Revisión sobre el manejo y las opciones de tratamiento del acné vulgar en adolescentes.
| Introducción |
El acné vulgar (en adelante acné) es una de las enfermedades inflamatorias de la piel más comunes observadas en todo el mundo, con un pico de prevalencia entre los 15 y los 20 años de edad en todos los grupos étnicos.1-3 Fue considerado como una enfermedad transitoria en la adolescencia, pero ahora se reconoce que el acné se presenta antes 4,5 y con una mayor duración, 6,7 con la posibilidad de persistir hasta bien entrada la edad adulta si no se trata de manera efectiva. La razón de este cambio sigue sin estar clara; podría ser el resultado de una dieta occidental (p. ej., aumento del consumo glucémico), inicio más temprano de la pubertad, deriva genética u otros factores ambientales.
La carga del acné es sustancial.8 La naturaleza visible de la condición hace que sea un problema cosméticamente inaceptable, lo que da como resultado una industria cosmética para el acné de varios millones de libras y una carga sustancial para los servicios de salud. El acné afecta a los adolescentes en un momento en que están pasando por cambios tanto físicos como sociales y puede tener un profundo efecto negativo sobre el estado de ánimo y el bienestar psicosocial. Los efectos combinados del acné y la cicatrización o pigmentación resultante (la hiperpigmentación es el cambio pigmentario más común), o ambos, pueden resultar en baja autoestima, depresión y ansiedad.
La patogenia del acné implica la producción de sebo, hiperqueratinización en el conducto intrafolicular del folículo pilosebáceo, colonización por Cutibacterium acnes, y una pérdida de diversidad de cepas y reacciones de complejos inmunes que conducen a la inflamación. La inflamación es clave para la patogénesis como se muestra en la inflamación subclínica encontrada histológicamente en piel propensa al acné.9
En la adrenarca, el aumento de la producción de dehidroepiandrosterona suprarrenal es el desencadenante de aumentos de sebo mediados por la producción de andrógenos y un aumento de queratinocitos en folículos susceptibles.10 La adrenarca temprana en las niñas es un factor de riesgo reconocido para el acné más severo.2 El aumento de la excreción de sebo está asociado con acné11 más severo y lesiones más inflamatorias.12
El acné ocurre más comúnmente en la cara (en el 92% de los casos) pero también podría afectar la espalda (61%) y el pecho (45%).13
Las características clínicas del acné son seborrea, lesiones inflamadas conocidas como pápulas, pústulas (≤5 mm en de diámetro) y nódulos (>5 mm de diámetro), comedones abiertos conocidos como puntos negros y comedones cerrados conocidos como puntos blancos.
El acné comedonal puede ser detectado en algunos niños antes de cualquier signo manifiesto de la pubertad, y el desarrollo temprano de acné comedonal en niñas y la presentación mediofacial en todos los géneros podría ser un predictor de enfermedad más grave en la vejez.1,2
La presentación clínica puede variar de lesiones comedonales faciales leves, con o sin lesiones inflamatorias escasas, a una enfermedad inflamatoria agresiva, generalizada y fulminante con trastornos sistémicos asociados. Las máculas inflamatorias son lesiones planas que retroceden y pueden persistir durante muchas semanas, contribuyendo a la apariencia eritematosa general de la piel afectada por el acné.
Una consecuencia común del acné es la cicatrización; puede presentarse como cicatrización atrófica debido a la pérdida de tejido o, por el contrario, como cicatrización elevada hipertrófica o queloide debido al exceso de desarrollo de tejido. La hiperpigmentación se ve con frecuencia, particularmente en tonos de piel más oscuros, y puede persistir por muchos meses a años en algunos individuos.14 La mayoría de los individuos tienen una mezcla de lesiones comedonales e inflamatorias, y otras secuelas clínicas.
| Evaluación del acné para informar el tratamiento |
El tratamiento eficaz del acné en adolescentes depende de muchos factores, incluyendo la severidad, los factores exacerbantes, las comorbilidades físicas y psicológicas, el tono de piel, el impacto de la enfermedad, la preferencia del paciente y la presencia de secuelas clínicas. Estos factores deben ser considerados al seleccionar y prescribir tratamientos.
La evaluación precisa de la gravedad del acné es notoriamente desafiante. Se adoptaron muchos sistemas de calificación, pero pocos están validados.17 El sitio afectado, la extensión del acné, el número de lesiones y el grado de seborrea, inflamación y las secuelas clínicas y psicológicas contribuyen y deben ser consideradas en cualquier evaluación de la gravedad.
Las preocupaciones relacionadas con la apariencia se informan con frecuencia especialmente durante la adolescencia.18 El uso de medidas de calidad de vida (HRQoL) y medidas de resultado reportadas por el paciente (PROMs) pueden capturar el impacto de acné y la respuesta al tratamiento.
No existe una herramienta universalmente estandarizada o validada para su uso en adolescentes, pero están disponibles varias medidas específicas de la enfermedad y podrían resultar útiles en un entorno clínico.
La iniciativa de la Red de Investigación de Resultados Básicos del Acné (ACORN en inglés) ha identificado varias medidas de calidad de vida para evaluar HRQoL. Acne-Q y Comp-AQ, que son dos PROMs utilizados para medir el acné facial y del torso, se encontró que estaban validados con un estándar suficiente para ACORN para sugerir su consideración como medidas para calidad de vida asociada con el acné.19
ACORN sugiere que el Cuestionario de Calidad de Vida Específico para el Acné y la Escala de Síntomas e Impacto del Acné también podrían ser consideradas con validez de contenido adicional.19 Las alternativas utilizadas en ensayos clínicos incluyen el Índice de Discapacidad del Acné de Cardiff y la Evaluación de los Efectos Psicológicos y Sociales del Acné.
| MANEJO DEL ACNE ADOLESCENTE |
Evidencia internacional y guías basadas en expertos están disponibles para informar la selección del tratamiento para el acné en adolescentes y adultos.20–24 Los objetivos del tratamiento son aliviar los signos y síntomas clínicos del acné, mejorar el bienestar psicosocial, y prevenir las secuelas clínicas y psicológicas. Un retraso en el tratamiento efectivo del acné es más probable que produzca cicatrices clínicamente relevantes y pigmentación, de ahí que se defiende el tratamiento temprano dirigido a tratar a los procesos inflamatorios subyacentes.16, 25, 26
| Consejos generales |
Los adolescentes con acné deben recibir información para permitirles comprender las razones de su acné, las opciones de tratamiento y los resultados probables.
Se recomienda dar consejos de cuidado de la piel, incluido el uso de un producto limpiador no alcalino (syndet), evitar productos a base de aceite y productos comedogénicos, y abstenerse de apretarse y rascarse. Es importante explicarle a la gente con potencial de gestar que muchas opciones de tratamiento para el acné, incluidos algunos tratamientos tópicos, están contraindicados en el embarazo y que se requiere un método anticonceptivo eficaz o seleccionar un tratamiento alternativo.
| Papel de la dieta |
Persiste el debate sobre si y cómo la dieta podría tener un papel en el acné y la mayoría de las guías no recomiendan un tratamiento dietético específico. Sin embargo, sería útil evaluar la ingesta dietética, especialmente con respecto a la alta carga glucémica en la dieta, la ingesta de leche y los suplementos nutricionales como la proteína del suero, todas las cuales han demostrado estar asociadas con acné.27–31
El factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) puede potencialmente estimular la producción de andrógenos e inducir la proliferación de sebocitos y de queratinocitos. Debido a que las dietas que contienen cargas glucémicas altas podrían aumentar el IGF-1, reducir la carga glucémica en la dieta u optar por dietas de bajo índice glucémico podría resultar en una mejora del acné. Sin embargo, una revisión sistemática Cochrane de 2015 encontró pruebas insuficientes para apoyar una dieta de bajo índice glucémico para el tratamiento del acné32 y concluyó que se requieren más pruebas.
El consumo de leche también se ha implicado en el acné porque la leche puede aumentar las concentraciones de insulina e IGF-1 y contiene precursores de dihidrotestosterona, en forma de IGF-1 bovino.33,34 Un metanálisis que incluye 14 estudios observacionales encontró una asociación positiva entre el acné y la ingesta de leche entera, leche baja en grasa y leche descremada.35 Los hallazgos indicaron que el acné tenía asociaciones más fuertes con la ingesta de leche baja en grasa y leche descremada.35 Después de que se han establecido hábitos dietéticos, se puede aconsejar a las personas si su dieta podría estar implicada en contribuir a su acné.36
| Medicamentos tópicos |
Las guías internacionales son muy similares en sus recomendaciones para el tratamiento tópico. La mayoría recomienda que a los adolescentes con acné se les debe ofrecer un tratamiento de 12 semanas de opciones de tratamiento de primera línea.19, 22 Estos tratamientos deben implementarse después de tomar en cuenta la gravedad del acné y teniendo en cuenta las preferencias personales, después de discutir las ventajas y desventajas de cada opción de tratamiento.
Los principios del tratamiento incluyen el uso de tratamientos combinados de retinoides tópicos o agentes antimicrobianos, o ambos, evitando los antibióticos como monoterapia.
Están disponibles varias combinaciones fijas de productos tópicos que se puede seleccionar como terapia de primera línea para el acné. Si están contraindicadas las combinaciones fijas de productos tópicos o no se toleran como tratamiento de primera línea, se pueden usar tratamientos alternativos, incluida la monoterapia con peróxido de benzoilo tópico, un retinoide tópico, o ácido azelaico.
La irritación de la piel se asocia comúnmente con la aplicación de tratamientos tópicos, como el peróxido de benzoilo o los retinoides, y pueden mitigarse comenzando con la aplicación en días alternos o terapia de contacto corto (p. ej., lavando el producto tópico después de 1 o 2 h), y combinando tratamientos tópicos con preparaciones dermocosméticas.
Evidencia débil y opiniones de expertos sugieren que esta combinación puede mejorar la tolerabilidad y ayudar a mejorar la adherencia a la terapia tópica.37,38
| Antibióticos orales |
Las tetraciclinas de segunda generación se consideran antibióticos orales apropiados para personas con acné moderado a grave junto con una combinación fija de productos tópicos que contienen peróxido de benzoilo y un agente antimicrobiano no antibiótico. Para las personas que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para las tetraciclinas recomendadas, se puede administrar un macrólido (p. ej., eritromicina) o trimetoprima como un antibiótico oral alternativo junto con la terapia tópica.
Las contraindicaciones para las tetraciclinas orales incluyen embarazo y edad menor de 8 años. Sin embargo, debido a que las tetraciclinas se depositan en huesos y dientes y pueden causar tinción e hipoplasia del esmalte dental, estos antibióticos a menudo no se usan hasta que los dientes permanentes están desarrollados (alrededor de los 12 años).
Trimetoprima no tiene licencia para su uso en el acné y se ha asociado con el síndrome de Steven-Johnson y necrosis epidérmica tóxica en casos raros; por lo tanto, no está recomendado como tratamiento de primera línea.
Los antibióticos orales pueden estar asociados con efectos secundarios, como malestar gastrointestinal; sin embargo, una preocupación importante es que su uso podría conducir a resistencia a los antimicrobianos. Por esta razón, siempre debe adoptarse el uso juicioso de los antibióticos y, cuando sea posible, deben considerarse terapias no antibióticas cuando se selecciona un tratamiento inicialmente. Sin embargo, cuando se requiere administrar antibióticos, la monoterapia con un antibiótico tópico u oral, o una combinación de un antibiótico tópico y oral debe ser evitada.
En la revisión del tratamiento, se debe considerar si las terapias basadas en antibióticos pueden ser reemplazadas por tratamientos no antibióticos efectivos como medios para reducir la probabilidad de resistencia a los antimicrobianos.
| Tratamiento hormonal para el acné |
Las guías internacionales son inconsistentes en sus recomendaciones para el uso de la combinación oral de anticonceptivos como tratamiento para el acné. La guías NICE para el acné sugieren que la evidencia sobre la eficacia de la píldora combinada para tratar el acné es débil.20 Por lo tanto, estas guías no lo recomiendan como una opción de tratamiento para el acné, excepto el co-ciprindiol (ciproterona acetato-etinilestradiol), que se recomienda como un tratamiento de segunda línea para pacientes con acné y síndrome de ovario poliquístico.20
Sin embargo, otras guías, incluyendo las producidas por el Foro Europeo de Dermatología21 y la Academia Americana de Dermatología,22 recomiendan el uso de un anticonceptivo oral combinado para acné en mujeres, si el individuo requiere un anticonceptivo o tiene problemas menstruales que podrían mejorarse o regularse con él.
Las guías pediátricas de acné basadas en la evidencia sugieren que una combinación de anticonceptivos orales bajos en estrógenos puede ser útil, pero se recomienda evitar su uso dentro de los 2 años posteriores al inicio de la menstruación o en niñas con acné menores de 14 años, a menos que esté clínicamente justificado, porque persisten algunas preocupaciones sobre la osteopenia potencial o la disminución de la densidad mineral ósea.23
Una revisión sistemática Cochrane de 2012 sugirió que todos los anticonceptivos orales combinados mostraron cierta eficacia en el tratamiento del acné debido a sus efectos estrogénicos; sin embargo, los datos fueron escasos sobre las diferencias en eficacia de los anticonceptivos combinados que contienen progestágenos variables.39
En un metanálisis de 32 ensayos controlados aleatorios, 40 los antibióticos fueron superiores a los anticonceptivos orales para reducir las lesiones de acné a los 3 meses, pero fueron equivalentes a los 6 meses.
El retraso en el inicio de la acción que resulta en el beneficio del tratamiento con anticonceptivos orales, que puede ser de 3 a 6 meses, hace hincapié en la necesidad de considerar el uso de anticonceptivos orales combinados como parte de un régimen junto con los agentes tópicos y los antibióticos en lugar de como una monoterapia.40
Existe preocupación acerca de las interacciones entre la combinación de anticonceptivos orales y antibióticos cuando se usan juntos para tratar el acné, ya que podrían reducir la eficacia del anticonceptivo. Sin embargo, los estudios farmacocinéticos han demostrado que las concentraciones de estrógeno en el suero son afectadas por las tetraciclinas y que la tasa de fracaso de los anticonceptivos orales combinados utilizados con tetraciclinas no es mayor que la tasa de fracaso cuando se usa solo.41 El único antibiótico que hasta ahora ha demostrado que reduce la eficacia de la píldora anticonceptiva combinada es la rifampicina.42
Se debe usar una píldora anticonceptiva oral combinada en preferencia a la píldora de progesterona sola si una persona que recibe tratamiento para el acné desea usar un tratamiento anticonceptivo hormonal.
El acetato de ciproterona es una terapia antiandrógeno muy eficaz y se ha utilizado como parte de una píldora combinada (es decir, junto con etinilestradiol), pero también se ha utilizado solo o además de la píldora combinada para aumentar las propiedades antiandrogénicas. Se han planteado preocupaciones después de una asociación informada entre el uso de dosis altas de acetato de ciproterona a largo plazo y meningioma.43
Se han recomendado otros antiandrógenos para tratar el acné en mujeres y niñas, incluyendo espironolactona y metformina, como se analiza más adelante en esta revisión.
| Tratamiento con isotretinoína oral |
La isotretinoína oral es un tratamiento altamente efectivo para el acné, pero ha suscitado controversia debido a las preocupaciones reportadas de seguridad. Para muchos adolescentes, un solo curso de isotretinoína eliminará su acné, y algunos no requieren ningún tratamiento adicional.
La isotretinoína oral puede ser considerada para personas de 12 años o más que tienen una forma severa de acné resistente a cursos adecuados de terapia estándar con antibióticos sistémicos y terapia tópica. Estas formas graves pueden incluir acné noduloquístico, acné conglobata, acné fulminante y acné en riesgo de cicatrización permanente.
Debe considerarse el bienestar psicológico del paciente antes de contemplar a la isotretinoína oral como tratamiento para el acné, y puede requerirse la derivación a servicios de salud mental antes de comenzar el tratamiento.
Se reportaron casos de problemas de salud mental desarrollados durante y después del tratamiento con isotretinoína, y se publicaron repuestas de retiro positivo y de reto que resultan en depresión.44, 45 Sin embargo, un metanálisis46 no encontró asociación entre la isotretinoína y un mayor riesgo de depresión, y otros estudios47, 48 han sugerido que los síntomas depresivos disminuyen en general después de terminar el tratamiento.
Grandes estudios de población también han demostrado que las tasas de depresión y suicidio son más bajas en pacientes con acné tratado con isotretinoína que en pacientes con acné tratados con antibióticos orales o la población general.49–51 A pesar de estos hallazgos, deben explicarse a los pacientes los potenciales problemas neuropsiquiátricos asociados con el tratamiento con isotretinoína y debe seguirse el consejo regulatorio, asegurando al mismo tiempo que la persona que recibe tratamiento y su familia sean informados.19
El bienestar psicológico y físico debe ser monitoreado durante el tratamiento, incluidos los síntomas o signos de depresión, y dar consejos sobre la importancia de buscar ayuda si la salud mental se ve afectada o si empeora mientras está en tratamiento con isotretinoína oral.
Las pacientes que puedan quedar embarazadas deben ser informadas que la isotretinoína puede causar daños graves al feto si la toman durante el embarazo, y debe seguirse de cerca un programa de prevención del embarazo.
La dosificación de isotretinoína es difícil debido a la naturaleza lipofílica del medicamento, de tal manera que la ingestión de suficiente grasa con el medicamento puede aumentar la absorción por seis veces en comparación con ingerir el medicamento sin alimentos.52 Una revisión ha demostrado que la mayoría de los estudios previos que examinan la dosis son impugnados por no controlar este factor.53
Muchas guías recomiendan que la isotretinoína oral se comience para el tratamiento del acné a una dosis diaria estándar de 0,5–1 mg/kg por día, 20–24 pero una dosis diaria reducida de isotretinoína se puede considerar para personas con mayor riesgo de, o que experimenta, eventos adversos. Al dar isotretinoína como un curso de tratamiento para el acné, algunas guías recomiendan actualmente una dosis acumulada total de 120–150 mg/kg.
Sin embargo, en la práctica clínica, si la respuesta ha sido adecuada y no se han producido nuevas lesiones de acné, el tratamiento se interrumpe con frecuencia en base a la respuesta clínica y una vez que el acné ha sido claro durante 2-3 meses.54,55 Se requiere más investigación para aclarar los regímenes de dosificación óptimos.53
Los estudios sugieren que no se requieren análisis de laboratorio de rutina, incluido el hemograma completo al prescribir isotretinoína oral.56, 57 Se observan aumentos leves en los triglicéridos en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que reciben isotretinoína oral, pero se dice que concentraciones graves clínicamente relevantes son infrecuentes.56, 57
Una vez que el paciente está en una dosis estable, los cambios posteriores a las concentraciones de lípidos son poco frecuentes. Un enfoque razonable es controlar los triglicéridos y las enzimas hepáticas al inicio y a los 2 meses de tratamiento, con monitoreo más frecuente si se aumenta la dosis o si está clínicamente indicado.57
| Tratamiento de mantenimiento |
Algunos adolescentes con acné pueden necesitar terapia de mantenimiento después de la eliminación exitosa para evitar la recaída y garantizar el control a largo plazo. Debe considerarse el tratamiento de mantenimiento y ser revisado periódicamente. La combinación fija con adapaleno tópico y peróxido de benzoilo es el tratamiento de elección para el mantenimiento; sin embargo, si no es tolerado o está contraindicado, otros tratamientos tópicos pueden considerarse, incluida la monoterapia con adapaleno, ácido azelaico o peróxido de benzoílo.20
| Nuevos tratamientos para el acné |
La espironolactona ha sido utilizada sin licencia por dermatólogos como terapia antiandrogénica en el tratamiento del acné durante muchos años, pero falta evidencia sólida para apoyar su eficacia y no está claro si algunos grupos de edad podrían beneficiarse más que otros.58 Un estudio de cohorte ha sugerido que la espironolactona podría tener una eficacia similar a las tetraciclinas orales utilizado para tratar el acné.59
Un pequeño estudio retrospectivo de 80 mujeres adolescentes de 14 a 20 años mostraron que 64 (80%) experimentaron una mejoría en su acné con 100 mg/día de espironolactona, con 18 (22,5%) con piel clara después de 7 meses y sin experimentar efectos adversos graves.60 Se completó un gran estudio (ISRCTN12892056) financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención del Reino Unido para establecer diferencias en la eficacia de la espironolactona entre las mujeres con acné, y proporcionará evidencia de la eficacia del tratamiento e ideas sobre si el acné en las adolescentes responde tan bien como el acné en mujeres mayores.61
La metformina también se ha investigado como un nuevo medicamento reutilizado para el acné.62 Los estudios han demostrado un beneficio en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, aunque existe una heterogeneidad sustancial entre los informes de estudios debido a diferentes escalas de evaluación del acné, dosis de metformina y duración del tratamiento.
Un metanálisis de los estudios disponibles informó que la metformina puede ser considerada como terapia independiente o adyuvante en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, en espera de más ensayos clínicos.63 Un estudio abierto aleatorizado separado apoya la metformina como una terapia adjunta en conjunto con una tetraciclina y peróxido de benzoilo tópico para tratamiento del acné moderado a severo.64
Otros tratamientos novedosos que han sido aprobados hasta ahora incluyen una nueva formulación que es una crema de cuarta generación de retinoide—trifaroteno 50 μg/g. El trifaroteno es el primer retinoide producido en más de 20 años y ha sido aprobado en varios países y regiones (p. ej., EE. UU. y la UE) para el tratamiento del acné de la cara y troncal.
El trifaroteno se dirige selectivamente al receptor del ácido retinoico γ (RAR-γ), que limita la exposición sistémica65. Los estudios han demostrado que el tratamiento con trifaroteno puede reducir las lesiones inflamatorias tan pronto como en 1 semana y se están considerando otros estudios para evaluar si el trifaroteno puede reducir la pigmentación inducida por el acné a más largo plazo. 65
Se demostró que una nueva combinación de mayor fuerza que consiste en adapaleno (0,3%) y peróxido de benzoilo (2,5%) es segura y eficaz para el tratamiento del acné desde los 12 años y, en comparación con el vehículo, parece tener una mayor probabilidad de reducir el desarrollo de cicatriz durante un período de estudio de 24 semanas.66
Durante un plazo extendido de 48 semanas, la reducción del acné y cicatrices se mantuvo, mostrando la eficacia a largo plazo de este nuevo tratamiento combinado.66,67 La mejoría adicional en la cicatriz atrófica contó con 48 semanas de tratamiento activo en comparación con el tratamiento diferido, en el que el único vehículo se utilizó durante las primeras 24 semanas, destacó la importancia de la intervención temprana en el acné.66,67
La espuma tópica que contiene 4% de minociclina ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), después de que los ensayos clínicos demostraron su eficacia en acné moderado a severo en la población pediátrica de 9 años o más. La naturaleza lipofílica del producto le permite entrar preferentemente en los folículos pilosebáceos.
La formulación consiste en partículas micronizadas en un vehículo de glicérido. Esta formulación lipofílica significa que la concentración es 850 veces mayor en la piel que la que se vería con la absorción sistémica, y se demostró que las concentraciones en sangre de minociclina son casi indetectable.68 Por lo tanto, el tratamiento actúa localmente sin el potencial de eventos adversos sistémicos severos, que es una preocupación con la minociclina oral, y el producto es bien tolerado.
Debido a que las concentraciones cutáneas son notablemente altas, el potencial de la resistencia antimicrobiana se reduce sustancialmente. El concepto de selección mutante sugiere que concentraciones extremadamente altas de minociclina en la piel abrumarán a los microbios en la piel, por lo que la resistencia a los antimicrobianos no ocurre.68
La sareciclina oral es una tetraciclina oral aprobada por la FDA en 2018, y se usa específicamente para el tratamiento de acné no nodular, inflamatorio, de moderado a severo en la cara y el tronco en personas con acné de 9 años o más. La sareciclina tiene una acción antiinflamatoria y, in vitro, tiene un espectro de actividad estrecho, con actividad reducida contra organismos Gram-negativos y la microbioma intestinal.69
La concentración inhibitoria mínima requerida para matar los patógenos es mucho más alta que la de las tetraciclinas antes mencionadas, y la sareciclina pueden eliminar C. acnes a concentraciones más bajas de manera muy efectiva.69 Debido a que esta evidencia es impulsada por datos in vitro, es incierto si el efecto sobre el microbioma es clínicamente significativo y se necesitan más estudios.
La sareciclina se prescribe de acuerdo al peso, con una pauta posológica de 1,5 mg/kg al día, con o sin alimentos (evitando la leche, el hierro y la grasa), haciéndolo más práctico de usar que las tetraciclinas orales. Los estudios han sugerido que los efectos secundarios asociados con sareciclina son menos que los asociados con otras tetraciclinas, incluida la falta de evidencia de tinción de los dientes en ensayos, y la sareciclina se puede utilizar de forma segura durante un máximo de 12 meses.69
La clascoterona es otro agente tópico novedoso, que es un antagonista competitivo de los receptores de andrógenos con una estructura similar a la espironolactona y la dihidrotestosterona, haciéndolo altamente efectivo en la unión al receptor.70 La clascoterona no inhibe la 5α-reductasa y es metabolizada a cortexolona, por lo que limita cualquier potencial de absorción sistémica.70
La inhibición local de la unión de andrógenos produce efectos posteriores. Por ejemplo, la clascoterona es el primer agente tópico con el potencial para reducir la producción de sebo y la activación de vías inflamatorias. El agente tópico ha sido aprobado por la FDA para hombres y mujeres no embarazadas de 9 años o más con acné facial de moderado a severo.70
El interés ha ido en aumento en los dispositivos basados en energía para el tratamiento del acné. Una revisión sistemática Cochrane de 2016 sugirió que no había evidencia de alta calidad sobre el uso de terapias de luz para el tratamiento de personas con acné; sin embargo, en ese momento, la utilidad de la terapia fotodinámica con metil aminolevulinato (mediante el uso de una fuente de luz roja) o la terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico (mediante el uso de una luz azul) como terapias estándar para las personas con acné moderado a severo no está bien establecida.71
Desde entonces, se han realizado más estudios para apoyar el uso de la terapia fotodinámica, particularmente en el contexto de casos moderados a severos de acné cuando otras opciones de tratamiento no han tenido éxito o están contraindicadas.20 Sin embargo, la terapia fotodinámica sigue siendo un tratamiento no aprobado para el acné y no existe un protocolo estandarizado para aclarar el mejor fotosensibilizador, fuente de luz o régimen de tratamiento para optimizar esta terapia. Por lo tanto, serían útiles estudios cuidadosamente planificados utilizando medidas de resultado validadas y comparar la eficacia de los tratamientos comunes para el acné con terapias de luz para informar mejor sobre este nuevo tipo de terapia.
En general, estas nuevas opciones de tratamiento tienen el potencial de evitar la resistencia a los antimicrobianos y ofrecer terapias efectivas que deben reducir la probabilidad de cicatrización física y pigmentación. Para los medicamentos con receta, las aplicaciones una vez al día o las tabletas mejoran la adherencia al tratamiento.
| Opciones de tratamiento emergentes |
Es probable que emerjan tratamientos novedosos y más efectivos asociados con reducción de efectos secundarios a medida que mejore la comprensión de la fisiopatología y la genética del acné. Los objetivos del tratamiento incluyen producción de sebo, hiperqueratinización, colonización de C acnes, ajuste del microbioma e inflamación. También hay interés en desarrollar tratamientos nuevos para las secuelas clínicas del acné, incluyendo eritema persistente, cicatrización y pigmentación, siendo la hiperpigmentación un problema importante en las personas con tonos de piel más oscuros y con una duración de varios años en algunas poblaciones.14, 72
La producción de sebo en personas con acné generalmente es considerada una consecuencia de los estímulos androgénicos, pero los resultados han demostrado que otras hormonas como la hormona estimulante de los melanocitos α y el IGF-1 también podrían tienen un papel. 73 Estos nuevos hallazgos han abierto una serie de posibilidades de nuevos objetivos de tratamiento, como el control de la exogénesis con acetil coenzima A carboxilasa, el sistema endocannabinoide y la presencia de mediadores proinflamatorios (p. ej., leucotrieno B4).74
Es posible que surjan otros agonistas selectivos de RAR como alternativa a la terapia con retinoides actualmente disponible, con un mejor perfil de seguridad como un medio para limitar los eventos adversos como irritación, eritema, descamación, y sequedad, que podría resultar de agentes tópicos que contienen agonistas de RAR-β y RAR-γ, lo que limita, por lo tanto, su uso, y como un medio de abordar posiblemente las preocupaciones de teratogenicidad.
La resistencia antimicrobiana inducida por antibióticos es un tema de creciente preocupación mundial. Por lo tanto, las recomendaciones actuales en todas las guías para el acné tienen como objetivo reducir el uso de antibióticos para el tratamiento del acné y el interés está aumentando en el uso de péptidos antimicrobianos y agentes que modulan las poblaciones de C acnes, tales como preparaciones de probióticos y geles de degradación de matriz de biopelículas.
El interés en otros agentes novedosos incluye aquellos que modifican IL-1α, IL-β, TNFα, secreción de metaloproteinasa, migración de neutrófilos y la consiguiente inflamación observada en personas con acné. Al controlar las respuestas inflamatorias, deberían evitarse las cicatrices y la pigmentación subsiguientes.
Al igual que con otras dermatosis inflamatorias comunes, son de interés los medicamentos que modulan las respuestas inflamatorias (p. ej., anticuerpos monoclonales) para el tratamiento del acné. Se están considerando investigaciones con dispositivos basados en energía tanto como un modo de tratamiento directo, así como un medio de administrar el tratamiento.
| Conclusiones |
El acné es una condición común y compleja que tiene un profundo impacto en adolescentes y adultos, resultando en una carga sustancial a nivel mundial. Como el entendimiento de la fisiopatología del acné continúa aumentando, están surgiendo enfoques de tratamiento que permiten a los médicos seleccionar terapias al principio del curso de la enfermedad y ayudar a evitar algunas de las secuelas clínicas que pueden sobrevenir.
Comprender el impacto psicológico del acné y asegurar que el manejo se alinee con las preferencias de los pacientes y los conocimientos sigue siendo primordial para la forma en que los profesionales de la salud logran los mejores resultados para los pacientes.
| Comentario |
El presente estudio destaca que el acné es una patología muy frecuente en adolescentes y puede llevar a secuelas físicas y psicológicas en personas afectadas. Las cicatrices son comunes sobre todo en casos de acné grave, pero pueden ocurrir en individuos predispuestos con acné inflamatorio moderado.
La implementación de terapias efectivas precoces puede reducir la probabilidad de presentar cicatrices.
Es necesario proveer educación adecuada, lograr adecuada adherencia al tratamiento y consensuar expectativas realistas. Por otro lado, es imprescindible el uso juicioso y bien seleccionado de los antibióticos a utilizar en el acné, por la creciente preocupación a nivel global de la resistencia antibiótica.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
Fuente: https://www.intramed.net/
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