El asma y los trastornos del sueño son comunes en la infancia. Mientras que la prevalencia del asma varía en cuestión del grupo de edad, género, raza, origen socioeconómico y factores adicionales de los pacientes, la prevalencia global es de cerca de 9% en la población pediátrica de los Estados Unidos, y por lo tanto el asma se considera la enfermedad crónica no transmisible más común en la niñez. El síndrome de apnea obstructiva del sueño, la forma más grave de respiración desordenada del sueño, afecta 1%-6% de la población. Las dolencias generales del sueño son a menudo mucho más frecuentes, con problemas para dormir y vigilia nocturna consistente con insomnio conductual en alrededor de 20%-30% de los niños pequeños. Por lo tanto, no es sorprendente que haya muchos niños en los que coexisten tanto el asma como los trastornos del sueño.
Además, los estudios demostraron que en muchos de estos niños en la tasa de uno influye el otro. En esta revisión se abordaran los diferentes trastornos del sueño observados en niños con asma. Las clasificaciones internacionales de trastornos del sueño se dividen en seis secciones diferentes de trastornos del sueño: insomnio, hipersomnia, parasomnia, trastornos del movimiento relacionados con el sueño, trastornos circadianos y trastornos respiratorios relacionados con el sueño. Se abordará la asociación entre el asma y cada uno de ellos (Figura 1), así como el efecto que los trastornos del sueño tienen en el control del asma. Cuando sea apropiado también se discutirán los mecanismos fisiopatológicos comunes. Se espera convencer al lector de que el manejo adecuado del asma debe incluir preguntas sobre el sueño del paciente y viceversa.2 | INSOMNIO
El insomnio se define como una dificultad persistente con el inicio, la duración, la consolidación o la calidad del sueño. Hay múltiples razones para las interrupciones del sueño en el asma. Los síntomas del asma a menudo ocurren por la noche o al despertar, hasta tal punto que los despertares nocturnos se incluyen en la determinación del control del asma y la evaluación del tratamiento.
El insomnio es frecuente en niños con asma de diferentes edades. En un estudio de niños de 1 a 4 años sin asma, asma bien controlada y asma mal controlada, aquellos con peor control del asma tenían patrones de sueño más pobres, más dificultad para conciliar el sueño, y más interrupciones. Incluso los niños con asma bien controlada tenían despertares nocturnos más frecuentes y largos, y los padres reportaron que su calidad del sueño era peor, en comparación con los niños sin asma. Un estudio de niños mayores (edad media 8.9 + 2.1 años) con asma leve a moderada durante un mes de estabilidad relativa encontró que el despertar nocturno ocurrió en un tercio de los niños, y parecía ser un indicador de aumento de la gravedad del asma. Otro estudio en este grupo de edad encontró que los problemas generales del sueño eran más frecuentes en niños con mal control del asma, Los jóvenes de 12 a 17 años con asma grave muestran un sueño insuficiente entre semana en comparación con los controles saludables, y casi el doble de los que se quejan de insomnio en comparación con los que tienen asma leve o moderada. Desager et al reportaron que la relación entre el asma y la mala calidad del sueño en niños de 6 a 14 años persistió después de la corrección de ronquidos y trastornos respiratorios relacionados con el sueño (TRRS), con un riesgo doble más alto de dificultad para conciliar el sueño y un riesgo cuádruple de sueño inquieto. Varios otros estudios demostraron que no sólo se afecta el sueño del niño, sino también el de los padres, con interrupción de la calidad del sueño en los padres de niños con asma.
Además de los síntomas reportados por el paciente, también se encontraron anomalías del sueño en el asma con medidas objetivas. Una revisión retrospectiva de los registros de polisomnografía de niños y adolescentes mostró latencia del sueño con significancia más larga en niñas con asma y menor duración del sueño en niños con asma, en comparación con sus compañeros sin asma. De manera similar, un estudio de niños de primaria reportó que aquellos con asma tenían latencias más largas de sueño y ondas de sueño menos lentas en la polisomnografía en comparación con aquellos sin asma, aunque en ese estudio se reclutó mediante muestreo intencional y, por tanto, pudo sufrir un sesgo de selección. Por último, los estudios de actigrafía muestran una peor calidad del sueño en niños con asma que los controles, con mayores niveles de actividad y en general sueño menos tranquilo. La calidad del sueño empeora en paralelo con la gravedad del asma. Un estudio de niños en edad escolar con asma persistente evaluó la actigrafía, así como medidas objetivas de control del asma basadas en el hogar y espirometría dos veces al día. Los criterios para el asma persistente incluyeron un informe del cuidador de una prescripción actual para un medicamento controlador del asma, y/o un informe de síntomas recurrentes diurnos o nocturnos, limitación de actividad, uso de medicamentos de rescate, o 2 o más exacerbaciones con uso de esteroides orales los 12 meses anteriores. Este estudio reportó una asociación entre menor VEF1 y peor calidad de sueño. También demostraron que en una noche en particular, la mejor función pulmonar vespertina se asoció con una mejor eficiencia del sueño en la noche anterior.
Además del impacto directo de los síntomas del asma en el sueño, los medicamentos controladores del asma y los de rescate también pueden desempeñar un papel clave. Mientras que un mejor control del asma puede mejorar la calidad del sueño, algunos broncodilatadores pueden causar un efecto estimulante, Por lo tanto, afectan de forma negativa el sueño. El montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos que de manera común se utiliza como medicamento controlador para el asma pediátrica y posible terapia para el SAOS pediátrico leve. La FDA emitió una advertencia de caja negra en 2020 para montelukast debido a sus efectos secundarios en la salud mental que incluyen problemas para dormir y caminar dormido, entre otros eventos graves potenciales. Los estudios iniciales sobre el montelukast demostraron una mejora del sueño, pero un estudio publicado en 2019 en niños en edad escolar con asma que se presentan a los departamentos de emergencia u hospitales con un evento neuropsiquiátrico reveló que los niños que experimentaron tal evento tenían casi el doble de probabilidades de tener montelukast entre sus medicamentos recetados. En particular, más de una cuarta parte de los pacientes presentaron una alteración del sueño. Se sabe que los esteroides sistémicos afectan el sueño y la arquitectura del sueño en adultos sanos. Los estudios en niños con leucemia infantil mostraron un aumento en los trastornos del sueño y el despertar nocturno durante los períodos de terapia con esteroides. Los corticoesteroides inhalados, el tratamiento actual de primera línea para el asma, pueden mejorar el asma y por lo tanto mejorar el sueño; al mismo tiempo, existe cierta absorción sistémica y por lo tanto pueden tener un impacto negativo en el sueño y causar insomnio. Debido a esto, los medicamentos para el asma pueden actuar como un arma de doble filo, mejorar el sueño cuando el asma no está bien controlada, pero también dificultar el sueño por sus efectos secundarios. Es por esto por lo que es crucial que se advierta a los padres sobre estos efectos secundarios, y que los proveedores equilibren los beneficios contra los riesgos y sigan las guías mediante el uso de la menor cantidad de medicamentos que sea suficiente para lograr un control adecuado del asma.
Aunque esta revisión se centra en las relaciones a largo plazo entre el asma y el sueño, las exacerbaciones del asma también pueden resultar en trastornos agudos del sueño. La hospitalización per se (por asma u otras razones) puede resultar en un sueño de mala calidad durante el ingreso, que da lugar a horarios alterados de sueño y con afectación del comportamiento y el estado de ánimo del niño. En el sueño puede influir el ruido de otros padres, personal, y dispositivos electrónicos médicos, así como rutinas basadas en la sala y el entorno físico, como la iluminación y la temperatura de la habitación. En un estudio en el que los padres completaron un diario de sueño, 52.3% de los niños tenían un sueño deficiente, y la mitad reportaron una eficiencia baja del sueño y tres o más despertares nocturnos en el diario de sueño. Los trastornos del sueño durante la hospitalización pueden diferir según el grupo de edad, ya que en los niños más pequeños se reporta acostarse más tarde y el tiempo total de sueño más corto, mientras que los adolescentes se despiertan más tarde y duermen más tiempo. En la unidad de cuidados intensivos pediátricos, los factores físicos, ambientales y farmacológicos pueden tener un papel aún mayor en la interrupción del sueño. Como se señaló con anterioridad, los medicamentos pueden aumentar el efecto del sueño tras su administración, con evidencia de que los cursos cortos de esteroides sistémicos pueden afectar el sueño. Sin embargo, no se encuentran estudios específicos sobre si las exacerbaciones del asma tienen un impacto en el sueño más allá de lo que se ve de los efectos generales de estar en el hospital.
Al final, se hizo evidente que el sueño deficiente puede tener un efecto en el control del asma. La mala calidad del sueño predice peores síntomas de asma al día siguiente. En un estudio transversal de 24,612 estudiantes de secundaria en los Estados Unidos que participaron en la Encuesta Nacional de Conducta de Riesgo Juvenil, 13.1% reportaron asma actual. El análisis multivariable reveló que la menor duración del sueño se asoció de forma significativa con un 15% más de probabilidades de asma. Y un estudio preliminar de la manipulación del sueño que comparaba a los niños cuyo sueño se restringía a 5.5 horas con los niños que tenían una oportunidad de dormir de 10 horas, mostró una disminución de 8.4% en los flujos espiratorios máximos y un aumento en los síntomas de asma que interfieren con las actividades después de la restricción del sueño. En el conocimiento de los autores, no hay ensayos aleatorizados en niños que demuestren que el tratamiento del insomnio conduce a mejoras sostenidas en la función pulmonar o el control del asma.
3 | HIPERSOMNIA Y SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA
La somnolencia diurna excesiva es una queja común en el asma pediátrica, a menudo secundaria al sueño interrumpido como se describe en la sección anterior. En un estudio de la población pediátrica general, la somnolencia subjetiva se encontró en cerca de 15% de los niños. El asma estuvo entre los predictores fuertes identificados de somnolencia. Los niños con asma y sus padres reportan tasas más altas de cansancio matutino que los niños sanos y disminución de la alerta diurna en los cuestionarios. La somnolencia diurna es más frecuente tanto en niños como en adolescentes. Por otro lado, una mejor adherencia a los medicamentos controladores del asma se vincula a la mejora en la somnolencia excesiva durante el día, lo que enfatiza la naturaleza secundaria de la queja. La somnolencia diurna afecta la calidad de vida, mediante un estudio de análisis de trayectoria que muestra que la somnolencia media la asociación entre el control del asma y la calidad de vida.
La narcolepsia es un trastorno del sueño caracterizado por somnolencia diurna excesiva y episodios de cataplejía en las formas graves. La desregulación inmune y la desviación del sistema inmune hacia un fenotipo TH2 pueden desempeñar un papel en la fisiopatología de la narcolepsia y del asma infantil. De manera interesante, un análisis retrospectivo examinó la prevalencia de condiciones atópicas en niños con narcolepsia y encontró que la presencia de atopia (rinitis alérgica, dermatitis atópica y asma) se asoció de forma significativa con el fenotipo negativo para cataplexia. Estos hallazgos sugieren que la atopia puede proporcionar cierta protección contra la forma grave de narcolepsia, aunque se necesitan estudios prospectivos para delinear mejor esta asociación.
4 | PARASOMNIAS
Las parasomnias son fenómenos conductuales que ocurren fuera del sueño. Se dividen en gran medida entre parasomnias no MOR (movimientos oculares rápidos) que involucran a los trastornos como la excitación confusa, hablar durante el sueño (somniloquia), caminar durante el sueño (sonambulismo), terrores nocturnos; y parasomnias MOR, como el trastorno de pesadilla. La enuresis nocturna también se incluye en este grupo de trastornos. Los terrores nocturnos ocurren en casi 50% de los niños pequeños y preescolares con asma mal controlada, en comparación con 20% de aquellos con asma bien controlada y sólo 2% de sus compañeros sin asma. En ese estudio, los autores sugirieron que el desencadenante de los terrores nocturnos fue la interrupción del sueño causada por el asma. Fagnano et al utilizaron un cuestionario validado que incluye dominios para parasomnias, y reportaron terrores del sueño más frecuentes asociados con síntomas nocturnos más graves de asma en niños de 3 a 10 años.
Como se señaló con anterioridad, algunos trastornos del sueño pueden ser secundarios a los medicamentos utilizados para el asma. El análisis de las reacciones adversas a medicamentos para montelukast reportado al Centro de Farmacovigilancia de los Países Bajos, Lareb, y la base mundial de datos de la OMS VigiBase [reportaron probabilidades de 56.7 (56.1-57.4) y 78.0 (69.9-87.1), de manera respectiva, para las pesadillas en pacientes pediátricos. Aunque la causalidad es difícil de evaluar, en la secuencia temporal cercana entre la exposición a montelukast y las pesadillas, la falta de exposición a otros medicamentos, y la resolución rápida de las pesadillas en la mayoría de los casos después de la retirada de montelukast, así como una reprovocación positiva en varios pacientes, sugieren con firmeza tal relación causal.
La enuresis nocturna se define como la micción involuntaria recurrente durante el sueño en niños mayores de 5 años, que ocurre al menos dos veces por semana, durante al menos tres meses. Se asocia con dificultad para despertar del sueño y se ve en trastornos que fragmentan el sueño, y por lo general mejora después del tratamiento. Varios estudios mostraron tasas más altas de enuresis nocturna en niños con asma en comparación con controles saludables. Un estudio reciente de niños en edad escolar reportó una prevalencia de 26% en niños con asma, comparado con 11.5% en controles. Entre los niños con asma, la gravedad de la enfermedad y la atopia fueron factores de riesgo, independientes de un historial familiar de enuresis.
5 | TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Los trastornos del movimiento relacionados con el sueño son simples de forma relativa, en general con movimientos estereotipados que interrumpen el sueño o su inicio. Dos de los más comunes de este grupo de trastornos son el síndrome de piernas inquietas (SPI) y el trastorno de movimiento periódico de las extremidades (TMPE). El SPI consiste en un impulso de mover las piernas, en general con una sensación incómoda o desagradable. El TMPE se caracteriza por movimientos estereotipados repetitivos en la polisomnografía. Para ser considerados trastornos deben interrumpir el sueño o causar somnolencia o fatiga diurna. En los adultos con asma hay un aumento de la tasa del SPI en comparación con los individuos sanos. Esto se asocia de forma inversa con el control del asma, así como con la depresión y la ansiedad, pero no se asocia con el uso de medicamentos para el asma. Los autores no encontraron estudios de SPI en niños, aunque un resumen presentado en la Conferencia de 2017 de la Sociedad Americana Torácica reportó movimientos periódicos aumentados de las extremidades, lo que puede apoyar un diagnóstico de SPI, en niños con asma incontrolada en comparación con aquellos con asma bien controlada. Sin embargo, el TMPE puede ser secundario a SAOS y 72% de aquellos con el TMPE en este estudio tenían SAOS. A pesar de ello, no encontraron asociación entre el TMPE y el SAOS en su muestra, este hallazgo por lo tanto debe interpretarse con precaución.
6 | TRASTORNOS CIRCADIANOS
El sistema circadiano tiene un efecto claro sobre el asma y el sistema respiratorio, como lo demuestra la prominencia de los síntomas nocturnos en el asma. De hecho, estudios en individuos sanos e individuos con asma mostraron ritmos diurnos en las funciones pulmonares. Spengler y Shea demostraron cambios en el VEF1 durante una rutina de 41 horas en un ambiente constante con poca iluminación; aunque los sujetos permanecieron despiertos durante todo el estudio, los valores más bajos se registraron durante el período habitual de sueño. Sin embargo, si hay una asociación, aunque menos clara, entre el cronotipo y el asma, o entre los trastornos circadianos, como la fase retrasada del sueño y el asma. Los trastornos circadianos a menudo surgen durante la adolescencia junto con el retraso natural del desarrollo en el sistema circadiano. Los niños con asma tienen más dificultad para despertar y muestran preferencia por dormir más tarde que los controles, pero hasta donde se sabe, ningún estudio evaluó la prevalencia del trastorno de fase retrasada del sueño en el asma, ni se estudió si tener una fase retrasada del sueño empeora el control del asma. Dado que se trata de trastornos tratables, esto es una laguna importante de conocimientos que debería abordarse en futuros estudios.
El cronograma de una persona es su preferencia por un tiempo específico para el sueño y la actividad, a menudo categorizado en tipos de mañana (“alondras”) y tipos de noche (“búhos”), donde la mayoría de las personas pertenecen a tipos intermedios. Los adolescentes con cronogramas vespertinos tienen aproximadamente un 85% más de riesgo de sibilancias y 2.7 veces más riesgo de asma que sus compañeros del tipo matutino (23.6 vs. 6.2%). No se puede determinar si la preferencia vespertina es primaria o secundaria a los síntomas o terapias del asma, por lo que los autores de este estudio señalan de manera adecuada que se necesitarán estudios adicionales para comprender los mecanismos detrás de estas asociaciones.
7 | TRASTORNOS RESPIRATORIOS RELACIONADOS CON EL SUEÑO (TRRS)
Los TRRS incluyen varias afecciones caracterizadas por anomalías respiratorias durante el sueño. Los más comunes son los TRRS obstructivos, de los cuales existe un espectro de gravedad que va desde el ronquido primario o habitual hasta el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Múltiples estudios investigaron la asociación entre el asma y los TRRS, lo que muestra una superposición entre los dos. El término “síndrome alternativo de sobreposición” se acuñó en 2013 para diferenciarlo del síndrome de sobreposición EPOC-SAOS, y para promover una mayor investigación en el área de enfermedad pulmonar obstructiva y el SAOS en adultos, EPO-SAOS. Aunque este término no se adopta de manera formal en la neumología pediátrica, se utiliza a menudo. Dado que la coexistencia de los TRRS y la enfermedad pulmonar obstructiva en un niño puede tener un efecto acumulativo sobre la morbilidad, se destacó la necesidad de un reconocimiento temprano de esta condición.
Varias revisiones sistemáticas examinaron la asociación entre los TRRS y el asma. Malakasioti et al encontraron una mayor prevalencia de ronquidos o un índice elevado de apnea hipopnea (IAH) en estudios epidemiológicos que cubrieron más de 25,000 niños con antecedentes de sibilancia o asma. Sin embargo, sólo uno de estos estudios utilizó polisomnografías para el diagnóstico de los TRRS, mientras que el resto basó el diagnóstico en cuestionarios sintomáticos. Los autores propusieron que la asociación pudiera ser bidireccional, ya que también había evidencia de mayor probabilidad de sibilancias en niños con un aumento del IAH. Una revisión posterior de Sánchez et al mostró que los niños con asma tenían un riesgo mayor de ronquidos habituales y SAOS que los que no tenían asma, y que los niños con TRRS tenían un mayor riesgo de asma. De once estudios que describen la prevalencia y los factores de riesgo de los TRRS, con datos sobre el asma, sólo en uno los antecedentes de asma disminuyeron las probabilidades de tener SAOS en la polisomnografía, un estudio de zonas urbanas pobres, principalmente niños afroamericanos. En un estudio epidemiológico a gran escala de 20,672 niños chinos, tanto los ronquidos habituales como el SAOS fueron predictores significativos de forma estadística del asma.
Además del estudio epidemiológico, los autores realizaron una metaanálisis de todos los estudios de corte transversal y cohorte publicados sobre la correlación entre los TRRS y el asma, en los que los TRRS se correlacionaron con un 60% más de probabilidades de asma (razón de Momio, 1.58; intervalo de confianza de 95%, 1.35-1.80). Estas revisiones también analizaron el efecto positivo del tratamiento de los TRRS en los resultados del asma, como una reducción en las exacerbaciones del asma y el uso de medicamentos después de la adenoamigdalectomía. Una advertencia a estos análisis es la heterogeneidad de los estudios, con diferentes métodos para el diagnóstico tanto del asma como de los TRRS. La mayoría de los estudios se basan en la historia o en cuestionarios, y sólo unos pocos utilizan pruebas objetivas como la espirometría para el asma y la polisomnografía para los TRRS. Sin embargo, una gran base de datos de 13,506 niños con asma a quienes se les realizó adenotonsilectomía se compararon con 27,012 controles coincidentes que no se sometieron a la cirugía. Al comparar el año después de la adenotonsilectomía con el año anterior, la cirugía se asoció con una reducción de 30% en las exacerbaciones agudas del asma, una reducción de 37.9% en el estado asmático agudo, una reducción de 25.6% en las visitas de urgencias relacionadas con el asma, y una reducción de 35.8% en las hospitalizaciones relacionadas con el asma. Además, hubo una reducción significativa en los resurtimientos de recetas para la mayoría de los medicamentos para el asma. Estos efectos casi no eran evidentes en el grupo de control.
La asociación entre el asma y los TRRS se puede explicar de varias maneras, entre ellas, factores comunes de riesgo y causas fisiopatológicas similares. La fisiopatología de los TRRS incluye una interacción entre factores estáticos como el estrechamiento de las vías respiratorias por tejidos linfáticos y blandos y factores dinámicos que estrechan las vías respiratorias como el tono neuromuscular y la colapsabilidad de las vías respiratorias. Esto puede explicar en parte por qué el riesgo de TRRS parece ser “dependiente de la dosis” de la gravedad de los problemas respiratorios inferiores, ya que la sibilancia persistente conlleva un riesgo mayor que la sibilancia ocasional, y se demostró que el asma mal controlada se correlaciona con un SAOS más grave.
La inflamación, sistémica y local, se encuentra en la piedra angular de la fisiopatología del asma y los TRRS. La inflamación en los TRRS se estudió de forma amplia con evidencia de niveles elevados de mediadores inflamatorios como los leucotrienos, en adenoides y amígdalas, y marcadores sistémicos de inflamación, como la proteína C reactiva de sensibilidad alta, la interleucina 17 (IL-17) y la IL-23 en el plasma de niños con TRRS. Además, los niveles de estas citocinas disminuyen después del tratamiento de los TRRS. El asma representa un síndrome heterogéneo con múltiples mecanismos inflamatorios implicados conocidos como fenotipos clínicos o endotipos separados según criterios como características clínicas, inmunológicas, genéticas y ambientales. Esta base fisiopatológica inflamatoria compartida en los TRRS y el asma se refleja en la respuesta de ambas enfermedades a medicamentos similares como los antagonistas de los receptores leucotrienos. No está claro si los mismos procesos inflamatorios conducen a ambas enfermedades o la inflamación en un sitio conduce a la inflamación en el otro, de acuerdo con la teoría de la vía aérea unida, que se discute a continuación, pero es probable que se trate de una contribución de ambos.
Como se señaló con anterioridad, el asma y el SAOS tienen tasas altas en la comunidad. Además, comparten factores comunes de riesgo, como la obesidad, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la ascendencia afroamericana (Figura 2). En los niños, la principal causa de TRRS es el estrechamiento de la vía aérea superior por el tejido linfático, que incluye amígdalas y adenoides. Sin embargo, una tasa creciente de obesidad entre los niños llevó a aumentar las tasas de los TRRS con una fisiopatología más cercana al SAOS vista en adultos, y por lo tanto tasas altas de persistencia después de la cirugía. El efecto de la obesidad en el riesgo de asma depende de la dosis y hace que el asma sea menos sensible al tratamiento. Un estudio encontró que el ajuste por TRRS atenuó la asociación entre obesidad y sibilancia, pero no la asociación entre obesidad y asma. Los autores concluyeron que tanto los TRRS como la obesidad se asociaban de forma independiente con el asma y la sibilancia.
Otro factor asociado con el asma y los TRRS es la rinitis. La teoría de la “enfermedad de las vías respiratorias unidas” vincula la rinitis y el asma, ya que las vías respiratorias superior e inferior representan una unidad unificada y funcional. Tanto la rinitis como el asma comparten la inflamación crónica de las vías respiratorias, la rinitis también se asocia con los TRRS en los niños, de manera independiente a la atopia, el género, la edad, el IMC o la etnia y su tratamiento puede mejorar las medidas objetivas de los TRRS. Por último, cabe señalar que a veces puede ser difícil la distinción de los padres entre los síntomas de los TRRS y los síntomas del asma, en especial en niños pequeños. Ambos pueden causar respiración ruidosa y dificultosa durante el sueño y, como se comentó, el asma que no está bien controlada puede interrumpir la continuidad del sueño. En resumen, hay pruebas claras de la superposición entre el asma y los TRRS, sin embargo, su causa permanece poco clara y lo más probable es que sea multifactorial (Figura 2). Es evidente que hay una causalidad bidireccional con el asma que sirve como un factor de riesgo para el SAOS, mientras que el SAOS actúa como un factor de riesgo para el asma. Sin embargo, la mayoría de los estudios que reportan esta asociación comparten varios defectos comunes. Algunos estudios pueden reflejar poblaciones específicas, tales como edades limitadas, adolescentes urbanos, afroamericanos, latinos, etc. En las últimas décadas se volvió cada vez más claro que el asma no representa una enfermedad, sino más bien múltiples fenotipos diferentes que conducen a signos y síntomas similares, pero que difieren en muchos otros aspectos. Lo mismo es probable para los trastornos del sueño, con evidencia creciente de los TRRS en adultos de diferentes fenotipos−algunos de los cuales pueden superponerse−y nuevos intentos de enfoques orientados al fenotipo para la medicina de precisión. Al igual que uno no puede (no debería) estudiar o tratar de la misma manera la sibilancia en un niño preescolar y el asma atópica en un adolescente, no todos los pacientes con asma y TRRS serán los mismos, y por lo tanto los estudios deben diseñarse con cuidado y tener en cuenta la heterogeneidad de la enfermedad. Los estudios futuros tendrán que apuntar al fenotipo tanto del asma como de los TRRS y encontrar dónde están presentes las asociaciones entre las dos afecciones para orientar investigaciones y terapias personalizadas.
8 | LIMITACIONES
Como se señaló en secciones anteriores, la causalidad no puede inferirse de estudios observacionales sobre la asociación entre los trastornos del sueño y el asma. Además, ambos son comunes de forma relativa y comparten varios factores de riesgo, que podrían actuar como factores de confusión y son difíciles de desentrañar. Los ejemplos incluyen un historial de prematuridad, considerado un factor de riesgo para el asma, así como los TRRS y el sueño pobre; la obesidad, que sirve como un claro factor de riesgo para ambos y se asocia con una duración corta del sueño; baja condición socioeconómica; y la raza. Además, aunque esta revisión intenta describir la asociación entre el asma y los diferentes trastornos del sueño, es importante señalar que estos trastornos pueden superponerse. Por ejemplo, los TRRS se asocian con el insomnio, la hipersomnia y las parasomnias, como la enuresis, y sólo unos pocos estudios intentaron separar estas asociaciones. Estas limitaciones no descartan las asociaciones descritas con anterioridad, pero enfatizan la necesidad de más estudios prospectivos y, cuando sea posible, intervencionistas.
9 | CONCLUSIÓN
En esta revisión se detalló la asociación de varios trastornos pediátricos del sueño con el asma y las vías y las teorías fisiopatológicas comunes para esta asociación. Hasta que se pueda identificar el riesgo en estos niños, se espera que esta revisión haga énfasis en la necesidad de abordar ambas cuestiones. En la clínica de asma el médico debe investigar el sueño del niño, así como también en la visita a la clínica del sueño se deben incluir preguntas de tos nocturna y sibilancias para una posible asma.
Sleep disorders in children with asthma
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán Profesor
Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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