de rebote, causando rinitis medicamentosa y congestión nasal paradójica.75 Los descongestivos intranasales y orales están contraindicados en pacientes menores de 4 años y en pacientes con hipertensión o arritmias.
| Inmunoterapia con alérgenos |
La farmacoterapia controla los síntomas, mientras que la inmunoterapia con alérgenos altera la trayectoria de la RA y potencialmente las enfermedades comórbidas, ofreciendo beneficios a largo plazo y mejorando la calidad de vida.12,94 La inmunoterapia subcutánea y sublingual está disponible en los Estados Unidos. La inmunoterapia con alérgenos requiere derivación a un alergista.
> Inmunoterapia subcutánea
La inmunoterapia subcutánea (ITSC) involucra inyecciones subcutáneas de proteínas extraídas de alérgenos conocidos preparados en líquido acuoso o glicerinado. No existe un límite de edad inferior para la ITSC,95 aunque muchos alergistas utilizan la edad de 5 años como límite para permitir que el paciente se comunique plenamente.
Los pacientes deben ser completamente evaluados por un alergista, quien luego puede determinar la necesidad de ITSC, prescribirla y administrarla en su consultorio. Antes de iniciar la ITSC, se deben considerar los beneficios, riesgos, compromisos de tiempo y gastos en un proceso de toma de decisiones compartido con el paciente y su familia. A pesar de ser costosa, la ITSC generalmente está cubierta por el seguro médico, y comenzar las inyecciones después del diagnóstico sin una farmacoterapia prolongada primero puede conducir a una disminución del costo de la atención en general.96
El número de inyecciones que necesitan los pacientes depende del número de sensibilizaciones clínicamente relevantes y de la exposición a alérgenos. Las dosis iniciales se administran 1 a 3 veces por semana a baja concentración, y durante 3 a 8 meses, las dosis se aumentan gradualmente hasta alcanzar una dosis final de mantenimiento.
Existen protocolos de aceleración, pero con mayores riesgos de reacciones sistémicas. Una vez en la fase de mantenimiento de la dosis objetivo, las inyecciones se pueden espaciar cada 2 a 4 semanas durante aproximadamente 3 a 5 años para conseguir la máxima eficacia. La ITSC es eficaz para reducir los síntomas y el uso de medicamentos a largo plazo,97 y puede prevenir nuevas sensibilizaciones en niños monosensibilizados.98,99 La ITSC puede reducir el riesgo de desarrollo futuro de asma en pacientes con RA y se han demostrado beneficios sostenidos después de su interrupción.98,99,100
Las contraindicaciones para la ITSC incluyen mal control del asma, obstrucción fija de las vía aérea y enfermedades concurrentes graves. Los eventos adversos varían desde reacciones locales leves hasta eventos graves como anafilaxia, y generalmente ocurren rápidamente después la inyección; por lo tanto, se requiere observación en un ambiente médico apropiado durante al menos 30 minutos después de su aplicación.
Se pueden administrar corticosteroides tópicos o AHO para tratar una reacción local. La anafilaxia, que ocurre en el 0,1% de las aplicaciones,101 es una reacción potencialmente mortal y la epinefrina es siempre el mejor tratamiento. Asma no controlada, infección, mayor exposición a alérgenos (ej., altos recuentos de polen primaveral en un paciente que recibe inmunoterapia con alérgenos de polen) y personal con formación inadecuada aumentan el riesgo de eventos adversos.8,95
Similar a otros tratamientos médicos, los pacientes pueden dejar de cumplir debido a las visitas frecuentes que consumen mucho tiempo, otros problemas médicos, la falta de percepción de mejoría o preferencia por la farmacoterapia. Se necesitan protocolos más breves, más sencillos y más rentables.102
> Inmunoterapia sublingual
La inmunoterapia sublingual (ITSL) se refiere a comprimidos que contienen extracto de alérgeno y se disuelven por vía sublingual. Existen 4 comprimidos para ITSL aprobados por la FDA en los Estados Unidos. Hay ITSL con polen de abedul para adultos en Canadá y Europa, con ensayos en curso en adolescentes, y un comprimido de polen de cedro disponible en Japón. Actualmente, no hay ITSL con polen de árboles aprobada en los Estados Unidos.
La ITSL con polen de árbol es una terapia muy necesaria porque del 10% al 40% de la población estadounidense, incluidos los niños, están sensibilizados al abedul, que tiene reactividad cruzada con muchas especies de árboles.103 En Canadá, la ITSL con polen de árboles se asocia con costos más bajos que la ITSC. La ITSL suele estar cubierta por el seguro y reduce los costos de otros medicamentos cuando se usa adecuadamente.
Están en curso ensayos que evalúan la eficacia y seguridad de la ITSL con multialérgenos, aunque hay pruebas de que la ITSL con un solo alérgeno es eficaz en pacientes polisensibilizados.104 Los efectos clínicos de la ITSC y la ITSL son comparables, aunque la ITSC tiene un inicio de acción más rápido y puede ser más eficaz.105
La ITSL es menos traumática para los niños que temen a las inyecciones y se pueden administrar en casa, sin citas frecuentes en el consultorio, lo que potencialmente aumenta la adherencia. La ITSL es eficaz para reducir los síntomas del asma y el uso de medicamentos, puede reducir el riesgo de asma futuro en algunos pacientes,106,107 ayuda a los síntomas oculares,108 y tiene una eficacia a largo plazo similar a la ITSC.109,110
Las contraindicaciones para la ITSL incluyen asma no controlada, esofagitis eosinofílica, antecedentes de reacción local grave después de ITSL e hipersensibilidad a un ingrediente inactivo.
La ITSL debe ser iniciada por un alergista familiarizado con la misma. Prurito oral, náuseas y malestar abdominal son potenciales efectos adversos, que generalmente ocurren al principio del tratamiento.111 La anafilaxia es rara, pero puede ocurrir,104 por lo que se requiere que la primera dosis sea administrada en el consultorio del alergista.
| Direcciones futuras del tratamiento |
Omalizumab, mepolizumab, dupilumab, benralizumab, y tezepelumab son anticuerpos monoclonales indicados para el asma o la enfermedad atópica. Las terapias biológicas reducen los síntomas de RA cuando se usan para una comorbilidad indicada, y se están realizando ensayos para determinar los efectos directos en la RA.112,113,114,115,116,117,118 Los productos biológicos suelen ser bien tolerados pero costosos, y el costo probablemente sea prohibitivo para que la terapia biológica se convierta en el tratamiento de primera línea para la RA. Sin embargo, los pediatras deben derivar a sus pacientes atópicos con RA y comorbilidades apropiadas a los alergistas para una posible terapia biológica.
La inmunoterapia intralinfática se realiza mediante la administración de extracto de alérgeno guiada por ecografía en un ganglio linfático. Pequeños estudios en adultos hallaron que la terapia intralinfática es efectiva, con un protocolo de cronograma más corto que la inmunoterapia tradicional y bien tolerada119,120,121,122,123; sin embargo, se necesitan ensayos clínicos más extensos con múltiples alérgenos.120
La inmunoterapia con péptidos implica péptidos sintéticos inyectables derivados de los epítopes de células T de los principales alérgenos con un protocolo de cronograma más corto para aumentar la adherencia. En un pequeño estudio, el tratamiento de 14 semanas con inmunoterapia con péptidos de hierba alivió los síntomas de RA en adultos durante 2 años.124 Los estudios sobre los efectos de los probióticos en la prevención y el tratamiento de enfermedades alérgicas no son concluyentes125 y se necesitan más para evaluar si los probióticos son potencialmente beneficiosos para la RA.
| Conclusión |
La rinitis alérgica (RA) es una enfermedad pediátrica prevalente asociada con múltiples comorbilidades, que impacta significativamente en la calidad de vida y tiene una gran carga económica. Tanto los alérgenos interiores como exteriores contribuyen a la RA y al asma alérgica. AHO, CSIN y AHIN son opciones farmacoterapéuticas apropiadas, mientras que la inmunoterapia con alérgenos ofrece un tratamiento modificador de la enfermedad.
Los pacientes con síntomas refractarios o comorbilidades deben ser remitidos a un alergista para pruebas y control de alergias, que incluye la inmunoterapia con alérgenos. La RA no debe considerarse como una afección benigna: como se demuestra en este documento, la RA no controlada se asocia con una mayor morbilidad. Se necesitan opciones terapéuticas adicionales en las enfermedades alérgicas respiratorias pediátricas, que se espera que estén disponibles a medida que la medicina de precisión siga desarrollándose.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica
Rinitis no alérgica | Rinitis vasomotora Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico Rinitis atrófica Rinitis inducida por fármacos Rinitis medicamentosa (congestión de rebote por el uso excesivo de descongestivos intranasales) Rinitis ocupacional Rinitis infecciosa Rinitis inducida por hormonas Rinitis gustativa |
Rinitis mixta | Rinitis alérgica combinada y rinitis no alérgica. |
Otras condiciones médicas | Rinorrea de líquido cefalorraquídeo Fibrosis quística Discinesia ciliar Cuerpo extraño Vasculitis (granulomatosis con poliangeítis) |
Anomalías anatómicas | Hipertrofia adenoidea/ de cornetes nasales Tabique desviado y otros defectos anatómicos. Rinosinusitis crónica Poliposis nasal Tumores nasales Atresia de coanas |
| Comentario |
La rinitis alérgica es una enfermedad crónica de alta prevalencia tanto en niños como en adultos, y es uno de los motivos más frecuentes de consulta en atención primaria.
Se define principalmente por la presencia de prurito nasal, congestión nasal, rinorrea, y estornudos con o sin inflamación, que se deben a la respuesta alérgica de la mucosa nasal a aeroalérgenos mediada por hipersensibilidad de la IgE. Estos síntomas pueden ser severos y recurrentes, y pueden impactar significativamente en la calidad de vida.
El diagnóstico se basa en los hallazgos de la historia clínica, el examen físico, y el estudio de aeroalérgenos mediante pruebas percutáneas o IgE sérica específica.
Es fundamental el manejo y el tratamiento adecuados de la RA, así como la derivación oportuna al especialista, para aliviar los signos y síntomas, reducir las comorbilidades y mejorar la salud y la calidad de vida, mientras se investigan nuevas terapias que mejoren los resultados a corto y largo plazo.
Fuente: https://www.intramed.net/
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