| Introducción |
La fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor crónico común, de difícil diagnóstico. Durante años fueron apareciendo varios criterios de clasificación, diagnóstico y cribado, pero todavía siguen en desarrollo, a la luz de los avances científicos.
En EE. UU. el Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION), junto con la FDA y la American Pain Society (ACTTION-APS) inició la Pain Taxonomy (AAPT) para desarrollar un sistema de diagnóstico que sea clínicamente útil y consistente en los trastornos de dolor crónico.
La AAPT formó un Grupo Internacional de Trabajo para el estudio de la FM, con el fin de establecer criterios diagnósticos básicos y aplicar el marco de diagnóstico multidimensional adoptado por AAPT para la FM.
| Dimensión 1 |
> Criterios de diagnóstico básicos
Desde 2011, los criterios de clasificación del College fo Reumathology (ACR) de EE. UU. únicamente considera el dolor crónico generalizado (por ej., dolor en el hemicuerpo izquierdo o derecho, arriba o debajo de la cintura, dolor esquelético axial [columna cervical o torácica o del pecho, o espalda baja]) y sensibilidad (por ej., dolor a la palpación de ≥11 de los 18 puntos sensibles específicos del cuerpo).
Posteriormente, la definición de FM pasó de considerarse un trastorno de dolor predominantemente crónico a un trastorno de múltiples síntomas, eliminándose el examen de la sensibilidad puntual como requisito para el diagnóstico. Pero, esta definición aleja un poco del dolor crónico.
Los criterios de 2011 no consideran la distribución espacial de los sitios dolorosos mientras que los publicados en 2016 requieren que los pacientes muestren dolor en 4 de 5 regiones, denominadas "dolor generalizado" para distinguirlo de la definición de 1990 de "dolor extendido". Aunque hay diferentes definiciones de dolor generalizado y síntomas asociados, la mayoría de los criterios de FM anteriores parecen identificar un grupo similar de pacientes.
Basado en la revisión de los criterios existentes, el consenso del Grupo de Trabajo de FM se centró en diseñar los criterios diagnósticos centrales (dimensión 1) que reflejarían el conocimiento actual de la FM, y la práctica, para ser usados tanto por los médicos como por los investigadores en ensayos clínicos.
El marco diagnóstico multidimensional de la AAPT permitió al Grupo identificar los síntomas centrales de la FM e incluyen otros síntomas y signos asociados en la dimensión 2. Los miembros del grupo acordaron que la dimensión 1 incluiría solo un conjunto básico de síntomas de diagnóstico y, que signos como el dolor puntual quedaría relegado a la dimensión 2.
> Definición de dolor de FM en la dimensión 1
Se acordó que la dimensión 1 debe identificar a la FM como un trastorno de dolor predominantemente crónico. Después del análisis de muchos y diversos estudios, los autores sostienen que la clasificación del dolor simplemente por el número de sitios autoinformados distribuidos por todo el cuerpo, incluidos los sitios de las articulaciones, es suficiente para definir el dolor de la FM. La cantidd de sitios de dolor necesarios para definir la FM fue ≥8.
> Síntomas no dolorosos de FM en la dimensión 1
El Grupo de Trabajo de FM propuso reducir los síntomas no dolorosos para incluirlos en la dimensión 1, como criterios de diagnóstico básicos, con el fin de reducir la complejidad del diagnóstico y facilitar el uso de los criterios de FM en la práctica. Este Grupo identificó la fatiga y los problemas del sueño como 2 síntomas clave asociados al dolor, por varias razones:
1. Primero, estos síntomas, junto con el dolor crónico, ocurren en la mayoría de los pacientes con FM.
2. Segundo, el dolor, los trastornos del sueño y la fatiga fueron identificados como síntomas centrales de FM.
Se reconocen otros síntomas y signos no dolorosos que se incluyen en la dimensión 2 y pueden ser considerados al evaluar al paciente, pero todavía no ha quedado establecido si la presencia o gravedad de la fatiga alcanza para establecer un criterio diagnóstico central básico para la FM.
> Número de sitios de dolor
Según el análisis de datos poblacionales y el consenso del Grupo de Trabajo de FM, los criterios propuestos para la FM en la Dimensión 1 requieren que, de los 35 puntos que figuran en el maniquí corporal (utilizado para identificar los puntos dolorosos), se señalen ≥11 sitios de dolor.
Pero, al considerar que dicho maniquí es poco práctico para la mayoría de los médicos e investigadores, se redujo la cantidad de sitios posibles, los que, a su vez, fueron agrupados, manteniendo las áreas corporales clave separadas, como brazos y piernas. Esto generó un maniquí corporal nuevo con solo 9 sitios definidos, el que finalmente, luego del análisis de otros estudios, quedó en un maniquí con 5 y 6 sitios, dependiendo del estudio utilizado.
> Duración de los síntomas y presencia de otros trastornos en la dimensión 1
Al considerar la duración de los síntomas requerida para el diagnóstico de FM, se aprobó por consenso una duración de 3 meses, porque refleja mejor la cronicidad de la FM. También se aceptó que la presencia de otros trastornos o síntoma de dolor relacionados no descartan el diagnóstico de FM, en consonancia con los criterios del ACR de 1990-193. Sin embargo, como se indica en los criterios de Bennett et al, se recomienda una cuidadosa evaluación para identificar cualquier condición que podría explicar completamente los síntomas del paciente y/o contribuir a la gravedad de los síntomas.
Criterios de diagnóstico de la AAPT para la fibromialgia |
Dimensión 1: Criterios de diagnóstico básicos 1. Dolor en múltiples sitios, definido como ≥6 sitios de dolor de un total de 9 sitios posibles sitios (ver la figura) 2. Problemas de sueño de moderados a graves o fatiga 3. Dolor en múltiples sitios más fatiga o problemas de sueño de al menos 3 meses de antigüedad |
NOTA. La presencia de otro trastorno de dolor o síntomas relacionados no descarta el diagnóstico de FM. Sin embargo, se recomienda una evaluación clínica para evaluar cualquier condición que pueda tener en cuenta los síntomas del paciente o contribuir a la gravedad del síntoma |
Número de zonas corporales dolorosas. Se pide a los pacientes que comprueben las áreas en las que sienten dolor en las 2 vistas de los maniquíes (ignorando las áreas previamente sombreadas). Alternativamente, los pacientes pueden usar la lista de verificación de sitios corporales. El número de sitios separados se suma a partir de un máximo de 9 sitios corporales.
| Diagnóstico diferencial |
Estos nuevos criterios para la FM recomiendan que los médicos evalúen la presencia de otros trastornos para poder iniciar los tratamientos adecuados.
Esto puede ser un desafío en la práctica clínica porque los trastornos comórbidos, como otros trastornos de dolor crónico, son comunes en los pacientes con FM. Varios trastornos pueden imitar la FM, como el hipotiroidismo y las enfermedades reumáticas inflamatorias.
Por otra parte, algunos medicamentos pueden contribuir al dolor, como las estatinas, los inhibidores de la aromatasa, los bisfosfonatos y los opioides (hiperalgesia inducida por opioides). Sin embargo, estas condiciones y muchas otras (artritis reumatoide, artrosis, lupus eritematoso sistémico, estenosis espinal, neuropatías, síndrome de Ehlers Danlos; trastornos del sueño, como la apnea del sueño y trastornos del estado de ánimo y de ansiedad) también coexisten en pacientes con FM.
El médico debe determinar la posible contribución de varios trastornos, lo cual no excluye necesariamente el diagnóstico de FM, y todos los trastornos necesitarán atención clínica, con los correspondientes estudios. En general, para diagnosticar la FM no es necesario realizar pruebas de laboratorio exhaustivas.
| Dimensión 2 |
> Características comunes
Existen características que no están incluidas en la dimensión 1 pero que pueden ser utilizadas para respaldar el diagnóstico de FM: a) la sensibilidad generalizada de los tejidos y músculos a la presión que normalmente no causa dolor; es una queja universal y en los criterios del ACR de 1990 fueron codificados como el "puntos sensibles" Aunque la evaluación del punto sensible ha sido eliminada de los criterios más recientes, todavía se sigue usando.
Un examen de los puntos sensibles, ya sea como parte de los criterios ACR anteriores o como una versión abreviada, pueden proporcionar información valiosa para el médico sobre el estado general de la condición del paciente, y respaldar el diagnóstico de FM; b) la discognición (por ej., dificultad para concentrarse, olvidos y pensamiento desorganizado o lento) es cada vez más reconocida como una característica importante de la FM, con disfunción en la memoria de trabajo y función ejecutiva.
- Para su examen en pacientes con FM son útiles los cuestionarios autoinformados.
- Para delinear el alcance de la disfunción cognitiva es posible que se necesiten pruebas neuropsicológicas.
En las imágenes de la RNM funcional, los pacientes con FM muestran menor activación en las redes de inhibición y atención y mayor activación en otras áreas. Debido a que la inhibición y la percepción del dolor pueden utilizar redes superpuestas, los recursos utilizados para el procesamiento del dolor pueden no estar disponibles para otros procesos.
Todos los pacientes con FM experimentan diferentes grados de rigidez musculoesquelética pero, dicha rigidez es difícil de distinguir de la rigidez de afecciones como la artritis reumatoidea, polimialgia reumática y espondilitis anquilosante.
La rigidez de la FM suele ser peor a primera hora de la mañana y mejorar durante el transcurso del día, pero a diferencia de la que acompaña a otras condiciones, no responde a los corticosteroides. Una queja común de los pacientes con FM es la sensibilidad a estímulos ambientales (intolerancia a luces brillantes, ruidos fuertes, perfumes, frío). Probablemente se trate de un reflejo de sensibilización central.
| Síntomas y signos diferenciadores del trastorno médico |
> Reumatológicos • Artritis reumatoidea: dolor articular predominante, tumefacción articular, rigidez matutinal >1 hora • Lupus eritematoso sistémico: enfermedad multisistémica, dolor articular/muscular, erupción cutánea, fotosensibilidad, fiebre • Artrosis poliarticular: rigidez articular, crepitación • Polimialgia reumática: dolor, debilidad, rigidez en la cintura proximal del hombro y la cadera, común en ancianos • Polimiositis u otras miopatías: debilidad y músculos proximales • Espondiloartropatía: dolor espinal cervical, parte media y pared anterior del tórax o regiones lumbares, movilidad de la columna limitada por dolor y rigidez • Osteomalacia: dolor óseo difuso, fracturas, miopatía proximal con debilidad muscular > Neurológicos • Neuropatía; dolor punzante o ardiente, hormigueo, entumecimiento, debilidad • Esclerosis múltiple: alteraciones visuales, entumecimiento ascendente en una pierna o en forma de banda y del tronco, disartria > Infecciosos • Enfermedad de Lyme: erupción, artritis o artralgia, en zonas endémicas • Hepatitis: dolor hipocondrio derecho, náuseas, hiporexia > Endocrinos • Hiperparatiroidismo: aumento de la sed y la micción, cálculos renales, náuseas/vómitos, hiporexia, adelgazamiento de los huesos, estreñimiento • Síndrome de Cushing: hipertensión, diabetes, hirsutismo, facies lunar, aumento de peso • Enfermedad de Addison: hipotensión postural, náuseas, vómitos, pigmentación cutánea, adelgazamiento • Hipotiroidismo: intolerancia al frío, enlentecimiento mental, estreñimiento, aumento de peso, caída del cabello |
| Epidemiología |
La prevalencia de la FM varía del 5 al 12%, según la muestra poblacional y el método de verificación; predomina en las mujeres y aumenta con la edad, pero disminuye a partir de los 80 años. comienza entre los 30 y 50 años, pero también se presenta en niños y adolescentes, en quienes hay un deterioro significativo de la función física. Los síntomas juveniles persisten hasta la edad adulta.
| Dimensión 3 |
> Comorbilidades médicas y psiquiátricas comunes
La FM se asocia con muchas comorbilidades que pueden ser categorizadas como otros trastornos de dolor somático, condiciones psiquiátricas, trastornos del sueño, enfermedades reumáticas y otras condiciones.
Se cree que muchas de estas asociaciones resultan de una sensibilización central, pero esto no puede explicar todas las asociaciones. El síndrome de fatiga crónica es una condición que tiene una considerable superposición con la FM; la predominancia de dolor identifica a la FM.
Entre las condiciones de dolor somático que se asocian con la FM, las más reconocidas son el síndrome del intestino irritable, el dolor pélvico crónico y la cistitis intersticial, enfermedades cefálicas y orofaciales crónicas, como el trastorno temporomandibular, los síntomas otológicos, las cefaleas crónicas y la migraña.
Las condiciones psiquiátricas que se asocian con la FM son el trastorno mayor del estado de ánimo (por ej., trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar), trastornos de ansiedad (por ej., los trastornos de ansiedad generalizada, de pánico, de estrés postraumático; la fobia social y el trastorno obsesivo compulsivo) y trastorno por abuso de sustancias.
Los trastornos del sueño que pueden ocurrir concomitantemente con la FM (apnea obstructiva y central del sueño, síndrome de piernas inquietas), varias condiciones reumáticas, tanto inflamatorias como degenerativas, puede actuar como un generador de dolor periférico y asociado con la FM, incluyendo las enfermedades reumáticas inflamatorias como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome de Sjögren y otros y, osteoartritis.
La hipermovilidad articular, como en el síndrome de hipermovilidad articular y el síndrome de Ehler Danlos, pueden predisponer al dolor recurrente seguido de FM. La asociación con rinitis y urticaria es especialmente interesante, porque expresa un perfil genético común. La obesidad es común en pacientes con FM y se asocia con dolor más grave, sueño más deficiente y menor fuerza física y flexibilidad.
| Dimensión 4 |
> Neurobiológico, psicosocial y consecuencias funcionales
Resultado general, incluido el costo de FM
Los síntomas de FM suelen persistir a lo largo del tiempo. Muchos pacientes pueden identificar estrategias que los ayudan a moderar los síntomas. De todos los síntomas persistentes, el más común es el trastorno del sueño. En un estudio, los costos de atención médica de los pacientes con FM fueron 3 veces superiores que los controles.
| Morbilidad y mortalidad |
En los hombres europeos mayores, el dolor extendido crónico se asoció con una cognición más lenta y mayor fragilidad, y 1,25 veces mayor riesgo de accidente cerebrovascular en FM en comparación con los controles, y un riesgo 2,3 veces mayor en sujetos más jóvenes.
Los informes iniciales sugirieron que la FM y el dolor extendido crónico se asociaron con mayor mortalidad, incluso el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
Aunque ha habido variabilidad entre los estudios realizados, el estudio más grande que ha examinado esto (UK Biobank), combinado en un metaanálisis, ha confirmado que los pacientes con color extendido crónico tienen un riesgo excesivo importante de muerte.
Como se esperaba, la ideación suicida esperada y el riesgo de suicidio se asociaron principalmente con la depresión y la salud mental global, y fueron mucho mayores en los pacientes con FM que en aquellos con lumbalgia y los controles.
| Dimensión 5 |
> Mecanismos psicosociales y neurobiológicos putativos; factores de riesgo y factores protectores
Factores de riesgo y comorbilidades
Las personas que desarrollan FM casi siempre tienen antecedentes de dolor crónico en varias regiones del cuerpo, y síntomas del sistema nervioso central (fatiga, alteraciones del sueño, la memoria y el estado de ánimo).
A menudo, los individuos que finalmente desarrollan FM comenzaron sus síntomas en la infancia o la adolescencia y tienen más probabilidades de experimentar cefalea, dismenorrea, trastorno de la articulación temporomandibular, fatiga crónica, síndrome del intestino irritable, trastornos gastrointestinales funcionales, cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa, endometriosis y otros síndromes regionales de dolor (especialmente dolor dorsal y cervical).
También se observan condiciones psicopatológicas, sobre todo depresión y ansiedad y existen varios tipos de estresores: eventos adversos de por vida, enfermedades médicas (incluidas las infecciones), traumas y factores de estrés psicosocial.
| Fisiopatología |
Entre los factores que intervienen en la fisiopatología de la FM se han propuesto los cambios genéticos que influyen en la vía de la serotonina, dopamina y catecolaminas. El sello fisiológico de la FM, la centralización del dolor o sensibilización central, se cree que es un aumento del procesamiento central del dolor.
Los estudios de prueba han identificado múltiples mecanismos potenciales que pueden ser responsables de la amplificación del dolor en la FM, incluida una disminución en la actividad de las vías analgésicas descendentes, un aumento en las vías facilitadoras del dolor, y un aumento difuso del procesamiento de todos los estímulos sensoriales (no solo el dolor).
Se cree que la FM y los síndromes relacionados pueden representar la amplificación de todos los estímulos sensoriales en la ínsula, que es la región que constantemente muestra mayor actividad en la RNM funcional, ya que esta región es crítica en la valoración sensorial. Las regiones cerebrales "medial" y prefrontal están involucradas con los aspectos afectivos o motivadores del procesamiento del dolor de la FM.
| Discusión |
Para los nuevos criterios diagnósticos, la FM se define como un trastorno de múltiples síntomas y, según los autores, los intentos de definir criterios muestran que no existe un estándar de oro para el diagnóstico de FM. Hasta que se comprenda mejor la fisiopatología y se identifiquen los biomarcadores, el diagnóstico se basa en el informe del paciente y la valoración clínica.
Aunque los criterios publicados hasta la fecha parecen identificar un grupo similar de pacientes, el objetivo del Grupo de Trabajo de FM fue facilitar el diagnóstico de FM al clínico, y que al mismo tiempo sea útil para los investigadores, y permita capturar los síntomas clave del trastorno.
La taxonomía AAPT ofrece un nuevo enfoque al definir los criterios básicos e incluir otros síntomas y signos asociados, las comorbilidades y el impacto en la función en otras dimensiones. Esta taxonomía permite que el médico y el investigador se centren en un número limitado de síntomas básicos para el diagnóstico, que permita incluir en la dimensión 2 a todos los otros síntomas y signos asociados, para apoyar el diagnóstico de FM.
Luego del análisis de varios estudios poblacionales, el Grupo de Trabajo de FM estableció por consenso, criterios para evaluar las definiciones de dolor generalizado y determinar la mejor combinación de dolor y síntomas, para identificar mejor a los pacientes con FM. Para ello, desarrolló nuevos criterios para la FM en la dimensión 1.
El Grupo determinó que el dolor es el síntoma central de la FM y, todos los pacientes deben cumplir con este criterio. Basado en los resultados del análisis de datos de múltiples estudios de población y otros, disminuyeron el número de puntos de dolor requeridos, independientemente de su distribución anatómica (en lugar de los criterios de dolor generalizado).
Aunque el dolor es el síntoma principal de la FM, otros síntomas informados por los pacientes son clínicamente significativos y, a veces, son más incapacitantes que el dolor mismo.
Los nuevos criterios de diagnóstico de la AAPT incluyen otros 2 síntomas, fatiga y problemas de sueño, que son los más comúnmente informados por los pacientes con FM. Esto simplificó los criterios, para que tener que recurrir al puntaje de los síntomas asociados. Los problemas identificados por los pacientes con FM incluyen: dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido y sueño no reparador.
Para arribar al diagnóstico, por consenso, del Grupo de Trabajo se concentró en al menos en 6 de los 9 sitios de dolor, combinado con fatiga o trastornos del sueño. El objetivo principal del AAPT fue desarrollar las dimensiones AAPT para la FM.
En el proceso, el Grupo ideó nuevos criterios básicos para el diagnóstico de FM, apoyados en el análisis de datos de un estudio post hoc a gran escala, basado en la población. El uso de un maniquí corporal se ha convertido en una forma estándar de recopilar información de los sitios de dolor que sufre el sujeto, y se ha demostrado que tiene validez y es confiable.
A pesar de que los diferentes estudios analizados tienen limitaciones, el análisis de los datos demostró que las características de la FM podrían definirse de múltiples formas.
| El consenso del Grupo de Trabajo de la AAPT fue simplificar los criterios de diagnóstico para facilitar la identificación de la FM en la práctica clínica y con el fin de investigación. |
Los autores concluyen que el dolor crónico sigue siendo el síntoma principal de la FM asociado a 2 síntomas clave, fatiga y alteraciones del sueño, y que su presencia apoya el diagnóstico de FM. Al mismo tiempo, será útil en todos los entornos clínicos, incluidas la atención primaria, secundaria y terciaria, pero también requieren estudio adicional.
El análisis taxonómico de AAPT es multidimensional, lo que lo hace único en comparación con otros criterios de diagnóstico existentes y en desarrollo. Se necesitan más estudios y revisiones de las dimensiones, para evaluar la prevalencia de FM utilizando la nueva definición.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
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