1. Introducción

La conjuntivitis alérgica (CA) es uno de los trastornos oculares más comunes en la práctica clínica, con una incidencia de 28 % en China, una incidencia cercana a 25 % en niños en Europa, y entre 20% y 30 % de incidencia en los Estados Unidos. Los principales síntomas de la CA son picazón, hinchazón y lagrimeo, y en algunos casos graves, se puede desarrollar fotofobia y dolor debido a la afectación de la córnea. Los pacientes que padecen CA tienen una calidad de vida relacionada con la salud más baja y un nivel socioeconómico deteriorado.

La alergia ocular contribuye a la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación de la superficie ocular y el daño, que son mecanismos clave en el círculo vicioso de la enfermedad del ojo seco (EOS). El Subcomité de Fisiopatología del II Taller sobre Ojo Seco (DEWS II) de la Sociedad para la Película Lagrimal y la Superficie Ocular (TFOS) identificó a la CA como un factor de riesgo probable para la EOS. La prevalencia de la EOS en pacientes pediátricos con CA oscila entre 12 % y 97.5 %. La disfunción de la glándula de Meibomio (DGM) es una complicación importante a largo plazo de la CA, se reporta que los pacientes con queratoconjuntivitis atópica (QCA) se afectan por la DGM recurrente. Estudios previos describen la relación entre la estructura de las glándulas de Meibomio (GM) y la CA.

Arita et al revelaron una mayor distorsión del conducto de la glándula de Meibomio en pacientes con CA relacionada con lentes de contacto y CA perenne. Abraham et al sugirieron que los pacientes con QCA presentan un peor cambio en los parámetros morfológicos de la GM en comparación con pacientes con DGM obstructiva y los controles. Se supone que la respuesta inflamatoria y el estrés mecánico continuo inducido por el frotamiento ocular crónico en la CA se asocian con la aparición de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). Se reporta que la oclusión de las GM en la CA se relaciona con trampas extracelulares de neutrófilos agregadas y mediadas por células T. La reversibilidad potencial de la morfología de la GM fue controversial durante mucho tiempo, y muchas investigaciones en los últimos años se centran en este tema. Yin et al y Hura et al reportaron una mejora en la morfología de la glándula en adultos con DGM después del tratamiento. Sin embargo, hasta donde se sabe, ningún estudio previo investigó si las glándulas de Meibomio cambian y cómo cambian en pacientes con CA, en especial en la población pediátrica.

2. Material y métodos

2.1. Sujetos

Este estudio prospectivo se aprobó por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Oftalmológico y de Otorrinolaringología de la Universidad de Fudan (EENTIRB-0190301) y se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los sujetos que se presentaron en el Departamento de Oftalmología del Hospital Oftalmológico y Otorrinolaringológico de la Universidad de Fudan desde agosto de 2019 hasta septiembre de 2021 se inscribieron y dieron su consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio. Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico clínico de CA basado en síntomas de enrojecimiento, picazón, parpadeo frecuente, fotofobia y hallazgos clínicos de papilas conjuntivales palpebrales, hiperemia conjuntival o exfoliación del epitelio corneal. Los criterios de exclusión fueron niños que no podían cooperar con los exámenes y pacientes con blefaritis, trastornos evidentes de los párpados o de la superficie ocular, enfermedades intraoculares, uso de lentes de contacto. Ninguno de los pacientes usó medicamentos oculares tópicos, incluidos colirios y ungüentos, en los 3 meses anteriores. Todos los pacientes se diagnosticaron con enfermedad activa en el momento de la inscripción, lo que significa que los sujetos del estudio tenían un diagnóstico reciente o recayeron sin recibir aún medicación para este episodio.

Cada paciente se sometió a exámenes clínicos al inicio del estudio y en la última visita se identificó la resolución completa de las papilas conjuntivales. Los pacientes se trataron con olopatadina al 0.1 % (Patanol, SA Alcon-Couvreur NV, Puurs, Bélgica) dos veces al día, o tacrolimus al 0.1 % (TALYMUS; Senju Pharmaceutical, Co., Ltd., Osaka, Japón) tres veces al día, o gotas oftálmicas de fluorometolona 0.1 % (Flumetholon; Santen, Japón) tres veces al día. Los casos graves se trataron con una terapia combinada, que incluía tacrolimus al 0.1 % (tres veces al día) y olopatadina al 0.1 % (dos veces al día), o colirio de fluorometolona al 0.1 % (tres veces al día) y olopatadina al 0.1 % (dos veces al día). Los tratamientos terapéuticos se dividieron en tres categorías: 1 (monoterapia, el uso de estabilizadores de células cebadas/antihistamínicos tópicos de doble acción solos); 2 (monoterapia, el uso tópico de esteroides o medicamentos inmunosupresores solos); y 3 (terapia combinada, el uso de estabilizadores de células cebadas/antihistamínicos de acción dual y medicamentos esteroides o inmunosupresores). Todos los exámenes se realizaron por el mismo observador durante el estudio. Los datos utilizados en este estudio se obtuvieron del ojo derecho de cada sujeto. Si se excluyó el ojo derecho del estudio, se utilizaron los datos del ojo izquierdo.

2.2. Evaluación clínica

Los exámenes clínicos se llevaron a cabo en el siguiente orden, se incluyeron la agudeza visual no corregida, la agudeza visual corregida, el examen de la córnea con lámpara de hendidura, la conjuntiva y el segmento anterior antes y después de las gotas de fluoresceína, la tinción corneal con fluoresceína (TCF), la altura del menisco lagrimal (AML), el tiempo no invasivo de ruptura (TNIR) y la meibografía. La TCF se evaluó en cinco áreas (superior, inferior, nasal, temporal y diámetro óptico) de la córnea y se puntuó de 0 a 3 después de la instilación de fluoresceína. La AML, el TNIR y la fotografía infrarroja de las glándulas superiores de Meibomio se realizó con Keratograph 5M (Oculus, Wetzlar, Alemania). Se instruyó a los pacientes para que parpadearan dos veces y luego mantuvieran los ojos abiertos lo mejor que pudieran para completar el TNIR. El primer TNIR (TNIR-1°) y el TNIR promedio (TNIR-prom) se calcularon de forma automática por el programa. La meibografía se calificó de forma semicuantitativa como los siguientes grados (Figura complementaria S1): grado 0 (sin pérdida de glándulas de Meibomio), grado 1 (pérdida de menos de un tercio del área total de las glándulas de Meibomio), grado 2 (pérdida de entre un tercio y dos tercios del área total), y grado 3 (pérdida de más de dos tercios del área total).

2.3. Analizador multiparamétrico automatizado de las glándulas de Meibomio

Deng et al identificaron los parámetros basados en el analizador automático de las GM como una herramienta invaluable para la valoración y evaluación del estado de las GM y la calificación objetiva. El método de puntuación de la meibografía sólo pudo proporcionar registros semicuantitativos y no presentó cambios sutiles. Por lo tanto, se utilizó el analizador multiparamétrico de bioimagen de las glándulas de Meibomio, versión 3 (DMK, Guangzhou, China). El análisis de las imágenes de meibografía adquiridas al inicio y en la última visita se puede dividir en cinco pasos: (I) carga en el programa de las imágenes meibomianas dinámicas del mismo paciente tomadas al inicio y en la última visita, (II) comparación de las dos imágenes e identificación de la glándula con el cambio más comparable mediante la evaluación de la forma, la posición, el tamaño, el grado de atrofia de las glándulas de Meibomio y otras características únicas, como los vasos sanguíneos conjuntivales palpebrales, (III) selección manual de la región de interés (RDI), que se compuso por siete GM en total, incluida la comparable y representativa, con un centro en la glándula del cambio más significativo, incluidas sus tres glándulas izquierda y derecha, de forma respectiva (Figura 1A, B), (IV) la segmentación de cada glándula individual en un nivel de píxel dentro de la RDI con uso de la herramienta delineada en el programa (Figura 1E-H), y (V) la medición y el análisis automatizados de la morfología y la función de cada GM en la RDI de las dos imágenes, de manera respectiva (F figura 1I,J; Tablas complementarias S1 y S2), incluido el diámetro de la glándula (D), la longitud de la glándula (L), el cuadrado de la glándula (C), el índice de tortuosidad de la glándula (IT), el índice de señal de la glándula (IS) y la relación del área de la glándula (AG).

El IT de la glándula presenta el grado de curvatura y los cambios sinuosos en forma de horquilla de las glándulas. El IS de la glándula, definido como un marcador funcional, se refiere al valor promedio de la escala de grises de la imagen de las glándulas intactas segmentadas dividido por el valor promedio de la escala de grises de la imagen del área sin glándulas. El AG se define como la relación entre el área de la glándula y el área de retorno de la inversión. Los criterios de exclusión de las imágenes incluían imágenes con párpados fotografiados incompletos, exposición baja, resolución o claridad deficientes y otros factores que conducían a una comparación inexacta, como una eversión insuficiente de los párpados superiores, la protección del cabello o las pestañas frente a la glándula de Meibomio. A lo largo de la comparación inicial realizada de forma manual, las imágenes se ampliaron y redujeron de manera constante para garantizar la identificación de la RDI más comparable. Todo el análisis se realizó por un solo observador entrenado y enmascarado (Y.W.).

2.4. Análisis estadístico

Los datos se analizaron con SPSS 20.0 (IBM Corp, Armonk, NY, EE. UU.). Los datos continuos se presentaron como media ± las desviaciones estándar (DE) y los datos categóricos se presentaron como n (%). Todas las variables intergrupales se analizaron mediante la prueba de rango con signo de Wilcoxon. Las variables continuas en la visita inicial y final dentro del grupo se evaluaron con una prueba pareada de rango con signo de Wilcoxon. Para reducir el sesgo potencial de diferentes AG entre niños y adultos debido al tamaño de la cara y el tamaño de los párpados, se usó el cambio porcentual en el AG (%) para evaluar el cambio morfológico en las GM entre el inicio y la última visita. Los siguientes cálculos numéricos se realizaron en SPSS: la diferencia en el AG (AG en la última visita−AG al inicio), el cambio porcentual en el AG (%) (la diferencia en AG/AG al inicio × 100). El pronóstico de pacientes pediátricos y adultos se comprobó con la prueba de chi-cuadrada. Las correlaciones se analizaron con el coeficiente de correlación de Spearman. Se realizó una regresión lineal univariante para identificar la correlación independiente de los índices asociados con el cambio porcentual en el AG. Se realizó una regresión lineal múltiple para verificar los predictores del cambio porcentual en el AG, con control de las variables que presentaron un valor de p inferior a 0.05 en la prueba de correlación. El nivel de significancia estadística fue <0.05.

3. RESULTADOS

3.1 Características e índices clínicos

Se incluyeron un total de 59 pacientes con CA. Treinta pacientes con edad ≤16 años se asignaron al grupo pediátrico (edad, 7.83 ± 2.67 años, rango de 4 a 15; 27 hombres y 3 mujeres), y los otros 29 pacientes con edad >16 años (adolescentes tardíos y adultos) se asignaron al grupo de adultos (edad, 39.59 ± 12.37 años, rango de 17 a 60; 11 hombres y 18 mujeres). Como se muestra en la Tabla 1, los dos grupos se consideraron comparables al inicio del estudio con respecto a las características y los índices de las GM (p > 0.05). Hubo 28 pacientes con QCA (17 en el grupo pediátrico y 11 en el grupo de adultos) y 1 paciente con QCV en el grupo pediátrico. La diferencia de subtipos graves entre grupos no tiene significancia estadística (p > 0.05), por lo que no se afectó la comparación del cambio porcentual en el AG en el siguiente análisis. La duración media del tratamiento fue 49.79 ± 28.11 días (rango de 13 a 119) en el grupo de adultos, que fue mayor que en el grupo pediátrico (34.77 ± 14.12 días, rango de 21 a 75; p < 0.05). Hubo diferencia en el tratamiento terapéutico entre el grupo pediátrico y el de adultos. Todos los pacientes del grupo pediátrico recibieron terapia combinada (tacrolimus al 0.1 % 3 veces al día más olopatadina al 0.1 % 2 veces al día), mientras que los pacientes del grupo de adultos recibieron monoterapia o terapia combinada (colirio de fluorometolona al 0.1 % 3 veces al día y olopatadina al 0.1 % 2 veces al día, azelastina al 0.05 % dos veces al día y ciclosporina al 0.1 % dos veces al día).

3.2 Comparación de los cambios morfológicos y funcionales de las glándulas de Meibomio observados en el grupo pediátrico y el grupo de adultos

La Figura 2 muestra casos representativos de cambios morfológicos de las GM. El grupo pediátrico de manera común mostró una mayor mejoría en la estructura de las GM que la observada en el grupo de adultos. Longitud inicial (4.53 ± 1.2 mm, rango de 0.00 a 6.56 frente a 5.22 ± 1.0 mm, rango de 2.98 a 7.53), cuadrado (1.68 ± 0.6 mm2, rango de 0.00 a 3.04 frente a 2.04 ± 0.7 mm2, rango de 1.07 a 4.01) y GA (62.54 ± 15.7 %, rango de 0.00 a 85.64 vs. 67.56 ± 13.01 %, rango de 20.00 a 89.76) mejoraron de forma significativa en la última visita (p < 0.01, p < 0.01 y p < 0.001, de forma respectiva) en el grupo pediátrico, pero no en el grupo de adultos (todas p > 0.05).

El diámetro y el IT en ambos grupos no tuvieron cambios estadísticos entre el inicio y la última visita. El cambio porcentual en el AG en este estudio fue 2.49 ± 11.67 % (rango de -35 a 30), 8.17 ± 10.3 % (rango de -24 a 30) en el grupo pediátrico y 3.38 ± 10.1 % (rango de -35 a 12) en el grupo de adultos. Un total de 86.7 % (26/30) pacientes del grupo pediátrico presentaron una mejoría en la GA y hasta 33.3 % (10/30) pacientes mostraron un aumento superior a 10 %, mientras que sólo 37.9 % (11/29) en el grupo de adultos mejoró (p = 0.001, Tabla 2). El análisis de subgrupos que comparó a los adultos en el régimen 3 con los niños mostró que no hubo diferencia estadística en el cambio porcentual en el AG (p > 0.05).

La Figura 3 muestra casos representativos de cambios funcionales de las GM, donde se observaron figuras glandulares más claras y distinguibles en el grupo pediátrico que en el grupo de adultos. El IS basal (3.92 ± 1.7, rango de 0.00 a 8.30 vs. 4.74 ± 1.3, rango de 2.29 a 8.27) aumentó de manera significativa en la última visita (p < 0.05) en el grupo pediátrico, mientras que no hubo diferencia en el IS (5.89 ± 1.6, rango de 0.95 a 8.90 vs. 6.09 ± 1.6, rango de 0.95 a 8.41) en el grupo de adultos (p = 0.088). TNIR-1° y TNIR-prom en ambos grupos no tuvieron cambios estadísticos entre el inicio y la última visita.

3.3. Factores relacionados con el cambio porcentual en el AG

La Tabla 3 muestra los resultados de un análisis de correlación de Spearman entre el cambio porcentual en el AG y los posibles factores influyentes. Los resultados mostraron cinco posibles factores influyentes: edad, sexo y parámetros de GM (AG, IT e IS al inicio). Todas estas cinco variables reportaron una correlación negativa con la mejora en el cambio porcentual en el AG (todas p < 0.05). El análisis univariado mostró que el aumento de la edad, el sexo femenino, el AG, el IT y el IS elevados al inicio del estudio se asociaron con una disminución del cambio porcentual en el AG (p < 0.001, p < 0.001, p < 0.05, p < 0.01, p < 0.05, de forma respectiva; Tabla complementaria S3; Figura 4). La Tabla 4 muestra los resultados del análisis de regresión múltiple para cada variable. Se incluyeron cinco posibles factores influyentes. Entre ellos, la edad y el AG al inicio del estudio como las únicas dos variables que se asociaron de forma significativa con el cambio porcentual en el AG. Los coeficientes de regresión de la edad y el AG al inicio del estudio fueron −0.28 (IC de 95 % [−0.45, −0.12], p = 0.001) y −0.55 (IC de 95 % [−0.82, −0.29], p < 0.001), de forma respectiva.

4. DISCUSIÓN

Hasta donde se sabe, el presente estudio es el primero que investiga los cambios en las GM en pacientes pediátricos y adultos con CA. Los resultados muestran una mejora significativa en la estructura y función de las GM en pacientes pediátricos con CA después de la desaparición de las papilas conjuntivales, pero no en pacientes adultos. Además, el estudio reveló correlaciones significativas entre la edad y los cambios en las GM en pacientes con CA. El analizador automático aplicado en este estudio facilitó la captura de cambios incrementales que eran casi imperceptibles por medio de meiboscore semicuantitativo.

El analizador de bioimágenes de las glándulas de Meibomio demuestra ser eficaz en la evaluación de la morfología y función de las GM. En este estudio, se investigaron los parámetros estructurales y funcionales de las GM en pacientes con CA al inicio y en la última visita. Los resultados revelaron diferentes cambios en las GM después del tratamiento entre pacientes pediátricos y adultos con CA por primera vez. Exámenes previos de meibografía no invasiva revelaron que la CA afecta la estructura de las GM, y los exámenes de microscopía confocal reportan una disminución en el tamaño de las unidades acinares de la GM y una infiltración extensa de células inflamatorias periglandulares en pacientes con QCA y queratoconjuntivitis vernal (QCV). Sin embargo, muy pocos artículos se centran en los cambios de estructura de las GM en la CA, de manera especial en pacientes pediátricos. Los resultados del presente estudio mostraron que hubo un aumento de 2.49 % en el AG (grupo pediátrico, 8.17 %; grupo de adultos, -3.38 %) en los párpados superiores de pacientes con CA después de la resolución completa de las papilas conjuntivales, lo cual estuvo de acuerdo con estudios previos en pacientes con DGM. Yin et al y Arita et al reportaron una disminución de 5 % y 4.6 % en la tasa de abandono de los párpados de todos los pacientes con DGM después del tratamiento, de forma respectiva. Yin et al también reportaron una disminución en la inflamación de las GM y una mejora en la macroestructura de las GM, así como en la microestructura después del tratamiento en la DGM. La reducción de la inflamación de la GM resultante del alivio de la CA podría ser el mecanismo potencial para la recuperación de la estructura de la GM.

En cuanto a los parámetros funcionales de las GM, se sugiere el IS como un nuevo parámetro para cuantificar la densidad óptica de meibomio dentro del sistema ductal. En este estudio, hubo un aumento en el IS (3.92 ± 1.7 vs. 4.74 ± 1.3) en el grupo pediátrico, lo que indicó una mejoría en la función de las GM y un mayor estado de entrega de las glándulas, como se reportó de manera anterior, se identificó que un IS de bajo nivel (<4.5) de las GM alberga un riesgo ajustado 24.3 veces mayor de DGM en comparación con los pacientes con un IS de nivel medio (4.5–6.5). Es posible que el aumento del estado de entrega sea una respuesta para compensar la mayor demanda de meibomio y corresponda a la mejora en la estructura de la GM. Yin et al mostraron que la expresividad mejorada contribuyó a la reversibilidad de la deserción de la GM. Se necesitan más estudios que incluyan una evaluación de la calidad del meibomio y la expresividad de la glándula para explorar el cambio en la función de las GM en la CA. Yang et al reportaron un deterioro significativo en la función de las GM (disminución del grosor de la capa lipídica y trastorno del parpadeo) en pacientes pediátricos con QCV/QCA. Abraham et al sugirieron que la pérdida de las GM y los cambios en el margen del párpado en la QCA pueden causar cambios en la capa lipídica y una peor función lagrimal. En contraste con los hallazgos previos sobre la función lagrimal en la CA, el TNIR-1° y el TNIR-prom no tuvieron correlación con el cambio en la estructura de las GM en este estudio. Esta discrepancia puede explicarse de forma parcial por diferentes poblaciones de pacientes. Aquí, la mayoría de los pacientes del estudio eran formas menos graves de CA, mientras que los pacientes de estudios anteriores eran QCV/QCA.

De forma interesante, en el análisis de correlación de Spearman y el análisis de regresión lineal multivariable, la edad y el AG al inicio se correlacionaron de manera estadística con la mejora del AG. De forma contraria a las conclusiones, Yin et al reportaron que la reversibilidad de las GM no tiene correlación con la edad. El desacuerdo puede deberse a la edad de los pacientes incluidos en la investigación. Este estudio incluyó tanto pacientes pediátricos como adultos con CA, mientras que la mayoría de los pacientes con DGM eran adultos debido a las diferentes características epidemiológicas de las enfermedades. Dos estudios demostraron una correlación entre la edad y la pérdida de las glándulas de Meibomio: los hombres comienzan a perderlas a los veinte años y las mujeres a los treinta. Por su parte, Parfitt et al sugirieron que se espera que una pérdida de progenitores de meibocitos cause atrofia glandular en la DGM relacionada con la edad. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que la atrofia de las glándulas de Meibomio relacionada con la edad fue responsable de un peor pronóstico en pacientes adultos, en comparación con los pacientes pediátricos.

El presente estudio tiene varias limitaciones. Primero, se usaron diferentes tratamientos entre dos grupos, ya que rara vez se utilizan colirios con esteroides a largo plazo en niños. Este estudio se centró de forma principal en si hubo un cambio en las GM después del tratamiento efectivo, y se definió la última visita como “resolución completa de las papilas conjuntivales después del tratamiento”. Aunque los métodos de tratamiento fueron diferentes, se logró la eficacia deseada en ambos grupos. Por lo tanto, se exploró el cambio de las GM sobre la misma base, el alivio de la conjuntivitis alérgica, lo que minimizaría el sesgo potencial de los diferentes métodos de tratamiento. Si este factor sesgase este hallazgo se requeriría más investigación. En segundo lugar, hubo más varones en el grupo pediátrico, aunque el sexo es un parámetro importante para la morfología de las GM. Según el Informe sobre Sexo, Género y Hormonas de TFOS DEWS II, hubo una mayor incidencia de márgenes anormales del párpado y pérdida de glándulas en hombres ≥70 años y un riesgo mayor de desarrollo de disfunción de las glándulas de Meibomio debido a la deficiencia de andrógenos durante la menopausia. En este estudio, los pacientes del grupo pediátrico tenían menos de 16 años, lo que de manera probable no sesgó de forma significativa el cambio porcentual en el AG. Tercero, el tiempo de seguimiento en este estudio fue corto y el tamaño de la muestra fue pequeño. Como resultado, es posible que los hallazgos no se generalicen para extenderse a todos los pacientes con CA. Un estudio prospectivo a largo plazo con un tamaño de muestra más grande en el futuro ayudará a abordar este problema. Cuarto, en este estudio, sólo se incluyeron los párpados superiores para la evaluación de la morfología de la GM. Esto se debe a que estudios previos identificaron que, en comparación con los párpados inferiores, los párpados superiores mostraron una estructura más visible de las GM e imágenes de mayor calidad con un enfoque menos desigual. Por último, no se analizaron a los cinco pacientes del grupo pediátrico con rinitis alérgica que utilizaron aerosoles nasales en este estudio. Sin embargo, estudios previos reportaron que el efecto de los corticosteroides intranasales en la superficie ocular es limitado.

5. CONCLUSIONES

En conclusión, se encontró que la estructura y función de las GM en pacientes pediátricos con CA parece mejorar después de que desaparecen las papilas conjuntivales, pero no en los pacientes adultos. Esto indicó que la función de la película lagrimal debe controlarse de forma cuidadosa en pacientes adultos con CA incluso después de que la enfermedad se alivie. Si la recuperación parcial de la estructura de las GM en pacientes pediátricos resulta de los progenitores o de la proliferación de meibocitos, se necesita más evidencia.